純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(pure red-cell anemia，PRCA)是指因骨髓中紅系細(xì)胞顯著減少或缺如所致的一種貧血。

純紅細(xì)胞再生障礙是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.胸腺瘤 約50%患者合并胸腺瘤,大多為良性。

2.感染 如傳染性單核細(xì)胞增多癥、腮腺炎、呼吸道感染、病毒性肝炎、支原體肺炎等。

3.自身免疫病 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等、成人Stii病、甲亢。

4.腫瘤性疾病 如惡性淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞白血病、血管免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病、膽管癌、甲狀腺癌、乳腺癌、支氣管肺癌等。

5.藥物因素 某些藥物如氯霉素、異煙肼、硫性嘌呤、苯妥英鈉、對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)、可誘發(fā)PRCA，多數(shù)屬于急性過(guò)程，停藥大多病例可完全恢復(fù)。

(二)發(fā)病機(jī)制

發(fā)病多數(shù)與免疫因素有關(guān)，目前認(rèn)為的發(fā)病機(jī)制：①體液免疫異常：部分患者血漿IgG對(duì)紅細(xì)胞系具有選擇性的抑制活性;②細(xì)胞免疫異常：部分患者CD4+/CD8+比例下降或倒置，存在T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的紅細(xì)胞系免疫損傷;③某些藥物對(duì)紅系祖細(xì)胞具有直接毒性作用;④病毒誘發(fā)所致，如B19微小病毒感染可以誘導(dǎo)紅系祖細(xì)胞產(chǎn)生凋亡而發(fā)病。

1.免疫介導(dǎo)性PRCA

(1)體液免疫介導(dǎo)性PRCA：早期研究證明，將PRCA患者血漿注入實(shí)驗(yàn)動(dòng)物體內(nèi)后能抑制骨髓紅系造血，進(jìn)一步研究表明PRCA患者血漿抑制活性來(lái)源于其IgG組分(PRCA-IgG)，PRCA-IgG體外表現(xiàn)出抑制自身及正常紅系祖細(xì)胞(BFU-E及CFU-E)生長(zhǎng)活性，且呈濃度依賴性，但對(duì)自身及正常粒-單系祖細(xì)胞(CFU-GM)生長(zhǎng)無(wú)明顯影響，緩解期患者PRCA-IgG濃度明顯降低或消失。PRCA-IgG造血抑制活性確切機(jī)制尚未明了。已知PRCA-IgG并不干擾患者體內(nèi)殘余BFU-E及CFU-E對(duì)紅細(xì)胞生成素(EPO)的反應(yīng)性;此外，PRCA-IgG對(duì)59Fe標(biāo)記的自身及正常BFU-E及CFU-E缺乏直接細(xì)胞毒性作用。僅少數(shù)患者PRCA-IgG能直接損傷其自身CFU-E，這一效應(yīng)表現(xiàn)為補(bǔ)體依賴性及非補(bǔ)體依賴性。個(gè)別患者體內(nèi)存在抗EPO抗體，目前尚未發(fā)現(xiàn)PRCA患者體內(nèi)存在抗EPO受體(EPOR)抗體。由于PRCA患者體內(nèi)BFU-E、CFU-E及形態(tài)學(xué)上可辨認(rèn)紅系細(xì)胞呈嚴(yán)重不均一性減少，因此PRCA-IgG抑制活性表現(xiàn)出高度可變性，可能作用于紅系造血不同發(fā)育階段細(xì)胞，且多數(shù)情況下需要補(bǔ)體參與。目前對(duì)PRCA-IgG抑制活性的靶抗原并不清楚，推測(cè)可能為EPOR。

(2)T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)性PRCA：基于相當(dāng)比例患者體內(nèi)缺乏PRCA-IgG抑制活性，加之PRCA與胸腺瘤及慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)關(guān)系密切，且臨床上胸腺切除術(shù)及抗T淋巴細(xì)免疫抑制劑治療PRCA的有效性，故不少學(xué)者認(rèn)為PRCA主要病理機(jī)制為T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的BFU-E及CFU-E免疫損傷，上述患者體內(nèi)T及NK細(xì)胞數(shù)量明顯增高，去除T或NK細(xì)胞后骨髓BFU-E及CFU-E數(shù)量呈進(jìn)行性上升，并可恢復(fù)正常水平。體外T細(xì)胞對(duì)正常及自身BFU-E及CFU-E均表現(xiàn)出明顯抑制效應(yīng)。

2.藥物相關(guān)性PRCA 已知多種藥物可能與PRCA發(fā)生相關(guān)。尤以異菸肼、氯霉素、硫唑嘌呤及甲基多巴等最為常見，有學(xué)者從1例二苯基己內(nèi)酰脲(diphenylhydantion)誘發(fā)的PRCA患者體內(nèi)分離出一種獨(dú)特PRCA-IgG，其僅在二苯基己內(nèi)酰脲參與下才能顯著延緩體外BFU-E及CFU-E生長(zhǎng)。由于多數(shù)藥物相關(guān)性PRCA患者體內(nèi)并不存在相似異常免疫反應(yīng)。故一般認(rèn)為其主要病理機(jī)制為相關(guān)藥物對(duì)BFU-E及CFU-E的直接毒性作用。

3.病毒誘發(fā)性PRCA 現(xiàn)已明確，絕大多數(shù)一過(guò)性PRCA是由于B19微小病毒感染所致。B19微小病毒為一種DNA病毒，對(duì)BFU-E及CFU-E具有特異趨向性及高度親和力。其受體為紅細(xì)胞糖苷脂(globoside)。B19微小病毒侵入BFU-E后迅速增殖，其非結(jié)構(gòu)蛋白可直接誘導(dǎo)BFU-E及CFU-E呈“凋亡”樣滅亡。文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用PCR技術(shù)，發(fā)現(xiàn)8/57例PRCA患者血清中存在B19微小病毒DNA。免疫功能缺陷(如AIDS患者)及應(yīng)用免疫抑制治療的患者可并發(fā)持久性B19微小病毒感染，從而導(dǎo)致慢性難治性PRCA。

純紅細(xì)胞再生障礙有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

貧血是本病患者主要的癥狀和體征。起病緩慢，可有頭暈、乏力、心悸、氣短、一般無(wú)出血發(fā)熱的表現(xiàn)，無(wú)淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大。

1.貧血為臨床主要表現(xiàn)，無(wú)出血，發(fā)熱、體檢和肝脾腫大。

2.外周血示正細(xì)胞正色素貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少，而白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)正常，血細(xì)胞總數(shù)及分類正常。

3.骨髓紅系各階段細(xì)胞明顯減少甚至缺如，粒細(xì)胞巨核細(xì)胞系增生正常。

符合以上3項(xiàng)特點(diǎn)即可診斷，有條件者做骨髓細(xì)胞體外培養(yǎng)。紅細(xì)胞系集落形成單位(CFU-E)不生長(zhǎng)。

純紅細(xì)胞再生障礙應(yīng)該做哪些檢查？

1.血常規(guī) 血紅蛋白、紅細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少、為正細(xì)胞正色素貧血，白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)在正常范圍，白細(xì)胞分類正常，紅細(xì)胞及血小板形態(tài)無(wú)異常，無(wú)病態(tài)造血現(xiàn)象。

2.MCV、MCH和MCHC正常。

3.骨髓象 紅系統(tǒng)顯著減少，粒系及巨核細(xì)胞系統(tǒng)各階段正常。原粒及早幼粒不多。個(gè)別患者巨核細(xì)胞增多。脂肪細(xì)胞不增多。

4.Ham和Coombs試驗(yàn)陰性，血清鐵、總鐵結(jié)合力及鐵蛋白增加。

影像學(xué)檢查，胸部正側(cè)位X線檢查可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤，必要時(shí)采用CT，核共振檢查。如與MDS鑒別時(shí)可做染色體檢查。

純紅細(xì)胞再生障礙容易與哪些疾病混淆？

1.先天性體質(zhì)性PRCA,嬰幼兒發(fā)病,易合并各種先天性畸形。

2.骨髓增生異常綜合征(MDS) 其中難治性貧血型(MDS-RA)易與純紅再障性相混淆，MDS-RA骨髓三系細(xì)胞可見病態(tài)造血，染色體檢查校型異常占20%～60%，骨髓組織切片可見造血前細(xì)胞異常分布沉淀，且免疫抑制劑治療無(wú)效。

3.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH) 尤其是血紅蛋白尿不發(fā)作者易與純紅再障相混淆，本病網(wǎng)織紅細(xì)胞常增高，骨髓幼紅細(xì)胞增生尿含鐵血黃素，擴(kuò)大試驗(yàn)及Ham試驗(yàn)呈陽(yáng)性，均有助于鑒別。

純紅細(xì)胞再生障礙可以并發(fā)哪些疾?。?

貧血嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)貧血性心臟病。

純紅細(xì)胞再生障礙應(yīng)該如何預(yù)防？

1.胸腺瘤患者可及早切除。

2.增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感染。

3.避免或減少應(yīng)用氯霉素，硫性嘌呤、對(duì)乙酰氨基酚等藥物。

純紅細(xì)胞再生障礙治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

為了減輕癥狀，患者常需輸紅細(xì)胞，一般1～2周輸1次。其他常用的治療方法如下：

1.首選藥物為皮質(zhì)激素 它可使某些患者獲得緩解。如用甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)1g/d，靜滴3天后改用潑尼松(強(qiáng)的松)口服。如用潑尼松，40～60mg/d。雄激素也對(duì)某些患者有效，治療須持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，需數(shù)月至半年。

2.免疫抑制劑 抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)有效率50%，環(huán)孢素(環(huán)孢素A )5～15mg/(kg·d)根據(jù)血藥濃度調(diào)節(jié)劑量全血藥濃度，在200～400mg/ml為宜，有效率65%～82%左右。靜脈注射大劑量人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)400mg/(kg·d)×5天。

3.胸腺切除術(shù) 當(dāng)發(fā)現(xiàn)胸腺腫大時(shí)進(jìn)行手術(shù)切除。切除的目的是可以準(zhǔn)確的診斷有無(wú)惡性變，并促進(jìn)骨髓造血。有人報(bào)道純紅再障56例，其中25例作了胸腺切除，16例有效。另有5例胸腺X線照射，皆無(wú)效。純紅再障如無(wú)胸腺腫大、無(wú)胸腺瘤者，切除無(wú)效。

4.血漿置換以去除血漿中的免疫抑制物。

5.紅細(xì)胞生成素(EPO) 大量EPO治療可產(chǎn)生一過(guò)性療效。

6.脾臟切除術(shù) 約14%患者有效。

(二)預(yù)后

多數(shù)患者通過(guò)去除病因，免疫抑制劑的治療可達(dá)緩慢，少數(shù)患者可治愈，30%左右的患者或?yàn)殡y性PRCA、病性反復(fù)，少數(shù)死于嚴(yán)重感染，繼發(fā)性血色病、心功能衰竭。少數(shù)可發(fā)展為急性白血病。