營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血又稱營(yíng)養(yǎng)性大細(xì)胞性貧血，主要是由于缺乏維生素B12及葉酸所致，常見于嬰幼兒時(shí)期，也見于孕婦及哺乳婦女，其他年齡較少見，確切的發(fā)病率欠詳。隨著人民生活經(jīng)濟(jì)情況的好轉(zhuǎn)，在大中城市此病已屬罕見，但在華北，西北，東北和西南等地的農(nóng)村尚不少見。

營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血是由什么原因引起的？

病因

(1)有關(guān)葉酸及維生素B12的一些問題 肝、腎、堅(jiān)果、新鮮綠葉與黃葉蔬菜、豆類、檸檬、柑桔及醬果中均富有葉酸，肝中含量最高，約300μg·100g-1 ，其他肉類食物、新鮮蔬菜，谷類約含10～100μg·kg-1，人乳及巴氏消毒牛乳中葉酸含量?jī)H3.5μg·kg-1，羊乳僅0.6μg·kg-1。。煮沸或罐制能使葉酸含量降低50～95%。孕婦常見輕度葉酸鹽缺乏,但不論足月兒或早產(chǎn)兒，其臍血血清葉酸鹽濃度的均值較母血高2倍以上。足月兒生后，血清葉酸鹽濃度迅速下降，至8周時(shí)已明顯降低，早產(chǎn)兒更甚。.體內(nèi)貯存量一般可供一個(gè)月的需用,缺乏4個(gè)月后，才出現(xiàn)貧血。1972年WHO科學(xué)小組推薦每天葉酸需要量0～6個(gè)月為40～50μg。7～12個(gè)月120μg，1～12歲200μg，13歲以上400μg，妊娠期800μg，哺乳期600μg。

維生素B12在動(dòng)物性食物如肝、腎、肉類、貝殼類動(dòng)物及家禽等中含量豐富，其中尤以肝內(nèi)含量最多(1μg·g-1)，蛋及奶中含量較少，蛋3.13μg·100g-1 ,人乳0.11μg·100g-1 ,牛乳0.36μg·100g-1 。植物類食物中幾乎不含維生素B12。維生素B12除在堿性狀態(tài)下外，一般不被烹調(diào)破壞。維生素B12可通過胎盤傳給胎兒。正常新生兒儲(chǔ)存于肝內(nèi)的維生素B12，共約為20～25μg。如孕婦于妊娠期間缺乏維生素B12，則新生兒肝內(nèi)的儲(chǔ)存量明顯減少，甚至可低至2～4μg。母親于維生素B12缺乏時(shí)，乳中含量亦降低。由于每日排泄量甚少，所以儲(chǔ)存量很少于1年內(nèi)耗盡。成人體內(nèi)維生素B12儲(chǔ)存量約3～6mg，如不進(jìn)入維生素B12，儲(chǔ)存量大約可供造血3～5年。當(dāng)儲(chǔ)存少于5～19%時(shí)，可出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞性貧血。1972年WHO科學(xué)小組推薦維生素B每天的需要量0～12個(gè)月為0.3μg,1～3歲0.9μg,4～9歲1.5μg,10歲以上2μg.，妊娠期3.0μg,哺乳期2,5μg。

(2)引起維生素B12及/或葉酸缺乏的原因

①攝入不足：A。如母親飲食單調(diào)，缺乏肉類及蔬菜者，其乳汁中維生素B12及葉酸鹽含量減少，嬰兒以此長(zhǎng)期喂養(yǎng)，不加輔食，則易發(fā)生維生素B12及葉酸鹽缺乏。B.長(zhǎng)期主食奶粉或煮沸后牛乳或以羊乳喂養(yǎng)者，易得葉酸鹽缺乏;C。長(zhǎng)期偏食，一般見于年長(zhǎng)兒及成人。

②需要增加;嬰兒尤其早產(chǎn)兒生成發(fā)育快，需要量多。嬰兒期飲食能勉強(qiáng)維持維生素B12及葉酸鹽的需要。孕婦及哺乳期需要量增加，如攝入不足則易導(dǎo)致二者的缺乏。

③疾病因素;感染、瘧疾及慢性溶血時(shí)，需要量增加，感染又影響吸收。

④維生素C缺乏;維生素C缺乏時(shí)，不能使葉酸變?yōu)榫哂谢钚缘乃臍淙~酸(tetrahydrofolic acid，THFA)。葉酸能代替維生素C參與酪氨酸代謝，當(dāng)維生素C缺乏時(shí)，可引起機(jī)體對(duì)葉酸的需要量增加，造成葉酸不足。

發(fā)病機(jī)理

葉酸和維生素B12均為細(xì)胞核內(nèi)DNA合成的必需物質(zhì)。細(xì)胞的增殖分裂，關(guān)鍵是DNA的復(fù)制和加倍。DNA是由2條多核苷酸鏈組成，其基本單位是由4種不同的堿基單核苷酸組成的聚合體，四種堿基為腺嘌呤、鳥嘌呤、胸腺嘧啶和胞嘧啶。

葉酸在肝內(nèi)經(jīng)二氫葉酸還原酶的作用，變?yōu)榫哂谢钚缘腡HFA。THFA是體內(nèi)轉(zhuǎn)移一碳基團(tuán)的輔酶。這些基團(tuán)來自一些氨基酸的分解代謝和甲酸等化合物，可連接在THFA的分子上，并可轉(zhuǎn)移至其它中間代謝物上，參與核酸等重要化合物的合成。如參與嘌呤的合成、嘧啶的生物合成、氨基酸的轉(zhuǎn)化以及甲酸鹽的生成和利用。

維生素B12在人體主要參與四個(gè)重要代謝反應(yīng)：①使無活性的甲基THFA變?yōu)橛谢钚缘腡HFA，提高了葉酸利用率;②促進(jìn)葉酸進(jìn)入細(xì)胞內(nèi);③參與脫氧胸腺嘧啶核苷酸的生成。由上可見，維生素B12缺乏是通過葉酸代謝障礙，引起DNA合成失常，故其引起貧血的臨床表現(xiàn)和形態(tài)學(xué)變化，難與葉酸缺乏引起的貧血區(qū)別。這說明為什么維生素B12可使葉酸缺乏的貧血好轉(zhuǎn)，以及大量葉酸能改變維生素B12缺乏的血液學(xué)變化的現(xiàn)象;④維生素B12能促使脂肪代謝產(chǎn)物參與三羧酸循環(huán)，這一作用與神經(jīng)髓鞘中脂蛋白的形成有關(guān)，因而能保持中樞和外周有髓鞘的神經(jīng)纖維的完整功能。維生素B12缺乏時(shí)，上述神經(jīng)纖維發(fā)生病變，因而出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀。因葉酸不參與此代謝。不能改變維生素B12缺乏所致的神經(jīng)系統(tǒng)損害。葉酸增加造血細(xì)胞對(duì)維生素B12的利用，故可加劇神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。

營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

起病緩慢，多見于嬰幼兒、尤其是2歲以內(nèi)小兒。葉酸缺乏者4～7個(gè)月發(fā)病、而維生素B12缺乏者則在6個(gè)月以后發(fā)病。其中單純用母乳喂養(yǎng)又不加輔食者占絕大多數(shù)。

主要臨床表現(xiàn)如下：

(一)一般表現(xiàn)：多呈虛胖體型或輕度浮腫，毛發(fā)稀疏、發(fā)黃，偶見皮膚出血點(diǎn)。

(二)貧血表現(xiàn)：輕度或中度貧血占大多數(shù)，面色臘黃、疲乏無力。因貧血而引起骨髓外造血反應(yīng)，且呈三系減少現(xiàn)象，故常伴有肝、脾、淋巴結(jié)腫大。

(三)精神神經(jīng)癥狀：表情呆滯、嗜睡、對(duì)外界反應(yīng)遲鈍、少哭或不哭、智力發(fā)育和動(dòng)作發(fā)育落后、甚至倒退，如原來已會(huì)認(rèn)人、會(huì)爬等，病后又都不會(huì)，此外尚有不協(xié)調(diào)和不自主的動(dòng)作，肢體、頭、舌甚至全身震顫、肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，踝陣攣陽(yáng)性，淺反射消失，甚至抽搐。

(四)消化系統(tǒng)癥狀：有食欲不振、舌炎、舌下潰瘍、腹瀉等。

診斷

經(jīng)診斷為本病后，最好能明確系維生素B12缺乏或葉酸缺乏。如不能進(jìn)行上述特殊試驗(yàn)時(shí)，可進(jìn)行治療性診斷?；颊弑仨殶o明顯感染、腎臟無惡性疾病，不進(jìn)含葉酸鹽高的食物如肉類、內(nèi)臟、新鮮綠葉或黃葉蔬菜及果汁，每日給予維生素B121～5μg肌注或葉酸50～100μg口服，如應(yīng)用上述維生素之一后，網(wǎng)織紅細(xì)胞迅速上升，即證明為該物質(zhì)缺乏。

小兒營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血最易與有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的營(yíng)養(yǎng)性混合性貧血相混淆。營(yíng)養(yǎng)性混合性貧血時(shí)，紅細(xì)胞大小不均相差懸殊，大紅細(xì)胞中央蒼白區(qū)增大，骨髓象中同時(shí)具有幼紅細(xì)胞及粒細(xì)胞的巨幼變及幼紅細(xì)胞中因缺鐵而引起的血紅蛋白形成不足現(xiàn)象。

營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血應(yīng)該做哪些檢查？

(一)血常規(guī)

紅細(xì)胞較少,中央淡染區(qū)不明顯、染色較深、輕度大小不均,偶見幼紅細(xì)胞,可見嗜多色性及嗜鹼性點(diǎn)彩紅細(xì)胞,也可見豪一周氏小體及卡波氏環(huán)。白細(xì)胞數(shù)稍低。

(二)骨髓像

骨髓增生活躍，以紅細(xì)胞增生為主，粒、紅比例正常或倒置。紅細(xì)胞系體積均大。

(三)血生化檢查

1.血清維生素B12含量測(cè)定，正常值為200-800pg/ml。如〈100pg/ml提示維生素B12缺乏。

2.血清葉酸含量測(cè)定，正常值為5-6ng/ml。葉酸缺乏。

營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血容易與哪些疾病混淆？

(一)腦發(fā)育不全：多于出生后即出現(xiàn)發(fā)育遲緩除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外，尚有智力低下，無貧血表現(xiàn)，用維生素B12治療后神經(jīng)癥狀無改善。

(二)慢性肝病性巨幼紅細(xì)胞性貧血，由于慢性肝病，可能有維生素B12和葉酸代謝和貯存發(fā)生障礙，此種貧血，常伴有慢性肝功損害，肝、脾明顯腫大及門脈高壓、腹水等。

(三)紅白血病的紅血期：血像中有核紅細(xì)胞增多，其治療和予后均與營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血不同。

營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血可以并發(fā)哪些疾?。?

鐵缺乏是本病常見并發(fā)癥，特別是在有效治療過程中，由于造血水平提高，耗鐵量增多而呈現(xiàn)“混合性貧血”。

營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)防本病應(yīng)從改善人群膳食結(jié)構(gòu)及改變生活習(xí)慣著手。對(duì)易發(fā)病個(gè)體應(yīng)提高藥物預(yù)防意識(shí)，WHO推薦每日葉酸需要量為：6月內(nèi)嬰兒40～50μg，7～12月齡120μg，1～12歲200μg，13歲以上400μg，孕婦800μg，哺乳期600μg。對(duì)蔬菜攝入量，加工方法應(yīng)進(jìn)行宣傳指導(dǎo)，對(duì)素食者的膳食應(yīng)有維生素含量的規(guī)定，對(duì)發(fā)病較高的農(nóng)村應(yīng)進(jìn)行改變其生活習(xí)慣的宣傳教育。

營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血治療前的注意事項(xiàng)

(一)一般治療及改善飲食：如系母乳喂養(yǎng)兒，應(yīng)改善乳母的膳食營(yíng)養(yǎng)，嬰兒還須添加輔食，按時(shí)斷奶，糾正偏食習(xí)慣。積極予防和治療呼吸道和消化道疾病。

(二)藥物治療:主要應(yīng)用維生素B12，100μg/次 每周肌注2次，連續(xù)2-4周，直至網(wǎng)織紅細(xì)胞正常、且能配合添加輔食為止。對(duì)葉酸缺乏者?？诜~酸5mg每日3次，連用2周后，可改每日1次。維生素C能促進(jìn)葉酸的利用，可同時(shí)口服，以提高療效。目前主張維生素B12和葉酸聯(lián)合應(yīng)用，再加服維生素C，可提高療效。