皮質(zhì)類固醇引起青光眼系開角型青光眼，發(fā)生在眼部或全身使用皮質(zhì)類固醇激素后，包括眼部點(diǎn)用眼液或眼膏、眼周注射、外用于皮膚、全身吸入及口服或注射，經(jīng)較長時(shí)間使用后眼壓升高稱皮質(zhì)類固醇性青光眼(corticosteroid glaucoma)，又叫糖皮質(zhì)激素性青光眼(glucorticoid inducedglaucoma，GIG)，簡稱激素性青光眼。

藥物相關(guān)性青光眼是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

不同程度的局部或全身使用了糖皮質(zhì)激素。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.GIG發(fā)病機(jī)制幾種學(xué)說

(1)糖胺多糖(glycosaminglycans，GAGS)學(xué)說：GAGS有很強(qiáng)的吸水性，正常時(shí)少量存在于房角小梁網(wǎng)細(xì)胞間質(zhì)中，可被玻璃酸酶水解。GC能穩(wěn)定溶酶體膜，從而抑制玻璃酸酶釋放，導(dǎo)致過多的GAGS蓄積于房角組織中，引起生理性水腫，阻礙房水流出，使眼壓升高。此學(xué)說不能解釋個(gè)體對GC的敏感性差異及某些晚期GIG患者停用GC后眼壓仍不恢復(fù)的現(xiàn)象。

(2)吞噬細(xì)胞學(xué)說：小梁內(nèi)皮細(xì)胞有吞噬功能，可幫助清除房水中的碎屑。GC能抑制其吞噬作用，使房水中的碎屑沉積于小梁網(wǎng)中，阻礙房水流出。此假說雖得到房角超微結(jié)構(gòu)研究支持，即在GIG者小梁上存在無定形，纖維狀及線狀物質(zhì)沉積，但不能解釋動(dòng)物發(fā)生GC性高眼壓時(shí)小梁超微結(jié)構(gòu)并無上述變化的現(xiàn)象。

(3)遺傳學(xué)說：有人認(rèn)為對GC的眼壓反應(yīng)是由遺傳基因決定的，人的基因可分為GC高反應(yīng)基因PH及低反應(yīng)基因PL，如為PHPH，則呈高度眼壓反應(yīng)。如為PLPL，則呈低度眼壓反應(yīng)或無反應(yīng)。正常人66%～70%為PLPL，26%～29%為PHPL，4%～5%為PHPH。POAG者對GC不僅特別敏感，而且?guī)缀蹙鶠橹卸鹊礁叨确磻?yīng)。遺傳假說與對孿生子的研究及GC誘發(fā)高眼壓反應(yīng)的重復(fù)試驗(yàn)等結(jié)果不符。

2.GIG發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展

(1)糖皮質(zhì)激素受體(glucocorticoid receptor，GR)與細(xì)胞敏感性關(guān)系：細(xì)胞對GC的敏感性受到細(xì)胞變異、GR修飾因子、GR活性、數(shù)量及GR自身調(diào)節(jié)機(jī)制等影響。細(xì)胞變異時(shí)，如白血病細(xì)胞，對GC的敏感性發(fā)生了變化。

對GC的敏感性差異，可能與房水流出道細(xì)胞中GR數(shù)量及親和力以及與機(jī)體其他組織中的不同有關(guān)，測定兔虹膜、睫狀體細(xì)胞及肝細(xì)胞中的GR，發(fā)現(xiàn)前者GR數(shù)量約為后者2倍，但親和力相同。Paul等以可的松對3H-胸腺嘧啶摻入細(xì)胞影響作為細(xì)胞對GC敏感性的指標(biāo)，結(jié)果兩組細(xì)胞對GC敏感性無差異。有人研究POAG患者小梁培養(yǎng)細(xì)胞中可的松代謝時(shí)，發(fā)現(xiàn)因3-氧化還原酶活性減少，導(dǎo)致5-β雙氫可的松的積蓄。此物對GC引起的GR核轉(zhuǎn)移有促進(jìn)作用，從而顯著地增強(qiáng)細(xì)胞對GC的敏感性。

有學(xué)者采用放射免疫方法對正常人、原發(fā)性開角型青光眼和糖皮質(zhì)激素性青光眼的房角組織及外周血淋巴細(xì)胞糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合位點(diǎn)進(jìn)行了測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后兩者上述組織糖皮質(zhì)激素受體位點(diǎn)明顯高于正常人，推測這可能是它們對糖皮質(zhì)激素高敏感的重要因素之一。另外有人對正常人和開角型青光眼小梁細(xì)胞糖皮質(zhì)激素受體基因進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)兩者基因結(jié)構(gòu)無差異，并推測糖皮質(zhì)激素誘發(fā)青光眼并非由于糖皮質(zhì)激素受體基因變化所致，而是由于糖皮質(zhì)激素受體分子結(jié)構(gòu)功能改變所致，這可能和受體調(diào)控基因表達(dá)在轉(zhuǎn)錄翻譯水平異常有關(guān)。

(2)GC誘導(dǎo)合成的特殊蛋白及酶：GC與GR結(jié)合后，可誘導(dǎo)合成多種蛋白及酶，從而參與眼壓的調(diào)節(jié)。已證實(shí)地塞米松引起的GR核轉(zhuǎn)移程度與活體中GC引起眼壓升高的趨勢一致。

最近研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松可誘導(dǎo)培養(yǎng)的人小梁細(xì)胞合成35S標(biāo)記的35，65，70kD細(xì)胞蛋白及40，90，100kD分泌蛋白，誘導(dǎo)鞏膜成纖維細(xì)胞合成70kD細(xì)胞蛋白。

GC誘導(dǎo)合成的蛋白或酶中，有些參與前列腺素的代謝。Parridge等用10-7mol地塞米松與人小梁細(xì)胞及鞏膜成纖維細(xì)胞一起孵化，發(fā)現(xiàn)60%前列腺素合成受抑制。Weinreb等用放射免疫法分析，發(fā)現(xiàn)地塞米松可抑制前列腺素F2及E2合成，PGE2與PGF2對房水流出有重要作用，推測地塞米松誘導(dǎo)的70kD細(xì)胞蛋白與這兩種前列腺素合成抑制有關(guān)。有研究表明，GC抑制前列腺素是通過誘導(dǎo)合成調(diào)脂蛋白實(shí)現(xiàn)的。調(diào)脂蛋白是磷脂酶A2的抑制劑，該酶催化花生四烯酸的合成。

GC也可誘導(dǎo)合成某些細(xì)胞外基質(zhì)蛋白。用間接免疫熒光法分析GC對培養(yǎng)的人小梁細(xì)胞間質(zhì)蛋白的影響時(shí)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)地塞米松處理后的間質(zhì)中出現(xiàn)大量彈性蛋白及點(diǎn)狀沉著物(可能是未知的蛋白混合物)，而對照組無此現(xiàn)象。并推測這些物質(zhì)在間質(zhì)中出現(xiàn)或增多可能是糖皮質(zhì)激素青光眼房水流出阻力增加的原因。

藥物相關(guān)性青光眼有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

采用皮質(zhì)類固醇治療出現(xiàn)眼壓升高最早可在用藥后1周內(nèi)或可遲至數(shù)年出現(xiàn)眼壓升高。對長期使用皮質(zhì)類固醇治療者必須定期觀測眼壓?？杀氖窃S多皮質(zhì)類固醇青光眼患者往往因眼部的小問題長期應(yīng)用激素而無任何警惕性。另外在國內(nèi)市場上仍有含激素(地塞米松)的消炎眼藥水出售，醫(yī)師對紅眼患者長期給予此類藥物的處方，需要提醒患者有可能引起眼壓升高的危險(xiǎn)，并囑咐患者需定期測量眼壓。

皮質(zhì)類固醇青光眼通常與開角型青光眼極相似，其臨床表現(xiàn)隨患者的年齡而不同。如果發(fā)生于嬰幼兒，可出現(xiàn)類似于先天性青光眼的表現(xiàn)，角膜直徑增大，呈霧狀水腫，后彈力層斷裂，視盤生理凹陷擴(kuò)大。與此相反，成年人晚期可出現(xiàn)典型的青光眼性視盤和視野改變，而房角是開放的。個(gè)別病人可出現(xiàn)急性青光眼的癥狀，但房角鏡檢正常，如為全身或雙眼應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，則雙眼的眼壓升高，如為單眼滴用，則該眼的眼壓升高。

1.診斷要點(diǎn) ①有明確的眼局部或全身使用糖皮質(zhì)激素史。②眼壓升高時(shí)間、幅度及視功能損害程度和糖皮質(zhì)激素用量一致。③停用糖皮質(zhì)激素后數(shù)天至數(shù)周眼壓恢復(fù)正常。④眼部可發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素所致的其他損害例如后囊下型白內(nèi)障。⑤排除了其他繼發(fā)性開角型青光眼特別是葡萄膜炎繼發(fā)青光眼、色素性青光眼、剝脫綜合征、房角后退性青光眼等。

在臨床上尚有一部分病例長期使用糖皮質(zhì)激素停藥后眼壓仍可持續(xù)升高。有一部分病例盡管停藥后眼壓恢復(fù)正常，但由于長期高眼壓已遺留下了不同程度的視功能及視神經(jīng)損害。這些病例則很容易和碰巧使用糖皮質(zhì)激素的原發(fā)性開角型青光眼相混淆。

2.分類 國內(nèi)經(jīng)過臨床資料分析，提出了以下鑒別和分類方案：

Ⅰ型：①眼局部用藥>3個(gè)月;②具有類似原發(fā)性開角型青光眼的臨床表現(xiàn);③視神經(jīng)損害程度和用藥時(shí)間基本相稱;④可伴有或不伴有后囊下型白內(nèi)障;⑤停藥后眼壓可恢復(fù)正常。

Ⅱ型：同Ⅰ型，停藥后眼壓下降但不能恢復(fù)到正常水平，大多數(shù)伴有后囊下型白內(nèi)障。

Ⅲ型：用藥持續(xù)時(shí)間和視功能損害不相稱，即用藥時(shí)間短，視功能損害重;雙眼同時(shí)用藥，同樣用藥時(shí)間及劑量的情況下，雙眼視功能損害明顯不對稱;停藥后眼壓不下降，甚至進(jìn)行性升高。

采用此種分類在Ⅰ、Ⅱ型中基本上排除了原發(fā)性開角型青光眼，僅在Ⅲ型的病例中部分病例可能合并原發(fā)性開角型青光眼。此種分類對指導(dǎo)糖皮質(zhì)激素青光眼的治療具有意義。

藥物相關(guān)性青光眼應(yīng)該做哪些檢查？

無特殊實(shí)驗(yàn)室檢查。

眼壓測量：眼壓呈較慢上升態(tài)勢，并與激素用量和時(shí)程一致。房角鏡檢查提示房角處于開放狀態(tài)。

藥物相關(guān)性青光眼容易與哪些疾病混淆？

除了在上述診斷分型中提到的和原發(fā)性開角型青光眼的鑒別要點(diǎn)外，應(yīng)和以下情況作出鑒別：

1.葡萄膜炎繼發(fā)青光眼 由于葡萄膜炎也可導(dǎo)致眼壓升高，另外它需要糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素一方面通過抑制炎癥使房水生成增多，另外也可能通過上述糖皮質(zhì)激素誘發(fā)青光眼的途徑導(dǎo)致眼壓升高。在這種情況下做出鑒別診斷很難。如果高度懷疑是由于糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的眼壓升高，可改用其他較少引起眼壓升高的皮質(zhì)類固醇制劑。換藥后眼壓下降則提示可能是糖皮質(zhì)激素所致的高眼壓，如果眼壓無變化則葡萄膜炎繼發(fā)青光眼可能性較大。

2.外傷性房角后退、剝脫綜合征、色素播散綜合征 都有發(fā)生青光眼的可能，同時(shí)也都有對糖皮質(zhì)激素高敏感性的可能，如果上述病例眼壓升高應(yīng)首先排除有無使用糖皮質(zhì)激素，如果有用藥史應(yīng)停藥觀察眼壓再做出診斷。

3.其他 對于一些病例由于對糖皮質(zhì)激素使用情況不清，曾經(jīng)有用藥眼壓升高史，就診時(shí)眼壓正常的病例也可采用眼局部點(diǎn)用糖皮質(zhì)激素做激發(fā)試驗(yàn)。

藥物相關(guān)性青光眼可以并發(fā)哪些疾?。?

除了上述表現(xiàn)外，長期使用糖皮質(zhì)激素還可出現(xiàn)以下眼部改變，包括：后囊下型白內(nèi)障、上瞼下垂、瞳孔散大、眼瞼皮膚萎縮、眼部感染、傷口愈合延遲和角膜潰瘍。其中后囊下型白內(nèi)障為最常見的表現(xiàn)。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)的120例糖皮質(zhì)激素青光眼中有85%的病例合并有此類白內(nèi)障(圖1)。

藥物相關(guān)性青光眼應(yīng)該如何預(yù)防？

首先注意不要濫用皮質(zhì)類固醇藥物，特別是對原發(fā)性開角型青光眼患者及其子女，高度近視眼以及對皮質(zhì)類固醇呈高敏反應(yīng)者，更應(yīng)慎重。對于病情需要者，在使用皮質(zhì)類固醇的同時(shí)，注意觀察眼壓，并選用對眼壓影響較小的皮質(zhì)類固醇藥物，以防止發(fā)生皮質(zhì)類固醇性青光眼。

藥物相關(guān)性青光眼治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

最重要是認(rèn)識(shí)并盡早處理皮質(zhì)類固醇性青光眼。任何采用皮質(zhì)類固醇激素治療的患者，均需定期測量眼壓，關(guān)鍵在于預(yù)防。如若發(fā)現(xiàn)眼壓升高，應(yīng)改用非甾體性抗炎藥物，盡量用較少可引起眼壓升高的激素類藥物，或改用對眼壓影響較小的類固醇激素如0.05%氟米龍(Fluorometholone，F(xiàn)ML)，1%甲羥松(Medrysone)，停用長效作用的皮質(zhì)類固醇激素，如地塞米松或潑尼松龍眼水。不應(yīng)讓患者自行在市場上購買激素，醫(yī)師給患者開激素處方時(shí)，藥物量應(yīng)盡量少些。一旦考慮為皮質(zhì)類固醇性青光眼，應(yīng)立即停止皮質(zhì)類固醇的使用，觀察數(shù)周后眼壓?？勺孕邢陆?。如果眼壓一旦升高需用降眼壓藥物治療，因?yàn)闊o對抗皮質(zhì)類固醇的眼藥。

較為難做決定的是慢性葡萄膜炎用皮質(zhì)類固醇激素治療伴眼壓升高時(shí)，是否因皮質(zhì)類固醇導(dǎo)致或因炎癥本身引起的眼壓升高，通常此時(shí)應(yīng)增大激素用量數(shù)天，以抑制炎癥反應(yīng)，若隨著激素用量增加眼壓下降，則不是皮質(zhì)類固醇反應(yīng)者，而多系炎癥所致的眼壓升高;如果眼壓保持原水平或升高，則激素的反應(yīng)可能因房水引流受阻或房水分泌增多所致，應(yīng)及時(shí)將激素減量。可減少滴藥次數(shù)或另用對眼壓影響較小的藥物。如若仍需使用激素，應(yīng)同時(shí)使用降眼壓藥物。

對于病程長，停用皮質(zhì)類固醇后使用抗青光眼藥物仍不能控制眼壓的皮質(zhì)類固醇性青光眼，應(yīng)采用濾過性手術(shù)。手術(shù)后為了控制炎癥反應(yīng)，防止濾道的瘢痕形成，仍可局部滴皮質(zhì)類固醇，或結(jié)膜下注射，但需密切觀察眼壓情況。

(二)預(yù)后

良好。