陰道內(nèi)胚竇瘤是發(fā)生于嬰幼兒陰道的較少的惡性腫瘤，少于25%的病人自發(fā)病后活過(guò)兩年。內(nèi)胚竇瘤可發(fā)生在卵巢、外陰、陰道和宮頸。

陰道內(nèi)胚竇瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

陰道內(nèi)胚竇瘤可能起源于胚胎細(xì)胞，Norris稱它為中腎癌。據(jù)推測(cè)此瘤可能是在生殖細(xì)胞遷移的決定期缺乏胚胎的組織導(dǎo)體，結(jié)果導(dǎo)致生殖細(xì)胞錯(cuò)位進(jìn)入陰道上段所致。

(二)發(fā)病機(jī)制

腫瘤呈息肉狀或質(zhì)脆的腦髓樣或葡萄狀腫物。

鏡下陰道內(nèi)胚竇瘤的鏡下組織學(xué)結(jié)構(gòu)與卵巢的內(nèi)胚竇瘤同。形態(tài)具多樣性，細(xì)胞呈卵圓形或多面體形伴有核大、突起。有絲分裂像呈立方形或扁平形。基本特征有：

(1)典型的Schiler Dusal(S-D)小體：即類似于“腎小球血管襻”樣的結(jié)構(gòu)或嚙齒類動(dòng)物的內(nèi)胚竇結(jié)構(gòu)。

(2)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。

(3)透明球。

(4)抗淀粉酶PAS陽(yáng)性及具嗜酸性基底膜樣結(jié)構(gòu)。

免疫組化可測(cè)定AFP，即此瘤能分泌甲胎蛋白(AFP)。

陰道內(nèi)胚竇瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

早期病例可無(wú)癥狀。隨著腫瘤的發(fā)展，可出現(xiàn)無(wú)痛性異常陰道流血、尿布有血染或陰道排液。在麻醉下行陰道檢查可發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)息肉狀質(zhì)脆的新生物，無(wú)蒂，直徑最小2cm，最大10cm，基底部多位于上段陰道后壁，有10%～15%來(lái)自宮頸。惡性度高。

臨床分期：

由于原發(fā)部位不同，很難建立一個(gè)適合于所有生殖細(xì)胞腫瘤的分期系統(tǒng)。盡管還沒(méi)有一個(gè)專為陰道內(nèi)胚竇瘤的分期系統(tǒng)，但臨床上時(shí)常采用Brodeur建立的生殖細(xì)胞腫瘤分期系統(tǒng)。該分期建立在原發(fā)腫瘤的可切除性、區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度、是否有遠(yuǎn)處擴(kuò)散。當(dāng)時(shí)建立該系統(tǒng)時(shí)，腫瘤標(biāo)記物還未常規(guī)檢測(cè)，因此該系統(tǒng)不包括腫瘤標(biāo)記物。然而，事實(shí)上AFP對(duì)陰道內(nèi)胚竇瘤的分期很有幫助。由于現(xiàn)在注重器官的保護(hù)而采用化療，建立在以腫瘤可切除性的分期系統(tǒng)有些過(guò)時(shí)。BRODEUR的生殖細(xì)胞腫瘤分期系統(tǒng)如表1所示。

本病多發(fā)生于3歲以下的幼女。當(dāng)病變?cè)陉幍纼?nèi)累及較廣時(shí)，則不能確定始發(fā)部位。對(duì)陰道內(nèi)新生組織，尤其在嬰幼兒期出現(xiàn)者，應(yīng)做活體組織檢查確診。

陰道內(nèi)胚竇瘤應(yīng)該做哪些檢查？

血清AFP的測(cè)定 含有連接于糖鏈的天冬酰胺的血清AFP是惡性腫瘤特別是肝細(xì)胞癌和內(nèi)胚竇瘤的最可靠的腫瘤標(biāo)記物。研究發(fā)現(xiàn)由不同腫瘤產(chǎn)生的AFP由于其糖鏈結(jié)構(gòu)的不同可采用Lectin親和電泳法分成不同的異構(gòu)體。試劑包括conA、LCA、E-PHA及alloA，血清的AFP通過(guò)ConA被分成兩部分，即conA未反應(yīng)型(C1)和conA反應(yīng)型(C2)。子宮肝樣腺癌、陰道內(nèi)胚竇瘤和卵巢內(nèi)胚竇瘤皆可檢出C1和C2，而臍血中僅測(cè)出少量的C1。通過(guò)LCA被分成3部分，即L1、L2和L3。陰道內(nèi)胚竇瘤含有L2和L3，這4種組織來(lái)源的AFP的異構(gòu)體均不同。通過(guò)E-PHA可測(cè)出P2、P3、P4、P5和一個(gè)亞型P3f，而陰道內(nèi)胚竇瘤表現(xiàn)為P2、P3f、P4和P5。其異構(gòu)體譜與卵巢內(nèi)胚竇瘤明顯不同。通過(guò)alloA可檢測(cè)出兩個(gè)主要部分，即A1和A3及一個(gè)亞型A1s，陰道內(nèi)胚竇瘤表現(xiàn)為A3、A1及A1s，其表現(xiàn)明顯不同于其他來(lái)源的AFP。因此，可通過(guò)Lectin親和電泳檢測(cè)血清AFP的異構(gòu)體譜確定AFP的來(lái)源部位。測(cè)定血清AFP可以評(píng)定治療效果及監(jiān)測(cè)治療后的復(fù)發(fā)。

1.B超檢查 可顯示陰道內(nèi)腫塊的大小、形狀等，但陽(yáng)性率不高。Handel報(bào)道的3例中有2例B超檢查陰性。

2.CT檢查 可顯示陰道有占位病變及膀胱、直腸、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處器官是否有轉(zhuǎn)移。

3.MRI檢查 MRI提供的圖像比CT和B超更精確、全面。它可更好地顯示腫瘤的位置、大小及范圍。能夠準(zhǔn)確地顯示腫瘤的邊緣，它的無(wú)損傷及無(wú)電離放射性，尤其適合于嬰幼兒的盆腔檢查。軟組織的對(duì)比性優(yōu)于CT檢查。

4.膀胱鏡檢查 可以顯示膀胱及尿道是否被腫瘤侵犯。

5.陰道鏡檢查 無(wú)論影像學(xué)檢查結(jié)果是否陽(yáng)性，對(duì)于嬰幼兒無(wú)明原因的陰道流血，應(yīng)行陰道鏡檢查?？梢?jiàn)起源于陰道壁的外生性、質(zhì)脆腫物。行陰道檢查及陰道鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腫物應(yīng)行組織活檢。

陰道內(nèi)胚竇瘤容易與哪些疾病混淆？

在病理上內(nèi)胚竇瘤易與透明細(xì)胞癌、網(wǎng)狀的Sertoli-Leydig腫瘤及陰道葡萄狀肉瘤相混淆?？赏ㄟ^(guò)抗淀粉酶PAS陽(yáng)性小體、Schiller-Duval小體及免疫組化AFP陽(yáng)性等特點(diǎn)鑒別。Handel報(bào)道的3例病人中，有兩例活檢快速冰凍病理切片診斷為陰道葡萄狀肉瘤，后經(jīng)常規(guī)病理切片確診為陰道內(nèi)胚竇瘤。

陰道內(nèi)胚竇瘤可以并發(fā)哪些疾??？

易出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移。

早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早期治療，做好隨訪工作

(一)治療

像其他少見(jiàn)的疾病一樣，由于可利用的病例較少，還無(wú)法弄清該病的生物學(xué)行為，因此，至今無(wú)理想的治療方案，從現(xiàn)有的病例看，該病既可以直接侵襲周圍組織，也可以通過(guò)血液和淋巴向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，未治療的病例在癥狀出現(xiàn)2～4個(gè)月后死亡。

1965年以前，采用手術(shù)和(或)放射治療，效果均不佳，根治性手術(shù)范圍從陰道切除術(shù)到整個(gè)盆腔清廓術(shù)，造成性功能及生育能力的喪失，有時(shí)可能喪失膀胱和直腸，長(zhǎng)期的放射治療可造成卵巢功能破壞，盆腔骨骼生長(zhǎng)異常，股骨頭壞死及骨髓破壞等并發(fā)癥，并且可引起新的腫瘤發(fā)生。

從1970年開(kāi)始，化療藥物已作為內(nèi)胚竇瘤的整個(gè)治療的一部分，VAC方案目前認(rèn)為是最有效的化療方案，目前推薦的治療方案是保守性手術(shù)(局部切除或陰道部分切除術(shù))加化療，該方案可改善預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生率及保存患兒的生育功能，保守性切除術(shù)可消除陰道壁上的腫瘤細(xì)胞，使化療更有效，如陰道壁上殘留腫瘤組織即使有術(shù)后的有效化療，也易導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。

Hwang認(rèn)為保守性手術(shù)應(yīng)至少行部分陰道切除術(shù)，單純的腫瘤切除即使跟上有效的化療也不可能防止局部復(fù)發(fā)，血清AFP的水平是診斷和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的有用指標(biāo)。

有僅用化療獲得較好療效的報(bào)道，Bochner報(bào)道一位患有陰道內(nèi)胚竇瘤的16個(gè)月的女?huà)?，采用PEB(cisplatin bleomycin etoposide)方案治療兩個(gè)療程，盆腔CT檢查示腫瘤明顯縮小，繼續(xù)行兩個(gè)療程的化療，陰道鏡檢查見(jiàn)陰道后壁有一小的殘留腫瘤，活檢示壞死組織及小部分可見(jiàn)腫瘤組織;再給予兩個(gè)療程的化療，血清AFP正常，CT示在陰道壁仍有小的殘留包塊，行剖腹探查術(shù)切除殘留病灶，病理組織切片示僅見(jiàn)纖維化組織，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，隨訪6年未見(jiàn)復(fù)發(fā)，他認(rèn)為術(shù)前行化療可以減少腫瘤的負(fù)荷，使保守性手術(shù)更加可行，協(xié)和醫(yī)院沈鏗報(bào)道了兩例患者僅采用化療方案(分別為PVB方案和PEB方案)使腫瘤組織消失，活檢未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，分別隨訪19和22個(gè)月未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)(表2)，Hander報(bào)道一例出生15個(gè)月的女?huà)?，臨床出現(xiàn)無(wú)誘因的無(wú)痛性陰道流血，B超檢查未發(fā)現(xiàn)異常，CT示陰道有2.5cm×3cm的包塊，并懷疑侵蝕骨盆壁，胸部及腹部CT未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，血清AFP為8913ng/ml，在全麻下行膀胱鏡，陰道鏡檢查并行活檢，快速冰凍切片示陰道葡萄狀肉瘤，常規(guī)病理切片見(jiàn)AFP陽(yáng)性及Schiller-Duval小體，確診為陰道內(nèi)胚竇瘤，給予誘導(dǎo)化療(cisplatin，etoposide，bleo-mycin)3個(gè)療程后CT檢查未見(jiàn)殘余病灶，血清AFP降到8ng/ml，在麻醉下再次活檢未見(jiàn)殘余腫瘤，化療4個(gè)月后AFP升高，CT檢查見(jiàn)在子宮與陰道的交界處有一2cm的包塊，行陰道腫瘤完全切除，再給予5個(gè)療程的化療，血清AFP降到正常，MRI檢查未見(jiàn)包塊殘留，兩個(gè)月內(nèi)AFP再次升高到16000ng/ml，再用長(zhǎng)春新堿，放線菌素D和環(huán)磷酰胺進(jìn)行化療，血清AFP暫時(shí)降為正常，化療5個(gè)療程后AFP開(kāi)始升高，盆腔MRI顯示腫瘤增大，給予異環(huán)磷酰胺，碳化鉑，依托泊苷(鬼臼乙叉苷)1個(gè)療程的補(bǔ)救化療，并行前盆腔清廓術(shù)，包括輸卵管卵巢切除術(shù)，經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，全陰道切除術(shù)，次膀胱切除術(shù)及全尿道切除術(shù)，手術(shù)期間給予盆腔放療，用乙狀結(jié)腸重建陰道，部分乙狀結(jié)腸修補(bǔ)膀胱，闌尾用作尿道，術(shù)后給予大劑量的化療藥物碳化鉑，依托泊苷(鬼臼乙叉苷)及苯丙氨酸氮芥(左旋溶肉瘤素)，并輸入以前冷凍的自體外周血干細(xì)胞，AFP一直正常，隨訪6年仍無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

Young報(bào)道了6例病人，手術(shù)治療后再給予長(zhǎng)春新堿，放線菌素D和環(huán)磷酰胺治療，其中兩人還接受了放射治療，所有病人在手術(shù)后2到9年仍存活，因此，保守性手術(shù)后給予化療，加或不加放療，可以有效地控制這種腫瘤。

(二)預(yù)后

陰道內(nèi)胚竇瘤惡性程度高，預(yù)后惡劣，由于此瘤甚少，故尚無(wú)大宗5年生存資料，中數(shù)生存期11個(gè)月，2年內(nèi)死亡10%～15%，復(fù)發(fā)者多在12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，50例的報(bào)道中有3例存活超過(guò)5年，最長(zhǎng)者為23年，近年報(bào)道5年生存率達(dá)18%(Aartsen，1993)，由于此瘤可分泌甲胎蛋白(AFP)，故檢測(cè)血清甲胎蛋白的數(shù)值作為監(jiān)測(cè)治療效果和腫瘤復(fù)發(fā)的指標(biāo)。