特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)亦稱自身免疫性血小板減少性紫癜。臨床上分為急性和慢性兩種亞型，其基本特點(diǎn)為皮膚、黏膜的自發(fā)性出血、血小板減少、出血時(shí)間延長(zhǎng)、血塊收縮不良及血管脆性增加，骨髓涂片可見巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆啵⒂蟹只系K。 ITP是因?yàn)轶w內(nèi)產(chǎn)生抗血小板抗體導(dǎo)致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬破壞血小板，造成血小板減少的一種自身免疫性疾病。

小兒特發(fā)性血小板減少性紫癜是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因目前為止，認(rèn)為急性ITP和病毒感染有關(guān)，慢性ITP多起病隱襲，病因不清。近年來隨著免疫學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)于其發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)有了很大的提高，不只是局限于傳統(tǒng)的抗原抗體反應(yīng)，而是更深入地涉及到了細(xì)胞免疫、免疫遺傳等方面。

1.急性ITP與病毒分子模擬 相對(duì)慢性ITP來講，人們對(duì)于急性ITP發(fā)病學(xué)研究相對(duì)較少。原因可能是由于急性ITP多呈自限性過程，只要控制好臨床并發(fā)癥即可。但是，由于急性ITP多繼發(fā)于病毒感染，表明感染可能是造成急性ITP的一個(gè)啟動(dòng)因素。Wright等首先證實(shí)可能是由于“抗原分子模擬”打破了原有的免疫耐受，造成機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)自身血小板的抗體。他們?cè)趯?duì)水痘病毒相關(guān)的ITP患兒的研究發(fā)現(xiàn)，患兒血清中的IgG、IgM可以被水痘病毒糖蛋白層析柱所純化，并且洗脫下來的IgG分子可以和“O”型血型正常人的血小板發(fā)生交叉反應(yīng)。Chia等也發(fā)現(xiàn)，HIV表面的糖蛋白可以和HIV相關(guān)的ITP患者血小板發(fā)生交叉反應(yīng)。Semple等進(jìn)一步證實(shí)急性ITP患者的反應(yīng)性T細(xì)胞活性與正常人比較沒有差別，表明在急性ITP發(fā)病中，T細(xì)胞并不是介導(dǎo)抗血小板免疫的關(guān)鍵因素。上述這些研究表明，至少在某些急性ITP患者中，抗血小板抗體的出現(xiàn)是由于抗病毒抗體與自身血小板之間交互反應(yīng)所誘發(fā)的結(jié)果。這也有助于我們理解為什么許多兒童ITP患者可以未經(jīng)治療而自愈——隨著感染源的清除，抗體逐漸消失，抗血小板反應(yīng)也漸趨終止。然而，還有一些懸而未決的問題，就是為什么仍然會(huì)有20%～30%的患兒會(huì)發(fā)展成為慢性ITP?能否在早期就發(fā)現(xiàn)這些患者發(fā)展成為慢性ITP的端倪?這里面還有很多工作有待我們?nèi)フJ(rèn)識(shí)和探索。Coompath等推測(cè)在這些患兒中，可能是由于感染期發(fā)生的免疫失調(diào)導(dǎo)致B細(xì)胞產(chǎn)生的交互反應(yīng)性抗血小板自身抗體(IgG)在體內(nèi)的持續(xù)存在和擴(kuò)散有關(guān)。但總的說來，尚無辦法預(yù)測(cè)哪些患者可能發(fā)展成為慢性的ITP。

2.血小板免疫 眾所周知，免疫靶向組織異常表達(dá)自身抗原可以被自身反應(yīng)性T輔助細(xì)胞(T helper，Th)所識(shí)別，這是造成自身免疫疾病的重要原因。近來的研究還證實(shí)，血小板是一個(gè)活躍的“免疫事件參與者”。從免疫學(xué)角度講，ITP屬于器官特異性自身免疫病。血小板作為本病的免疫靶點(diǎn)，無疑發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。一系列研究表明，作為血小板表面特征性糖蛋白——血小板糖蛋白(GP)，是自身抗體主要的攻擊對(duì)象，按免疫原性由強(qiáng)到弱依次排列為：GPⅡb/Ⅲa、Ⅰa/Ⅱa、Ⅳ和V，以及其他一些血小板表面的決定簇。Kuwana等人進(jìn)一步證實(shí)ITP患者的CD4 T細(xì)胞主要對(duì)GPⅡb/Ⅲa的氨基末端呈高反應(yīng)性。此外，Sinha等證實(shí)那些在正常細(xì)胞表面不存在的HLA-Ⅱ類抗原可以在特定條件下被誘發(fā)出來，這一事件與自身免疫疾病的發(fā)生密切相關(guān)，因?yàn)樗鼈兛梢约せ钔ǔＬ幱陟o止?fàn)顟B(tài)的自身反應(yīng)性Th細(xì)胞。Semple等用流式細(xì)胞儀分析證實(shí)，HLA-DR 的血小板百分比與血小板計(jì)數(shù)呈反比關(guān)系，并且在生理?xiàng)l件下與巨噬細(xì)胞接觸可以誘發(fā)血小板高表達(dá)HLA-DR;用炎性介質(zhì)IFNγ預(yù)刺激的巨噬細(xì)胞可以造成血小板表面HLA-DR表達(dá)率進(jìn)一步提高，從而增強(qiáng)血小板的免疫原性，有利于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)血小板的吞噬和破壞。

3.Fcγ受體與巨噬細(xì)胞的親和性 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)在ITP免疫發(fā)病機(jī)制中起著至關(guān)重要的作用，它承載的具有Fcγ受體(FcγR)的吞噬細(xì)胞對(duì)自身血小板起破壞作用。我們知道，抗體與抗原結(jié)合后其Fc段暴露，來自于肝脾的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)(吞噬細(xì)胞)的FcγR與之結(jié)合，從而誘導(dǎo)吞噬。脾切除以及IVIG治療ITP的有效性也證實(shí)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)在ITP發(fā)病中的作用。吞噬細(xì)胞表達(dá)的FcγR根據(jù)其親和力的不同通?？梢苑譃?類：高親和力的FcγRⅠ，既可以與IgG單體結(jié)合，還可以與IgG免疫復(fù)合物結(jié)合;而低親和力的FcγRⅡA和FcγRⅢA只能與IgG免疫復(fù)合物結(jié)合，其中后兩種在ITP發(fā)病中的作用尤為重要。Ericson證實(shí)，用單抗封閉FcγRⅠ，并不影響ITP患者的病情，而封閉后兩種受體則可以提高血小板數(shù)目，提示后兩種受體可能與血小板清除有關(guān)。對(duì)動(dòng)物模型的研究也表明，用單抗阻滯FcγRⅡA和(或)FcγRⅢA可以避免網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)IgG敏感抗原的吞噬。這些結(jié)果說明，低親和力的FcγRⅡA和FcγRⅢA與ITP患者的血小板破壞密切相關(guān)。進(jìn)一步研究表明，人類的FcγRⅡA和FcγRⅢA存在多態(tài)性，表現(xiàn)為與IgG結(jié)合的親和力不同，從而導(dǎo)致不同個(gè)體的血小板破壞能力的差異。Pol等認(rèn)為這些改變與免疫疾患的易感性有關(guān)。Parren研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)cγRⅡA和FcγRⅢA等位基因變異能夠明顯的影響二者與抗原的結(jié)合能力。Donomme最近分析了98例兒童ITP的FcγRⅡA H131R和FcγRⅢA V158F的單氨基酸取代情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，與健康人群比較，這些變異在ITP患兒的發(fā)生概率明顯偏高。因此，F(xiàn)cγR多態(tài)性與ITP發(fā)病的易感性之間很可能存在著密切的關(guān)系。

4.細(xì)胞因子與T輔助細(xì)胞極化 T輔助細(xì)胞(Th)在維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)方面發(fā)揮著重要的作用。根據(jù)細(xì)胞因子的分泌模式Th細(xì)胞可以分為2類：Th1和Th2。Th1細(xì)胞因子主要包括IL-2、IL-12、IL-15、TNFα和IFNγ，而Th2細(xì)胞因子為IL-4、IL-10、IL-13等。正常情況下，Th1/Th2細(xì)胞因子呈動(dòng)態(tài)平衡，以維護(hù)機(jī)體處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，一旦這種平衡遭到破壞，一方不能有效制約對(duì)方，導(dǎo)致Th極化，就會(huì)產(chǎn)生免疫紊亂，乃至發(fā)生疾病。目前發(fā)現(xiàn)，多種自身免疫疾病都涉及到了Th極化，Th1極化多與器官特異性自身免疫病有關(guān)，而Th2模式則多與全身性自身免疫病有關(guān)。當(dāng)前的研究表明，無論是兒童還是成人慢性ITP在疾病活動(dòng)期主要體現(xiàn)Th1極化模式。Garcia-Suarez等發(fā)現(xiàn)慢性ITP患者的T細(xì)胞經(jīng)PHA刺激后能夠分泌高水平的TNFα和IFNγ，因此推測(cè)ITP患者淋巴細(xì)胞具有Th1極化趨勢(shì)。我們最近的研究發(fā)現(xiàn)慢性ITP患者血清瘦素水平明顯高于正常人，而瘦素可以在上游調(diào)控Th0細(xì)胞向Th1方向分化，從而導(dǎo)致ITP的Th1極化模式。治療后隨著病情的改善，ITP患者的Th1極化模式可以轉(zhuǎn)變?yōu)門h2模式。我們對(duì)不同治療時(shí)相的ITP患者Th極化模式的研究發(fā)現(xiàn)，用IVIG和(或)DXM(地塞米松)治療有效的患者，短期內(nèi)(治療的第2～4天)就可以表現(xiàn)為Th2模式。因此，逆轉(zhuǎn)Th極化模式，可能會(huì)成為ITP治療的一個(gè)新方向。

5.自身反應(yīng)性T細(xì)胞 在1991年，Semple和Fredman首先報(bào)道慢性ITP患者CD4 T輔助細(xì)胞有缺陷。他們用自身血小板刺激外周血T細(xì)胞可以分泌IL-2，表明慢性ITP可能是由于異常的T輔助細(xì)胞功能缺陷，從而驅(qū)動(dòng)B細(xì)胞分化和產(chǎn)生自身抗體。在1996年Filion等人證實(shí)，正常個(gè)體所具有的滅能的T輔助細(xì)胞可以被gpⅡb/Ⅲa以及外源性物質(zhì)所活化，并且T輔助細(xì)胞可以自身分泌IL-2導(dǎo)致耐受改變。這些結(jié)果表明T細(xì)胞對(duì)于自身血小板耐受機(jī)制可能與IL-2的轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)有關(guān)。后來Shimomura等又發(fā)現(xiàn)在慢性ITP患者外周血中存在一組累積性的寡克隆，這些克隆的TCR具有高頻率的Vβ3、6、10基因特性。以此推測(cè)，慢性ITP患者具有明確的T細(xì)胞克隆性累積，從而與ITP發(fā)病密切相關(guān)。其后，Kuwana等人又進(jìn)行了一系列的工作證實(shí)GPⅡb/Ⅲa的某些片斷是ITP患者自身反應(yīng)性T細(xì)胞的識(shí)別“熱點(diǎn)”。最近的實(shí)驗(yàn)結(jié)果還顯示脾臟可能是自身反應(yīng)性T細(xì)胞的原發(fā)位點(diǎn)。

6.HLA與遺傳易感性 研究表明，HLA分子與自身免疫疾病密切相關(guān)。至少在一定程度上HLA分子多態(tài)性可以代表抗原與自身反應(yīng)性T細(xì)胞之間的易感性。對(duì)于特定的自身免疫病來講，HLA分子多態(tài)性區(qū)域內(nèi)的小氨基酸片斷對(duì)疾病的易感性/抵抗性有重要的影響。先前的研究表明，慢性ITP與HLA-DR2(HLA-Ⅱ類分子)以及HLA-A28、B8、B12等HLA-I類分子相關(guān)，但是Gramtama和Gaiger等人的研究并沒有發(fā)現(xiàn)HLA與慢性ITP之間存在著相關(guān)性。例如，HLA-DPB1?1501等位基因與抗血小板抗體之間并無關(guān)聯(lián)，而HLA-DPB1?0402等位基因的患者對(duì)于切脾治療的反應(yīng)很差。這些缺乏一致性的結(jié)果可能與ITP的異質(zhì)性有關(guān)，盡管同樣被診斷為ITP，但因其病因不同，其遺傳背景也不盡相同。因此有必要擴(kuò)大樣本量和人種范圍才能明確界定HLA分子與慢性ITP之間的聯(lián)系。最近，2個(gè)日本的研究小組分別通過檢測(cè)HLA血清型與等位基因得出不同的結(jié)論。Nomura等人發(fā)現(xiàn)慢性ITP患者中與HLA-DRB1?0410等位基因相關(guān)的HLA-DR4.1出現(xiàn)頻率高，推測(cè)這一現(xiàn)象可能是因?yàn)槿毡救撕蜌W美人種族差異所致。然而Kuwana等人的研究則證實(shí)在患ITP的日本人中，HLA-Ⅱ類基因與自身抗體產(chǎn)生直接相關(guān)。例如HLA-DRB1?0405和HLA-DQB1?0401與抗GPⅡb/Ⅲa抗體形成有關(guān)，他們認(rèn)為HLA-Ⅱ類基因與自身抗體產(chǎn)生有關(guān)，而和疾病本身進(jìn)展的關(guān)系并不是很大?？偟目磥?，不同種族之間可能存在著明確的基因型、表型差異性。除前面談到的FcγR多態(tài)性外，還有其他一些主要涉及到有關(guān)細(xì)胞因子多態(tài)性與ITP相關(guān)性的遺傳學(xué)方面的研究，例如，淋巴毒素A與FcγR多態(tài)性有一定的關(guān)聯(lián)。最近Atabay等人證實(shí)在ITP患兒存在TGF-β1基因多態(tài)性。Pavkovic等分析了CTLA-4基因多態(tài)性與ITP之間的關(guān)系，但未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，可能與他們檢測(cè)的樣本量較少有關(guān)。這些細(xì)胞因子、信號(hào)分子在自身免疫疾病發(fā)病和免疫反應(yīng)中的地位和作用尚不完全清楚。 7.其他 諸如幽門螺桿菌感染啟動(dòng)的免疫機(jī)制、巨核細(xì)胞的凋亡等尚處于探討階段，還有許多問題有待解決。

(二)發(fā)病機(jī)制 ITP的血小板減少是因外周破壞增加所致，51鉻(51Cr)標(biāo)記的病人血小板壽期測(cè)定，顯示其生活期縮短至1～4h，甚者短至數(shù)分鐘。目前認(rèn)為血小板的這種生活期縮短是與血循環(huán)中存在特異的抗體相關(guān)?？贵w來源途徑有。

1.來源于急性病毒感染 急性病毒感染后形成的交叉抗體。

2.來源于抗血小板某種抗原成分的抗體 最近的研究認(rèn)為血小板糖蛋白(platelet glycoprotein，GP)Ⅱb/ⅢaGPIb/Ⅸ，GPV是這些抗體的主要靶抗原。

3.來源于血小板的相關(guān)抗體 主要為IgG(platelet-associated IgG，PAIgG)。PAIgG在ITP中多明顯升高，且其水平與血小板破壞率成比例。關(guān)于PAIgG的來源目前并不十分清楚，分子量分析表明是一種組分真正的抗血小板抗體;另一種組分相當(dāng)于IgG的免疫復(fù)合物，可能為非特異性吸附于血小板膜上的血漿蛋白。與非特異性吸附相關(guān)的ITP，PAIgG可不升高。由于上述抗體對(duì)血小板的損傷或結(jié)合，最終導(dǎo)致被單核巨噬細(xì)胞所清除。破壞場(chǎng)內(nèi)所有脾、肝和骨髓，主要是脾臟。有研究表明ITP病人中白細(xì)胞抗原(HLA)B8和B12表型較高，亦即有此表型的人發(fā)病的危險(xiǎn)度較大。

小兒特發(fā)性血小板減少性紫癜有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.急性型 此型約占ITP的80%多見于2～8歲小兒，男女發(fā)病無差異。50%～80%的病兒在發(fā)病前1～3周有一前驅(qū)感染史，通常為急性病毒感染，如上呼吸道感染、風(fēng)疹、麻疹、水痘、腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥等，細(xì)菌感染如百日咳等也可誘發(fā)，偶有接種麻疹活疫苗或皮內(nèi)注射結(jié)核菌素后發(fā)病的?；颊甙l(fā)病急驟，以自發(fā)性的皮膚、黏膜出血為突出表現(xiàn)。皮膚可見大小不等的瘀點(diǎn)、瘀斑，全身散在分布，常見于下肢前面及骨骼隆起部皮膚，重者偶見皮下血腫。黏膜出血輕者可見結(jié)膜、頰黏膜、軟腭黏膜的瘀點(diǎn)，重者表現(xiàn)為鼻出血、牙齦出血、胃腸道出血，甚至血尿，青春期女孩可有月經(jīng)過多。器官內(nèi)出血如視網(wǎng)膜出血、中耳出血均少見，罕見的顱內(nèi)出血當(dāng)視為一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，常預(yù)后不良;深部肌肉血腫或關(guān)節(jié)腔出血偶或見之。臨床上除非嚴(yán)重出血者一般無貧血，不足10%的病例可有輕度脾腫大。有時(shí)病毒感染可致淋巴結(jié)腫大，此時(shí)要注意排除繼發(fā)性ITP。

2.慢性型 病程超過6個(gè)月者為慢性ITP。本型約占小兒ITP總數(shù)的20%，多見于年長(zhǎng)兒，男女之比約1∶3，慢性ITP發(fā)病前多無前驅(qū)感染，起病緩慢或隱襲。皮膚、黏膜出血癥狀較輕，血小板計(jì)數(shù)多在(30～80)×109/L。皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑以四肢遠(yuǎn)端多見，輕者僅見于皮膚抓痕部位。黏膜出血可輕可重，以鼻出血、牙齦出血及月經(jīng)過多常見，口腔黏膜次之，胃腸道出血及血尿十分少見。本型可呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，后者發(fā)作與緩解交替，緩解期長(zhǎng)數(shù)周至數(shù)年，最終約有30%病兒于發(fā)病數(shù)年后自然緩解，臨床反復(fù)發(fā)作者可有輕度脾大。 根據(jù)出血、血小板減少、骨髓象產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞減少即可做出診斷，PAIgG測(cè)定對(duì)診斷有幫助。臨床上做出診斷前需排除繼發(fā)性血小板減少，如再生障礙性貧血、白血病、脾功能亢進(jìn)、微血管病性溶血性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物免疫性血小板減少性紫癜、急性病毒感染等。 1986年12月中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議制定的ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.多次化驗(yàn)檢查血小板計(jì)數(shù)減少。

2.脾臟不增大或輕度增大。

3.骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。

4.以下5點(diǎn)中應(yīng)具備任何一點(diǎn)： (1)潑尼松治療有效。 (2)切脾治療有效。 (3)PAIgG增多。 (4)血小板相關(guān)補(bǔ)體3(PAC3)增多。 (5)血小板壽命測(cè)定縮短。 5.排除繼發(fā)性血小板減少癥。

小兒特發(fā)性血小板減少性紫癜應(yīng)該做哪些檢查？

1.血象 血小板計(jì)數(shù)常<20×109/L，重者可<10×109/L，血小板體積(MPV)增大。有失血性貧血時(shí)血紅蛋白下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常，急性型約有25%的病兒可見嗜酸性細(xì)胞升高。出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊收縮不良，血清凝血酶原消耗不良。

2.骨髓象 巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆?，分類幼稚型比例增加，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞減少，部分巨核細(xì)胞胞漿中可見空泡變性現(xiàn)象。紅細(xì)胞系和粒細(xì)胞系正常，部分病例有嗜酸性粒細(xì)胞增加，如有失血性貧血時(shí)，紅細(xì)胞系統(tǒng)增生。

3.其他

(1)PAIgG測(cè)定：含量明顯升高，以急性型更顯著。

(2)束臂試驗(yàn)：束臂試驗(yàn)結(jié)果陽性。 應(yīng)做胸片檢查、B超檢查，必要時(shí)做CT檢查。

小兒特發(fā)性血小板減少性紫癜容易與哪些疾病混淆？

首先要明確一點(diǎn)，ITP的診斷是排除性診斷。根據(jù)病史結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查排除以下疾病，ITP的診斷可以成立。

1.新生兒同種免疫性血小板減少性紫癜 盡管本病可見于任何年齡，但是對(duì)于新生兒期出現(xiàn)的血小板減少應(yīng)該注意排除母體ITP或者同種免疫性血小板減少性紫癜。

2.病毒感染相關(guān)的血小板減少性紫癜 本病可在急性病毒感染或者接種疫苗以后發(fā)生。水痘相關(guān)的ITP要特別引起注意，因?yàn)閭€(gè)別兒童會(huì)出現(xiàn)復(fù)雜的凝血紊亂，這主要跟抗蛋白S或者抗蛋白C抗體有關(guān)。麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹疫苗(MMR)可以誘發(fā)ITP，通常發(fā)生在接受疫苗后的6周內(nèi)。因此英國(guó)醫(yī)療安全委員會(huì)推薦初次接受MMR6周內(nèi)發(fā)展成為ITP的患兒再次接種該疫苗之前應(yīng)該進(jìn)行血清學(xué)檢查，如果血清學(xué)結(jié)果顯示患兒尚未對(duì)這3種病毒產(chǎn)生完全的免疫，應(yīng)給予再次接種。

3.慢性ITP 大于10歲的患兒出現(xiàn)慢性過程很常見。急性ITP病史多比較短暫，一般在24～48h就可以出現(xiàn)紫癜和瘀斑。這時(shí)的血小板計(jì)數(shù)一般在(10～20)×109/L甚至更少。如果患兒的血小板數(shù)目相對(duì)較高，且皮膚出血點(diǎn)、瘀斑等出血病史持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者應(yīng)考慮慢性ITP。

4.周期性血小板減少癥 是一種以規(guī)律性血小板數(shù)目由低到高波動(dòng)為特征的疾病。這種疾病以年輕女性多見，男性也可以發(fā)生，被認(rèn)為是一種變異的慢性ITP。平均血小板的波動(dòng)周期為30天左右。某些患者血小板波動(dòng)情況與月經(jīng)平行。造成這種周期性波動(dòng)的病因不明，有的學(xué)者認(rèn)為與月經(jīng)有關(guān)，最近有人發(fā)現(xiàn)周期性血小板減少癥患者體內(nèi)存在克隆性T細(xì)胞介導(dǎo)這種周期性血小板減少。

5.其他 出血點(diǎn)或紫癜持續(xù)數(shù)周或數(shù)月的患兒，雖臨床征象類似于ITP，此時(shí)也應(yīng)注意是否合并某些先天疾病。這些先天性疾病與年齡有關(guān)，在年幼的患兒(出生后數(shù)周或者數(shù)月)類似的疾病有：Wiskott-Aldrich綜合征，Bernard Soulier綜合征以及其他的一些先天性或者遺傳性血小板減少疾病。在年長(zhǎng)兒，比較常見的有Fanconi貧血，2B型血管性血友病，嚴(yán)重的骨髓疾病(Down綜合征，再障等)。10歲以上的患兒發(fā)展成為慢性ITP的概率相對(duì)高，應(yīng)注意和其他的自身免疫疾病諸如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等鑒別。近年來艾滋病在全球呈現(xiàn)擴(kuò)大趨勢(shì)，因此兒童HIV感染后相關(guān)ITP也應(yīng)考慮。表1列出了急、慢性ITP的特征，供鑒別參考。

小兒特發(fā)性血小板減少性紫癜可以并發(fā)哪些疾?。?/h2>

可并發(fā)視網(wǎng)膜出血、顱內(nèi)出血、胃腸道出血及血尿;可并發(fā)深部肌肉血腫或關(guān)節(jié)腔出血;長(zhǎng)期出血可致貧血。

小兒特發(fā)性血小板減少性紫癜應(yīng)該如何預(yù)防？

積極防治各種感染性疾病，尤其急性病毒感染性疾病，做好預(yù)防接種工作，在傳染病流行期，避免到人群聚集地區(qū)去。增強(qiáng)小兒體質(zhì)，注意室內(nèi)空氣新鮮，及時(shí)增減衣服，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等等。

小兒特發(fā)性血小板減少性紫癜治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.一般治療 急性出血及血小板過低宜住院治療，注意預(yù)防感染、外傷，忌用阿司匹林等影響血小板功能的藥物，可適當(dāng)使用止血藥，如月經(jīng)經(jīng)期過長(zhǎng)的女孩可使用甲孕酮類藥物。

2.腎上腺皮質(zhì)激素 皮質(zhì)激素能抑制抗血小板抗體的產(chǎn)生，降低毛細(xì)血管脆性，抑制單核-巨噬系統(tǒng)吞噬吸附有抗體的血小板，因而延長(zhǎng)了血小板生存期，減少了其消耗。使用的指征是：①黏膜出血;②皮膚廣泛紫癜和瘀斑，尤其是頸部的皮膚;③血小板計(jì)數(shù)<30×109/L;④血小板持續(xù)降低超過3周;⑤病情加重或進(jìn)展快;⑥復(fù)發(fā)性ITP。

(1)潑尼松：1.5～2mg/(kg·d)，分3次服，用至血小板數(shù)恢復(fù)近于正常水平即可逐步減量，一般療程不超過4周。如果隨減量、停藥血小板數(shù)亦再次下降，間歇1個(gè)月左右可重復(fù)治療1療程。

(2)地塞米松沖擊療法：主要用于嚴(yán)重的出血，劑量為1.5～2mg/(kg·d)，靜滴5～7天，作用較潑尼松強(qiáng)而快，若無效，不必延長(zhǎng)使用。

(3)甲潑尼龍(甲基氫化潑尼松，甲基強(qiáng)的松龍)：500mg/(m2·d)，靜滴5天，指征及作用同地塞米松。

3.高劑量人血丙種球蛋白 其主要作用是能封閉巨噬細(xì)胞的Fc受體，阻止巨噬細(xì)胞對(duì)血小板的結(jié)合與吞噬，降低自身抗體的合成，保護(hù)血小板和(或)巨核細(xì)胞免受抗血小板抗體的損傷。另外由于高劑量人血丙種球蛋白的輸入常能幫助機(jī)體擺脫反復(fù)呼吸道感染，對(duì)治療也有益。急性ITP的治療總劑量為2.0g/kg，靜脈滴注，可采用0.4g/(kg·d)，靜滴5天，或是1.0g/(kg·d)，靜滴2天，必要時(shí)3～4周后可重復(fù)。慢性ITP初期高劑量人血丙種球蛋白治療時(shí)，可給予1.0g/(kg·d)靜滴2天，然后根據(jù)血小板計(jì)數(shù)波動(dòng)情況，定期給予0.4～1.0g/(kg·d)靜滴，以維持血小板計(jì)數(shù)在安全水平(>30×109/L)。有些慢性ITP病人使用皮質(zhì)激素時(shí)間過長(zhǎng)，此時(shí)可使用人血丙種球蛋白作為一種有效的替代性輔助治療。

4.腎上腺皮質(zhì)激素與高劑量人血丙種球蛋白聯(lián)合應(yīng)用 當(dāng)病人有廣泛的瘀點(diǎn)、瘀斑、黏膜出血或出現(xiàn)器官內(nèi)出血尤其是顱內(nèi)出血的癥狀和(或)體征時(shí)，此時(shí)應(yīng)果斷地聯(lián)合應(yīng)用，劑量同上。緊急時(shí)皮質(zhì)激素多采用地塞米松或甲潑尼龍(甲基氫化潑尼松)。聯(lián)合的優(yōu)點(diǎn)能迅速改善臨床癥狀，使血小板數(shù)量迅速升高到安全水平。在皮質(zhì)激素與人血丙種球蛋白聯(lián)合使用的過程中，需要小心觀察其毒性反應(yīng)。前者如血壓升高、骨質(zhì)疏松、庫欣綜合征及免疫抑制作用等;后者少數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等;由于人血丙種球蛋白中含有血型抗體，也可出現(xiàn)輕度抗人球蛋白試驗(yàn)陽性的溶血。臨床上IgA缺乏癥病人的體內(nèi)存有抗IgA的抗體，商業(yè)性人血丙種球蛋白中含有少量IgA，此時(shí)輸注人血丙種球蛋白時(shí)就會(huì)出現(xiàn)過敏反應(yīng)，所幸此種情況極為罕見。

5.抗-RhD免疫球蛋白(抗-D球蛋白) 25～50μg/(kg·d)，靜脈注射。3～4天后查血紅蛋白和血小板水平，如果顯示血小板數(shù)上升，則每當(dāng)血小板數(shù)低于30×109/L時(shí)即可重復(fù)使用。如果血紅蛋白水平低于10g/L，劑量可增加到70～80μg/(kg·d)，每隔3～8周重復(fù)給予，以維持血小板水平在30×109/L以上。其藥理作用是由于抗-D免疫球蛋白與RhD陽性患者的紅細(xì)胞結(jié)合發(fā)生一定程度的溶血，由此亦免疫清除了被抗體包被的部分紅細(xì)胞，并封閉了單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的FC受體，因而延長(zhǎng)了ITP病兒血小板的生存期。血小板計(jì)數(shù)多在使用48h后上升，故對(duì)緊急情況不適用。未切脾的病人較已切脾的病人療效更好。主要不良反應(yīng)為溶血引起的發(fā)熱、頭痛、寒戰(zhàn)等，血紅蛋白平均下降17g/L，多為血管外溶血。國(guó)外多用于慢性ITP，認(rèn)為便利、安全、便宜，且兒童患者效果更好。

6.免疫抑制藥

(1)長(zhǎng)春新堿：0.02mg/kg(總量≤2mg/次)，溶于生理鹽水中靜脈注射或滴注，每周1次，4周為1個(gè)療程，間歇2～3周可重復(fù)使用。

(2)硫唑嘌呤：1～5mg/(kg·d)，并需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，也可與潑尼松等合用，有時(shí)會(huì)引起中性粒細(xì)胞降低。

(3)環(huán)磷酰胺：作用與硫唑嘌呤相似，1～2mg/(kg·d)，分3次口服，通常2～10周后見效。不良反應(yīng)有骨髓抑制、脫發(fā)、出血性膀胱炎，肝功能受損等。

(4)環(huán)胞素A：抑制T淋巴細(xì)胞釋放白介素-2，可試用于難治性ITP。5mg/(kg·d)，分2次服用，2～4周后顯效，可根據(jù)病情連用數(shù)月。

(5)干擾素α：每次(2～3)×106U皮下注射，隔天1次，1～3周后見效。干擾素的機(jī)理尚不清楚，體外可抑制B淋巴細(xì)胞合成免疫球蛋白。不良反應(yīng)是注射部位疼痛、出血、發(fā)熱、頭痛、肝功能受損、骨髓抑制等。免疫抑制藥的不良反應(yīng)較多，使用中應(yīng)嚴(yán)密觀察，并監(jiān)測(cè)血象，肝、腎功能等。

7.達(dá)那唑 屬雄性激素類藥物，部分難治性ITP治療有效，通常300～400mg/(m2·d)，分次口服,2～3個(gè)月，可與長(zhǎng)春新堿合用。不良反應(yīng)痤瘡、多毛、體重增加和肝功能損害。

8.血小板和紅細(xì)胞 病人有嚴(yán)重內(nèi)臟出血，或出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)體征提示顱內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)緊急輸注血小板。若有失血性貧血可同時(shí)給予濃縮紅細(xì)胞。

9.脾切除 急性ITP的重型，具有威脅生命的出血、內(nèi)科治療反應(yīng)差者。慢性ITP中血小板計(jì)數(shù)持續(xù)<30×106/L，常有出血且對(duì)內(nèi)科治療效果差，或經(jīng)常可能受傷的病兒，都有切脾指征。兒童ITP易于控制且預(yù)后好，在初診后的2年內(nèi)很少有必要切脾，有些病兒4～5年后仍可自然緩解，加之兒童切脾后易出現(xiàn)暴發(fā)性感染，因此切脾手術(shù)需要慎重考慮。兒童切脾宜在6歲后進(jìn)行，由于既往多用皮質(zhì)激素，所以需在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后數(shù)天繼續(xù)使用，常用甲潑尼龍(甲基氫化潑尼松)500mg/(m2·d)，若病兒有活動(dòng)性出血?jiǎng)t需輸注血小板和全血。切脾后約50%的ITP病兒可完全恢復(fù)，對(duì)皮質(zhì)激素及人血丙種球蛋白敏感的病例可達(dá)到80%～90%療效。

10.血漿置換 如果內(nèi)科治療及切脾后，病人的血小板仍持續(xù)<30×106/L，臨床有嚴(yán)重出血，可采用本療法以減少循環(huán)中抗體量。但本法需特殊設(shè)備，價(jià)格貴，且維持時(shí)間短。

(二)預(yù)后急性ITP的85%～90%患者于6個(gè)月內(nèi)自然痊愈，約10%轉(zhuǎn)為慢性，病死率約1%，主要死于顱內(nèi)出血。慢性ITP病兒在1年至數(shù)年后仍有部分可自發(fā)緩解，有50%～60%的病例不必繼續(xù)治療或切脾最終能夠穩(wěn)定下來。