年齡相關(guān)性白內(nèi)障是指中老年開始發(fā)生的晶狀體混濁，隨著年齡增加，患病率明顯增高。由于它主要發(fā)生于老年人，以往習(xí)慣稱之為老年性白內(nèi)障。它的發(fā)生與環(huán)境、營養(yǎng)、代謝和遺傳等多種因素有關(guān)。

年齡相關(guān)性白內(nèi)障是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

不同類型的白內(nèi)障，其致病危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制亦不同。詳細(xì)的病因?qū)W研究可以區(qū)別不同危險(xiǎn)因素在白內(nèi)障形成過程中的作用，仍然是一個(gè)復(fù)雜而困難的課題。以某種危險(xiǎn)因素作為某種類型白內(nèi)障形成原因，建立不同類型白內(nèi)障動(dòng)物模型，對(duì)于總結(jié)眾多危險(xiǎn)因素在白內(nèi)障病因?qū)W中的作用是一種非常有價(jià)值的研究方法。雖然這種模型有一定的局限性，比如它往往忽略了白內(nèi)障形成過程中時(shí)間的影響和不同的危險(xiǎn)因素致白內(nèi)障的復(fù)雜性，但在揭示白內(nèi)障形成和發(fā)生發(fā)展過程中的規(guī)律性的作用卻不容懷疑。

白內(nèi)障的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，比如放射和自由基損傷;營養(yǎng)物質(zhì)、化學(xué)物質(zhì)缺乏和抗生素的使用;葡萄糖、半乳糖等代謝障礙;脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物損傷等。此外，其他因素如衰老、遺傳基因等因素也是一個(gè)重要方面。其中最具有普遍意義的環(huán)節(jié)便是氧化損傷。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.抗氧化系統(tǒng) 氧自由基損傷是老年性白內(nèi)障首位的危險(xiǎn)因素。許多實(shí)驗(yàn)都證明晶狀體的氧化損傷發(fā)生在晶狀體混濁之前。各種理化因素均可通過不同途徑導(dǎo)致晶狀體自由基產(chǎn)生，如自由基產(chǎn)生過多或清除障礙，均可導(dǎo)致自由基聚積。自由基最先損害的靶目標(biāo)是晶狀體上皮細(xì)胞，其次是晶狀體纖維。致使蛋白質(zhì)和脂質(zhì)過氧化，發(fā)生交聯(lián)、變性，并聚積成大分子。

晶狀體上皮細(xì)胞是抗氧化損傷的活性中心，通過兩個(gè)途徑發(fā)揮抗氧化作用。第一個(gè)途徑是以還原型谷胱甘肽(GSH)、維生素C和維生素E等抗氧化劑為代表的清除自由基機(jī)制。晶狀體的氧化損傷最早表現(xiàn)在GSH含量大幅度下降，氧化型谷胱甘肽(GSSG)增加，GSH/GSSG比值降低。維生素C作為自由基清除劑，可以很快與O-、OH-和O2反應(yīng)，生成維生素C自由基。維生素C自由基不活潑，但易于發(fā)生歧化反應(yīng)，生成一分子維生素C和一分子脫氫維生素C。維生素E是一族異構(gòu)體，其中α-煙酸維生素E活性最高，可直接與O-、OH-和O2作用，從而阻斷脂質(zhì)過氧化。抗氧化酶系統(tǒng)是晶狀體另一個(gè)抗氧化屏障，主要是谷胱甘肽過氧化物酶(GSHpx-1)、過氧化氫酶(CAT)和超氧化物歧化酶(SOD)。老年性白內(nèi)障患者晶狀體和血清中SOD水平明顯低于老年非白內(nèi)障患者，而且兩者活力下降同步。CAT、GSHpx活力也明顯下降，脂質(zhì)過氧化物(LPO)、丙二醛(MDA)生成增加。

利用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶(GSTμ)基因發(fā)現(xiàn)，老年性白內(nèi)障患者GSTμ基因缺失率達(dá)6.95%，明顯高于對(duì)照組。認(rèn)為老年性白內(nèi)障發(fā)病與GSTμ基因缺失密切相關(guān)，該基因缺失可能是個(gè)體易患白內(nèi)障的遺傳因素之一。

晶狀體內(nèi)含有多種可被光分解的色素成分，例如N-甲酰犬尿氨酸(NFK)、3-羥基-犬尿酸(3-OH-FK)β-卟啉、維生素B2、黃素腺嘌呤單核苷酸(FMN)、黃素腺嘌呤二核苷酸(FAD)等。這些成分均具有光敏劑性質(zhì)，反復(fù)吸收光量子呈激發(fā)態(tài)，能量可被轉(zhuǎn)移給鄰近的氧分子生成O-，而光敏劑又恢復(fù)到基態(tài)，以此往復(fù)。晶狀體內(nèi)自由基主要是O-、OH-、H2O2，其中以O(shè)H-損害最嚴(yán)重，但O-、OH-半壽期短，H2O2相對(duì)較穩(wěn)定，且可以從一處轉(zhuǎn)移到另一處，在超氧化物歧化酶(SOD)、過渡金屬(Fe2 、Cu2 )存在下發(fā)生歧化。

晶狀體內(nèi)富含色氨酸(Trp)、酪氨酸(Tyr)等成分，當(dāng)波長(zhǎng)300nm的紫外線被晶狀體吸收時(shí)，色氨酸被激活，生成N-甲酰犬尿氨酸及其他光化學(xué)產(chǎn)物，N-甲酰犬尿氨酸可經(jīng)過多個(gè)途徑產(chǎn)生活性氧自由基，同時(shí)產(chǎn)生的光敏劑使晶狀體產(chǎn)生非色氨酸的藍(lán)色熒光和色素，改變晶狀體顏色，這可能是構(gòu)成棕色或褐色核性白內(nèi)障的基礎(chǔ)。

晶狀體纖維內(nèi)晶狀體蛋白含量豐富，這些蛋白質(zhì)由富含巰基的氨基酸組成，容易被氧化而受損。氧化受損的纖維細(xì)胞，逐漸被擠壓到中心，蛋白質(zhì)光化學(xué)產(chǎn)物逐漸難積。光化學(xué)產(chǎn)物的堆積，進(jìn)一步加重了對(duì)近于UV譜段光的吸收，導(dǎo)致光化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生更多的氧自由基，蛋白質(zhì)損害最終導(dǎo)致色素沉積和透光性喪失。處于核心部的晶狀體纖維，是晶狀體內(nèi)最老化的纖維，蛋白質(zhì)合成能力幾乎喪失。經(jīng)過消旋作用、糖基化、羧基末端降解、脫氨和非共價(jià)鍵聚集等轉(zhuǎn)錄后修飾，蛋白質(zhì)構(gòu)象發(fā)生顯著改變。此外，處于核心部位的年老纖維內(nèi)晶狀體蛋白基因表達(dá)，和外層年輕部位纖維的表達(dá)量不同，晶狀體蛋白組成也會(huì)發(fā)生顯著改變。加之與衰老有關(guān)的保護(hù)晶狀體中活性代謝成分活力下降，因此，核心部位年老的晶狀體纖維最易受到氧化損傷，發(fā)生混濁。

2.白內(nèi)障中蛋白質(zhì)等成分改變 晶狀體透光性和屈光度，與水溶性晶狀體結(jié)構(gòu)蛋白含量有關(guān)，大多數(shù)細(xì)胞骨架蛋白主要參與纖維細(xì)胞的伸長(zhǎng)及成熟過程，而與晶狀體透明性無關(guān)。隨著年齡增長(zhǎng)和溫度降低，α-晶狀體蛋白易于發(fā)生凝集，這種蛋白結(jié)構(gòu)上的改變可以導(dǎo)致光的散射，從而影響晶狀體的透明性。

隨年齡增長(zhǎng)，晶狀體中水溶性蛋白(WSP)含量降低，不溶性蛋白(WIP)含量升高，膜主要內(nèi)在多肽(main intrinsic polypeptide，MIP)減少。在WSP中α-晶狀體蛋白含量相對(duì)升高，β-、γ-晶狀體蛋白含量下降。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)β1、β2、β3晶狀體蛋白中，β1-晶狀體蛋白含量降低表現(xiàn)最為明顯。由于晶狀體蛋白含較多半胱氨酸(Cys)，受到H2O2損傷后易于形成高分子量(HM)蛋白，高分子量蛋白又轉(zhuǎn)變成不溶性尿素溶蛋白(USP)。對(duì)兒童和成人晶狀體中WSP電泳圖譜分析發(fā)現(xiàn)，在纖維細(xì)胞老化過程中部分細(xì)胞骨架蛋白，如肌動(dòng)蛋白、波形蛋白(vimentin)等發(fā)生降解，這些變化與纖維細(xì)胞內(nèi)蛋白水解酶被過度激活有關(guān)。

晶狀體中有豐富的游離氨基酸，其中包括天門冬氨基酸、蘇氨酸、絲氨酸、谷氨酸、丙氨酸、胱氨酸、纈氨酸、蛋氨酸、異亮氨酸、亮氨酸和組氨酸等。它們的濃度均比房水中的濃度要高，其中谷氨酸及谷胱甘肽含量更高。谷胱甘肽是含有甘氨酸、胱氨酸和谷氨酸的三肽，在晶狀體內(nèi)合成活躍，以保持晶狀體囊膜的穩(wěn)定性。當(dāng)老年性白內(nèi)障發(fā)生時(shí)，晶狀體中游離氨基酸含量隨白內(nèi)障發(fā)展而逐漸降低，尤以谷氨酸降低為顯著，進(jìn)一步影響谷胱甘肽的合成。當(dāng)?shù)鞍着浠被嵝罘e到一定程度，使細(xì)胞膜孔開大或細(xì)胞膜破裂，致氨基酸及可溶性成分通過晶狀體囊膜漏出。蛋白丟失和水分的蓄積，使晶狀體纖維發(fā)生水腫、變性，晶狀體透明度下降，最終導(dǎo)致白內(nèi)障形成。

白內(nèi)障形成過程的早期，晶狀體纖維將經(jīng)歷水腫等一系列形態(tài)學(xué)變化，但并非代表晶狀體蛋白變性，這種病理過程是可逆的。此時(shí)如應(yīng)用抗氧化藥物，有可以逆轉(zhuǎn)晶狀體水腫狀況，從而發(fā)揮治療白內(nèi)障作用。如果病情得不到控制，一旦晶狀體蛋白發(fā)生交聯(lián)、變性，則病變將變?yōu)椴豢赡?，此時(shí)再應(yīng)用抗氧化藥物則難以達(dá)到治療效果。

老年性白內(nèi)障中脂質(zhì)的改變也可能與氧化損傷有關(guān)。氧自由基導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化物如共軛雙烯、三烯、MDA生成。MDA可通過與氨基化合物交聯(lián)作用生成脂溶性、水溶性2類熒光物質(zhì)，測(cè)定血清和晶狀體中水溶性熒光物質(zhì)(WSFS)可以代表脂質(zhì)過氧化水平。老年性白內(nèi)障患者晶狀體中WSFS含量隨年齡增長(zhǎng)而增加。同時(shí)脂質(zhì)膜上Na -K 泵功能受損，晶狀體泵平衡破壞，水、鈉潴留，上皮細(xì)胞腫脹，最終導(dǎo)致白內(nèi)障的發(fā)生。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果還證實(shí)老年性白內(nèi)障中鈣-鈣調(diào)蛋白(Ca-CaM)異常。正常情況下，晶狀體內(nèi)鈣含量比前房液低100～10000倍。晶狀體上皮細(xì)胞內(nèi)Ca2 ATP酶和Na -K -ATP酶同樣是含巰基的酶，對(duì)氧化損傷非常敏感，白內(nèi)障晶狀體中Ca2 、CaM活性亢進(jìn)。環(huán)磷酸腺苷(cAMP)性磷脂酶(PDE)為Ca2 、CaM依賴性，環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)性PDE為Ca2 依賴性，Ca2 -CaM對(duì)cAMP、cGMP進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，兩系統(tǒng)相互影響，相互協(xié)調(diào)。在老年性白內(nèi)障中cAMP含量普遍下降，cGMP普遍升高，cAMP/cGMP比值下降。已知羥自由基具有激活鳥苷酸環(huán)化酶的作用，cGMP含量上升與氧自由基過剩有關(guān)。cAMP含量下降則與氧自由基攻擊膜上的腺苷酸環(huán)化酶(AC)有關(guān)，AC酶活性下降導(dǎo)致cAMP合成減少，Ca2 -ATP酶上有CaM和cAMP調(diào)節(jié)區(qū)兩部分，cAMP下降Ca2 -ATP酶調(diào)節(jié)失控，Ca2 升高，高鈣激活晶狀體細(xì)胞Calpain Ⅰ、Ⅱ引起晶狀體蛋白異常水解。Ca2 可以使α-晶狀體蛋白兩條完整的多肽鏈或它的亞單位之間發(fā)生交聯(lián);β-晶狀體蛋白也可由于谷氨酰胺酶被Ca2 激活，通過二硫鍵交聯(lián)?？傊?，晶狀體Ca 2 升高是許多因素作用的結(jié)果，也是多種病因?qū)е掳變?nèi)障發(fā)生、發(fā)展的啟動(dòng)因子，已有人使用鈣通道阻斷劑Verapamil(維拉帕米)預(yù)防白內(nèi)障的發(fā)生。

老年性白內(nèi)障晶狀體中Cu2 、Zn2 含量降低，這與含Cu2 、Zn2 的SOD活力下降有關(guān)，可能是老年性白內(nèi)障機(jī)體抗氧化能力下降引發(fā)的白內(nèi)障原因之一。研究表明，硒(Se)與白內(nèi)障關(guān)系最密切，血清Se過高或過低與白內(nèi)障發(fā)生均有關(guān)。后囊膜下皮質(zhì)混濁型、核型老年性白內(nèi)障血清硒含量增高，而皮質(zhì)型老年性白內(nèi)障血清Se含量下降。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)缺硒大鼠體內(nèi)的谷胱甘肽過氧化物酶(GSHpx)活力下降，晶狀體內(nèi)GSHpx活力與紅細(xì)胞硒水平呈正相關(guān)，而晶狀體自由基含量與紅細(xì)胞硒水平呈負(fù)相關(guān)，缺硒大鼠自由基水平明顯高于對(duì)照組。

3.年齡相關(guān)性白內(nèi)障的危險(xiǎn)因素

(1)晶狀體混濁與長(zhǎng)期暴露于紫外線，尤其是長(zhǎng)波紫外線有關(guān)。295nm以上波長(zhǎng)的紫外光容易穿透角膜被晶狀體有效吸收。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，短期大劑量或長(zhǎng)期紫外線輻射，可以引起晶狀體透明度的變化已得到證明。流行病學(xué)研究提示，長(zhǎng)期暴露于太陽光下可明顯增加人類患白內(nèi)障的危險(xiǎn)性。這些研究可分為兩種類型，一種是基于生態(tài)學(xué)特點(diǎn)的人群患病率研究，另一種則是探討個(gè)體照射劑量與發(fā)病關(guān)系或病例對(duì)照研究。盡管這些研究受各種實(shí)驗(yàn)條件限制和影響，但實(shí)驗(yàn)結(jié)果仍有普遍意義。嚴(yán)格控制紫外線照射累積劑量的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，發(fā)生皮質(zhì)性和后囊膜下混濁的危險(xiǎn)性同累積劑量呈正相關(guān)。也有人提出臭氧層空洞導(dǎo)致了紫外線輻射增加，因而白內(nèi)障發(fā)病可能會(huì)增多，但這一推測(cè)尚缺乏足夠的證據(jù)。

(2)糖尿病研究結(jié)果顯示，糖尿病人群白內(nèi)障發(fā)病率較正常人群明顯為高。隨著血糖水平的增高，白內(nèi)障的發(fā)病率也有增高趨勢(shì)。另外的研究報(bào)道顯示糖尿病患者發(fā)生老年性白內(nèi)障明顯提前。對(duì)患有糖尿病和半乳糖血癥的白內(nèi)障晶狀體的生化研究顯示晶狀體內(nèi)電解質(zhì)、谷胱甘肽、葡萄糖或半乳糖含量均不正常。葡萄糖或半乳糖在醛糖還原酶的作用下可生成糖醇，使晶狀體呈高滲狀態(tài)，從而導(dǎo)致晶狀體纖維的腫脹，液泡形成，最終導(dǎo)致混濁。對(duì)年輕的糖尿病患者，最重要的因素是糖尿病的持續(xù)時(shí)間;對(duì)成年人的糖尿病患者來說，最重要的因素則是調(diào)查時(shí)的年齡。不同流行病學(xué)研究結(jié)果的高度一致性提示我們應(yīng)對(duì)糖尿病患者的晶狀體進(jìn)行定期檢查。

(3)經(jīng)常發(fā)生腹瀉可能與白內(nèi)障的發(fā)生有關(guān)，其中4個(gè)中間環(huán)節(jié)可以解釋腹瀉在白內(nèi)障發(fā)生中的作用：即對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收不良而導(dǎo)致的營養(yǎng)缺乏;使用碳酸氫鹽而致的相對(duì)堿中毒;脫水導(dǎo)致的晶狀體和房水間的滲透壓失調(diào);尿素和氰酸銨含量增加，導(dǎo)致晶狀體蛋白發(fā)生變性等。然而多數(shù)研究卻沒有發(fā)現(xiàn)兩者間有必然聯(lián)系，因而從公共衛(wèi)生方面的重要性和生物學(xué)角度出發(fā)，腹瀉與發(fā)生白內(nèi)障之間的關(guān)系還需進(jìn)一步的深入研究。

(4)當(dāng)晶狀體內(nèi)的酶系統(tǒng)、蛋白質(zhì)和生物膜抵抗氧化侵襲的能力不足時(shí)，可以引起白內(nèi)障。諸如光、熱、電磁、微波輻射等損傷，可使活性氧如過氧化氫、超氧化物陰離子、單態(tài)氧和羥自由基參與氧化反應(yīng)，造成晶狀體損傷。因而晶狀體中含有足夠的抗氧化物質(zhì)，如過氧歧化酶、過氧化氫酶、谷胱甘肽過氧化物酶和維生素如胡蘿卜素、維生素B2、維生素C和E等，則可增強(qiáng)對(duì)這些損傷的抵抗作用。

(5)藥物：

①長(zhǎng)期全身或局部應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，可產(chǎn)生后囊膜下混濁，其形態(tài)與輻射性白內(nèi)障相似。白內(nèi)障的發(fā)生與用藥劑量和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，用藥劑量越大，時(shí)間越長(zhǎng)，白內(nèi)障發(fā)生率就越高。大劑量服用潑尼松1～4年，白內(nèi)障發(fā)生率可高達(dá)78%;一些早期的研究報(bào)道證實(shí)了在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、哮喘、天皰瘡、腎病、狼瘡以及腎移植后大量應(yīng)用免疫抑制劑的患者中，糖皮質(zhì)激素有致白內(nèi)障的作用。有研究報(bào)道提示長(zhǎng)期(1年以上)大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(15mg/d潑尼松)可使后囊下白內(nèi)障的發(fā)生率增加。其他關(guān)于老年性白內(nèi)障流行病學(xué)的研究也證實(shí)了糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致后囊下白內(nèi)障的發(fā)生。

②白內(nèi)障患者的血漿色氨酸含量和晶狀體中醛糖還原酶活性增高。而阿司匹林或其活性成分(水楊酸鹽)可抑制醛糖還原酶，并可降低血漿色氨酸含量。因此推測(cè)阿司匹林可能有防治白內(nèi)障作用。水楊酸鹽與色氨酸競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白中共同的結(jié)合位點(diǎn)，從而使結(jié)合態(tài)和總色氨酸水平下降。盡管少數(shù)研究報(bào)道顯示阿司匹林或其類似成分對(duì)白內(nèi)障有一定防治作用，但大多數(shù)臨床研究證據(jù)尚不充分。

③別 嘌呤醇是一種抗高尿酸制劑，廣泛用于治療痛風(fēng)。有些零星的報(bào)道提示長(zhǎng)期口服別 嘌呤醇可能與后囊膜下白內(nèi)障形成有關(guān)。

④吩噻嗪可與黑色素結(jié)合，形成一種光敏物質(zhì)引起色素沉著。20世紀(jì)60年代即有文章報(bào)道大量使用吩噻嗪尤其是氯丙嗪的患者可出現(xiàn)眼球色素沉著和晶狀體混濁。晶狀體混濁可能非藥物直接作用，而是由于色素沉著增加光輻射吸收作用的結(jié)果。

(6)廣泛的社會(huì)及流行病學(xué)調(diào)查還發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障的發(fā)生與受教育程度、吸煙及飲酒史、血壓，甚至性別有關(guān)。盡管受教育程度低同白內(nèi)障發(fā)生之間無明顯的生物學(xué)聯(lián)系，但一致顯示出它與各類型老年性白內(nèi)障發(fā)病相關(guān)，當(dāng)然不排除群體社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)條件和職業(yè)差異所造成的影響。有關(guān)性別與白內(nèi)障之間關(guān)系的研究結(jié)果顯示女性發(fā)生白內(nèi)障的危險(xiǎn)因素略大于男性;而女性在絕經(jīng)期后經(jīng)常服用雌激素能降低發(fā)生核性白內(nèi)障的危險(xiǎn)性。多數(shù)研究結(jié)果表明，吸煙可以增加發(fā)生白內(nèi)障的危險(xiǎn)性。導(dǎo)致發(fā)生白內(nèi)障的機(jī)制可能與煙霧中含有能損害抗氧化劑結(jié)構(gòu)，或直接損害晶狀體蛋白結(jié)構(gòu)的物質(zhì)有關(guān)。長(zhǎng)期大量飲酒致白內(nèi)障已有文獻(xiàn)報(bào)道。飲酒導(dǎo)致白內(nèi)障的機(jī)制尚不清楚，可能與乙醇在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為乙醛而損傷晶狀體蛋白有關(guān)。老年性白內(nèi)障發(fā)生還與高血壓有關(guān)。收縮壓為160mmHg者發(fā)生后囊膜下混濁的危險(xiǎn)比收縮壓為120mmHg者高2倍。白內(nèi)障發(fā)生是否與血壓直接相關(guān)尚無確切證據(jù)。有人認(rèn)為白內(nèi)障發(fā)生與高血壓無關(guān)，可能與長(zhǎng)期服用抗高血壓藥物如噻嗪類利尿藥有關(guān)，也可能與伴隨的其他因素如糖尿病有關(guān)。

　　根據(jù)混濁部位的不同，臨床上將年齡相關(guān)性白內(nèi)障分為3種類型，即皮質(zhì)性，核性和后囊膜下混濁性白內(nèi)障，事實(shí)上，各類型年齡相關(guān)性白內(nèi)障之間無嚴(yán)格區(qū)分，僅僅是代表混濁以何部位為主導(dǎo)的情況，皮質(zhì)性在年齡相關(guān)性白內(nèi)障最為常見，占65%～70%;其次為核性白內(nèi)障，占25%～35%;囊膜下混濁性白內(nèi)障相對(duì)比較少見，僅占5%。

　　1.皮質(zhì)性年齡相關(guān)性白內(nèi)障 皮質(zhì)性白內(nèi)障(cortical cataract)是年齡相關(guān)性白內(nèi)障中最常見的一種類型，其特點(diǎn)是混濁自周邊部淺皮質(zhì)開始，逐漸向中心部擴(kuò)展，占據(jù)大部分皮質(zhì)區(qū)，根據(jù)其臨床發(fā)展過程及表現(xiàn)形式，皮質(zhì)性白內(nèi)障可分為4期：初發(fā)期，進(jìn)展期，成熟期和過熟期。

　　(1)初發(fā)期：最早期的改變是在靠周邊部前后囊膜下，出現(xiàn)輻輪狀排列的透明水隙(water clefts)或水泡，水隙或水泡主要是由于晶狀體上皮細(xì)胞泵轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)失常導(dǎo)致液體在晶狀體內(nèi)積聚所致，液體積聚可使晶狀體纖維呈放射狀或板層分離，在前者，液體可沿晶狀體纖維方向擴(kuò)展，形成典型的楔形(cuneiform)混濁，底邊位于晶狀體赤道部，尖端指向瞳孔區(qū)中央，散瞳檢查在后照或直接彌散照射下，呈典型的輻輪狀外觀，這種輻輪狀混濁最初可位于皮質(zhì)表淺部位，爾后向深部擴(kuò)展，各層次間可互相重疊掩映，終于以晶狀體全面灰白色混濁取代輻輪狀混濁外觀，代表年齡相關(guān)性白內(nèi)障進(jìn)入進(jìn)展期階段。

　　(2)進(jìn)展期：晶狀體纖維水腫和纖維間液體的不斷增加，使晶狀體發(fā)生膨脹，厚度增加，因此也被稱作膨脹期，一方面因以混濁為背景的囊膜張力增加而呈現(xiàn)絹絲樣反光;另一方面，由于膨脹的結(jié)果而使前房變淺，后者在一個(gè)有青光眼體質(zhì)的患者，很容易誘發(fā)青光眼的急性發(fā)作，但并非所有皮質(zhì)性白內(nèi)障患者都要經(jīng)歷膨脹期發(fā)展過程，即使有，其持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度個(gè)體間存在相當(dāng)大的差異，不一定都會(huì)誘發(fā)青光眼發(fā)作，這一階段患者主要癥狀為視力逐漸減退，有時(shí)伴有眩光感，偶有單眼復(fù)視者，由于尚有一部分皮質(zhì)是透明的，因此虹膜新月影投照試驗(yàn)是陽性。

　　(3)成熟期：這一階段以晶狀體全部混濁為其特點(diǎn)，裂隙燈檢查僅能看到前面有限深度的皮質(zhì)，呈無結(jié)構(gòu)的白色混濁狀態(tài)，此時(shí)虹膜新月影投照試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性，晶狀體纖維經(jīng)歷了水腫，變性，膜破裂等一系列病理過程，最終以晶狀體纖維崩潰，失去正常形態(tài)為結(jié)局，組織學(xué)上，代表纖維基質(zhì)變性的特征性改變，形成所謂Morgagnian小體，應(yīng)用組織化學(xué)技術(shù)及X線衍射方法，對(duì)糖尿病和年齡相關(guān)性白內(nèi)障晶狀體進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，球樣小體具有脂質(zhì)雙層膜，其內(nèi)含有γ-晶狀體蛋白，少量α-和β-晶狀體蛋白及肌纖維蛋白，證明其纖維基質(zhì)來源。

　　至成熟期階段，晶狀體囊膜尚能保持原有的韌性和張力，此后逐漸向變性發(fā)展，因此在白內(nèi)障成熟之前行囊外白內(nèi)障摘除，超聲乳化白內(nèi)障吸除及人工晶狀體植入術(shù)是恰當(dāng)?shù)摹?

　　(4)過熟期：由于基質(zhì)大部分液化，某種基本成分的喪失，使晶狀體內(nèi)容減少，前囊膜失去原有的張力而呈現(xiàn)松弛狀態(tài)，有時(shí)可看到尚未液化的核心沉到囊袋下方，隨眼球轉(zhuǎn)動(dòng)而晃動(dòng)，此時(shí)，可伴有虹膜震顫，在特殊情況下，因外傷或劇烈震動(dòng)可使核心穿破囊膜而脫入前房或玻璃體腔，如伴有液化基質(zhì)流失，患者會(huì)出現(xiàn)豁然開朗的不治而愈的結(jié)果。

　　當(dāng)囊膜變性或因外傷形成微細(xì)裂痕時(shí)，蛋白成分可溢入前房，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，引起晶狀體成分過敏性眼內(nèi)炎(phaco-anaphylactic endophthalmitis)，與一般性虹膜睫狀體炎不同，本病發(fā)病急驟，突然出現(xiàn)眼瞼腫脹，角膜水腫，角膜后羊脂樣KP分布密集，廣泛虹膜后粘連，甚至形成瞳孔膜閉，而組織碎片可積聚于虹膜角膜角，阻塞小梁網(wǎng)，從而產(chǎn)生繼發(fā)性青光眼，即所謂晶狀體溶解性青光眼(phacolytic glaucoma)，大多數(shù)情況下，藥物治療無效，手術(shù)摘除晶狀體是惟一的手段。

　　2.核性年齡相關(guān)性白內(nèi)障 核性年齡相關(guān)性白內(nèi)障(nuclear cataract)遠(yuǎn)不像皮質(zhì)性白內(nèi)障那樣具有復(fù)雜的形態(tài)學(xué)變化和發(fā)展階段，核性白內(nèi)障往往和核硬化并存，最初，混濁出現(xiàn)在胚胎核，爾后向外擴(kuò)展直到老年核，這一過程可持續(xù)數(shù)月，數(shù)年或更長(zhǎng)的時(shí)間，在晶狀體核混濁過程中可伴隨著顏色的變化，早期，少量棕色色素僅僅積聚在核區(qū)而不向皮質(zhì)區(qū)擴(kuò)展，但有時(shí)皮質(zhì)區(qū)很薄，也可呈現(xiàn)整個(gè)晶狀體均呈棕色反光的外觀，當(dāng)色素積聚較少時(shí)，核心部呈淡黃色，對(duì)視力可不造成影響，眼底亦清晰可見，裂隙燈檢查可在光學(xué)切面上以密度差別勾畫出混濁的輪廓。

　　隨著白內(nèi)障程度加重，晶狀體核顏色亦逐漸加深，由淡黃色轉(zhuǎn)而變?yōu)樽睾稚蜱晟?，在長(zhǎng)期得不到治療的所謂遷延性核性白內(nèi)障病例，特別是糖尿病患者，晶狀體核最終變?yōu)楹谏?，形成所謂的黑色白內(nèi)障，晶狀體核顏色與核硬度有一定的相關(guān)性，即顏色越深，核越硬，在擬行超聲乳化手術(shù)前進(jìn)行病例選擇時(shí)尤應(yīng)注意，從手術(shù)角度出發(fā)，鑒別皮質(zhì)性和核性白內(nèi)障的意義在于，前者的晶狀體核一般較小并且比較軟，最適合于超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù);而后者在選擇病例時(shí)，特別要考慮核硬度因素，這一點(diǎn)對(duì)初學(xué)者來說尤其重要。

　　值得提出的是，隨著晶狀體核硬化，屈光指數(shù)逐漸增加，從而形成了近視進(jìn)行性增加的特殊臨床現(xiàn)象，如果核硬化僅僅局限于胚胎核，而成年核不受影響，其結(jié)果將會(huì)產(chǎn)生一種更為特殊的雙屈光現(xiàn)象，即中心區(qū)為高度近視，而外周區(qū)為遠(yuǎn)視，結(jié)果產(chǎn)生單眼復(fù)視。

　　3.囊膜下混濁性白內(nèi)障 囊膜下混濁性白內(nèi)障(subcapsular cataract)是指以囊膜下淺皮質(zhì)混濁為主要特點(diǎn)的白內(nèi)障類型，混濁多位于后囊膜下，呈棕色微細(xì)顆粒狀或淺杯形囊泡狀，有時(shí)前囊膜下也可出現(xiàn)類似改變，病變一般從后囊膜下視軸區(qū)開始，呈小片狀混濁，與后囊膜無明顯界限，在裂隙燈下檢查時(shí)，有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)混濁區(qū)附近的囊膜受累，呈現(xiàn)黃，藍(lán)，綠等反射，形成所謂的多彩樣閃輝(polychromatic luster)現(xiàn)象，由于病變距節(jié)點(diǎn)更近，因此即使病程早期，或病變范圍很小很輕，也會(huì)引起嚴(yán)重的視力障礙，臨床上，常常發(fā)現(xiàn)視力同晶狀體混濁程度不相符合的情況，仔細(xì)檢查方可發(fā)現(xiàn)后囊膜混濁是其主要原因，當(dāng)前囊膜下出現(xiàn)類似改變時(shí)，囊膜下透明區(qū)消失，可演變成前囊膜下白內(nèi)障，這種類型的白內(nèi)障多發(fā)生在60～80歲年齡組，但在成熟期或過熟白內(nèi)障，以晶狀體全面陷入混濁為特點(diǎn)，其前囊膜下受累必然是一種并發(fā)現(xiàn)象，不應(yīng)與此相混淆。

　　囊膜下混濁性白內(nèi)障，除后囊膜下淺皮質(zhì)受累外，其他部分的皮質(zhì)和晶狀體核均透明，因此屬于軟核性白內(nèi)障類型，從這一點(diǎn)出發(fā)，囊膜下混濁性白內(nèi)障是超聲乳化手術(shù)的最好適應(yīng)證。

年齡相關(guān)性白內(nèi)障應(yīng)該做哪些檢查？

開展的多是與白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)的一些必要的全身檢查，如血常規(guī)，血液生化檢查、尿常規(guī)等檢查。了解病人身體的基本狀態(tài)，并可以排除白內(nèi)障發(fā)病的其他危險(xiǎn)因素。

可以預(yù)測(cè)手術(shù)中出現(xiàn)的異常情況以及術(shù)后視力。

1.眼壓檢查 排除高眼壓引起的視功能損害。

2.房角檢查 應(yīng)用房角鏡、超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)進(jìn)行房角的檢查，以了解虹膜角膜角的寬窄和開放程度，主要是在伴有青光眼史的患者中，為手術(shù)方式的制定提供依據(jù)。

超聲生物顯微鏡檢查是目前了解眼前段組織結(jié)構(gòu)的一種重要方法，它能夠檢查虹膜、房角、晶狀體及其懸韌帶情況，特別是在眼前段屈光間質(zhì)混濁或小瞳孔時(shí)，是白內(nèi)障手術(shù)前一種重要的輔助診斷手段。

3.B超檢查(B-ultrasonic Scanning) 對(duì)于白內(nèi)障患者是一種常規(guī)檢查方法，可排除玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離和眼內(nèi)腫瘤等疾患。在晶狀體明顯混濁，眼底鏡檢查不能辨明眼底情況時(shí)尤為重要。

(1)角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查：觀察細(xì)胞密度(Cell density，CD)和六邊型細(xì)胞(Hexagocyte)的比例。角膜內(nèi)皮低于1000/mm2時(shí)，應(yīng)慎重考慮白內(nèi)障手術(shù)方式，以避免出現(xiàn)術(shù)后角膜失代償而影響手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)。

臨床主要應(yīng)用于晶狀體核過硬或不正常角膜內(nèi)皮細(xì)胞人群如高齡老人(80歲以上)、二次內(nèi)眼手術(shù)病人、合并角膜病變的患者以及有眼部外傷史的病人。

(2)視網(wǎng)膜視力檢查：把特定的圖像或視標(biāo)投射到視網(wǎng)膜上，無論屈光間質(zhì)是否混濁，直接檢查視網(wǎng)膜的視力，以了解患者手術(shù)后可能達(dá)到的最佳視力，是術(shù)前評(píng)價(jià)黃斑功能的一種重要檢查方法。常用的有2種方法：①激光視網(wǎng)膜視力儀：應(yīng)用激光干涉原理，光穿過混濁屈光間質(zhì)之間的透明裂隙，讓病人辨認(rèn)不同空間頻率的平行線條的方向而得出視力。②潛在視力儀(Potential acuity meter，PAM)：通過晶狀體混濁的透明部位，投射0.1mm的點(diǎn)光源到視網(wǎng)膜，內(nèi)含Snellen視力表視標(biāo)讓病人辨認(rèn)而得出視力。這2種方法得到的視力大致相當(dāng)于病人的術(shù)后視力，但在一些情況下與手術(shù)后患者恢復(fù)的視力有明顯的差異：①混濁致密的白內(nèi)障、玻璃體積血、散瞳不充分的患者，因光線穿透力有限，視網(wǎng)膜視力一般低于術(shù)后視力。當(dāng)術(shù)前視力有0.1或以上時(shí)，90%的患者測(cè)出的視網(wǎng)膜視力大致等于手術(shù)后的視力(在兩行視標(biāo)以內(nèi));當(dāng)術(shù)前視力低于0.1時(shí)，僅有60%的患者測(cè)出的視網(wǎng)膜視力與術(shù)后視力相符。②特殊眼底改變的患者，如高度近視者或黃斑水腫患者等，其視網(wǎng)膜視力可能高于術(shù)后視力。因?yàn)檫@些患者視網(wǎng)膜視力多在0.5以下，而遠(yuǎn)離黃斑中心凹的光感受器也能產(chǎn)生0.3～0.5的視力。臨床主要應(yīng)用于欲了解術(shù)后視力的病人以及懷疑眼底病變影響視力的病人。

(3)視野檢查：對(duì)于晶狀體混濁較輕而具有一定視力的患者，進(jìn)行視野檢查可發(fā)現(xiàn)合并白內(nèi)障的其他疾病。如中心暗點(diǎn)要警惕黃斑病變的存在，生理盲點(diǎn)的擴(kuò)大及視野特征性的缺損要警惕青光眼及其他眼底病變的存在。由于白內(nèi)障也會(huì)引起視野的改變，因此要聯(lián)系裂隙燈觀察到的晶狀體混濁的部位而加以鑒別。

(4)視網(wǎng)膜電流圖(ERG)檢查：目前有閃光、圖形和多焦3種ERG，可記錄視網(wǎng)膜的視錐細(xì)胞功能、視 桿細(xì)胞功能和混合功能。閃光ERG反映了整個(gè)視網(wǎng)膜的功能。圖形ERG主要反映黃斑的功能。多焦ERG能同時(shí)記錄中央30°視野內(nèi)100多個(gè)視網(wǎng)膜位點(diǎn)上的ERG，有利于診斷和判斷術(shù)后視網(wǎng)膜的功能狀況。臨床上常應(yīng)用的是閃光ERG，如術(shù)前ERG正常或輕度降低，估計(jì)術(shù)后視力恢復(fù)較好，如果術(shù)前ERG明顯降低或記錄不到，估計(jì)術(shù)后的視力恢復(fù)不理想。

臨床主要應(yīng)用于視網(wǎng)膜色素變性或全視網(wǎng)膜脫離者，表現(xiàn)為明視和暗視反應(yīng)的降低甚至消失。視網(wǎng)膜血管性病變的患者主要表現(xiàn)為振蕩電位降低。但是對(duì)非常致密白內(nèi)障進(jìn)行ERG檢查時(shí)，由于光線較難到達(dá)視網(wǎng)膜，因此會(huì)出現(xiàn)假陽性結(jié)果。

(5)視覺誘發(fā)電位檢查(VEP)：VEP包括閃光VEP和圖形VEP，用于記錄從視網(wǎng)膜到視皮質(zhì)的神經(jīng)通路功能。當(dāng)黃斑部和視神經(jīng)出現(xiàn)病變時(shí)，可表現(xiàn)為振幅的降低和潛伏期的延長(zhǎng)。當(dāng)患者術(shù)前視力小于0.1時(shí)，一般采用閃光VEP檢查。而患者視力較好時(shí)，可采用圖形VEP檢查。因此在晶狀體明顯混濁時(shí)，VEP檢查對(duì)術(shù)后視功能的恢復(fù)程度具有較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)性。

(6)光學(xué)相干斷層掃描儀檢查：應(yīng)用近紅外光進(jìn)行眼前后段結(jié)構(gòu)的斷層掃描，是一種高分辨率橫截面成像的影像學(xué)檢查方法。它可在活體內(nèi)直觀顯示視網(wǎng)膜各層的細(xì)微結(jié)構(gòu)，特別是對(duì)于黃斑部疾病的診斷具有顯著的臨床價(jià)值。

臨床應(yīng)用于懷疑黃斑裂孔、老年黃斑變性、視網(wǎng)膜前膜的病人。

(7)眼底檢查及眼底血管造影檢查：條件允許時(shí)可以考慮進(jìn)行。

①眼底檢查：應(yīng)用直接眼底鏡或間接眼底鏡的紅光反射法，了解晶狀體混濁程度。通過眼底鏡檢查，排除眼底病變尤其是當(dāng)晶狀體混濁與視力下降不符時(shí)。影響術(shù)后視力恢復(fù)的常見眼底改變有：A.糖尿病視網(wǎng)膜病變;B.高度近視眼底病變;C.老年性黃斑病變;D.黃斑裂孔;E.視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞;F.缺血性視神經(jīng)病變;G.視網(wǎng)膜脫離。

②眼底血管造影檢查：在應(yīng)用眼底鏡檢查眼底時(shí)，觀察到的是靜止和表面現(xiàn)象，而眼底血管造影則提供了動(dòng)態(tài)和內(nèi)在的狀況。通過運(yùn)用造影劑在視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜顯影的特性，可全面地了解視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管的情況，有助于發(fā)現(xiàn)異常的新生血管和血管滲漏。造影方法分為2種：

A.熒光素血管造影(Fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA)：以熒光素為造影劑，主要反映視網(wǎng)膜血管情況。

臨床應(yīng)用：糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、老年黃斑變性(干性型)。

B.吲哚青綠血管造影(Indocyanine green angiography，ICGA)：以吲哚青綠為造影劑，主要反映脈絡(luò)膜血管情況，多應(yīng)用于出血性的眼底疾病。

臨床應(yīng)用：老年黃斑變性(濕性型)、中滲性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變、高度近視新生血管膜。

年齡相關(guān)性白內(nèi)障容易與哪些疾病混淆？

與并發(fā)性白內(nèi)障的鑒別點(diǎn)在于后者是由全身或眼局部病變引起的，且年齡相關(guān)性白內(nèi)障的發(fā)病人群年齡普遍較大。

年齡相關(guān)性白內(nèi)障可以并發(fā)哪些疾?。?

在年齡相關(guān)性白內(nèi)障發(fā)展的不同時(shí)期可能出現(xiàn)閉角型青光眼的急性發(fā)作，晶狀體成分過敏性眼內(nèi)炎、晶狀體溶解性青光眼以及晶狀體核脫入玻璃體等。

年齡相關(guān)性白內(nèi)障應(yīng)該如何預(yù)防？

避免紫外線照射，服用抗氧化及抗自由基藥物等對(duì)于部分病人有效。

年齡相關(guān)性白內(nèi)障治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.藥物治療 包括含硫制、抗醌體制劑、醛糖還原酶抑制劑、維生素及能量合劑、天然提取物等，如法可利晴、谷胱甘肽、維生素C、仙諾林特、白內(nèi)停等。可以進(jìn)行局部或全身治療。

2.手術(shù)治療 是治療白內(nèi)障的最基本、最有效的方法。目前主要采用白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入技術(shù)。

(二)預(yù)后

與眼球本身狀態(tài)及眼底病變情況密切相關(guān)。