股骨是人體中最長的管狀骨。股骨干包括粗隆下2～5cm至股骨髁上2～5cm的骨干。股骨干為三組肌肉所包圍，其中伸肌群最大，由股神經支配;屈肌群次之，由坐骨神經支配;內收肌群最小，由閉孔神經支配。由于大腿的肌肉發(fā)達，骨折后多有錯位及重疊。股骨干周圍的外展肌群，與其它肌群相比其肌力稍弱，外展肌群位于臀部附著在大粗隆上，由于內收肌的作用，骨折遠端常有向內收移位的傾向，已對位的骨折，常有向外弓的傾向，這種移位和成角傾向，在骨折治療中應注意糾正和防止。股骨下1/3骨折時，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折遠斷端常向后成角，故易刺傷該處的奈動、靜脈。

股骨干骨折是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

多為強大的直接暴力所致，亦有間接暴力所致的。

(二)發(fā)病機制

股骨干是全身最粗的管狀骨，強度最高。多由于高能量直接暴力造成骨折，以粉碎型及橫型骨折常見。交通事故是主要致傷原因，工農業(yè)外傷，生活外傷和運動外傷次之。墜落傷骨折多為間接暴力所致，斜骨折或螺旋骨折常見，少年兒童可發(fā)生嵌插骨折或不全骨折。直接暴力打擊或火器傷所致骨折周圍軟組織損傷重，出血多，閉合骨折的內出血量即可達到500～1000ml，可并發(fā)休克。如有頭、胸、腹部復合傷和(或)多發(fā)骨折則更易發(fā)生休克。

1.股骨干上1/3骨折 近位骨折片因髂腰肌、臀中肌及外旋肌牽拉而屈曲、外展、外旋。遠位骨折片因內收肌群，股四頭肌群和后側肌群作用而內收并向后上方移位(圖1A)。

2.股骨干中1/3骨折 近位骨折片由于同時受部分內收肌群作用，除前屈外旋外無其他方向特殊移位，遠位骨折片由于內外及后側肌群牽拉而往往有較明顯重疊移位，并易向外成角。

3.股骨干中下1/3骨折 遠位骨折片受腓腸肌牽拉向后傾斜移位，可損傷奈窩部血管和神經。非手術治療難以復位固定。上述移位并非固定不變，骨折片因受各種外力的作用，肌群收縮和肢體重量及搬運等因素影響可發(fā)生各種不同方向的移位。但其固有的變位機制對手法復位和持續(xù)牽引治療均有參考價值。

股骨干骨折有哪些表現及如何診斷？

【臨床表現】

股骨干骨折多因強暴力所致，因此應注意全身情況及相鄰部位的損傷。

1.全身表現 股骨干骨折多由于嚴重的外傷引起，出血量可達1000～1500ml。如系開放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血壓下降，面色蒼白等出血性休克的表現;如合并其他部位臟器的損傷，休克的表現可能

更明顯。因此，對于此類情況，應首先測量血壓并嚴密動態(tài)觀察，并注意末梢血液循環(huán)。

2.局部表現 可具有一般骨折的共性癥狀，包括疼痛、局部腫脹、成角畸形、異?；顒?、肢體功能受限及縱向叩擊痛或骨擦音。除此而外，應根據肢體的外部畸形情況初步判斷骨折的部位，特別是下肢遠端外旋位時，注意勿與粗隆間骨折等髖部損傷的表現相混淆，有時可能是兩種損傷同時存在。如合并有神經、血管損傷，足背動脈可無搏動或搏動輕微，傷肢有循環(huán)異常的表現，可有淺感覺異常或遠端被支配肌肉肌力異常。

3.分類 瑞士內固定學會(AO/ASIF)制定的分類方法比較實用。股骨干骨折可分為A、B、C三類，各類又分為1、2、3三個亞型。A型為簡單骨折。A1為螺旋型，A2為>30°斜型，A3為<30°橫型。B型為楔形或蝶形骨折。B1為楔形或螺旋楔形骨折，B2為彎曲楔形，B3為粉碎楔形骨折。C型為復雜骨折。C1為螺旋粉碎骨折，C2為多段粉碎型，C3為無規(guī)律的嚴重粉碎型骨折。

【診斷】

外傷史，大腿局部腫脹變形均嚴重，下肢短縮，搬動時有明顯異常活動和骨擦音。應常規(guī)測定血壓、脈搏和呼吸，確定有無休克或其他全身并發(fā)癥及重要臟器復合傷;同時要仔細檢查足趾的顏色、溫度和伸屈活動，以判定是否有主要血管和(或)神經損傷。少數病人可合并股骨頸骨折或髖關節(jié)脫位，在體檢時不要遺漏。攝X線正側位片可明確骨折的部位、類型和移位的特點，作為治療的依據。

股骨干骨折應該做哪些檢查？

本病的輔助檢查方法主要是X線檢查：

對于嚴重的病例，X線檢查早期可發(fā)現骨折的損傷情況，而在輕度的骨折，或特殊類型的骨折，如應力型骨折，X線檢查可有以下表現。

早期X 線無異常征象，在2～4 周之后可見骨膜反應和/或骨痂生成，呈平行狀或丘狀，增生骨膜和/或骨痂與骨皮質間可見平行狀的低密度間隙，少數在增生骨膜和/或骨痂的中間平面最隆起處可見橫行致密帶和/或橫行的鋸齒狀骨折線，隨時間推移，增生骨膜完全演變成骨痂，密度逐漸增高，與皮質間低密度間隙消失，上下兩端與骨皮質相移行，至完全修復時密度等同于骨皮質，X 線表現為局限骨皮質增厚。

本病如并發(fā)急性骨折，在骨折處的近段邊緣可見增生骨膜和/或骨痂亦隨之發(fā)生斷裂，結合病史、癥狀等可與陳舊性骨折別。

股骨干骨折容易與哪些疾病混淆？

股骨干骨折需要同股骨周圍肌肉軟組織損傷相鑒別，股骨干上段骨折應同股骨粗隆間骨折相鑒別。

1、股骨干周圍肌肉軟組織損傷：主要表現為肌肉牽拉傷，扭傷，撕裂傷等，損傷肌肉局部腫脹壓痛，抗阻力試驗陽性，下肢活動稍受限，無縱軸叩擊痛，無骨擦音或大腿部的異?；顒印?

2、股骨粗隆間骨折：本型骨折見于股骨大小轉子之間，易于鑒別。

在股骨干骨折中，疲勞性股骨干骨折容易誤診，在誤診的原因分析上，一個是此類骨折較少見，其次是疲勞性股骨干骨折發(fā)生的部位恰好是骨肉瘤好發(fā)的部位，且X線表現上有相同之處，故容易造成誤診，臨床上在診斷時也需給予關注。

股骨干骨折可以并發(fā)哪些疾病？

由于骨折時遭受到強大暴力侵害，股骨干骨折常伴有全身多處損傷，或伴有軀體重要臟器的損傷。就股骨干骨折本身而言，由于股骨干內側有重要的神經血管走行，骨折發(fā)生時或者傷后不恰當的搬運，尖銳的骨折端刺破血管形成大出血，加上骨折本身的出血，成人的內出血量可達到500-1500ml，嚴重時出現失血性休克。股骨下1/3骨折，骨折段受腓腸肌的牽拉而向后傾倒，遠側骨折端可壓迫或刺激奈動脈、奈靜脈和坐骨神經。血管的損傷可能造成肢體遠端的血供障礙，甚至肢體壞死，坐骨神經的損傷表現為足下垂、足趾伸屈無力和足部感覺障礙等典型癥狀體征。

除了以上的并發(fā)癥的情況外，本病還可以并發(fā)感染和骨不連等嚴重的并發(fā)癥。

股骨干骨折應該如何預防？

本病多是由于外傷性因素引起，無特殊的預防措施。注意生產生活安全，避免創(chuàng)傷是關鍵。在預防方面，本病的重點是在病人的護理，包括術前術后的護理，關心病人，注意合理的營養(yǎng)，早期進行功能鍛煉，功能鍛煉是治療骨折的重要組成部分，可使患肢迅速恢復正常功能。功能鍛煉必須按一定的方法循序漸進，否則會引起不良后果。

股骨干骨折治療前的注意事項

(一)治療

1.持續(xù)牽引 根據不同年齡可采用垂直懸吊皮牽引，平衡持續(xù)牽引和固定持續(xù)牽引。

(1)垂直懸吊皮牽引：適用于3歲以下的兒童股骨干骨折。將兩下肢皮牽引膠布貼于大小腿兩側，繃帶固定妥當，通過末端擴張板穿過牽引繩，經滑車系統(tǒng)加重量，髖關節(jié)屈曲90°，膝關節(jié)伸直位進行牽引，使臀部離床面3～4cm，應用病兒身體重量作反牽引(圖8)。這種方法簡易有效，3～4周后骨折愈合。便于護理，易被病兒家長接受，也可在門診使用簡便裝置，回家治療觀察。

(2)平衡持續(xù)牽引：可用皮牽引或骨牽引。以便病人的身體及各關節(jié)在床上進行功能活動。皮牽引適于12歲以下小兒。12歲以上青少年和兒童則適于做骨牽引。持續(xù)4～6周，改用單側髖人字石膏或局部石膏裝具固定至8～12周，至骨折完全愈合(圖9)。

(3)固定持續(xù)牽引：將患肢放在枕頭或Braun架上，做皮牽引或骨牽引(圖10)。股骨干中上1/3骨折應保持髖關節(jié)屈曲40°，外展20°，屈膝40°。下1/3骨折應加大膝關節(jié)屈曲角度，使腓腸肌松弛，以便于骨折片復位。當骨折片有旋轉背向移位或前后、側向重疊移位時，需采用回旋和(或)折頂手法整復。使用小夾板可根據骨折部位及移位特點使用2～3個加壓墊進行兩點或三點加壓固定(圖11)。開始牽引時重量要大，一般為體重的1/7～1/8，手法整復爭取在1周內完成，隨后減輕牽引重量，以維持固定。要避免過牽，以免影響骨折愈合。

2.手術治療 近年來，由于內固定器械的改進，手術技術的提高以及人們對骨折治療觀念的改變，股骨干骨折現多趨于手術治療。骨折手術治療，除了必須從骨折的部位、類型、軟組織損傷的程度，有無合并傷及病人的全身情況等因素考慮外，還需根據兩個原則來選擇，一是要有足夠強度的內固定材料，使固定后能早期功能鍛煉而不至于骨折愈合前發(fā)生內固定器材斷裂及失效;二是骨折固定方法上要提倡微創(chuàng)，盡量減小骨折局部血運的破壞及內固定器材不應有應力集中及符合生物固定原則，以促進骨折愈合。

成人長骨干骨折的治療，包括股骨的治療，在20世紀90年代，治療理論從AO堅強內固定，向BO生物學接骨術轉變，雖然對生物學接骨術的內容還無統(tǒng)一認識，但原則是盡量使骨折愈合按照骨折后生物自然愈合過程來進行，骨外膜和軟組織在骨折愈合過程中起主要作用，骨髓內血供也是重要因素。髓內針固定為軸心固定，其生物力學較骨外鋼板偏心固定為優(yōu)越。因此生物學接骨術的涵義應當包括不剝離或盡少剝離骨外膜，不擴髓，盡量采用髓內固定，以容許骨折上下關節(jié)早日活動，提高骨折愈合率，髓內釘的發(fā)展從梅花髓內釘，擴髓髓內鎖釘，到不擴髓髓內鎖釘，現在的髓內擴張自鎖釘，更符合生物學接骨術的原則。

(1)鋼板螺絲釘固定：對股骨干骨折采用解剖復位，骨折塊間加壓及鋼板螺絲釘固定治療方法，因其手術不需要骨科手術床及X線影像增強器，仍有廣泛應用。目前由于適應證選擇不當，應用方法上錯誤，過早完全負重，其內固定失效及松動率較高，招致骨折延遲愈合或不愈合。應嚴格掌握適應證。

①適應證：兒童骨折，因為鋼板固定不需通過骨骺線，不會影響生長發(fā)育;無髓內針固定裝置及不適宜髓內固定患者均可使用鋼板螺絲釘固定。

②鋼板固定應遵循：AO技術原則，選擇動力加壓鋼板，以不同角度擰入螺絲釘，在有蝶形骨塊情況下，應以拉力螺絲釘固定，鋼板放置張力帶側，也即股骨后外側，每一個骨折應8～10孔鋼板固定，以達到足夠穩(wěn)定，鋼板對側有缺損者，必須植骨。

③方法：平或側臥股骨外側切口，將股外側肌向前掀起，結扎血管穿支，持骨器鉗夾住骨折端，依靠向外加大成角及骨膜起子撬撥復位，鋼板放置股骨后外側，首先在鄰近骨折部位擰入兩枚動力加壓螺絲釘，然后擰入鋼板兩端螺絲釘，其余螺絲釘依次擰入，粉碎折塊用拉力螺釘固定，有骨缺者應行植骨，不必修復股外側肌放回原位，放負壓引流，依次縫合切口。術后4周，足趾著地，部分負重，每周增加10～14磅，直至完全負重，鋼板不應在18個月以前取出，取出鋼板后3～4個月避免過度負重，4～6個月不參加體育活動。

④效果：Ruedi和Luscher(1979)對123例病人131例股骨粉碎骨折采用AO鋼板內固定，92%功能結果良好，9例骨折愈合前發(fā)生鋼板折彎或折斷，2例取鋼板后再骨折。Rienaer，Foglesoog，Miranda(1994)報道141例股骨骨折,其中1/3為開放性，平均18周99%功能恢復功能優(yōu)良(伸直及屈曲130°)，10例骨折(7%)內置物失敗，延遲愈合，1例不愈合。

目前AO固定原則，四肢長骨干治療中不再強調骨折解剖復位和絕對堅強內固定，目前比較重視生物學的接骨板固定方法，如LCP(鎖定加壓接骨板)，手術方法也逐漸改進。

(2)梅花型髓內釘固定：梅花型髓內釘為20世紀40年代出現的，亦有稱之Kuntscher髓內釘，由于其固定作用來自髓內釘與髓內腔壁緊相嵌所產生摩擦力，從而控制骨折端旋轉和剪力，因此對于髓腔峽部的橫折，短斜行或短螺旋形骨折最為適合，而峽部的粉碎性，長斜行及長螺旋形骨折，以及髓腔較寬遠1/3骨折，則非梅花針性能所勝任的。

①髓內針的選擇：測量健肢股骨大粗隆尖至髕骨上緣距離為其長度。在標準X線片上，測髓腔最狹窄部位的橫徑，減去10%，即為所用髓針的粗細(直徑)，或在術前把選好的髓內針用膠布貼在大腿外側，進行X線攝片(股骨全長)。髓內針的長度粗細與髓腔進行對照，髓內針的長度應自股骨髁間窩上1cm，至股骨大粗隆上2cm，其粗細能通過髓腔最狹窄部位為準。

②逆行髓內穿針法：手術在硬膜外麻醉下進行，病人取側臥位，患側在上，傷肢膝以下，用無菌巾包扎，以便活動患肢。股骨外側切口，沿股外側肌間隔前剝離，達股骨粗線。將股外側肌向前牽開，切斷并結扎股深動靜脈的穿支，顯

露骨折上下端。把事先選好的髓內針，插入上、下骨折端的髓腔內，觀察粗細是否合適。對于成人可選直徑9mm以上梅花髓內針，如髓腔在9mm以下，則就應擴大髓腔，至能放入9mm直徑髓內針，因9mm以下髓內針易發(fā)生折彎。把選好的髓內針，由骨折近端逆行打入，從大粗隆部穿出，待髓內針自大粗隆部穿出達肌肉下時，將髖關節(jié)屈曲90°并內收位，打出髓針。按針尖突出的部位，在大粗隆部另做一小縱行切口，分開臀部肌肉，顯露出針尖。將逆行打入的髓內針打出，直到髓內針尾部與近骨折端平為止。將骨折解剖復位用三爪持骨固定器固定，把大粗隆部外露的髓內針向下打入通過骨折線進入骨折遠端，大粗隆尖部外留髓針1.5cm左右，以備拔除髓內針之用。如為陳舊性骨折，把植骨材料如碎骨條放在骨折端的周圍，關閉切口。

股骨干骨折內固定選擇外側切口的優(yōu)點是，由前肌群與后肌群之間隙進入，不損傷肌肉;內固定物置于股骨外側，可避免膝上方前面股四頭肌與股骨之間的滑動機構發(fā)生粘連。術后病人臥位2～3周，逐漸扶拐下地，練習下肢關節(jié)活動，待骨折愈合時，方能完全離拐行走。

③順行髓內穿針法：先在股骨大粗隆頂端做一小切口，顯露股骨大粗隆尖后，用一弓形錐在粗隆尖內凹部鉆洞，然后再同上述在骨折部做切口，顯露兩骨折端，擴髓后固定，將選好之髓內針自大粗隆凹中打入股骨髓腔內，當針尖達骨折近端時，使骨折復位，再把髓內針通過骨折線打入遠折段髓腔中去，針尾仍留在大粗隆外1.5cm左右，縫合兩切口。

④閉合髓內針固定：

A.適應證：

a.股骨上及中1/3的橫行、短斜行骨折，有蝶形骨片或輕度粉碎性骨折。

b.多段骨折。

B.術前準備：術前先行骨牽引，重量為體重的1/6，以維持股骨的力線及長度，根據病人全身情況，約在傷后3～10天內手術。髓內針長度及粗細的選擇，同開放髓內針者。

C.病人體位分為側臥位及平臥位兩種。側臥位：病人健側臥于骨折牽引臺上，健肢伸直，固定在足架上，患肢髖屈曲80°～90°，內收20°～30°中立無內外旋轉。對兩下肢進行牽引，直到骨折端分離，在X線電視引導下，施手法至少獲得一個平面復位。平臥位：病人平臥于骨折手術臺上，兩腿分開，插入會陰棒，阻擋會陰。軀干略向健側傾斜，患肢內收20°～30°，足中立位，固定于足架上。如此，可使大粗隆充分暴露。健肢外展、下垂或屈曲位，以不影響使用X線電視機透視患肢側位為準。對患肢旋以牽引，直到骨折斷端分離，在透視下使骨折復位或至少在一個平面上得到復位。

D.手術方法：在大粗隆頂向上做短縱行切口，長3～4cm，顯露大粗隆頂部。在頂端內側凹陷的外緣，插入65cm長的導針，進入股骨髓腔，達骨折線部。X線電視核準導針位置合適，然后把髓內針沿導針進至近骨折端。在電視下，以髓內針作為杠桿，撬動近骨折端，以與遠骨折端對位，同時，助手也施以手法，撬動遠骨折端，使骨折的另一平面復位。復位后，先把導針插入骨折遠端折段髓腔，并沿導針打入髓內針通過骨折線進入遠折端。當髓內針到達股骨髁上平面之前，放松患肢的牽引，屈膝對抗，以使骨折線嵌插。如針溝滲血多，可放置引流條，48h拔除。如髓腔太細，<8mm，應先擴髓至9mm以上，再打入髓內。

E.效果：筆者行閉合髓內針固定32例，年齡17～76歲，平均36.25歲。股骨干上1/3骨折12例，中1/3骨折16例，下1/3骨折4例。骨折類型：橫行及短斜行23例，有大蝶形骨片者3例，輕粉碎性6例，其中7例為多發(fā)性骨折，4例為開放性骨折，清創(chuàng)縫合后10天左右，再閉合穿髓內針。側臥位打針21例，側臥位失敗改平臥位復位打針成功1例，平臥位打髓針10例。術后臥床2周，可逐步扶拐下地活動。此法創(chuàng)傷較小，膝關節(jié)功能恢復較快，不必輸血，是值得選用的。但是，需要C形臂X線電視設備，骨折2周以上，可影響復位者，不宜選用此法。

(3)鎖式髓內釘：1972年Klemm和Schellman報道鎖式髓內釘固定股骨干骨折，相繼出現Gross、Kempf釘和Morris釘等，治療股骨干骨折取得滿意療效，鎖式髓內釘結構特點，髓內釘具有一定弧度，以適應股骨干前弓結構，另外，其髓內釘近端有一斜向帶螺紋孔，螺釘穿過孔固定于粗隆部，螺釘與髓內釘成150°，在距髓內釘遠端4～8cm處，有2個無螺紋的水平孔，以行遠端交鎖，配套器械為打入器及鎖釘導向器，后者用于髓內釘打入后，使斜向螺釘準確穿過螺孔到達小粗隆，另有一套鎖釘導向器在影像增強透視下，引導遠端鎖釘橫向交鎖(圖12)。

①鎖式髓內釘的設計及原理：保持普通髓內釘的優(yōu)點，克服普通髓內釘缺點，內鎖髓內釘仍保留普通髓內釘的優(yōu)點，作為骨折的內夾板固定在髓腔內與髓腔內壁相嵌，髓內釘固定骨折處于骨干的中軸線上;力臂從骨折延伸到骨干兩端，較鋼板大得多，可閉合穿針對骨折部位干擾小，髓內釘取出手術也較鋼板的損傷小，同時鎖式髓內釘亦克服普通髓內釘手術適應證窄，只適應股骨中1/3的橫行、短斜、短螺旋型骨折的缺點，將髓內釘適應證擴大到粉碎性、長螺旋、長斜行骨折及股骨兩端骨折，多段骨折，骨缺損等。

通過橫穿的鎖釘獲得骨折的最大穩(wěn)定性：對于峽部以外的髓腔寬大部分，鎖式髓內釘可通過橫穿的鎖釘使之與長骨形成一個整體，因此具有最大穩(wěn)定性。鎖式髓內釘遠、近端的鎖釘尚具有防止短縮和旋轉移位，起到堅強固定作用，這種固定方式亦稱之靜力固定，對于橫形及短斜形股骨骨折只固定遠端或近端，另一端不固定，骨折端可以沿髓內釘產生微動及縱向壓力，形成嵌插和利于骨折愈合，從而形成動力固定。有些骨折的早期需靜力固定，但骨折愈合到一定程度后，可先拔出一端鎖釘，改為動力固定。

②手術操作：仰臥位有利于骨折遠端橫向螺釘打入和對遠端旋轉的控制，患肢水平位并內收，健側肢體屈曲或伸展以利于放置影像增強器。鎖釘的打入方式與傳統(tǒng)方式相似，擴髓直徑要超過髓內釘直徑1mm，使骨折對位、對線，并置入導針，然后打入適當長度、粗細髓內釘。根據骨折的類型選擇靜力或動力固定模式，將導向器連于打入器上，可以容易使螺絲釘斜向穿過螺孔到達小粗隆部，一般的遠端橫向螺釘鎖定方法為在影像增強器顯示下進行，亦可在瞄準器完成(圖13)。

③鎖式髓內釘應用中應注意的問題：

A.術前X線檢查：應攝取股骨全長的正側位X線片，以判定骨折類型，測量骨的長度及髓腔寬度，作為選擇內鎖髓釘的長短及粗細的依據。較嚴重的粉碎骨折將長度測量發(fā)生困難，可攝取健側X線片進行測量。

B.選用髓內釘類型：骨干骨折除非有很好穩(wěn)定性，一般均使用內鎖髓內釘為好。穩(wěn)定骨折：如橫行或短斜形股骨上中段骨折，可用動力性鎖釘治療，但對任何程度粉碎骨折或股骨遠、近端骨折，均應選擇靜力交鎖髓內釘。

C.手術體位：仰臥位有利于術中觀察及骨折整復及控制旋轉比較方便，但仰臥位對顯露大粗隆頂點及正確的定進針點常困難，應將患肢內收及軀干向健側傾斜。

D.插入髓釘方法：閉合穿釘有利于減少感染和提高愈合率，但要求技術較高，手術者接觸X線量較大，當閉合穿釘有困難時，可做小切口，盡量少剝離軟組織，用骨膜起子撬撥復位，順入導針，不少報道認為，這種小切口復位方法，結果與閉合髓內釘效果相仿。

E.髓腔擴大：在插釘前應用髓腔挫擴大髓腔，有利于使用較粗的髓內釘，可增加釘與髓腔壁的接觸面，從而加強骨折穩(wěn)定性，避免髓內釘疲勞斷裂，有利于早期鍛煉負重，不少學者認為用銼擴髓腔破壞血供影響愈合，但同樣也有不少學者發(fā)現血供較快恢復，失活組織可再血管化，甚至骨折周圍骨痂反而更加豐富，總的來說，適當用銼擴髓腔，利大于弊，認為擴大髓腔可導致脂肪栓塞的說法，也未得到更多支持。

某總醫(yī)院1995年開始使內鎖髓內釘治療股骨骨折已300例，僅5例延遲愈合，功能恢復優(yōu)良率90%。治療體會成功關鍵如下：

a.選擇合適髓釘長度及直徑。股骨骨折使用直徑10～11mm以上，釘長-大粗隆至關節(jié)面上2cm。

b.遠端必須交鎖2枚螺釘，對于二次手術陳舊骨折尤其要靜態(tài)交鎖，并在手術中需要充分擴髓。髓內釘遠端交鎖孔距骨折線要5cm以上，同時對螺旋骨折線超越遠端交鎖孔者，必要時術后應加用短期外固定，以加強穩(wěn)定。

c.髓內釘進釘點，關于髓內釘進釘點，大多數文獻介紹從梨狀窩進入，但術中很難確定梨狀窩定位，建議以粗隆間窩，大粗隆內側壁為標志，在大粗隆前后緣中點進即可，過分偏內易造成股骨頸骨折，偏外引起股骨干成角。

d.閉合穿釘有時費時，費力，接觸X線量大，建議骨折在手術床牽引復位對位對線不理想情況下，即時在大腿外側，骨折部位做3cm左右小切口，切開皮膚、皮下、闊筋膜，分離股外側肌、遠折端，不剝離骨膜，用骨膜撬撥及調整下肢牽引，將骨折復位導針順入骨折遠端。

e.合理使用遠端瞄準器及徒手影像增強器引導下插釘。髓內釘的遠端交鎖是髓內釘治療瓶頸，遠端瞄準器由髓內釘、轉變器、定位鉤，遠端交鎖器構成平行四邊形。實際是個三維瞄準過程，任何一軸有偏移不準，改變平行四邊形，造成遠端交鎖不準，所以操作中，要求髓內釘無阻力插入，以免使髓內釘的形變位移;定位鉤插入時，應垂直，不能傾斜改變方向;術前對遠端瞄準器進行微調，糾正反復使用造成其輕微形變;術中要求盡量持續(xù)穩(wěn)定。即使使用，瞄準器的成功率僅70%，如遇困難，即時在遠端鎖孔間切開2cm，影像增強器行股骨側位，當髓內釘鎖孔為圓形時，從圓形中心投射點鉆入股骨下端外側，鎖孔出對側皮質，確定已穿過鎖孔，再擰入螺絲釘。

F.術后觀察：術后第1天即應行股四頭肌鍛煉，盡早開始連續(xù)被動活動器做被動活動，拆線后可扶雙拐部分負重行走站立。術后6～8周根據骨痂情況再完全負重，穩(wěn)定骨折做動力髓內釘固定者，可早期完全負重，如果新鮮骨折病人3個月僅有少量骨痂，陳舊骨折6個月僅有少量骨痂，建議將靜態(tài)固定改為動力固定。

(4)股骨髓內擴張自鎖釘：內鎖髓內釘治療股骨骨折，已廣泛用于臨床及取得效果也比較滿意，由于其結構決定，仍存在應力集中，近4%患者發(fā)生鎖釘或髓釘斷裂，另外術中需要X線透視機等必要設備，為克服以上不足，李健民設計髓內擴張自鎖釘，使股骨骨折治療變堅強內固定為生物學固定，簡化治療。

①髓內擴張自鎖釘結構特點：由外釘及內釘兩部分組成，外釘為一直徑9mm不銹鋼釘，釘的兩側為“燕尾”形“軌道”，下端兩側為15～20度坡形滑道，以便內針插入后，其下端兩翼向兩側張開。釘體前后有淺槽，具有股骨平均解剖彎曲的弧度，其橫截面為卷翼“工”字梁形。內針截面為等腰三角形，其上端沿三角形高的方向增寬成寬刃狀，其下端制扁平1.6mm之矩形截面，形成向兩側擴張之兩翼，該結構構成兩對稱，其上端連接有供打入、拔出螺紋。內釘插入外釘后，其上端為嵌于股骨上端松質骨之寬刃(約3mm)，中部內釘側刃凸出外釘約1mm、1.5mm、2mm不等，以適應不同的髓腔寬度，并嵌于髓腔狹窄部及股骨上下端的松質骨內，其下端扁平兩翼沿外釘坡道伸出，插入股骨髁中，主用于控制骨折部位的旋轉移位，并將扭矩分散，避免應用集中(圖14)。

②髓內擴張自鎖釘固定機制及生物力測試結果：髓內擴張自鎖釘是一個多釘固定系統(tǒng)，其中外釘有較強的剛度，內釘韌性好，含有側刃，外釘直徑較小，各靠與側刃寬度不等的內釘組合來適應不同髓腔寬度，并與髓腔內壁相嵌，并切入管狀骨端松質骨中，與內釘下部分開的雙翼共同抵抗扭轉，與帶鎖釘的橫釘相比，扭矩分散，無應用集中現象。內外釘體組合一起，其抗彎強度與較粗內鎖釘相當，靠主釘頂部防短縮螺帽與內釘下部分開的交叉翼結合，有良好的防短縮功能。

生物力學實驗表明，其抗扭轉剛度與GK釘相近，有良好的抗彎能力，軸向加壓抗短縮能力相當于2倍體重，可引起松質骨破壞的最低載荷1158N。在1 200N軸向壓力下，短縮變形小且應力分散，避免應力集中，較符合生物學固定。

③髓內擴張自鎖釘操作方法：

A.術前準備：髓釘的長度及寬度選擇，依據骨折X線片及測量健肢該骨長度而定，長度要求外釘的釘尾部外露大粗隆間窩上2cm，遠端達髕骨上緣。髓腔狹部的寬度以外釘的寬度加2mm為內釘側刃寬度。如果狹部寬度<9mm，則按9mm計算，術中擴髓到9mm。

B.患者取側臥位，患肢在上，股外側切口，自外側肌間隔向前牽開股外側肌顯露股骨，如有骨折牽引復位床和C臂X線機，最好閉合穿針，否則切開穿釘。順行者，先在臀部顯露大粗隆間窩，逆行者骨折處少剝離骨外膜以能置人髓釘為限，先置入9mm擴髓器，使其通過峽部，然后以擴髓導針逆行穿入至大粗隆間窩穿出，接髓釘開槽器打入，然后置入外釘達骨折部，復位骨折，將外釘置入至髕骨上緣，再打入內釘，至遠端分叉后，于外釘尾端擰防旋螺帽。

C.術后不需外固定，第2天可行患肢功能鍛煉，2周后扶拐部分負重。

④髓內擴張自鎖釘臨床應用：目前已用髓內擴張自鎖釘治療各種類型股骨干骨折530例，骨折愈合率90.9%，內固定失敗率2.1%，肢體功能恢復優(yōu)良率97.7%。此方法優(yōu)點：骨外膜損傷小，閉合穿釘則不切骨外膜或開放復位少破壞骨外膜;不擴髓;骨髓腔有較長范圍的接觸固定;無骨端鎖釘，應力不集中;內外釘之間有一定彈性，抗折彎，抗扭轉應力大;有中等抗短縮能力，還符合骨折端的生理壓力，比較符合生物學固定(圖15)。

(5)內固定方式選擇：股骨骨折內固定選擇，取決于骨折部位及類型，一般說，如為狹窄部，橫行或短斜面穩(wěn)定性骨折，可首先梅花髓內針內固定;狹窄粉碎，多段骨折，或股骨上1/3及中下1/3的不穩(wěn)定骨折，應首選交鎖釘及髓內擴張自鎖釘固定;對于大面積污染的骨折，亦可首選外固定器固定，待傷口覆蓋后(2周)，將外固定變成髓內釘固定。

(二)預后

一般預后良好。