山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

認(rèn)證醫(yī)院 三級(jí)甲等

便秘是腦卒中臥床患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可以采取以下方法加以預(yù)防： 1、注意飲食調(diào)整，卒中患者一旦經(jīng)口進(jìn)食，最好選擇高纖維的食品，能增加糞便體積的食物，來(lái)增加水分的攝入，防止糞便干燥，盡量保持大便呈軟便； 2、養(yǎng)成良好的習(xí)慣，第一就是養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，排便時(shí)間最好在早晨起床之后或早餐后20分鐘，即使此時(shí)沒(méi)有便意也最好要解大便，促進(jìn)正常排便反射的形成，第二排便時(shí)最好，精神集中 環(huán)境安靜 沒(méi)有干擾； 3、不要用力排便； 4、可以利用胃結(jié)腸反射，選擇餐后排便； 5、如果發(fā)生大便的干結(jié)，可以用手輔助患者排便； 6、輔助應(yīng)用治療便秘的藥或者是灌腸，由于大便秘結(jié)而過(guò)分用力排便，使腹腔壓力增高，心臟收縮加強(qiáng)，血壓升高，而容易誘發(fā)腦卒中，因此便秘必須給予及時(shí)處理。

腦卒中的鑒別診斷首先要進(jìn)行缺血性卒中與出血性卒中兩類(lèi)疾病的鑒別，主要要根據(jù)起病狀態(tài)和進(jìn)展的速度來(lái)區(qū)別。 缺血性卒中往往在安靜或睡眠中起病，睡眠時(shí)血流速度比較慢，血液處于相對(duì)高凝的狀態(tài)容易形成血栓，表現(xiàn)晨起突然出現(xiàn)一側(cè)肢體麻木 力弱或者是言語(yǔ)不清 吞咽困難 口眼歪斜等腦卒中的癥狀，可以在數(shù)小時(shí)或者數(shù)天達(dá)到高峰。 出血性卒中往往與情緒激動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)有關(guān)系，經(jīng)常在生氣 吵架或者用力大便等的時(shí)候，血壓增高的情況下發(fā)生。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)展相對(duì)較快，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)可以達(dá)到高峰，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)常表現(xiàn)為劇烈的頭痛，伴有惡心 嘔吐或者頸后部僵硬等等癥狀，一般通過(guò)頭顱CT或者腦脊液檢查就能夠區(qū)別。 腦卒中與腦腫瘤可以根據(jù)起病的急緩來(lái)鑒別，腦卒中發(fā)病快，腦腫瘤發(fā)病相對(duì)比較緩慢，但是在瘤卒中的時(shí)候，經(jīng)常是急性起病，這個(gè)時(shí)候需要頭顱CT 或者核磁的影像來(lái)鑒別。 腦卒中與低血糖也要鑒別，因?yàn)榈脱前l(fā)病比較快，可以導(dǎo)致癱瘓，通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史及時(shí)查血糖可以鑒別。 癲癇，癲癇可能出現(xiàn)一過(guò)性的肢體無(wú)力，但是患者年齡較輕常有癲癇的病史和腦電圖的癲病波，沒(méi)有腦血管病危險(xiǎn)因素等等。 低鉀血癥或者叫周期性麻痹，它發(fā)作的時(shí)候可以出現(xiàn)四肢無(wú)力，通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史或者化驗(yàn)血鉀 檢查心電圖，可以來(lái)排除。

慢性胃炎的嚴(yán)重程度判斷方法： 1、通過(guò)癥狀來(lái)進(jìn)行判斷。如病人沒(méi)有明顯的誘因，就出現(xiàn)上腹部的飽脹、燒心、反酸、食欲減退、消瘦等癥狀，或者病人稍微吃一些刺激性的東西就表現(xiàn)出胃的不適，這種情況下大部分病人是比較輕型的。 2、通過(guò)胃鏡檢查。常有病人慢性胃炎的癥狀很明顯，但在胃鏡下的表現(xiàn)比較輕，這大部分和病人的精神因素有關(guān)。也有的一些病人除了功能性的病變以外，癥狀不明顯，但是胃鏡下炎癥表現(xiàn)的很?chē)?yán)重，這就需要特殊處理。

影響腦卒中療效的因素有： 1、年齡，隨著年齡的增加，人體器官可能會(huì)發(fā)生退行性改變，容易合并多種慢性疾病，高齡患者受損功能恢復(fù)，不如年輕患者； 2、合并癥和繼發(fā)的功能損害，如果合并有心臟病的腦梗死患者，由于心功能受限可以影響原發(fā)病造成的功能障礙的改善，繼發(fā)于原發(fā)病的吞咽困難、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙等，也可以延長(zhǎng)腦梗死患者的住院時(shí)間，影響其受損功能恢復(fù)的速度； 3、病灶部位與嚴(yán)重程度，在損害程度相同的情況下，腦梗死患者左右半球?qū)ζ涔δ芙Y(jié)局沒(méi)有明顯的影響，但是右半球損害伴有偏側(cè)忽略，左半球損害出現(xiàn)語(yǔ)言障礙的患者，功能結(jié)局相對(duì)較差，一般來(lái)說(shuō)腦梗死后受損功能程度越重，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，其功能結(jié)局越差； 4、早期與綜合康復(fù)治療，規(guī)范的康復(fù)治療可以促進(jìn)腦梗死患者的功能恢復(fù)，早期康復(fù)治療不僅可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，加快恢復(fù)時(shí)間，其效果也比非早期康復(fù)治療要好； 5、家庭與社會(huì)的參與，在腦卒中患者的功能恢復(fù)過(guò)程中，家庭成員的積極配合和社會(huì)因素的參與，都對(duì)其功能結(jié)局，會(huì)產(chǎn)生積極的影響。

葡萄糖的調(diào)節(jié)狀態(tài)分為： 1、正常血糖狀態(tài)，所謂正常血糖就是規(guī)定空腹血糖低于6.1mmol /l，餐后兩小時(shí)血糖低于7.8mmol /l。 2、糖調(diào)節(jié)受損狀態(tài)，分為兩個(gè)不同的狀態(tài)，一個(gè)叫做空腹血糖受損是指空腹血糖≥6.1mmol /l，而低于7.0mmol /l，糖負(fù)荷后兩小時(shí)的血糖低于7.8mmol /l。另一個(gè)叫糖耐量異常，是指空腹血糖低于7.0mmol /l，而糖負(fù)荷后兩小時(shí)血糖≥7.8mmol /l，而低于11.1mmol /l狀態(tài)，叫糖耐量異常狀態(tài)。所以空腹血糖受損和糖耐量異常合稱(chēng)為糖調(diào)節(jié)受損狀態(tài)。 3、糖尿病狀態(tài)，所謂糖尿病規(guī)定空腹血糖≥7.8mmol /l，而糖負(fù)荷后兩小時(shí)血糖≥11.1mmol /l。

潰瘍性結(jié)腸炎的病因仍然不完全明確，考慮與環(huán)境因素、遺傳因素以及腸道的微生態(tài)改變有關(guān)。這三個(gè)因素引起了腸道免疫功能的異常，就是腸道的免疫失衡有關(guān)，從環(huán)境因素來(lái)說(shuō)，越是發(fā)達(dá)的地區(qū)，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率是越高，也就是從這點(diǎn)來(lái)說(shuō)，初步推測(cè)環(huán)境因素可能是潰瘍性結(jié)腸炎的主要致病因素，但是具體是哪一類(lèi)的，環(huán)境因素引起來(lái)的致病，目前還不清楚。 第二個(gè)就是遺傳因素，潰瘍性結(jié)腸炎有遺傳易感性，就是潰瘍性結(jié)腸炎的一級(jí)親屬，也就是他的父母兄弟姐妹的，發(fā)病率是明顯的高于正常人的，同時(shí)有一些基因的突變，跟潰瘍性結(jié)腸炎有一定的關(guān)系，但是還存在著種族，遺傳背景的不同。 第三點(diǎn)就是腸道的微生態(tài)改變，因?yàn)闈冃越Y(jié)腸炎，病人腸道的微生態(tài)和正常人是不同的，通過(guò)挑出基因或者造成基因變異以后，做一些潰瘍性結(jié)腸炎動(dòng)物的模型，如果沒(méi)有微生物的時(shí)候，是沒(méi)有炎癥反應(yīng)的，所以也就推測(cè)出跟腸道的微生態(tài)有關(guān)，最后免疫功能的異常。 以上三個(gè)因素激發(fā)了炎癥的通路，使得炎癥因子的分泌增加，抗炎因子和炎癥因子失衡以后，出現(xiàn)炎癥持續(xù)性的腸道炎癥反應(yīng)，影響了腸粘膜的屏障。

吸煙會(huì)使腦卒中患者的風(fēng)險(xiǎn)率增加，患冠心病、高血壓等疾病發(fā)病率也明顯升高。 吸煙是許多心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，其患冠心病、高血壓、腦卒中及周?chē)懿〉陌l(fā)病率明顯升高，據(jù)報(bào)告吸煙者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)是不吸煙者的2-3.5倍，如果吸煙和高血壓同時(shí)存在，腦卒中的危險(xiǎn)性會(huì)升高近20倍，同時(shí)吸二手煙患腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增高，所以吸煙的危害很?chē)?yán)重。 吸煙至少可以產(chǎn)生兩種主要的有毒成分，一氧化碳和尼古丁。一氧化碳會(huì)使動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞、肌球蛋白收縮，使血管壁的通透性增加，促使脂蛋白沉積于血管壁上，形成動(dòng)脈硬化；尼古丁是產(chǎn)生心血管病的毒性物質(zhì)，可以增加血液中的游離脂肪酸和膽固醇，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的形成，還能引起血管痙攣，釋放內(nèi)源性的兒茶酚胺，使血漿中的腎上腺素含量增加、心跳加速、血壓升高，進(jìn)一步加重動(dòng)脈硬化。

腦卒中吞咽困難的患者，經(jīng)口進(jìn)食的注意事項(xiàng)如下： 1、應(yīng)選擇軟飯或半流食，卒中患者最易吞咽的是泥狀食物，如患者對(duì)稀、稠的液體均有誤吸，就不宜采用粘稠食物，應(yīng)使用胃管進(jìn)行鼻飼飲食； 2、吃飯時(shí)保持端坐位，頭稍前傾的姿勢(shì)，如患者不能坐起，可采用健側(cè)臥位； 3、給患者提供充足的進(jìn)餐時(shí)間，吃飯的速度要慢，液體和固體可交替食用并充分咀嚼； 4、把食物放到口腔健側(cè)的后部； 5、喂藥時(shí)把藥片碾碎制成糊狀的； 6、鼓勵(lì)患者少食多餐，進(jìn)餐時(shí)要注意力集中； 7、如有食物滯留，鼓勵(lì)患者把頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，并控制舌頭向麻痹的一側(cè)清除殘留的食物； 8、有條件可在床旁備上吸引器，必要時(shí)可以吸引； 9、保持口腔清潔，必要時(shí)口腔護(hù)理； 10、患者進(jìn)食過(guò)程中，出現(xiàn)明顯的嗆咳或有嚴(yán)重的吞咽困難，應(yīng)到醫(yī)院檢查，必要時(shí)要置胃管，進(jìn)行鼻飼飲食。

潰瘍性結(jié)腸炎輕癥的患者預(yù)后是相對(duì)好，重癥患者預(yù)后就相對(duì)差。 潰瘍性結(jié)腸炎是一個(gè)慢性的非特異性的疾病，病程是比較長(zhǎng)的、反反復(fù)復(fù)發(fā)生，發(fā)作期和緩解期是交替的，有些人甚至是一個(gè)持續(xù)性的發(fā)作，逐漸的加重預(yù)后我們就看，跟它的分型、分期以及治療的反應(yīng)有關(guān)的，如果是一個(gè)輕癥的患者，治療以后癥狀緩解期，比較長(zhǎng)的這類(lèi)型病人，他的預(yù)后是相對(duì)好一些的，如果患者是有明顯的并發(fā)癥，合并了感染，合并了中毒性巨結(jié)腸，以及一些老年患者，預(yù)后就相對(duì)差一些，但是隨著現(xiàn)在，治療手段逐漸的完善，逐漸的增多，這部分預(yù)后也相對(duì)要好一些，如果病程比較長(zhǎng)的患者，病變范圍又比較大，而且癥狀反復(fù)的發(fā)作，甚至是持續(xù)的這部分病人，預(yù)后就相對(duì)差一些，但是如果積極的采取一些，及時(shí)的采取一些手術(shù)治療，或者生物制劑的治療等，相對(duì)先進(jìn)的治療手段，及時(shí)能控制了誘導(dǎo)了緩解，或者長(zhǎng)期維持治療，預(yù)后也會(huì)得到改善。再一個(gè)就是反復(fù)發(fā)生，病史特別長(zhǎng)的病人，有一些結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)，這部分病人需要監(jiān)測(cè)預(yù)后，定期行腸鏡下的檢查來(lái)監(jiān)測(cè)。

糖尿病患者預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的方法如下： 1、生活方式的改變，包括限鹽、戒煙，減輕體重，多攝入低糖水果、蔬菜和低脂產(chǎn)品，規(guī)律的有氧身體運(yùn)動(dòng)以及限制酒精攝入； 2、抗栓治療，非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板治療而非口服抗凝藥，這樣降低卒中復(fù)發(fā)以及其它的心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，阿司匹林、氯吡格雷等單藥治療均是初始治療的可選方案。選擇抗血小板藥物應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)基于患者的危險(xiǎn)因素、經(jīng)濟(jì)情況、耐受性及其它的臨床特征作出選擇，在氯吡格雷基礎(chǔ)上聯(lián)用阿司匹林可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦在缺血性卒中或TIA后使用，對(duì)阿司匹林過(guò)敏的患者可使用氯吡格雷，但如果腦梗死或TIA是房顫所致，二級(jí)預(yù)防就應(yīng)首選抗凝治療，而不是抗血小板治療； 3、降壓治療，絕對(duì)的目標(biāo)血壓水平和降低程度應(yīng)個(gè)體化，但血壓平均降低大約10/5mmHg可以獲益，2010年糖尿病治療指南中建議，就是糖尿病患者的降壓目標(biāo)是＜130/80mmHg； 4、調(diào)脂治療，缺血性卒中或TIA患者，如有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，低密度脂蛋白增高，推薦用強(qiáng)化降脂效果的他汀治療，以減少腦卒中的發(fā)生； 5、降血糖治療，根據(jù)糖尿病治療指南進(jìn)行診治，在避免低血糖的前提下，使血糖控制達(dá)到正常水平。