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食管裂孔疝

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就診指南

• 相關癥狀： 食管裂孔疝有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 不同發(fā)病年齡、不同病理類型的食管裂孔疝臨床表現(xiàn)各有其特點。 1.食管裂孔滑動疝的臨床特點 食管裂孔滑動疝最常見，占75%～90%。食管、胃食管接合部經(jīng)食管裂孔突至膈上的不同位置，一些病人胃的上部也可同時疝入。常在臥位時出現(xiàn)，站立位時消失。正常情況下，食管、下食管括約肌和胃共同構(gòu)成抗反流機制。當食管胃連接部上升至膈上后，這種機制受到一定程度的破壞，因此常伴有不同程度的胃食管反流，但只有合并病理性胃食管反流時才有臨床意義?；颊叱３o癥狀或癥狀輕微，尤其在體力活動受限制的老年人。若發(fā)生癥狀，往往是由于胃食管反流引起反流性食管炎所致，小部分是由于疝的機械性影響。 (1)疼痛：疼痛是最常見的癥狀。多于進食后0.5～1h或就寢時發(fā)生，可呈輕微的燒灼樣痛或強烈的灼痛，部位多位于胸骨后(中或下l/3)、劍突下或雙季肋區(qū)，可向上放射到背部兩肩胛間。伴有噯氣或呃逆。常因體位而異，平臥位、彎腰、蹲下、咳嗽、右側(cè)臥位或飽食后用力吸氣可以誘發(fā)或加重，而站立、半臥位、散步、嘔吐食物或噯氣后可減輕，多能在1h內(nèi)自行緩解。病程長的病人逐漸掌握了疼痛規(guī)律，已知道如何減輕他們自己的癥狀，但不能完全消除不適感。一些食物如辣椒、洋蔥、酸性或堿性食物、粗硬食物等易誘發(fā)或促使疼痛加重。 引起疼痛的原因多與反流的胃酸刺激食管黏膜引起食管炎、食管痙攣及疝入的胃牽拉膈腳肌纖維有關。研究發(fā)現(xiàn)，正常食管用氣囊擴張至直徑3～4cm才出現(xiàn)疼痛，而存在炎癥和過敏的食管只要稍許擴張就能夠誘發(fā)疼痛。由于本病多伴有食管炎、食管狹窄和食管周圍炎等，進食時可導致食團停頓上方的食管擴張并產(chǎn)生十分嚴重的疼痛，最嚴重的疼痛是由第三收縮或痙攣造成，患者常常述說有如握緊的拳頭壓進胸膛似的感覺。除進食時下咽動作引起痙攣性疼痛外，反流同樣可以產(chǎn)生。食管肌性疼痛是呈痙攣樣或刀割樣痛，與胸骨后燒灼樣痛的分布部位相同，極少數(shù)病例可向雙上肢放射。 此外，約有1/3的食管裂孔疝患者心前區(qū)可出現(xiàn)疼痛，且因疼痛發(fā)作時刺激迷走神經(jīng)并反射性引起冠狀動脈供血不足，心電圖可出現(xiàn)心肌缺血性改變，臨床上酷似冠心病，稱之為食管-冠狀動脈綜合征。如果沒有特殊檢查方法，食管的肌性疼痛與心絞痛很難區(qū)別。況且，食管裂孔疝能誘發(fā)或加重心絞痛，應用硝酸甘油和有關藥物二者都可以緩解。因此應警惕二者同時并存或相互誤診的可能。 (2)胸骨后燒灼樣痛、反流返酸、打嗝和反胃：主要由胃食管反流引起，多發(fā)生于平臥位，其典型癥狀是胸骨后燒灼樣痛、反流返酸和反胃。有人報道了2 178例胃食管反流和裂孔疝病人的癥狀、并發(fā)癥發(fā)生率，其中：胸骨后燒灼樣痛85%，體位性加重81%，下咽困難37%，反胃23%，惡心嘔吐21%，聲嘶12%，咽痛3%;心絞痛樣疼痛3%，臂-肩疼痛8%，頸耳痛3%;咳嗽47%，咯血13%，上消化道出血12%。支氣管炎35%，肺炎16%，氣喘及喘鳴16%，誤吸8%，氣短13%。 ①胸骨后燒灼樣痛：由于酸性反流物刺激食管黏膜所致，多位于上腹部或胸骨后，可同時伴有灼熱感，與反流物的酸度和食管黏膜的敏感程度有關。胸骨后燒灼樣痛不僅與胃食管反流有關，而且與飲食的酸度有關，pH低于4.O的飲料(如檸檬汁、橘子汁、葡萄汁、菠蘿汁等)均可引起胸骨后燒灼樣痛。飲白酒、濃咖啡或熱水以及食用蔥、蒜或辣椒后亦可引起胸骨后燒灼樣痛。若同時有鈍痛、刺痛或絞痛，應考慮食管炎的可能。 不同個體的耐受性有很大的差異，且強度并非總與器質(zhì)性病變的范圍相關，有些病人主訴胸骨后燒灼樣痛很痛苦，但僅有輕度或無食管炎癥。 ②反流、返酸：反流多在胸骨后燒灼痛或者灼熱感發(fā)生之前出現(xiàn)，反流物一般不含食物，多以胃酸性分泌物為主。通常反流至食管下段，少數(shù)可反流到咽部或涌入口腔。 ③反胃：是指胃內(nèi)食物在一系列復雜的非隨意和隨意肌反射作用下逆流入口腔，引起吞咽動作再咽下或吐出，在咽部和口腔內(nèi)留有一種酸味或苦味，造成口臭和味覺的損害。反胃的發(fā)生是突然的及相對被動的。飽餐、用力或體位改變均可引起反胃，患者往往不能勝任有彎腰、抬舉等動作的工作。反胃多在夜間睡眠中不知不覺發(fā)生，液體進入喉部可發(fā)生咳嗽，甚至窒息?；颊咝褋砗罂梢姷秸眍^上有胃液或膽汁，并有咽喉痛、聲嘶、咳嗽或者口腔內(nèi)有嘔吐物的氣味。 ④打嗝：據(jù)研究，胃內(nèi)氣體主要來自于外界空氣，每吞咽1次平均咽下空氣2ml，吸煙時每深吸1口約有1ml空氣進入胃內(nèi)。如在進食、嚼口香糖、嗑瓜子、吸煙時，伴隨著吞咽、深吸氣可有空氣不斷進入胃內(nèi)。此外，食用含氣體較多食物，如饅頭、面包、啤酒、汽水等，以及一些堿性食物進入胃內(nèi)與胃酸反應可產(chǎn)生較多的二氧化碳氣體等原因，均可使胃內(nèi)有較多氣體存在。正常情況下，進入胃內(nèi)的氧氣、二氧化碳氣體被吸收，其余進入腸道或少部分通過打嗝排出。食管裂孔疝患者下食管括約肌功能不全，進入胃內(nèi)氣體來不及吸收或排下，而以打嗝的方式排出。 打嗝是一非特異性癥狀，多種疾病均可發(fā)生，但多數(shù)食管裂孔疝有頻繁性打嗝。 2.食管旁疝的臨床特點 食管旁疝的臨床表現(xiàn)主要是由于機械性影響，患者可以耐受多年，但疝入的胃可壓迫后縱隔、食管、肺而出現(xiàn)癥狀，全胃也可翻轉(zhuǎn)疝入胸腔導致胃扭轉(zhuǎn)、梗阻，而且容易發(fā)生胃嵌頓、血運障礙，甚至絞窄壞死、穿孔。與食管裂孔滑動疝不同的是，本病較少發(fā)生胃食管反流。 (1)疼痛：可能由胃通過裂孔牽拉膈肌腳的肌纖維，或巨大食管旁疝胃大部或全胃疝入發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)、絞窄所致。疝入胃牽伸膈腳肌纖維產(chǎn)生的疼痛，多位于劍突部，并在同一平面向背部或肋緣放射，有時可擴散到頸部、頜部、上胸部、左肩部和左手臂，且多在飽餐后發(fā)生。疝囊小者往往疼痛較重，而疝囊大者則很少出現(xiàn)劇痛。全胃疝入發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)、絞窄可致劇烈絞痛。 (2)咽下困難、吞咽障礙：多因大的食管旁疝壓迫食管、疝入膈上的胃排空延緩或食管末端扭結(jié)所致。食管旁疝發(fā)生咽下困難時，食物通過食管裂孔的機械梗阻部位是很緩慢的，病人常有胸骨后下部的不適和反胃，但并發(fā)食管炎者極少。 (3)上消化道出血：疝入胸腔的胃因排空不良并發(fā)胃炎、潰瘍時可發(fā)生上消化道出血，可嘔吐咖啡色血性物，有20%～30%食管旁疝的病例可發(fā)生嚴重嘔血。全胃疝入發(fā)生疝嵌頓、扭轉(zhuǎn)時亦可發(fā)生上消化道出血。 (4)巨大食管旁疝 ①反流癥狀：巨大裂孔疝患者可有胸骨后燒灼樣痛和反流癥狀，少數(shù)可并發(fā)食管炎。有學者報道一組巨大裂孔疝病人中，既往有反胃及夜間誤吸癥狀者占40%，胸骨后燒灼樣痛和反流占86%，內(nèi)鏡檢查20%的病人有食管炎。 ②心臟、肺和縱隔壓迫癥狀：巨大食管旁疝壓迫心臟、肺和縱隔時可以產(chǎn)生心悸、胸悶、陣發(fā)性心律失常、心前區(qū)緊束感、氣急、咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難、肩頸痛等諸多癥狀。 ③體征：巨大食管裂孔疝者在胸部可以叩診出不規(guī)則的鼓音區(qū)與濁音區(qū)。飲水后或被振動時，胸部可聽到腸鳴音和濺水聲。 3.混合型疝的臨床特點 往往兼有以上2型的特點。 4.幾種特殊裂孔疝的臨床特點 (1)先天性食管裂孔疝的臨床特點： ①先天性食管裂孔滑動疝的臨床特點：先天性食管裂孔疝以嬰幼兒多見。因其年幼，一些癥狀不能自述，其臨床特點與成人有所不同。小型滑動疝可無明顯臨床癥狀，或僅有較輕的胃腸道癥狀;而一些較大滑動疝，雖有明顯臨床癥狀，但多不典型、不恒定，往往延誤診斷與治療。其常見癥狀有嘔吐、消化道出血、反復呼吸道感染、生長發(fā)育遲緩等。 A.嘔吐：是先天性食管裂孔疝最常見的癥狀。據(jù)報道80%～95%的患兒有此癥狀?？稍诔錾蟮?周內(nèi)發(fā)生，常與體位有明顯關系，平臥位易吐，坐或立位好轉(zhuǎn)。嘔吐的程度和形式不同，有時僅表現(xiàn)為輕微的溢奶，有時可呈嚴重的噴射性嘔吐。嘔吐物開始為胃內(nèi)容物，嚴重時可含膽汁或咖啡色血性液體。隨著年齡增長、病兒坐位或給予稠厚飲食喂養(yǎng)后，病情好轉(zhuǎn)、嘔吐減輕;當病兒站立和行走后，嘔吐次數(shù)可明顯減少或基本停止。 此外，因胃食管反流明顯伴發(fā)嚴重食管炎，食管下段纖維化形成瘢痕性狹窄者，嘔吐次數(shù)亦可逐漸減少。臨床醫(yī)師應對此有所了解，不要誤認為病情好轉(zhuǎn)而延誤治療。 B.反流性食管炎癥狀：a.消化道出血：少數(shù)嘔吐嚴重的病兒，可有消化道出血表現(xiàn)。反流性食管炎早期，其食管下段黏膜因受胃酸刺激，呈炎性充血、糜爛性改變，嘔吐物可有咖啡色血性物，大便潛血陽性;隨著病情的進展，可發(fā)展成潰瘍性出血，除嘔吐咖啡色血性物外還可出現(xiàn)嘔血、柏油樣便和黑便，但量不多。b.吞咽困難：隨著反流性食管炎病理進程的進展，當炎癥侵及食管肌層并造成食管下端纖維化時，病兒逐漸出現(xiàn)吞咽困難，如經(jīng)及時禁食、抗炎等治療可慢慢好轉(zhuǎn);晚期形成瘢痕性狹窄后，則出現(xiàn)食管梗阻表現(xiàn)，如不能進固體食物而僅能進流質(zhì)食物、吐白色唾液或黏液。 此外，一些幼嬰常?？蕹巢话病⑺卟粚?，年長病兒則出現(xiàn)與成人相同的胸骨后疼痛、噯氣和上腹部不適等食管炎癥狀。 C.吸入綜合征：由于胃食管反流多在病兒平臥位出現(xiàn)，尤其睡眠中常常誤吸而導致反復上呼吸道感染。表現(xiàn)為平臥位睡眠時發(fā)生嗆咳，反復出現(xiàn)上呼吸道感染、吸入性肺炎等呼吸道感染等癥狀，亦有突然窒息死亡的報道。據(jù)統(tǒng)計，有30%～75%的新生兒或嬰幼兒期食管裂孔疝者是以反復呼吸道感染就診于小兒內(nèi)科，經(jīng)治療后呼吸道感染癥狀雖有所好轉(zhuǎn)但卻不能治愈。少數(shù)過敏性體質(zhì)患兒，可因少量胃內(nèi)容物被誤吸，而誘發(fā)與過敏性哮喘類似的哮喘發(fā)作。 D.生長發(fā)育遲緩：長期頻繁的嘔吐、營養(yǎng)攝入不足，反流性食管炎所引起的長時間嘔血和便血，以及晚期食管下段纖維化形成瘢痕性狹窄影響進食等因素，可有營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，并導致體重增長和生長發(fā)育遲緩。 本病一般無特異性陽性體征。體檢可見病兒發(fā)育及營養(yǎng)狀況不佳，貧血貌，發(fā)育遲緩，身體瘦小，身高、體重明顯低于同齡兒，血紅蛋白常低于80g/L。發(fā)生誤吸后可有支氣管炎或肺炎的癥狀與體征。 ②先天性食管旁疝的臨床特點：病兒膈食管韌帶發(fā)育良好，食管末段不能滑入后縱隔而是處于正常位置，膈肌的缺損部位在食管裂孔旁，疝入后縱隔的胃底緊靠食管。本病較少發(fā)生胃食管反流，但是疝入的胃底可壓迫后縱隔、食管、肺而出現(xiàn)癥狀，全胃也可翻轉(zhuǎn)疝入胸腔導致胃扭轉(zhuǎn)、梗阻，而且容易發(fā)生胃嵌頓、血運障礙，甚至絞窄壞死、穿孔發(fā)生嚴重感染和中毒性休克。 A.壓迫癥狀：多發(fā)生于進食后，由于疝入胸內(nèi)的胃膨脹、擴大壓迫后縱隔及周圍組織器官，病兒可有胸骨后受壓不適;食管下段受擠壓可造成梗阻，出現(xiàn)吞咽困難;全胃翻轉(zhuǎn)疝入胸腔發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)梗阻后，膨脹加重，壓迫肺臟出現(xiàn)氣急、胸悶、呼吸困難或發(fā)紺。 B.嘔吐：由于胃的位置異常，易發(fā)生反胃，而出現(xiàn)嘔吐。嘔吐物為胃內(nèi)容物，并發(fā)胃炎、潰瘍時可嘔吐咖啡色血性物。 C.胃扭轉(zhuǎn)梗阻癥狀：隨著全胃進入縱隔后，吞咽空氣不能排出、胃膨脹加重，患兒除胸悶、呼吸障礙外，并有腹痛、嘔吐加重。由于胃膨脹壓力增高，胃底可退回腹腔，而幽門部被嵌頓在縱隔，如不急癥手術解除，可發(fā)生胃絞窄、壞死，其病情急劇惡化。表現(xiàn)為胸骨后或上腹部劇烈疼痛、頻繁而嚴重的嘔吐或吐血、呼吸困難、休克甚至死亡。 (2)孕婦食管裂孔疝：孕婦食管裂孔疝的病理類型主要為滑動型，發(fā)病原因與妊娠期腹內(nèi)壓增大和組織松弛有關。無確切的發(fā)病率，根據(jù)文獻報道， Monge(1956)等行上消化道X線檢查發(fā)現(xiàn)約28.7%的妊娠婦女患有食管裂孔疝。Mixson和Sutherland等(1956)報道初產(chǎn)婦的發(fā)病率為5%，多產(chǎn)婦的發(fā)病率則為20%。由于產(chǎn)科醫(yī)師對本病不熟悉、妊娠反應或與其他妊娠并發(fā)疾病的一些癥狀與之相似，加上絕大多數(shù)孕婦不愿做X線檢查等原因，很多妊娠期孕婦食管裂孔疝被忽視或被漏診，實際發(fā)病率可能高于文獻報道。 多發(fā)生在妊娠的第5個月以后。越鄰近妊娠晚期，癥狀越重。與普通食管裂孔滑動疝相仿，常見癥狀包括胸骨后不適或疼痛、燒灼樣痛、反胃、嘔吐等，亦有平臥位加重、站立位減輕的特點，分娩后上述癥狀絕大多數(shù)消失。孕婦食管裂孔疝多不需要治療，反胃、嘔吐嚴重者可適當處理。一般經(jīng)驗認為，分娩后幾乎均恢復正常。 孕婦食管裂孔疝具有：①癥狀不在妊娠早期出現(xiàn)，多在妊娠的第5個月以后出現(xiàn);②越鄰近妊娠晚期，癥狀越重，而且與體位有關等特點?？膳c妊娠反應相鑒別。 (3)手術后食管裂孔疝：手術后食管裂孔疝多發(fā)生于迷走神經(jīng)切斷、Heller手術和近端胃切除等手術后。還有一部分病例可能術前就有裂孔疝，而術后才明顯出現(xiàn)胸骨后不適或疼痛、胸骨后燒灼樣痛、反胃、嘔吐等癥狀。其發(fā)病原因可能與在賁門部位做手術破壞了食管裂孔和腹腔內(nèi)的胃食管周圍的固定韌帶有關。 (4)創(chuàng)傷性食管裂孔疝：由于胸部或腹部的暴力損傷破壞了食管裂孔部位的組織結(jié)構(gòu)和正常解剖關系，創(chuàng)傷后可能發(fā)生食管裂孔疝。創(chuàng)傷性食管裂孔疝在受傷早期多被其他癥狀所掩蓋，易忽略。往住損傷愈合后，胸骨后不適或疼痛、胸骨后燒灼樣痛、反胃、嘔吐等癥狀存在很長時間經(jīng)仔細檢查被發(fā)現(xiàn)。 結(jié)合以上臨床特點及以下幾項檢查應當考慮為食管裂孔滑動疝：①X線食管、胃造影檢查：食管末段、胃食管交界部、部分胃經(jīng)食管裂孔疝至膈上，且胃底和賁門隨體位改變而上下移動，His角變鈍，胃食管反流，食管擴張，其裂孔開大;②內(nèi)窺鏡檢查：食管黏膜有水腫、充血、糜爛、潰瘍、出血、狹窄等不同程度病理改變，賁門口松弛，胃黏膜疝入食管腔等;③核素99mTc掃描顯示胃的影像形狀改變，如食管裂孔滑動疝胃角消失呈圓錐形，食管旁疝胃的形狀呈啞鈴形改變。 如病人進食后有胸骨后受壓不適或出現(xiàn)吞咽困難，全胃疝入胸腔發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)梗阻，出現(xiàn)氣急、胸悶、呼吸困難;X線檢查如有：食管末段位于腹腔內(nèi)、賁門固定、無胃食管反流、部分或大部分胃位于膈肌上方、后縱隔下部或全胃疝入并扭轉(zhuǎn)的征象時，應考慮為食管旁疝。
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關疾?。?/span> 食管裂孔疝可以并發(fā)哪些疾??？ 1.食管裂孔滑動疝的并發(fā)癥 由于胃酸的反流，可引致下列并發(fā)癥。 (1)反流性食管炎：Skinner報道1168例食管裂孔疝病人(食管裂孔滑動疝約占78%，食管旁型約占8%)60%發(fā)現(xiàn)有食管炎，14%有反流而無癥狀;胃食管反流主要發(fā)生在食管裂孔滑動疝，食管旁疝僅30%伴有反流。胃食管反流也可出現(xiàn)在正常情況下，但大多數(shù)反流物很快從食管下段廓清，無任何癥狀，亦不造成對食管黏膜的損害。食管裂孔滑動疝因下食管括約肌功能失調(diào)而并發(fā)胃食管反流，尤其食管中的酸性胃液排空延遲者可發(fā)生食管黏膜損傷。當反流的胃內(nèi)容物長時間與食管黏膜接觸、刺激，可導致黏膜被破壞形成潰瘍性食管炎，長期反復發(fā)作，最終導致食管纖維化、食管狹窄和(或)短縮。在食管炎的不同階段，病人可出現(xiàn)胸骨后燒灼樣痛、吞咽困難等癥狀。 有學者認為，食管裂孔疝是否并發(fā)反流性食管炎以及反流性食管炎的范圍如何，取決于賁門、下食管括約肌的功能狀況。食管裂孔滑動疝在其下食管括約肌及賁門括約肌功能健全時，既沒有胃食管反流，也沒有反流性食管炎;當賁門括約肌功能不全，而下食管括約肌功能健全時，胃食管結(jié)合部與疝囊之間因失去防止胃食管反流的屏障，致使胃液可在胃食管結(jié)合部往返，造成下食管括約肌平面以下的反流性食管炎;當賁門括約肌和下食管括約肌的功能均喪失時，胃液可反流至下食管括約肌平面以上的食管部分，導致彌漫性食管炎。 (2)梗阻：食管炎早期，食管壁水腫和食管肌層的痙攣導致食管腔變窄;晚期食管纖維化形成瘢痕性食管狹窄;食管旁疝壓迫食管等亦可致食管梗阻。主要表現(xiàn)為食物停滯感、吞咽障礙和吞咽困難。 食物停滯感是指吞咽后自覺胸骨下段有食物停滯的感覺，是由疝囊內(nèi)食物停留及疝囊壓迫食管所引起。食團在食管炎癥區(qū)或運動功能不協(xié)調(diào)區(qū)暫時停留，可能造成某些感覺，病人可單純感到食物或液體在食管上方停頓，要等待食團向下行或飲水沖下;有時可幻覺感到有食團在食管內(nèi)阻塞。 吞咽障礙、咽下困難多因食管潰瘍或狹窄、食管痙攣所致，多在進食粗糙、過熱或過冷食物后發(fā)作。食物下咽時發(fā)生部分或完全梗阻，并不一定發(fā)生疼痛。下咽固體食物困難表示有狹窄，下咽液體困難主要是運動功能的異常。在飲液體時有時發(fā)生不能預測的突然噴出，這是由于不協(xié)調(diào)的食管運動造成。其另一特征是第1口吞咽困難，開始幾口食物下咽很慢并困難，隨后下咽就比較容易，但總是比別人下咽慢。食物阻塞的部位決定于食管狹窄的長度及裂孔疝的大小。一般患者感覺到的梗阻部位比解剖部位為高。水腫和痙攣可導致食物通過狹窄部明顯停頓，但內(nèi)鏡檢查時可以通過。隨著狹窄的進展，食物進入胃內(nèi)很慢，進餐后積存于食管內(nèi)，直至反胃或發(fā)生高度吞咽困難。 (3)上消化道出血：多由食管炎、食管潰瘍引起，約1/3的患者沒有明顯的食管炎癥狀。通常表現(xiàn)為慢性小量出血和缺鐵性貧血，約占本病所致上消化道出血的80%。偶爾表現(xiàn)為嚴重的缺鐵性貧血，彌漫性食管炎或食管潰瘍有時可發(fā)生劇烈嘔血。慢性失血多表現(xiàn)為大便潛血試驗陽性，很少發(fā)生黑便。 (4)呼吸道癥狀：胃食管異常反流可引起喉和肺的病變。當反流物經(jīng)常通過環(huán)咽部括約肌進入下咽部，可被誤吸入喉和氣管，發(fā)生聲帶的炎性息肉，嚴重的誤吸可導致支氣管炎、肺炎反復發(fā)作。少數(shù)情況下，吸入的異物留在肺內(nèi)可引起肺膿腫或支氣管擴張，還可以誘發(fā)哮喘發(fā)作。 2.食管旁疝的并發(fā)癥 (1)胃扭轉(zhuǎn)、絞窄、急性胃擴張和腸梗阻：當全胃進入縱隔后吞咽空氣不能排出，出現(xiàn)胃膨脹加重，表現(xiàn)為胸悶、呼吸障礙，并有腹痛、嘔吐加重，嘔吐物為咖啡色或血性胃內(nèi)容物。若出現(xiàn)臟器絞窄、壞死穿孔等急癥，可造成病人突然虛脫、肺基底不張、縱隔炎、支氣管肺炎，甚至死亡。 (2)胃潰瘍：少見，臨床醫(yī)師對此缺乏認識，易導致誤診與誤治。其發(fā)生率難以估計，據(jù)報道，鋇餐檢出率占膈疝病例的1%～5%，內(nèi)鏡檢出率為6%～8%。 常發(fā)生于膈缺損邊緣的對側(cè)，或裂孔水平胃小彎側(cè)、膈中心腱形成的僵硬的裂孔前緣背側(cè)。其發(fā)病機制與局部機械刺激、化學物質(zhì)刺激有關。呼吸運動時，裂孔處的膈肌腳對進出裂孔往返運動的胃壁可造成持續(xù)性損傷。此外，潴留在疝囊內(nèi)胃中的胃酸等胃內(nèi)容物長期刺激亦可造成胃黏膜的損害。機械性損傷和化學物質(zhì)刺激，加之疝囊內(nèi)胃壁靜脈血淤滯對胃黏膜糜爛性損害等共同作用形成疝內(nèi)胃潰瘍。 有人認為，疝內(nèi)胃潰瘍出血是導致病人貧血的主要原因。有學者在一組69例疝囊內(nèi)胃潰瘍病例的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，74%并發(fā)上消化道出血，尤以食管旁疝者多見。故當患者有上消化道出血時應警惕疝內(nèi)胃潰瘍的存在。疝內(nèi)胃潰瘍出血除與疝類型有關外，還與其本身大小和裂孔疝的可回復性有關。一般認為，直徑大于5cm或嵌頓性裂孔疝易致大出血。 疝內(nèi)胃潰瘍穿孔少見，其發(fā)生率占有癥狀的疝內(nèi)胃潰瘍病例的7%，或有癥狀食管裂孔疝病例的0.5%。多見于70歲左右的老年病人，具有長時間的病史，且多數(shù)是嵌頓性裂孔疝。如果近期內(nèi)發(fā)生上腹部疼痛或上消化道大出血，則應考慮到有疝內(nèi)胃潰瘍穿孔的可能性。一些病例穿孔可破入胸膜腔、心包和右心室。由于向胸腔及其臟器穿孔，臨床判斷極困難。局限性疝內(nèi)胃潰瘍穿孔可被鄰近組織粘連而局限化。膈下游離性穿孔則可致彌漫性腹膜炎或膈下膿腫;膈上游離性穿孔可致縱隔炎或縱隔膿腫、心包炎、心包膿腫或胸腔膿腫，偶可因穿孔至肺動脈、主動脈和冠狀動脈引起大出血而致死。 X線鋇餐檢查對疝內(nèi)胃潰瘍的檢出率較低，有報道述僅為37%。但鋇餐檢查可顯示疝內(nèi)胃潰瘍并發(fā)出血和穿孔這兩個危險因素。
• 多發(fā)檢查： 食管裂孔疝應該做哪些檢查？ 實驗室檢查 1.血紅蛋白 嬰幼兒食管裂孔疝合并發(fā)育不良，或發(fā)生食管裂孔疝囊內(nèi)胃潰瘍病慢性出血等，血紅蛋白會出現(xiàn)降低。 2.大便潛血試驗 彌漫性食管炎和疝囊內(nèi)胃潰瘍伴有慢性失血時，大便潛血試驗陽性。 影像學檢查 1.心電圖 食管裂孔疝患者心前區(qū)可出現(xiàn)疼痛，且因疼痛發(fā)作時刺激迷走神經(jīng)并反射性引起冠狀動脈供血不足，心電圖可出現(xiàn)心肌缺血性改變，臨床上酷似冠心病，稱之為食管-冠狀動脈綜合征。 2.X線檢查 早在20世紀20、40及50年代Akerlund、Kirklin及Wolf就分別對食管裂孔疝的X線檢查進行了詳細研究。大量臨床資料顯示，X線檢查是診斷食管裂孔疝的主要方法，可以全面了解胃的形狀、位置、食管裂孔大小及胃蠕動改變等。 (1)透視或胸片：食管旁疝的X線平片有以下特點：①后縱隔下部有胃泡陰影，正位片上胃泡氣液平面在心膈角處，側(cè)位在心臟陰影的后方，其大小隨胃內(nèi)潴留氣液的多少而變化;②由于胃的一部分或大部分疝入胸腔，左上腹胃泡影縮小，甚至看不見胃泡;③插入的胃管在胸腔內(nèi)。 (2)食管和胃造影：新生兒、嬰幼兒采用空氣或水溶性造影劑(如12.5%的碘化鈉)造影，防止鋇劑誤吸入呼吸道。年齡較大的病兒、成人患者可選用較稀的鋇劑造影。 ①滑動疝的影像特點：典型表現(xiàn)為：A.食管末段、胃食管結(jié)合部、部分胃經(jīng)食管裂孔疝至膈上，而其他部位位于左膈下;B.疝入膈上的胃及賁門呈傘狀，或上方膨大明顯，黏膜皺襞增粗;C.胃底和賁門在膈肌中央隨體位改變而上下移動;D.食管腹腔段縮短、變直，His角變鈍;E.有食管痙攣、賁門松弛增寬等食管炎X線征象，或胃食管反流;F.晚期患者可顯示食管狹窄;G.食管擴張、食管裂孔張大。一般情況下，最大呼氣時食管裂孔張開，直徑1.5～2cm;最大深吸氣裂孔閉合。本病患者可見食管擴張，鋇柱超過2cm，裂孔開口明顯增大。據(jù)中國醫(yī)科大學資料顯示，一些小兒巨大食管裂孔疝病人的食管裂孔開口可達2.5～4cm，而且最大深吸氣裂孔不閉合;H.一般臥位出現(xiàn)而立位消失，尤其是一些小的食管滑動疝，病人的體位常常是顯示疝的決定因素。因小的食管滑動疝在立位時多能還納，而且吞咽的鋇劑在立位時很快通過食管、賁門進入胃內(nèi)，比較難以顯示疝?？刹捎妙^高腳低位并在上腹部稍微加壓力，多能使食管下段、胃滑入胸腔;一時難以確診者可反復X線檢查，多能確診。還有一些滑動疝造影檢查時，疝至膈上的部分不呈囊狀擴張而呈柱形表現(xiàn)，診斷也比較困難，如仔細檢查，發(fā)現(xiàn)胃食管交界部經(jīng)食管裂孔確實移至膈上則可確診。 ②食管旁疝的影像特點：A.食管末段位于膈肌下、腹腔內(nèi)，賁門固定位于膈下正常位置;B.胃底多在食管左側(cè)經(jīng)擴大的裂孔疝入膈肌上方、后縱隔下部，呈現(xiàn)膈上疝囊征(胸內(nèi)胃)。鋇餐檢查時左側(cè)膈上可見疝囊影，呈圓形或橢圓形，一般直徑大于5cm，疝囊的出現(xiàn)與食管蠕動無關。膈上出現(xiàn)粗大的胃黏膜影，并經(jīng)增寬的食管裂孔延續(xù)至膈下胃底部，而且膈上疝囊與食管影不在一條延長線上;C.較少有無胃食管反流征象;D.因疝入的胃壓迫，食管內(nèi)鋇劑通過障礙;E.可顯示疝內(nèi)胃潰瘍龕影;F.巨大的食管旁疝可見大部分胃或全胃經(jīng)食管裂孔突入膈上，胃扭轉(zhuǎn)后可見胃大彎在上、小彎在下，呈倒轉(zhuǎn)狀。 ③混合型疝：除上述有關征象外，可顯示食管旁疝伴賁門口上移，或食管滑動疝的胃底在賁門口之上，鋇劑反流入膈上疝囊內(nèi)。 (3)CT掃描：與胸片相比，CT掃描能準確判斷疝的內(nèi)容物，特別是常規(guī)胸片不易發(fā)現(xiàn)的網(wǎng)膜、系膜及實質(zhì)性臟器;能發(fā)現(xiàn)食管裂孔的大小及形態(tài)，可為制定治療方案提供依據(jù);能清楚區(qū)別充氣腸曲與含氣囊腫，口服造影劑后可更清晰的顯示造影劑充盈的胃腸道。因此，當胸部平片檢查發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)異常陰影并懷疑食管裂孔疝時，除常規(guī)X線胃腸造影檢查外，應行CT檢查。CT平掃不但能明確診斷，而且可明確疝入器官，如懷疑疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜、肝、脾、腎等臟器時，可作增強掃描;如考慮疝內(nèi)容物為胃腸等器官時，可在增強掃描前口服造影劑。 3.B超檢查 B超檢查食管裂孔疝為非創(chuàng)傷性檢查手段，具有圖像清晰、方便床邊檢查、可短期內(nèi)重復實施、不受射線危害等優(yōu)點。聲像特點為：①食管裂孔滑動疝(Ⅰ型)：飲水后檢測可見賁門、胃底位于膈肌之上，胃內(nèi)容物在膈肌上下往返;②食管旁疝(Ⅱ型)：飲水后胃腔迅速充盈，賁門位于膈下，可見胃底或連同胃大部分經(jīng)食管旁裂孔突入胸腔，呈“B”字形或啞鈴形改變，邊界清楚，胃內(nèi)容往返于膈肌上下之胃腔內(nèi);③混合型：具備以上二者特點。 自1984年Naik首先應用B超診斷胃食管反流以來，臨床上主要通過掃描食管壁肌層厚度、食管直徑和其長度的改變，來診斷食管裂孔疝及其并發(fā)的胃食管反流。食管裂孔疝的患者具有食管腹腔段比正常值短、直徑增大、管壁增厚等特點;如食管腹腔段過寬和胃黏膜突入食管，則提示食管裂孔疝長期反復發(fā)作;若食管腹腔段黏膜紋理紊亂，提示并發(fā)嚴重食管炎。 4.內(nèi)窺鏡檢查 內(nèi)窺鏡檢查可直接了解食管裂孔疝病理改變、胃食管反流的情況和食管炎的程度。不僅對本病的診斷、確定治療方案提供重要依據(jù)，而且為療效的判斷提供客觀指標。 (1)鏡下征象：①胃食管結(jié)合部上移至食管裂孔環(huán)之上，門齒至食管胃接合部的距離變小;②食管腔內(nèi)潴留較多的分泌物;③賁門口松弛、移動度增加、增寬可達鏡身直徑2倍以上;④胃食管反流，食管內(nèi)有液體潴留;⑤膈上見到胃黏膜的疝囊腔;⑥食管炎：由于病程和胃食管反流程度不同，其食管黏膜可有水腫、充血、糜爛、潰瘍、出血、狹窄等病理改變。 (2)鏡下食管炎分級：1級，黏膜潮紅無潰瘍;2級，伴有增生組織的環(huán)形潰瘍，觸之易出血;3級，潰瘍形成遺留的黏膜島;4級，食管狹窄。此外，尚可直接測定食管黏膜與胃黏膜的交界線上移至食管裂孔的距離、黏膜受損的范圍等。 (3)鏡下食管裂孔滑動疝形成過程：另據(jù)孫亦芳(2000)報道，當發(fā)現(xiàn)賁門管增寬、賁門移動度增加、His角形態(tài)表現(xiàn)鈍角或松弛、胃底腔大小有動態(tài)變化時，應加做快速提插鏡桿方法的誘發(fā)惡心嘔吐，患者嘔吐時可在鏡下顯現(xiàn)食管裂孔滑動疝形成的整個過程。據(jù)認為，通過該方法能提高滑動性食管裂孔疝的檢出率。鏡下食管裂孔滑動疝形成的整個過程大致為：①在病人嘔吐動作起初，由于屏氣胸壓升高，齒狀線先下移1～1.5cm;②位于齒狀線近側(cè)3cm以內(nèi)食管有不同程度的擴張呈葫蘆狀，隨之賁門環(huán)被拉開呈環(huán)狀;③His角貼著小彎側(cè)向上滑動直至兩側(cè)壁完全打開，接著向食管內(nèi)突入;④隨之出現(xiàn)賁門管和齒狀線上移，由于齒狀線隨著疝的增大而被埋在疝下面，故不能看到其移動;⑤最后隨著以大彎側(cè)為主的翻入，帶動了四壁，疝再繼續(xù)增大上移，即可拍在鏡面上，形成疝入過程;⑥隨嘔吐動作停止，吸氣動作的出現(xiàn)，疝又沿食管滑下回到胃腔中。 5.核素99mTc掃描 核素99mTc掃描能清晰的顯示胃的影像，依據(jù)胃的影像形狀改變特點可明確食管裂孔疝的類型：①食管旁疝：胃的形狀呈啞鈴形改變;②食管裂孔滑動疝：胃角消失呈圓錐形，可清晰的顯示反流情況。另據(jù)李心元等報道，食管裂孔滑動疝胃形狀改變不明顯，但對其胃食管反流的診斷率達100%，食管旁疝胃的形狀則呈啞鈴形改變。核素99mTc掃描不僅對診斷食管裂孔疝及胃食管反流具有重要意義，而且還能通過連續(xù)動態(tài)觀察反流程度，為食管裂孔疝手術療效的評價提供依據(jù)。 6.食管壓力測定 應用生理測壓儀對測定食管下端高壓區(qū)長度和壓力、胃內(nèi)壓力、以及二者壓力差的變化。本病胃內(nèi)壓高于食管下端壓，食管下端高壓區(qū)變短或消失，其壓力及食管與胃的壓力差都低于正常對照者。 7.食管pH值測定 (1)標準酸反流試驗：病人取平臥位，pH電極置于食管下高壓區(qū)上界上方5cm處，把測壓導管的一個側(cè)孔置于胃內(nèi)后通過該側(cè)孔注入0.1 mol/L濃度稀鹽酸300ml后拔出導管。 (2)食管pH值24h動態(tài)監(jiān)測：是Johnson與DeMeester(1974)設計并應用于臨床，被喻為診斷胃食管反流的“金標準”，是最好的定量檢查方法。監(jiān)測應用pH微電極便攜記錄儀。檢查前3～5天停用改變食管壓力的藥物(肌肉松弛劑、抗膽堿能藥物、硝酸鹽類藥物、鈣通道阻斷劑)，減少胃酸分泌的藥物(制酸劑、H2受體阻斷劑)等。方法是根據(jù)食管動力學測定的下食管高壓區(qū)的位置，把pH電極定位于其上界上方5 cm食管腔內(nèi)，連續(xù)監(jiān)測該處pH值的變化情況。在監(jiān)測過程中，受檢者生活活動力求接近平時生活狀態(tài)，可站立，行走或臥倒，按日常習慣進餐，但不得進pH小于5的飲食。監(jiān)測中對進食、睡眠、體位、嘔吐、胸痛的起止時間，均按記錄儀上的記事鍵，做出標記，然后應用計算機及軟件對監(jiān)測結(jié)果進行分析，以了解癥狀和酸反流的關系。監(jiān)測結(jié)束后把pH監(jiān)測儀與計算機相連，同時把記錄的各種情況正確的開始和結(jié)束時間輸入電腦，通過軟件進行分析和數(shù)據(jù)處理，最后打印出pH的監(jiān)測圖形和分析報告，從中可以知道反流的次數(shù)，每次反流大于5min的次數(shù)，最長反流的時間，食管腔內(nèi)pH小于4的總時間，pH值小于4的總的時間占整個監(jiān)測時間的百分比，體位與反流間的關系，癥狀與反流間的關系，進食與反流間的關系等，并根據(jù)DeMeester評分法給監(jiān)測結(jié)果打分，正常值為
• 治療方法： 食管裂孔疝治療前的注意事項 (一)治療 食管裂孔疝治療的目的在于防止胃食管反流，促進食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌。須根據(jù)食管裂孔大小、病理分型、是否合并胃食管反流和胃扭轉(zhuǎn)、臨床癥狀輕重緩急、是否有癥狀等具體情況，選擇適當治療方法。無癥狀者一般不需要治療，有癥狀者大多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可以得到不同程度的緩解，僅少數(shù)患者要外科治療。 1.非手術治療 嬰兒食管裂孔滑動疝、癥狀輕微的小型食管裂孔滑動疝在發(fā)育過程中可以自行消失或好轉(zhuǎn)，可首選保守治療。 (1)飲食調(diào)節(jié)：嬰幼兒可選用黏稠飲食，餐后適當拍打背部，使胃內(nèi)氣體排出;多用低脂肪、高蛋白飲食，以增加下食管括約肌的緊張性，并能減少反流;避免刺激性食物，并應禁酒、煙和咖啡;少量多餐，充分利用唾液對胃酸的中和作用;進食要緩慢，避免飽餐，尤忌睡前飽食。 (2)借助于重力作用，預防反流：多采用半坐位、坐位或豎立位;餐后不宜立即躺下，養(yǎng)成餐后散步的習慣;睡眠時床頭墊高15～20cm以上。 (3)避免增加腹壓的因素，如彎腰、褲帶過緊、便秘、嘔吐、咳嗽，肥胖者應減輕體重。 (4)胃動力藥物的應用：如西沙必利(cisapride)、多潘立酮(嗎丁啉)及甲氧氯普胺等，可通過增加括約肌的緊張性和促進胃及食管的蠕動，減少反流并促進食管炎的愈合。忌用抗膽堿能藥物，以免降低食管下括約肌的壓力、延緩胃排空、促進胃食管反流。 (5)治療食管炎：輕、中度食管炎用H受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑、西咪替丁及雷尼替丁等)治療8～12周，療效良好，并且奧美拉唑(洛賽克)較西咪替丁及雷尼替丁的效果好，可使80%～85%病人的食管炎愈合或癥狀完全緩解，但需繼續(xù)服藥，否則會復發(fā)。但對嚴重的食管炎無效。可適當應用抗酸劑或中和胃酸的藥物。 (6)監(jiān)測：在非手術治療期間應定期行鋇餐透視檢查、食管鏡檢查及動態(tài)檢測24hpH值。如經(jīng)非手術治療，24h監(jiān)測pH值
• 相關手術： 食管裂孔疝容易與哪些疾病混淆？ 食管裂孔疝患者因診斷未明，疼痛反復發(fā)作，療效差及伴有其他多種多樣的癥狀使患者產(chǎn)生焦慮、緊張的情緒而多科多次求診。因癥狀多樣、多變，被擬診的病種有報道稱多達30種以上。 1.慢性支氣管炎、肺部感染 部分食管裂孔疝患者，尤其是新生兒或嬰幼兒患者由于經(jīng)食管反流到咽部的胃內(nèi)容物可被誤吸入氣管中，引起長期慢性咳嗽、咳痰，甚至支氣管哮喘發(fā)作，往往以反復呼吸道感染長期就診于內(nèi)科，被誤診為慢性支氣管炎、肺炎。單純慢性支氣管炎或肺部感染的癥狀、體征及X線異常影像僅限于肺部，而本病則有呼吸道癥狀以外表現(xiàn)，如餐后劍突下痛、胸骨后痛、反酸、胸骨后燒灼樣痛、吞咽困難等，X線透視、平片檢查肺部以外亦可有改變，上消化道X線造影檢查、胃鏡、CT檢查有助于診斷、鑒別診斷。 2.冠心病 成人食管裂孔疝與冠心病發(fā)病年齡相仿，部分患者臨床癥狀酷似心絞痛發(fā)作的表現(xiàn)，故常致誤診，或本病與冠心病并存時常被漏診。據(jù)何秋玉等報道75例食管裂孔疝，其中：胸骨下段后方疼痛者46例(61.3%)，心前區(qū)疼痛者29例(38.7%);胸痛持續(xù)時間數(shù)分鐘～1h以上，以20～30min居多;胸痛放射至上胸部、背部、頸部、左肩及左臂32例(42.7%);胸痛間歇期常規(guī)心電圖及24h動態(tài)心電圖呈ST段壓低、T波低平倒置或伴心律失常，經(jīng)進一步檢查確診為食管裂孔疝并存冠心病者9例;胸痛間歇期常規(guī)心電圖正常，而胸痛發(fā)作時24h動態(tài)心電圖呈心肌缺血性改變，并有頸部、左肩、左臂放射痛，但次極量活動平板試驗均陰性者6例;考慮為食管裂孔疝并進行X線或胃鏡檢查確診者僅17例(22.7%)，其余的58例曾多次被診斷和(或)誤診為冠心病52例次(69.3%)。綜合文獻，其誤診原因包括：①二者臨床表現(xiàn)酷似。食管裂孔疝發(fā)生食管炎、食管潰瘍，可誘發(fā)食管痙攣而出現(xiàn)胸骨后疼痛;疝囊移動、扭轉(zhuǎn)或較大的食管旁疝，疝囊內(nèi)或疝囊周圍的迷走神經(jīng)受到刺激，反射性地引起冠狀動脈供血不足，心電圖及24h動態(tài)心電圖呈心肌缺血樣改變;約1/3食管裂孔疝患者表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、陣發(fā)性心律失常、胸悶及心前區(qū)緊束感，而且疼痛可放射至背、頸、耳、左肩及左臂等;其發(fā)病方式、疼痛部位、胸痛性質(zhì)、胸痛發(fā)作持續(xù)時間和含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯(消心痛)緩解等，都與冠心病心絞痛酷似，有時難以鑒別;②二者發(fā)病年齡相仿。有學者報道，本病40歲以下發(fā)生率為9%，50歲以上達38%，70歲以上高達69%。該年齡亦是冠心病的好發(fā)年齡，而且臨床上冠心病的發(fā)病率遠較食管裂孔疝高，是導致老年人迅速死亡的最常見疾病之一，臨床醫(yī)生對其極為重視。因此，食管裂孔疝的中、老年患者一旦出現(xiàn)胸痛，即使同時有明顯的上消化道癥狀，往往首先考慮為心源性胸痛，伴有糖尿病、高血壓及高脂血癥者尤為如此;③二者并存，忽視食管裂孔疝的存在。如上所述，二者的好發(fā)年齡相同，故二者并存的情況也非常多見。因兩者的癥狀相似，冠心病又極為常見，故對于同一病人上述兩種疾病并存時，常首先考慮并滿足于冠心病的診斷，導致食管裂孔疝的漏診;④忽視了冠狀動脈擴張藥物對非心源性胸痛的緩解作用。因硝酸甘油、硝酸異山梨酯(消心痛)、鈣拮抗劑、硝苯地平(心痛定)等冠狀動脈擴張藥物同樣也可不同程度地減輕或緩解食管平滑肌及膈肌的痙攣，使胸骨后疼痛減輕或緩解，有利于疝復位和解除對迷走神經(jīng)的刺激，因而阻斷了冠狀動脈的反射性痙攣，加上藥物直接擴張冠狀動脈的作用，在食管裂孔疝病人胸痛發(fā)作時，服用上述藥物后，可使部分病人胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛緩解或部分緩解。由于內(nèi)科醫(yī)師對食管裂孔疝的解剖和病理生理特點缺乏認識，忽視了冠狀動脈擴張藥物對非心源性胸痛的緩解作用，滿足于冠心病的診斷和“治療有效”結(jié)果，是將本病誤診為冠心病或與冠心病并存時被漏診的原因之一。 綜上所述，食管裂孔疝的胸痛易誤診為冠心病發(fā)作。但只要掌握其解剖、病理、病理生理及臨床特點，結(jié)合以下幾點可供鑒別：①雖本病常規(guī)心電圖及24h動態(tài)心電圖呈ST段壓低、T波低平倒置或伴心律失常，但胸痛間歇期常規(guī)心電圖正常，次極量活動平板試驗陰性。而冠心病病人在胸痛間歇期常規(guī)心電圖亦有異常改變，次極量活動平板試驗陽性;②食管裂孔疝患者胸痛發(fā)生與勞累無明顯關系，但與飲食關系密切。常在飽餐后0.5～1.0h后胸痛發(fā)作，平臥、彎腰、咳嗽、屏氣用力或用力排便等腹壓增加的因素可誘發(fā)或加重胸痛，而半臥位、站立、散步、嘔吐酸水或胃內(nèi)容物后胸痛減輕或緩解。睡眠中胸痛發(fā)作，起坐后逐漸緩解。冠心病心絞痛則無上述特點;③X線檢查可有膈上疝囊征、膈上出現(xiàn)胃黏膜、下食管括約肌上升和收縮、胃食管反流等;④內(nèi)窺鏡檢查可見：齒狀線上移>2cm，食管末端狹窄的管腔增寬變直，食管下段、賁門，胃體腔口在同一縱軸上，胃液反流入食管，胃黏膜皺襞通過膈食管裂孔翻入胸腔，誘導病人惡心時胃黏膜如核桃樣疝入食管，食管旁疝可見胃黏膜疝囊腔隨吸氣、呼氣而膨出和縮小，反流性食管炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)等;⑤對無冠心病并存者服用硝酸甘油、硝酸異山梨酯(消心痛)或硝苯地平(心痛定)等冠狀動脈擴張藥雖部分病人胸痛緩解，但起效緩慢或療效不肯定。而應用西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁、法莫替丁及胃動力藥(多潘立酮、西沙必利等)可使本病患者胸痛等癥狀明顯緩解，發(fā)作間隔期延長。 3.膽囊炎、膽石癥 食管裂孔疝可因劍突下痛、疝囊及疝內(nèi)容物在食管裂孔上下滑動刺激迷走神經(jīng)反射性引起右上腹痛、惡心嘔吐，易誤診膽囊炎、膽石癥?；蚨咄瑫r并存時僅滿足于膽囊炎、膽石癥的診斷而漏診。但膽囊炎、膽石癥多有發(fā)熱、黃疸、血象升高、肝功能異常等改變，且B超、CT檢查可見膽道系統(tǒng)炎癥、結(jié)石影像。而單純食管裂孔疝病人則無黃疸、肝功能異常等改變，B超、CT檢查亦無肝膽系統(tǒng)炎癥、結(jié)石影像。 當遇到劍突下痛、右上腹痛、惡心嘔吐等癥狀的病人不能只想到肝膽系統(tǒng)疾病，還要考慮有食管裂孔疝之可能。只要想到本病，應行上消化道X線造影檢查，如能見到膈上疝囊征、膈上出現(xiàn)胃黏膜、下食管括約肌上升和收縮、胃食管反流等征象，即可確診。 4.消化道出血、貧血 由于食管黏膜糜爛潰瘍或反復疝入致賁門黏膜撕裂、疝入胃潰瘍，食管裂孔疝可有消化道出血，其發(fā)生率2.5%～20.7%。多表現(xiàn)為持續(xù)少量黑便或嘔少量新鮮血，嚴重者可大量嘔血、黑便，重度貧血也可為首發(fā)癥狀。常疑診為臨床上較常見的血液病、消化道炎癥或潰瘍、消化道腫瘤引起的出血，忽視了食管裂孔疝存在的可能。但只要遇到消化道出血、貧血的病人想到本病，及時行胃鏡、消化道X線造影檢查多能診斷。 5.消化道疾病 食管裂孔疝病人多因劍突下痛、反酸、上腹燒灼感、吞咽不暢等，與食管炎、胃炎、潰瘍病、食管癌等疾病的一些癥狀類似。但食管裂孔疝引起的反酸、胸骨后燒灼樣痛可因平臥及增加腹壓(彎腰、舉重物、用力排便等)而加重，單純食管炎、胃炎、潰瘍病反酸、胸骨后燒灼樣痛無此特點。由于食管黏膜水腫、糜爛、潰瘍或運動功能障礙，食管裂孔疝引起的吞咽不暢多為間斷性、反復發(fā)作或持續(xù)幾小時，幾天后常自行緩解;而食管癌、賁門癌吞咽困難為進行性加重，并伴有消瘦等病史。慢性食管炎、潰瘍、腫瘤浸潤等可引起食管攣縮，在胸腔內(nèi)食管長期向上牽拉下，食管下段和賁門逐漸進入膈上而致食管裂孔疝;此種情況須仔細追問病史和查體，并借助X線檢查、內(nèi)鏡和病理檢查進行鑒別。 6.氣胸、膿胸 食管裂孔疝疝囊內(nèi)嵌頓的胃潰瘍穿孔后，胃內(nèi)氣液體漏入胸腔壓縮肺組織，病人出現(xiàn)胸部疼痛、呼吸困難。由于胸腔內(nèi)呈負壓，因此胃內(nèi)氣體可不斷進入胸膜腔，上述癥狀進行性加重?；紓?cè)肋間隙增寬，叩診呈鼓音，聽診肺呼吸音減弱或消失。X線透視膈下無游離氣體，胸腔內(nèi)積氣，肺組織壓縮萎陷，縱隔移位。從癥狀、體征及輔助檢查與氣胸酷似，非常容易誤診。但食管裂孔疝疝囊內(nèi)嵌頓的胃潰瘍穿孔患者既往多有劍突下痛、胸骨后燒灼樣痛、反酸、上腹燒灼感、吞咽不暢等表現(xiàn)，而且上述癥狀常因平臥及增加腹壓而加重;X線透視下插入胃管，胸腔內(nèi)可見胃管陰影，注入水溶性造影劑胸腔內(nèi)可顯影。 嵌頓胃穿孔后，胃內(nèi)消化液漏入胸腔并刺激胸膜，表現(xiàn)為劇烈胸痛，并因肺組織被壓縮而出現(xiàn)呼吸困難。X線檢查顯示胸腔內(nèi)有致密影，有液平面，從而誤診為膿胸。而該疾病與膿胸的區(qū)別在于胸腔引流液的性質(zhì)及引流量的多少。因胃內(nèi)潴留液、分泌液可繼續(xù)進入胸膜腔，嵌頓胃穿孔后引流量較多，引流出的液體呈深褐色，非空腹穿孔可見食物殘渣，而且胸痛及呼吸困難、患側(cè)肺呼吸音低不因引流而緩解，X線檢查肺萎陷仍存在。病情較一般膿胸危重，處理不當或不及時，可很快出現(xiàn)感染性休克而死亡。 7.先天性肺囊腫 先天性肺囊腫是胚胎期肺發(fā)育異常所致，有單發(fā)性和多發(fā)性、閉合性囊腫和開放性囊腫之分。與支氣管不相通者為閉合性囊腫，與支氣管相通者為開放性囊腫。開放性囊腫黏液經(jīng)細小通道排出支氣管，支氣管與囊腔間有時形成一個單向“活瓣”，吸氣時空氣較易進入囊腔并使其膨脹，呼氣時囊內(nèi)氣體不能排出而成為張力性囊腫，壓迫患側(cè)正常肺組織并使縱隔及心臟移位，對側(cè)肺亦可受壓，出現(xiàn)呼吸困難等癥狀。與疝囊內(nèi)嵌頓的胃潰瘍穿孔后，胃內(nèi)氣液體漏入胸腔壓迫肺組織，病人出現(xiàn)呼吸困難的癥狀、體征相似。但先天性肺囊腫消化道造影胸腔內(nèi)無胃腸道影像，而食管裂孔疝患者往往有劍突下痛、上腹燒灼感、胸骨后燒灼樣痛、反酸、吞咽不暢等病史，且X線檢查左側(cè)膈上可見疝囊影，鋇餐檢查時膈上可出現(xiàn)粗大的胃黏膜影，并經(jīng)增寬的食管裂孔延續(xù)至膈下胃底部。 8.妊娠反應 孕婦食管裂孔疝應與妊娠反應相鑒別，妊娠反應的癥狀多發(fā)生在妊娠早期的前3個月，隨妊娠月份增加，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)或消失;孕婦食管裂孔疝與腹壓增高有關，多在妊娠的第5個月以后出現(xiàn)，越鄰近妊娠晚期，癥狀越重，而且與體位有關。
• 是否傳染： 否
• 預防： 食管裂孔疝應該如何預防？ 食管裂孔疝，在40歲以下少見，隨著年齡的增長而發(fā)生了食管裂孔周圍的支持組織的松馳，當患有慢性疾病，則更易削弱膈肌張力而使裂孔擴大。另一重要因素是腹內(nèi)壓力的增高，把上部胃推向松馳裂孔，導致腹壓增高的各種因素如簡述所提。另外，腹部鈍器外傷使腹腔壓力突然升高，也能誘發(fā)本癥。人到中年，對疾病應以預防為主，對于一些原因不明的貧血、上消化道出血、心前區(qū)疼痛要想到本病的可能而盡早GI或內(nèi)鏡檢查。

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