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胸主動(dòng)脈瘤
胸主動(dòng)脈瘤
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
胸主動(dòng)脈瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
40%的胸主動(dòng)脈瘤病人無癥狀，而在常規(guī)的體格檢查或胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有典型的動(dòng)脈瘤改變。動(dòng)脈瘤的癥狀和體征與其大小和部位有關(guān)，而且主要是由于它對(duì)血管的侵犯或?qū)︵徑Y(jié)構(gòu)的壓迫結(jié)果。血管受累，若使主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，可繼發(fā)主動(dòng)脈瓣反流伴充血性心力衰竭;若Valsalva竇瘤累及冠狀動(dòng)脈時(shí)，可致心肌缺血或心肌壞死.Valsalva竇瘤破入右心時(shí)可出現(xiàn)連續(xù)性雜音或右心衰竭;若動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成并脫落可致腦梗死、肢體壞死、腎梗死或腸壞死等;胸主動(dòng)脈瘤壓迫上腔靜脈時(shí)面部、頸部和肩部靜脈怒張伴水腫，壓迫氣管和支氣管時(shí)引起咳嗽和氣急，壓迫食管引起吞咽困難，壓迫喉返神經(jīng)引起聲嘶等;胸主動(dòng)脈瘤常引起疼痛，疼痛突然加劇預(yù)示破裂可能;升主動(dòng)脈瘤可侵蝕胸骨及肋軟骨而凸出于前胸，呈搏動(dòng)性腫塊;胸主動(dòng)脈瘤破入支氣管、氣管、胸腔或心包可導(dǎo)致死亡。
多數(shù)胸主動(dòng)脈瘤可經(jīng)胸部X線發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為縱隔影增寬、主動(dòng)脈結(jié)增大或氣管移位。然而，有些動(dòng)脈瘤較小，尤其是囊性動(dòng)脈瘤，在胸片上未被發(fā)現(xiàn)就已破裂，此時(shí)，X線片不能排除動(dòng)脈瘤的診斷。
動(dòng)脈造影仍然是作為胸主動(dòng)脈瘤選擇手術(shù)療法時(shí)術(shù)前評(píng)價(jià)和準(zhǔn)確確定動(dòng)脈瘤的解剖結(jié)構(gòu)及其大小的較好方法。 注射造影劑的增強(qiáng)CT掃描可確定并測量升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤。
經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖對(duì)胸主動(dòng)脈瘤，尤其是胸降主動(dòng)脈瘤的診斷不及CT掃描準(zhǔn)確，而經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)觀察升主動(dòng)脈瘤和降主動(dòng)脈瘤，圖像清晰可靠，手術(shù)符合率高。
MRI用于確定升主動(dòng)脈和升、降主動(dòng)脈瘤的解剖結(jié)構(gòu)比CT掃描更為可靠，并可發(fā)現(xiàn)病人原有的動(dòng)脈病變。
- 發(fā)病部位： 胸部
- 相關(guān)疾?。?/span>
胸主動(dòng)脈瘤可以并發(fā)哪些疾?。?
胸主動(dòng)脈瘤可引起充血性心力衰竭、心肌缺血或心肌壞死;當(dāng)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓脫落可引起栓塞(腦栓塞、肢體栓塞等);最嚴(yán)重的胸主動(dòng)脈瘤破裂可引起劇烈疼痛、猝死等。
- 多發(fā)檢查：
胸主動(dòng)脈瘤應(yīng)該做哪些檢查？
1.血常規(guī) 大多數(shù)病人血常規(guī)檢查在正常范圍。如合并夾層動(dòng)脈瘤，急性期可出現(xiàn)輕度貧血，發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，大于10×109/L 。感染性主動(dòng)脈瘤，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增加。
2.尿常規(guī) 大多數(shù)在正常范圍。如合并夾層動(dòng)脈瘤，尿中可出現(xiàn)尿蛋白陽性、管型和大量紅細(xì)胞。
3.血脂 動(dòng)脈粥樣硬化的病人多表現(xiàn)為血脂和血黏度升高。
1.胸部X光片 許多胸主動(dòng)脈瘤可以直接從胸片觀察到，表現(xiàn)為中縱隔增寬，主動(dòng)脈擴(kuò)大，氣管偏移。但體積較小的動(dòng)脈瘤，尤其是囊性動(dòng)脈瘤很難從胸片上發(fā)現(xiàn)。從 腹部平片(后前位、斜位及側(cè)位)可顯示腹主動(dòng)脈直徑明顯增寬，若瘤體壁有鈣化可見腹主動(dòng)脈瘤輪廓。
2.主動(dòng)脈造影 該技術(shù)是判斷主動(dòng)脈瘤范圍及其與大血管解剖定位的極好方法，但主動(dòng)脈造影的缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，是有潛在危險(xiǎn)性的有創(chuàng)檢查。
3.計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)及磁共振(MRI) 對(duì)主動(dòng)脈瘤的定位及測量是非常精確和有用的首選方法，而且MRI對(duì)瘤腔特點(diǎn)、輪廓、與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系更為清楚，對(duì)腹部其他臟器也提供有用信息。MRI技術(shù)能構(gòu)建三維圖像，所以，可以從一系列投影位置觀察主動(dòng)脈周圍解剖關(guān)系。但影像時(shí)間長，費(fèi)用昂貴。
4.超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖是篩選胸主動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法，超聲可以從橫斷面，縱切而探測瘤體，敏感性接近100%，主要優(yōu)點(diǎn)是價(jià)廉、無創(chuàng)，不需造影劑。
5.食管超聲心動(dòng)圖 食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echo cardiogram，TEE)是一種非常精確的評(píng)價(jià)胸主動(dòng)脈瘤的方法，已廣泛應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層分離的診斷。
- 治療方法：
胸主動(dòng)脈瘤治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
1.外科治療 胸主動(dòng)脈瘤的手術(shù)療法在時(shí)間的選擇上仍然受多種因素影響。一般認(rèn)為，當(dāng)動(dòng)脈瘤直徑達(dá)6～7cm以上者，有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。外科指征包括動(dòng)脈瘤迅速的擴(kuò)大、嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣反流或伴有相關(guān)癥狀的患者。Marfan綜合征者，常有較高的夾層分離和破裂的危險(xiǎn)，當(dāng)動(dòng)脈瘤直徑達(dá)5.5cm時(shí)，即應(yīng)選擇手術(shù)治療。
胸主動(dòng)脈瘤的手術(shù)，通常是切除動(dòng)脈瘤并用適當(dāng)大小的人造血管修復(fù)替換。全心肺轉(zhuǎn)流術(shù)對(duì)升主動(dòng)脈瘤切除是必要的，部分心肺轉(zhuǎn)流術(shù)以支持動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端的血液循環(huán)對(duì)降主動(dòng)脈瘤切除來說是合理的。主動(dòng)脈弓部的動(dòng)脈瘤也可成功地切除，但該手術(shù)過程較復(fù)雜，而且危險(xiǎn)性很高，不僅要切除動(dòng)脈瘤，有些病人還要再植所有的頭臂血管。約有半數(shù)以上的胸主動(dòng)脈瘤及3/4的降主動(dòng)脈瘤患者，可行動(dòng)脈瘤包裹術(shù)。囊性動(dòng)脈瘤有時(shí)能在不切除主動(dòng)脈的情況下直接切除。治療累及主動(dòng)脈瓣環(huán)伴主動(dòng)脈瓣反流的升主動(dòng)脈瘤，可采用帶人造主動(dòng)脈瓣的滌綸血管置換術(shù)，并將冠狀動(dòng)脈再植入滌綸血管。
近年來，外科治療取得了相當(dāng)大的進(jìn)展，大多數(shù)治療中心報(bào)道，選擇性胸主動(dòng)脈瘤切除術(shù)的早期存活率在90%～95%。Dake等報(bào)道，在胸降主動(dòng)脈瘤治療中，采用經(jīng)皮血管內(nèi)安置stent移植片固定，這項(xiàng)技術(shù)遠(yuǎn)比外科手術(shù)創(chuàng)傷性小，并且可減少外科手術(shù)治療中脊髓動(dòng)脈供血中斷導(dǎo)致的截癱的可能性。盡管目前這項(xiàng)技術(shù)還在試驗(yàn)階段，但預(yù)期不久將來在那些不能手術(shù)治療且有主動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)的患者中，可能會(huì)起到重要作用。
在手術(shù)的強(qiáng)烈生理應(yīng)激狀態(tài)下，常會(huì)引發(fā)所伴有的動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)癥，如心肌梗死、腦梗死和腎功能衰竭。術(shù)后早期死亡的最常見原因是心肌梗死、出血、呼吸衰竭和感染。高齡、急診手術(shù)、主動(dòng)脈鉗夾時(shí)間過長、動(dòng)脈瘤的擴(kuò)展和術(shù)中低血壓等是決定圍術(shù)期病死率的最重要因素。術(shù)后晚期死亡率，常與心臟并發(fā)癥和移植邊緣或主動(dòng)脈其他部位形成的動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)。
2.內(nèi)科治療 藥物治療對(duì)那些動(dòng)脈瘤擴(kuò)展和伴顯著動(dòng)脈粥樣硬化幸存者的長期療效尚未肯定，但有報(bào)告認(rèn)為，β-阻滯藥對(duì)成年Marfan綜合征患者有確切的療效，可使主動(dòng)脈擴(kuò)張的速度減慢，主動(dòng)脈夾層分離、主動(dòng)脈瓣反流發(fā)生率及死亡率均減少;在對(duì)隨訪中的小胸主動(dòng)脈瘤和已經(jīng)手術(shù)治療的胸主動(dòng)脈瘤患者也可減少dp/dt和控制血壓。
(二)預(yù)后
胸主動(dòng)脈瘤的自然病史受多種因素影響，如動(dòng)脈瘤膨大的速度和破裂傾向。有或無動(dòng)脈瘤的癥狀是另一個(gè)重要因素，有癥狀的病人預(yù)后比無癥狀者差，一旦出現(xiàn)新的癥狀可迅速破裂或死亡。有報(bào)道，未行外科治療的胸主動(dòng)脈瘤患者l，3和5年生存率分別為65%，36%和20%。
動(dòng)脈瘤的大小和動(dòng)脈瘤膨大的速度也是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。直徑>7cm的胸主動(dòng)脈瘤較直徑小的更易破裂。胸主動(dòng)脈瘤常伴有嚴(yán)重的全身動(dòng)脈粥樣硬化或心血管系統(tǒng)疾病，可明顯增加病死率，許多病人在動(dòng)脈瘤破裂之前就死于動(dòng)脈粥樣硬化的并發(fā)癥。
- 相關(guān)手術(shù)：
胸主動(dòng)脈瘤容易與哪些疾病混淆？
1.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 多數(shù)在胸主動(dòng)脈瘤的基礎(chǔ)上并發(fā)主動(dòng)脈內(nèi)膜分離而產(chǎn)生，兩者很相似，較難鑒別。但夾層動(dòng)脈瘤往往有突發(fā)病史，發(fā)病時(shí)劇烈胸痛，呈撕裂樣或刀割樣，常伴休克癥狀。如果得不到及時(shí)診斷和治療，病情迅速進(jìn)展而死亡。
2.胸主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤 此病可發(fā)生于升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈。但假性動(dòng)脈瘤往往有創(chuàng)傷史或感染史。超聲心動(dòng)圖、CT和MRI檢查可提供鑒別，必要時(shí)行血管造影。
3.中心型肺癌 有時(shí)不易與胸主動(dòng)脈瘤相鑒別，但此病有咳嗽、咳痰帶血史，痰瘤細(xì)胞檢查呈陽性，纖維光束氣管鏡檢查，取病理標(biāo)本檢查可以確診。
4.食管癌 中下段食管癌與降主動(dòng)脈瘤在X線檢查時(shí)，易混淆。但食管癌有進(jìn)行性吞咽困難史，食管鋇餐造影和食管鏡檢查可以確診。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
胸主動(dòng)脈瘤應(yīng)該如何預(yù)防？
1.由于動(dòng)脈粥樣硬化和非特異性主動(dòng)脈退行性病變是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤形成的主要原因，要預(yù)防和積極治療動(dòng)脈粥樣硬化。
2.主動(dòng)脈瘤一旦確診，其直徑大于5cm者，無論有無癥狀，都應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。切除動(dòng)脈瘤、移植人工血管，恢復(fù)正常血運(yùn)。
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黃金洪 主任醫(yī)師