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二尖瓣狹窄
二尖瓣狹窄
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
1.癥狀 二尖瓣狹窄病人由于狹窄嚴(yán)重程度，病情進(jìn)展速度，生活條件，職業(yè)，勞動(dòng)強(qiáng)度和代償機(jī)制不同，其臨床表現(xiàn)可有很大差別，臨床上主要癥狀有：
(1)呼吸困難：當(dāng)二尖瓣狹窄進(jìn)入左心房衰竭期時(shí)，可產(chǎn)生不同程度的呼吸困難，早期僅在重度體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，稍事休息可以緩解，常不引起患者注意，隨著二尖瓣狹窄程度加重，以后日常生活甚至靜息時(shí)也感氣促，常有夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作，病情進(jìn)一步發(fā)展，常不能平臥，需采取半臥位或端坐呼吸，上述癥狀常因感染(尤其是呼吸道感染)，心動(dòng)過(guò)速，情緒激動(dòng)和心房顫動(dòng)而加劇。
(2)咯血：發(fā)生率約15%～30%，多見(jiàn)于中，重度二尖瓣狹窄病人，可有以下幾種情況。
?、俅罂┭菏怯捎谥夤莛つは虑鷱埖闹夤莒o脈破裂所致，因肺靜脈與支氣管靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，突然升高的肺靜脈壓可傳至支氣管小靜脈，使后者破裂出血，常因妊娠或劇烈運(yùn)動(dòng)使肺靜脈壓突然升高所誘發(fā)，出血量可達(dá)數(shù)百毫升，因出血后肺靜脈壓下降常自行終止，故極少發(fā)生出血性休克，但必須警惕咯血所致窒息，二尖瓣狹窄所致咯血多發(fā)生在肺淤血較早期，并非肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)，后期因曲張的靜脈壁增厚，大咯血反而少見(jiàn)。
?、谟傺钥┭撼樾×靠┭蛱抵袔аz，因支氣管內(nèi)膜微血管或肺泡間毛細(xì)血管破裂所致。
?、鄯奂t色泡沫痰：是急性肺水腫合并肺泡毛細(xì)血管破裂的特征性表現(xiàn)。
?、芊喂Ｋ佬钥┭憾獍戟M窄尤其長(zhǎng)期臥床和心房顫動(dòng)者，因靜脈或右心房?jī)?nèi)血栓脫落，可引起肺動(dòng)脈栓塞而產(chǎn)生咯血，常呈膠稠暗紅色痰。
?、萋灾夤苎装樘抵袔а憾獍戟M窄患者支氣管黏膜常水腫，易引起慢性支氣管炎。
(3)咳嗽：除非合并呼吸道感染或急性肺水腫，多為干咳，多見(jiàn)于夜間或勞動(dòng)后，系靜脈回流增加，加重肺淤血引起咳嗽反射;有時(shí)由于明顯擴(kuò)大的左心房壓迫左支氣管引起刺激性干咳，肺淤血和支氣管黏膜水腫和滲出，加上支氣管黏膜上皮細(xì)胞纖毛功能減退，易引起支氣管和肺部感染，此時(shí)可有咳痰。
(4)心悸：常因心房顫動(dòng)等心律失常所致，快速性心房顫動(dòng)可誘發(fā)急性肺水腫，使原無(wú)癥狀的病人出現(xiàn)呼吸困難或使之加重，而迫使病人就醫(yī)。
(5)胸痛：二尖瓣狹窄并重度肺動(dòng)脈高壓病人可出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)壓迫感或胸悶痛，歷時(shí)常較心絞痛持久，硝酸甘油多無(wú)效，其胸痛機(jī)制未明，二尖瓣狹窄手術(shù)后胸痛可消失，此外，二尖瓣狹窄合并風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎，冠狀動(dòng)脈栓塞或肺梗死時(shí)也可胸痛，老年人尚需注意同時(shí)合并冠心病。
(6)聲音嘶?。荷僖?jiàn)，左心房明顯擴(kuò)大，支氣管淋巴結(jié)腫大和肺動(dòng)脈擴(kuò)張均可壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞(Ortner綜合征)。
(7)其他：
①疲乏無(wú)力：因二尖瓣狹窄所致心排血量降低。
②吞咽困難：由擴(kuò)大的左心房壓迫食管所致。
?、廴糇笮姆扛奖谘撀洌嚎梢饎?dòng)脈(腦及內(nèi)臟)栓塞癥狀。
?、墚?dāng)右心受累致右心衰竭時(shí)：由于胃腸道淤血和功能紊亂，可致食欲減退，因肝淤血和肝功能減退可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，肝大，腹脹，下肢水腫，消瘦等表現(xiàn)
2.體征
(1)心尖區(qū)舒張期雜音：心尖區(qū)舒張期雜音是診斷二尖瓣狹窄最重要的體征，絕大多數(shù)病例據(jù)此可作出二尖瓣狹窄診斷，典型者其特點(diǎn)是常局限于心尖區(qū)，呈舒張中晚期低調(diào)，遞增型，隆隆樣雜音，竇性心律時(shí)常有舒張晚期(收縮期前)雜音增強(qiáng)，并持續(xù)到第1心音(S1)，當(dāng)發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)收縮期前增強(qiáng)消失，二尖瓣狹窄的舒張期雜音用鐘型聽(tīng)診器輕壓心尖區(qū)胸壁和讓病人左側(cè)臥位時(shí)最易聽(tīng)到，對(duì)于雜音較輕者可采取運(yùn)動(dòng)，咳嗽，用力呼氣或吸入亞硝酸異戊酯等方法使雜音增強(qiáng)，一般情況下，二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度與心尖區(qū)舒張期雜音響度有一定關(guān)系，但兩者關(guān)系不一定呈正比，雜音的響亮度主要取決于血容量及血液通過(guò)狹窄瓣口的流速，在一定范圍內(nèi)雜音響亮度與狹窄程度成正比，但重度狹窄時(shí)雜音反而減輕，甚至聽(tīng)不到雜音，即所謂“啞型二尖瓣狹窄”，這是因?yàn)橥ㄟ^(guò)二尖瓣口血流量明顯減少所致，當(dāng)二尖瓣狹窄合并心房顫動(dòng)(多為較重二尖瓣狹窄)，心動(dòng)過(guò)速或左心房衰竭時(shí)，雜音也會(huì)減輕;待心功能改善，心率減慢后，雜音可以增強(qiáng)，此外，合并肺動(dòng)脈高壓，瓣葉固定時(shí)雜音也減輕，而心排出量增加時(shí)，則雜音增強(qiáng)。
臨床上少數(shù)二尖瓣狹窄聽(tīng)不到舒張期雜音，即所謂啞型二尖瓣狹窄，這種情況雖可見(jiàn)于極輕度二尖瓣狹窄，但臨床上多指有嚴(yán)重二尖瓣狹窄并肺動(dòng)脈高壓者，其產(chǎn)生原因主要是：①瓣口嚴(yán)重狹窄(小于1.0cm2)，瓣膜增厚粘連，活動(dòng)度減弱，使通過(guò)二尖瓣口的血流減慢，血量減少，以致雜音極輕甚至聽(tīng)不到;②肺動(dòng)脈高壓，右心室明顯擴(kuò)大，極度順鐘向轉(zhuǎn)位，迫使左心室向左后移位，影響二尖瓣口雜音傳導(dǎo)，此外，部分二尖瓣狹窄病人當(dāng)心功能明顯減退和(或)合并心房顫動(dòng)，心動(dòng)過(guò)速，可使原來(lái)舒張期雜音明顯減弱乃至消失，變成啞型二尖瓣狹窄，隨著心功能改善，心律失常糾正或心室率減慢后，雜音可再度出現(xiàn)，偶爾，二尖瓣狹窄并主動(dòng)脈瓣病變時(shí)，由于左心室舒張末壓增高，左心房室間跨瓣壓差減少，可使心尖區(qū)舒張期雜音減弱，消失，其他如肺氣腫，大量心包積液等也可能影響雜音傳導(dǎo)，而肺部病變產(chǎn)生的啰音有時(shí)可掩蓋舒張期雜音，此時(shí)應(yīng)囑病人暫停呼吸再作仔細(xì)聽(tīng)診，盡管啞型二尖瓣狹窄心尖區(qū)聽(tīng)不到舒張期雜音，但二尖瓣狹窄的其他征象可依然存在，如心尖區(qū)第1心音亢進(jìn)，二尖瓣開(kāi)放拍擊音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)分裂，Graham-Stell雜音以及相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全雜音等，X線，超聲心動(dòng)圖，心電圖等仍有二尖瓣狹窄相應(yīng)改變;臨床上可有肺淤血，左心房衰竭和(或)右心衰竭的表現(xiàn)。
(2)第1心音(S1)亢進(jìn)和開(kāi)瓣音：二尖瓣狹窄時(shí)左心房壓升高，在舒張末期，左心房，室間仍有較大壓差，加上左心室舒張期充盈量減少，二尖瓣前葉處于心室腔較低位置，當(dāng)心室收縮時(shí)，瓣葉突然快速關(guān)閉，可產(chǎn)生亢進(jìn)的拍擊樣S1，開(kāi)瓣音也稱為二尖瓣開(kāi)放拍擊音，此音在胸骨左緣第3，4肋間或心尖區(qū)的內(nèi)上方最易聽(tīng)到，為緊隨S2之后的高調(diào)，清脆，短促而響亮的心音，其產(chǎn)生機(jī)制是，二尖瓣狹窄時(shí)，舒張?jiān)缙谧笮姆渴覊毫﹄A差大，狹窄的二尖瓣的前葉被左心房高壓血流有力推向左心室，但中途突然開(kāi)放受阻，引起前葉張力驟然增加，促使瓣葉突然短暫關(guān)閉一下所致;近年，經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)系二尖瓣開(kāi)放后，突然瞬間快速關(guān)閉一下，然后再開(kāi)放所致，S1亢進(jìn)和開(kāi)瓣音的存在常表明二尖瓣前葉活動(dòng)能力和彈性較好，有助于隔膜型二尖瓣狹窄的診斷，對(duì)選擇作經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)治療有幫助，漏斗型二尖瓣狹窄，其瓣口僵硬而呈漏斗狀，瓣膜失去彈性，故心尖區(qū)S1減弱，無(wú)開(kāi)瓣音，且常伴有關(guān)閉不全的收縮期雜音。
(3)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉音(P2)亢進(jìn)，S2分裂：當(dāng)二尖瓣狹窄導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可產(chǎn)生P2亢進(jìn)，S2分裂，有時(shí)具拍擊性，隨著肺動(dòng)脈高壓進(jìn)展，可使肺動(dòng)脈發(fā)生擴(kuò)張，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到噴射樣收縮期雜音及肺動(dòng)脈噴射音(收縮早期喀喇音)，當(dāng)肺動(dòng)脈重度擴(kuò)張時(shí)，可產(chǎn)生相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，在肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可出現(xiàn)舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，即Graham-Stell雜音，當(dāng)二尖瓣狹窄發(fā)展到右心受累期時(shí)，可產(chǎn)生相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，在三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期雜音。
(4)其他體征：
?、俨∪嗣骖a發(fā)紅及口唇輕度發(fā)紺的“二尖瓣面容”。
②兒童或青少年時(shí)發(fā)病者可有心前區(qū)隆起伴抬舉性搏動(dòng)。
③心尖區(qū)可觸及拍擊樣S1及舒張期震顫。
?、苓翟\心界可呈梨形改變右心室擴(kuò)大時(shí)心界向左擴(kuò)大。
?、莓?dāng)發(fā)生肺淤血和肺水腫時(shí)肺部可聞及干，濕啰音。
?、抻倚乃ソ邥r(shí)則有大循環(huán)淤血體征。
- 發(fā)病部位： 胸部
- 相關(guān)疾?。?/span>
1.心律失常
以心房顫動(dòng)較常見(jiàn)，常由房性期前收縮發(fā)展為房性心動(dòng)過(guò)速，心房撲動(dòng)至陣發(fā)性心房顫動(dòng)，再轉(zhuǎn)為持久性心房顫動(dòng)，其機(jī)制是由于左心房壓力增高及風(fēng)濕性心房肌炎癥后左心房壁纖維化，致左心房肌束排列混亂，引起心房肌，心房傳導(dǎo)束在不應(yīng)期長(zhǎng)短及傳導(dǎo)速度上的顯著不一致，產(chǎn)生折返激動(dòng)所致，心房顫動(dòng)發(fā)生可降低心排血量，可誘發(fā)或加重心力衰竭，慢性心房顫動(dòng)減少心房肌血供，久后可致心肌彌漫性萎縮，使心房顫動(dòng)難以轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。
2.充血性心力衰竭
右心室衰竭是本病后期常見(jiàn)并發(fā)癥及主要死亡原因，病程晚期大約有50%～75%患者發(fā)生充血性心力衰竭，呼吸道感染為誘發(fā)心力衰竭的常見(jiàn)原因，但在年輕女性病人，妊娠和分娩常為主要誘因。
3.急性肺水腫
這是中，重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重而緊急的并發(fā)癥，病死率較高，往往由于劇烈體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)，感染，妊娠或分娩，快速心房顫動(dòng)等情況而誘發(fā)，上述情況均可導(dǎo)致左心室舒張充盈期縮短和左心房壓升高，因而使肺毛細(xì)血管壓力增高，血漿易滲透到組織間隙或肺泡內(nèi)，引起急性肺水腫，癥狀為急劇發(fā)展的氣促，不能平臥，發(fā)紺，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺滿布濕啰音，有時(shí)伴喘鳴，病人有瀕死感，可迅速發(fā)展至缺氧性昏迷及死亡。
4.血栓栓塞
開(kāi)展手術(shù)治療前，至少20%的病人在二尖瓣狹窄病程的某一階段可出現(xiàn)這種嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中，約10%～15%的病人可因此而死亡，栓塞可能與心排血量呈負(fù)相關(guān)，而與病人年齡和左心耳的大小直接有關(guān)，80%二尖瓣狹窄伴心房顫動(dòng)病人可發(fā)生全身性栓塞，如果竇性心律的病人發(fā)生血栓栓塞，應(yīng)考慮一過(guò)性心房顫動(dòng)及潛在感染性心內(nèi)膜炎的可能性，血栓形成的發(fā)生與瓣口面積無(wú)關(guān)，實(shí)際上，栓塞可以是二尖瓣狹窄的首發(fā)癥狀，也可發(fā)生于輕度二尖瓣狹窄，甚至出現(xiàn)在呼吸困難發(fā)生之前，35歲以上的患者合并心房顫動(dòng)，尤其伴有心排血量降低和左心耳擴(kuò)張是形成栓子的最危險(xiǎn)時(shí)期，故應(yīng)接受預(yù)防性抗凝治療。
在近期有栓塞史的病人中，只有少數(shù)人在術(shù)中發(fā)現(xiàn)左心房有附壁血栓，所以似乎只有新鮮的血栓才會(huì)脫落，50%血栓栓塞見(jiàn)于腦血管，冠狀動(dòng)脈栓塞可引起心絞痛或心肌梗死，而腎動(dòng)脈栓塞可引起系統(tǒng)性高血壓，有栓塞并發(fā)癥的病人中，約25%可反復(fù)或多處發(fā)生栓塞，左心房?jī)?nèi)巨大的血栓可形成有蒂的球瓣樣血栓，雖十分少見(jiàn)，但在特定體位可突然加重左心房流出道的阻塞，甚至引起突然死亡，左心房?jī)?nèi)有游離飄浮的血栓也可產(chǎn)生類(lèi)似結(jié)果，上述兩種情況常有隨體位而改變的特征，且非常危險(xiǎn)，常需急癥手術(shù)。
5.肺部感染
二尖瓣狹窄導(dǎo)致肺淤血，肺順應(yīng)性降低，支氣管黏膜腫脹和纖毛上皮功能減退，肺間質(zhì)滲出物常成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，加上二尖瓣狹窄病人抵抗力低下，因此極易反復(fù)呼吸道感染，而肺部感染又可誘發(fā)或加重心力衰竭。
6.感染性心內(nèi)膜炎
單純二尖瓣狹窄較少發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，尤其在瓣膜嚴(yán)重狹窄，增厚和合并心房顫動(dòng)者更為少見(jiàn)，其可能原因是由于心房顫動(dòng)，心力衰竭或嚴(yán)重二尖瓣狹窄時(shí)，使血流速度減慢和(或)壓力階差變小，不易產(chǎn)生湍流和噴流現(xiàn)象，以致噴射效應(yīng)和Venturi效應(yīng)較弱，不利于形成贅生物，故感染性心內(nèi)膜炎反而少見(jiàn)，但隨著近年來(lái)器械檢查和瓣膜手術(shù)的普遍開(kāi)展，二尖瓣狹窄合并感染性心內(nèi)膜炎也偶有報(bào)道。
- 多發(fā)檢查：
1.超聲心動(dòng)圖(UCG)
UCG對(duì)二尖瓣狹窄的診斷有較高的特異性，除可確定有無(wú)二尖瓣狹窄及瓣口面積之外，尚可幫助了解心臟形態(tài)，判斷瓣膜病變程度及決定手術(shù)方式，對(duì)觀察手術(shù)前后的改變及術(shù)后二尖瓣狹窄復(fù)發(fā)等方面也有很大價(jià)值。
示收縮期
(1)M型UCG：二尖瓣狹窄M型UCG的表現(xiàn)包括：
?、俣獍昵叭~EF斜率明顯降低：在竇性心律患者，EA呈一平段(或平斜型)改變，即城垛樣改變，二尖瓣狹窄時(shí)，EF斜率常0.12s，V1Ptf
- 治療方法：
二尖瓣狹窄治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
1.藥物治療
(1)左心房代償期：
①防治風(fēng)濕活動(dòng)及治療咽喉部鏈球菌感染。
②避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。有資料顯示，活動(dòng)時(shí)心率從70次/min增至80次/min時(shí)，房室跨瓣壓差可增加1倍。
③注意勞逸結(jié)合，飲食宜清淡和富含維生素，使心功能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持在代償期，以延緩病情進(jìn)展。
(2)左心房衰竭期：
①慢性肺淤血期：應(yīng)適當(dāng)休息，限制水鈉攝入。藥物治療以減輕前負(fù)荷為主，可給予利尿藥，如氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)25～50mg，1～2次/d;選用靜脈擴(kuò)張藥，以減少回心血量，可使用硝酸甘油10～20mg加入500ml液體內(nèi)緩慢靜脈點(diǎn)滴，病情好轉(zhuǎn)后，改為長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)口服，如單硝酸異山梨醇50mg，1次/d;可口服β阻滯藥，以減慢心率，延長(zhǎng)心室舒張期。
②急性肺水腫：二尖瓣狹窄合并急性肺水腫的基礎(chǔ)是左心房衰竭，盡管其臨床表現(xiàn)與左心室衰竭性肺水腫相似，但兩者在處理上既有相同點(diǎn)也有不同點(diǎn)。相同點(diǎn)包括均可應(yīng)用半臥位、吸氧、四肢交替結(jié)扎止血帶、注射嗎啡或哌替啶、鎮(zhèn)靜、快速利尿、使用血管擴(kuò)張藥和氨茶堿及去除誘因等。不同點(diǎn)在于二尖瓣狹窄所致肺水腫時(shí)，洋地黃的使用要謹(jǐn)慎，不能把洋地黃作為治療急性肺水腫的首選方法。這是因?yàn)檠蟮攸S的強(qiáng)心作用可使左右心室收縮力均增強(qiáng)，二尖瓣狹窄時(shí)左心室舒張期充盈比正常人少，左心室前后負(fù)荷不大，甚至比正常人還小，無(wú)需用洋地黃來(lái)加強(qiáng)其收縮力;而應(yīng)用洋地黃后亦加強(qiáng)了右心室的收縮力，則有可能使右心室射入肺動(dòng)脈內(nèi)的血量增多，導(dǎo)致肺水腫的加重。二尖瓣狹窄合并急性肺水腫仍可適量應(yīng)用洋地黃，但僅限于合并快速性心房顫動(dòng)、明顯竇性心動(dòng)過(guò)速和室上性心動(dòng)過(guò)速者，其目的主要是用來(lái)減慢心室率而非增加心肌收縮力。若應(yīng)用洋地黃后，心室率仍無(wú)明顯降低，可在心電監(jiān)護(hù)下以0.5～2mg普萘洛爾或2.5～5mg維拉帕米用5%葡萄糖溶液20ml稀釋后緩慢靜脈注射，?？墒盏捷^好效果。在血管擴(kuò)張藥方面首選以擴(kuò)張靜脈為主的藥物，如硝酸甘油10～20mg加入5%葡萄糖溶液500ml靜脈點(diǎn)滴，以減少回心血量，改善肺淤血。內(nèi)科治療無(wú)效，有條件的單位可施行緊急經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)或外科閉式分離術(shù)，以盡快解除瓣口狹窄。
③二尖瓣狹窄合并大咯血：一般處理原則包括密切觀察病情，預(yù)防窒息，平臥位，呼吸困難和缺氧者給予吸氧，適當(dāng)使用止血?jiǎng)┤缈ò涂私j(luò)(安絡(luò)血)、酚磺乙胺(止血敏)、維生素K和氨基己酸等。但必須指出，臨床上經(jīng)常用于肺源性咯血的垂體后葉素不宜使用，因?yàn)樗袕?qiáng)烈的收縮血管作用，可使血壓升高，增加肺動(dòng)脈阻力，加重心臟負(fù)荷。相反可應(yīng)用血管擴(kuò)張藥治療，以降低肺靜脈壓力，可選用硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含服，每0.5～1小時(shí)1次，或靜脈滴注。此外，也可使用強(qiáng)力利尿藥以降低肺靜脈壓力。內(nèi)科治療無(wú)效的大咯血可緊急施行經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)。
④二尖瓣狹窄合并血栓栓塞：左心房附壁血栓的形成與左心房擴(kuò)大程度及心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)。對(duì)合并有慢性心房顫動(dòng)的患者為預(yù)防左心房附壁血栓形成，宜長(zhǎng)期給予抗血小板聚集藥物，阿司匹林0.15～0.3g，1次/d，或噻氯匹定(ticlopidine，抵克力得)0.25g，2次/d，連服3天后，改為0.25g，1次/d，連服3個(gè)月后再改服阿司匹林維持。當(dāng)慢性心房顫動(dòng)合并左心房新鮮血栓形成時(shí)，其瓣膜病變符合隔膜型或隔膜增厚型特點(diǎn)，可在華法林抗凝治療3～4周后，考慮作經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)。如瓣膜病變符合隔膜漏斗型或漏斗型，則適用于作外科二尖瓣擴(kuò)張術(shù)或人造瓣膜置換術(shù)，術(shù)后仍需抗凝治療。因心房顫動(dòng)復(fù)律后可能出現(xiàn)心房頓抑，恢復(fù)有效的心房收縮有時(shí)需要3～4周，因此，為了防止血栓脫落，復(fù)律后3～4周仍需繼續(xù)抗凝治療。風(fēng)濕性心臟病合并心力衰竭時(shí)，對(duì)于那些既往有過(guò)1次或數(shù)次血栓栓塞病史及有發(fā)生血栓栓塞高危因素的病人(即心房顫動(dòng)、人造機(jī)械心臟瓣膜的病人)，抗凝治療有助于預(yù)防靜脈血栓形成及肺栓塞。但迄今為止，尚無(wú)有力的證據(jù)表明對(duì)于既往無(wú)血栓栓塞史的竇性心律病人，抗凝治療能減少肺循環(huán)及體循環(huán)栓塞。發(fā)生血栓栓塞時(shí)，如栓塞動(dòng)脈較大，起病在12h以內(nèi)，病人心功能較好，手術(shù)野又可接近時(shí)，可作動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù);內(nèi)科治療主要為抗凝治療。
⑤二尖瓣狹窄合并心房顫動(dòng)：如為陣發(fā)性心房顫動(dòng)，藥物首選胺碘酮，?？煞乐龟嚢l(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作，維持竇性心律，劑量0.2g，3～4次/d，持續(xù)7～10天后逐漸減量至0.2g，1次/d，持續(xù)用藥至經(jīng)皮球囊二尖瓣擴(kuò)張術(shù)后(PBMV)或二尖瓣外科手術(shù)后，使二尖瓣跨瓣壓差接近正常為止。如為持續(xù)性心房顫動(dòng)(指心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月)，二尖瓣狹窄的機(jī)械梗阻如不解除，則不宜作藥物復(fù)律或電擊除顫，因極易復(fù)發(fā)。由于持續(xù)性心房顫動(dòng)可引起心排血量降低約30%，當(dāng)并發(fā)快速型心房顫動(dòng)時(shí)，宜迅速控制心室率，可給予毛花苷C(西地蘭)0.4mg加入10%葡萄糖20ml，緩慢靜脈注射。待心室率減慢后，可應(yīng)用地高辛0.25mg，1次/d口服，長(zhǎng)期維持，使心室率在靜息狀態(tài)下維持在60～80次/min，日?；顒?dòng)時(shí)
- 相關(guān)手術(shù)：
鑒別診斷
1.相對(duì)性二尖瓣狹窄
相對(duì)性二尖瓣狹窄見(jiàn)于重度貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，擴(kuò)張型心肌病，左向右分流的先天性心臟病，以及重度單純二尖瓣關(guān)閉不全，這些情況下，舒張期二尖瓣口血流量增大，于心尖區(qū)?？陕劶笆鎻埰陔s音，但該雜音性質(zhì)較柔和，歷時(shí)較短，無(wú)舒張期震顫，不伴S1亢進(jìn)，也無(wú)開(kāi)瓣音。
2.風(fēng)濕性心瓣膜炎
急性風(fēng)濕熱發(fā)生活動(dòng)性二尖瓣瓣膜炎時(shí)，可出現(xiàn)心尖區(qū)舒張期雜音，稱為Carey-Coombs雜音，該雜音為一柔和舒張?jiān)缙陔s音，每天變化較大，比器質(zhì)性二尖瓣狹窄雜音音調(diào)高，此雜音可因風(fēng)濕性心臟炎痊愈而完全消失。
3.嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全
嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣前葉在舒張期受到主動(dòng)脈反流血流的沖擊而上抬，致二尖瓣前葉開(kāi)放受限，引起相對(duì)性狹窄，因此常在心尖區(qū)聽(tīng)到柔和，短促的舒張中期雜音，稱為Austin-Flint雜音，在吸入亞硝酸異戊酯后減弱(二尖瓣狹窄者雜音增強(qiáng))，該雜音不伴亢進(jìn)的S1和開(kāi)瓣音，但有頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，以及周?chē)苷鞯取?
4.左心房黏液瘤
左心房黏液瘤可產(chǎn)生類(lèi)似二尖瓣狹窄的癥狀和體征，但其雜音往往間歇性出現(xiàn)，隨體位而改變，一般無(wú)開(kāi)瓣音：可聞及腫瘤撲落音;極少出現(xiàn)心房顫動(dòng)，但易反復(fù)發(fā)生周?chē)鷦?dòng)脈栓塞，UCG對(duì)診斷本病幫助極大，表現(xiàn)為左心房?jī)?nèi)有一邊緣規(guī)整的云霧樣光團(tuán)，回聲較均勻，強(qiáng)度中等。
5.縮窄性心包炎
當(dāng)左側(cè)房室溝部位的心包縮窄時(shí)，可使左側(cè)房室通道變窄，左心房增大，有類(lèi)似二尖瓣狹窄的表現(xiàn)，但超聲心動(dòng)圖顯示其瓣膜正常，而相應(yīng)心包縮窄部位回聲濃密，或兩層心包間出現(xiàn)雜亂回聲。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
二尖瓣狹窄應(yīng)該如何預(yù)防？
風(fēng)濕性心臟病是可以預(yù)防的，如果能有效地控制甲鏈咽炎的感染，就不會(huì)得風(fēng)濕熱，風(fēng)心病就不會(huì)發(fā)生。預(yù)防主要措施有：
1.一級(jí)預(yù)防 指防止風(fēng)濕熱的初次發(fā)作。關(guān)鍵是早期診斷和治療甲鏈性扁桃體炎。凡發(fā)熱、咽痛或不適，頭痛、腹痛、咽充血和扁桃體有分泌物者都應(yīng)在治療前作咽拭子培養(yǎng)，確定有無(wú)甲鏈生長(zhǎng)。如為陽(yáng)性，應(yīng)立即開(kāi)始抗生素治療(表1)。
除了青霉素過(guò)敏者，對(duì)所有病人青霉素應(yīng)為首選藥物，理由是：①所有甲型溶血性鏈球菌菌株對(duì)青霉素同樣敏感;②在應(yīng)用40多年后，青霉素對(duì)這種細(xì)菌的平均抑菌和殺菌濃度沒(méi)有發(fā)生變化，仍在0.005μg/ml左右;③沒(méi)有出現(xiàn)對(duì)青霉素抵抗的征象;④至今沒(méi)有別的抗生素抗鏈球菌感染的活性和臨床效果超過(guò)青霉素G;⑤青霉素相對(duì)價(jià)廉，抗菌譜較窄，因此不會(huì)抑制正常菌群，可避免二重感染，并較其他有效的抗生素副作用少。芐星青霉素適用于不能完成10天口服青霉素療程者;有RF個(gè)人史或家族史者;或地理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境屬RF高發(fā)區(qū)的患者。單用芐星青霉素肌注較痛，用芐星青霉素加普魯卡因青霉素混合的針劑注射時(shí)不痛?；旌厢槃┧S星青霉素劑量應(yīng)為：27kg的患者為120萬(wàn)U。對(duì)于多數(shù)小患者，用芐星青霉素90萬(wàn)U和普魯卡因青霉素30萬(wàn)U的混合劑，可取得良好的效果。但這種制劑不適于青春期或成人患者。對(duì)RF低發(fā)地區(qū)，可予青霉素V口服治療。青霉素V具有酸穩(wěn)定性，吸收較好，產(chǎn)生的青霉素血藥濃度較高。對(duì)兒童和成人，劑量均為250mg，3次/d，共10天。必須強(qiáng)調(diào)應(yīng)連續(xù)服藥10天的重要性，即使服藥幾天后癥狀消失，也應(yīng)服滿10天。少于10天效果明顯減低，但多于10天亦不能增加療效。其治療鏈球菌咽炎的療效與口服青霉素相同或幾乎相同，對(duì)成人，2次/d給藥療效不可靠，以3～4次/d為好。但最大劑量不超過(guò)1g/d。其次選用先鋒霉素Ⅳ、Ⅵ 0.25g，4次/d，共10天，但對(duì)青霉素過(guò)敏休克病人不能用。四環(huán)素國(guó)內(nèi)已不生產(chǎn)，磺胺嘧啶不能清除鏈球菌，因此不能用于治療鏈球菌性咽峽炎。但持續(xù)應(yīng)用磺胺嘧啶對(duì)預(yù)防RF復(fù)發(fā)是有效的。
2.二級(jí)預(yù)防(風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的預(yù)防) 對(duì)有明確風(fēng)濕熱病史或現(xiàn)有風(fēng)心病者都需要連續(xù)的抗生素治療，預(yù)防風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)。
(1)預(yù)防期限：取決于復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性大小，一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)常發(fā)生上呼吸道感染者，居住擁擠、醫(yī)療條件差者以及多次發(fā)作史者，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性高，預(yù)防用藥時(shí)間宜長(zhǎng)，反之，可適當(dāng)縮短。已經(jīng)有過(guò)風(fēng)濕性心臟炎的病人心臟炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性相對(duì)較高，應(yīng)接受長(zhǎng)期抗生素預(yù)防直至成年或終身預(yù)防。相反，沒(méi)有患過(guò)風(fēng)濕性心臟炎的病人復(fù)發(fā)時(shí)心臟受累的危險(xiǎn)性低，抗生素預(yù)防幾年后便可停止。一般情況下，預(yù)防應(yīng)持續(xù)至病人到二十幾歲或末次風(fēng)濕熱后至少5年。
(2)預(yù)防方案：
①肌注芐星青霉素G：常用方案是長(zhǎng)效青霉素制劑芐星青霉素G 120萬(wàn)U、肌內(nèi)注射，每4周1次。在急性RF高發(fā)國(guó)家和地區(qū)，以及高危病人，最好每3周肌注1次。
②口服抗生素：RF復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性較低的患者，例如已到青春期末或青年期或至少5年沒(méi)有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)者，可改為口服抗生素預(yù)防，按下面推薦的劑量服藥：
A.磺胺嘧啶：體重>27kg者，劑量1.0g，1次/d。體重≤27kg者，0.5g/d。副作用輕而少見(jiàn)，偶可致白細(xì)胞減少，宜每2周查1次血細(xì)胞計(jì)數(shù)。妊娠晚期患者禁用，因?yàn)榛前粪奏た赏高^(guò)胎盤(pán)屏障，與胎兒體內(nèi)的膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白結(jié)合位點(diǎn)。
B.青霉素V：劑量為250mg，2次/d。過(guò)敏反應(yīng)與肌注青霉素相同，用前宜作青霉素皮膚試驗(yàn)。
C.紅霉素：250mg，2次/d，適用于青霉素和磺胺藥均有過(guò)敏者。
D.中藥如金銀花、黃連、黃芩、黃柏、蒲公英、板藍(lán)根、穿心蓮;中成藥如銀黃片、銀翹片、抗炎靈片、銀黃針等對(duì)溶血性鏈球菌感染均有良效，可選擇應(yīng)用。
根據(jù)WH0最近報(bào)告，在1986～1990年對(duì)16個(gè)國(guó)家33651例RF或RHD患者注冊(cè)進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療。但只有大約63.2%的病人完成了二級(jí)預(yù)防。其中95.7%的病人用長(zhǎng)效青霉素每月肌注1次，2.1%口服青霉素，0.1%用磺胺嘧啶，2.1%用紅霉素。0.3%病人對(duì)青霉素有不良反應(yīng)，有53例RF復(fù)發(fā)，占0.4%病人/年。如果不進(jìn)行預(yù)防，風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)率高達(dá)60%病人/年。
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劉祥禮 主任醫(yī)師
