骨質(zhì)軟化癥與佝僂?。ǔ赡耆说墓琴|(zhì)軟化癥）是以新近形成的骨基質(zhì)礦化障礙為特點(diǎn)的一種骨骼疾病。其結(jié)果導(dǎo)致非礦化的骨樣組織(類(lèi)骨質(zhì))堆積，骨質(zhì)軟化，而產(chǎn)生骨痛、骨畸形、骨折等一系列臨床癥狀和體征。該病的病因多種多樣，主要分為四類(lèi)：①維生素D營(yíng)養(yǎng)性缺乏。②維生素D的代謝活性缺陷。③骨礦化部位的礦物質(zhì)缺乏。④骨細(xì)胞、骨基質(zhì)紊亂。在青春期前，即長(zhǎng)骨生長(zhǎng)板閉合前到閉合期發(fā)生損害為佝僂病。

骨軟化是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　骨的礦化是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程。從基礎(chǔ)的軟骨細(xì)胞、骨基質(zhì)形成，原料鈣、磷、鎂的供應(yīng)到局部?jī)?nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，激素如甲狀旁腺激素(PTH)、l，25-(OH)2D3、降鈣素(CT)的調(diào)控，任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)故障都可影響骨的礦化而導(dǎo)致佝僂病和骨質(zhì)軟化癥。

　　骨質(zhì)軟化癥與佝僂病的病因很多，20世紀(jì)70年代以前相當(dāng)多數(shù)的國(guó)家，特別是發(fā)展中國(guó)家中仍以維生素D缺乏為主要原因。近年隨著人民營(yíng)養(yǎng)狀況和生活條件的改善、對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高及防治，營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏佝僂病和骨軟化癥明顯減少，而遺傳性、代謝性缺陷所致的佝僂病和骨軟化癥將成為更重要的原因。隨著檢驗(yàn)技術(shù)提高和分子生物學(xué)的應(yīng)用，后者可能成為今后研究的主攻方向。由于佝僂病和骨軟化癥病因多而復(fù)雜，導(dǎo)致佝僂病和骨軟化癥可能同時(shí)有多種因素的作用，因此各書(shū)對(duì)于佝僂病和骨軟化癥的病因和分類(lèi)較為混亂，本文歸納成4類(lèi)，列于表1中。

　　本病的特征是新形成的骨基質(zhì)不能以正常的方式進(jìn)行礦化。骨的礦化是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，涉及到鈣、磷代謝，成骨細(xì)胞功能及礦化部位的酸堿環(huán)境等許多因素。引起骨質(zhì)軟化癥與佝僂病的原因主要包括以下幾個(gè)方面：

　　1.維生素D缺乏 維生素D對(duì)機(jī)體鈣、磷代謝起重要作用，能促進(jìn)小腸對(duì)鈣、磷的吸收，增加腎小管對(duì)鈣、磷的回吸收;刺激骨鈣的回吸收;在PTH的協(xié)同作用下，動(dòng)員骨鹽的溶解;維持鈣、磷在血液中的正常濃度，有利于骨質(zhì)中骨鹽的沉著，促進(jìn)新骨形成。因此，維生素D缺乏及代謝障礙是引起佝僂病及骨質(zhì)軟化癥的重要原因。引起維生素D缺乏的原因有很多，主要包括：

　　(1)日照不足：據(jù)估計(jì)，人暴露在日光下，每平方厘米的皮膚每小時(shí)可產(chǎn)生6 U維生素 D3，正常日照每天可產(chǎn)生維生素 D 310～100μg，如有充足的鈣、磷飲食，足以防止佝僂病和骨質(zhì)軟化癥的發(fā)生，但許多因素可以影響日照量和紫外線的吸收，如季節(jié)、溫度、空氣污染等。季節(jié)可明顯影響日照量和維生素 D的產(chǎn)生，在冬、春季由于日光照射量的降低，25-(OH)D3水平與環(huán)境氣溫的關(guān)系大于平均每天日光照射，隨著工業(yè)的發(fā)展，工業(yè)煙霧、煤炭粉塵的污染進(jìn)一步降低了有用的紫外線光，事實(shí)上，佝僂病可能是空氣污染性疾病的第一個(gè)例子。再者，皮膚色素、服裝傳統(tǒng)習(xí)慣、戶(hù)外活動(dòng)減少也是導(dǎo)致日光照射減少的重要原因。皮膚色素增深可導(dǎo)致紫外線吸收的減少，寒冷地區(qū)或赤道附近為避免寒冷或炎熱日光照射包裹嬰兒過(guò)嚴(yán)，亞洲姑娘和婦女習(xí)慣呆在屋里、穿傳統(tǒng)服裝和閨房中窗簾緊閉的習(xí)慣均可使母親及孩子日光照射不足。近年來(lái)日益擁擠的城市，樓房密集，樓層迅速增高，街道日照逐步減少，人們緊張工作，戶(hù)外活動(dòng)減少，特別是不少老年人壽命延長(zhǎng)和體內(nèi)代謝衰減，行動(dòng)不便使外出活動(dòng)更少，這些均導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏，出現(xiàn)佝僂病和骨軟化或亞臨床型的骨質(zhì)軟化癥。

　　(2)攝入不足：在美國(guó)一些兒童吃素食導(dǎo)致佝僂病已有報(bào)告。還有一些地區(qū)的面粉中含有較高量的植酸鹽和木質(zhì)素，植酸鹽可結(jié)合鈣、鋅，增加其排泄，木質(zhì)素可和膽酸形成復(fù)合物，影響維生素D的吸收，均可導(dǎo)致佝僂病。

　　(3)胃腸道病變及術(shù)后常伴有維生素D的吸收不良;膽道疾病如膽汁性肝硬化，膽道梗阻影響脂肪的吸收，也影響脂溶性維生素D的吸收;胰腺功能不良也可引起維生素D吸收減少。

　　(4)吸收不良：目前導(dǎo)致維生素D缺乏的許多原因是小腸、肝膽功能紊亂，胰腺疾患伴腸吸收障礙?；嘉照系K綜合征時(shí)，維生素D丟失不僅僅包括口服給予的維生素D，而且還有內(nèi)源性產(chǎn)物。這些紊亂包括：胃切除術(shù)后、小腸切除或旁路吻合、克羅恩病、面筋不應(yīng)癥、區(qū)域性腸炎、憩室多發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良、停滯(盲)環(huán)綜合征、硬皮病、胰腺外分泌不足、胰管黏稠物阻塞癥、慢性脂肪瀉、膽道阻塞、肝管外膽管阻塞、先天性膽管閉鎖等。英國(guó)一報(bào)告，25%小腸旁路手術(shù)病人有骨軟化的組織學(xué)證據(jù)，并有25-(0H)D3水平降低，但骨軟化的X線表現(xiàn)不太常見(jiàn)。骨質(zhì)軟化癥也是部分胃切除(通常是畢式Ⅱ型)的手術(shù)并發(fā)癥之一，但報(bào)告的骨病發(fā)生率差別很大。Edd比較胃切除術(shù)后和消化性潰瘍而未手術(shù)病人的放射學(xué)檢查，顯示前組在胸、腰椎骨礦化上有明顯病變，有5.8%發(fā)生病理性骨折。以前研究多數(shù)認(rèn)為在胃腸營(yíng)養(yǎng)障礙和肝膽疾患時(shí)，維生素D缺乏的一個(gè)重要共同特性是干擾了25-(0H)D3的腸肝循環(huán)，但Clement等最近研究顯示25-(OH)D3的腸肝循環(huán)是微不足道的，因此25-(OH)D3的腸肝循環(huán)對(duì)維生素D缺乏究竟負(fù)有多大責(zé)任，目前尚無(wú)統(tǒng)一說(shuō)法。對(duì)維生素D的吸收，膽鹽是必須的，膽道阻塞如先天性膽管閉鎖、肝管外膽管阻塞等均有維生素D水平降低。胰腺疾患伴吸收障礙的骨軟化發(fā)生率不是很多，25-(OH)D3水平也有差異，但它們可有明顯低血鈣伴繼發(fā)甲旁亢?？傊?，胃腸、肝膽疾患引起的佝僂病和骨質(zhì)軟化癥，常常是多因素作用的結(jié)果，除維生素D吸收障礙外，常同時(shí)伴有鈣、磷、鎂的吸收不良，加之日光照射減少，慢性腹瀉致全身營(yíng)養(yǎng)不良，均可影響維生素D水平和骨的礦化。還有藥物消膽胺可在腸道結(jié)合膽酸，增加骨軟化的危險(xiǎn)性，甚至超過(guò)了它治療的原發(fā)病。

　　(5)維生素D需要量增加造成相對(duì)缺乏 早婚多產(chǎn)的婦女在妊娠末期和哺乳期發(fā)生骨質(zhì)軟化癥并不少見(jiàn)，特別是亞洲地區(qū)。這可能和該地區(qū)的多子多福的傳統(tǒng)，妊娠末期和哺乳期足不出戶(hù)，門(mén)窗緊閉的風(fēng)俗習(xí)慣有關(guān)。而妊娠和哺乳使母體需鈣量又大大增加，初生嬰兒的骨骼約含鈣23g、磷14g，這些礦物質(zhì)大部分是在妊娠末期從母體獲得，哺乳期婦女每天要付出300～500mg鈣，如果這時(shí)母體沒(méi)有較多量的維生素D合成和足夠量的鈣補(bǔ)充，就很容易導(dǎo)致骨質(zhì)軟化癥。嬰兒，特別是早產(chǎn)兒也是維生素D需要量增加時(shí)期，除人工喂養(yǎng)的嬰兒因攝入牛奶鈣磷比例失調(diào)易患佝僂病外，近期研究顯示母乳中維生素D含量?jī)H40～50U/L，水溶性維生素D硫酸鹽活性也僅1%～5%，不能預(yù)防佝僂病的發(fā)生。再者青春期(11～17歲)骨骼發(fā)育旺盛，血漿25-(0H)D3平又偏低，而這一時(shí)期常常忽略了維生素D的補(bǔ)充，是遲發(fā)型佝僂病的重要原因。

　　2.維生素D代謝缺陷 這一類(lèi)疾患主要發(fā)病機(jī)制不是由于母體維生素D缺乏，而是由于母體維生素D轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚跃S生素D過(guò)程中的代謝障礙。原因有多種，有先天遺傳缺陷、后天獲得性疾患和藥物等導(dǎo)致1，25-(OH)2D3的合成減少，及靶器官受體缺陷所引起的一系列損害。許多病理機(jī)制還不十分清楚，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，這一類(lèi)疾患將成為人們研究的主要對(duì)象。

　　肝臟25-(OH)D3生成減少：25-(OH)D3的減少可直接導(dǎo)致1，25-(OH)2D3合成減少而引起佝僂病和骨軟化。25-(OH)D3減少的原因，一個(gè)是由于母體維生素D的缺乏，屬營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏，在前面已經(jīng)討論了;第二個(gè)是由于母體維生素D2和D3轉(zhuǎn)化成25-(0H)D3水平降低。肝臟是維生素D進(jìn)行25位羥化的主要場(chǎng)所，在各種肝病時(shí)，包括嚴(yán)重的慢性酒精性肝炎、肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化等，均可導(dǎo)致25-(OH)D3生成減少和1，25-(OH)2D3水平降低，影響骨礦化。這種情況所致的骨病也稱(chēng)“肝性骨營(yíng)養(yǎng)不良”。許多病人雖無(wú)癥狀，但組織學(xué)發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松和骨軟化。如前所述，肝、膽疾患常易導(dǎo)致膽汁淤積，膽鹽減少，也可致維生素D吸收不良，而且肝病時(shí)蛋白合成障礙，維生素D和活性維生素D的結(jié)合蛋白減少也影響其轉(zhuǎn)運(yùn)功能。藥物消膽胺可與內(nèi)源性的25-(OH)D3結(jié)合，加重血中25-(0H)D3減少。因此肝臟疾患時(shí)的骨軟化癥原因可能是多方面的。Iong等發(fā)現(xiàn)雖然在大多數(shù)未治療的肝病患者25-(0H)D3水平可明顯降低，但如果有充足的紫外線照射，其水平將是正常的。類(lèi)似的情況也可出現(xiàn)在早產(chǎn)兒，特別是低體重未成熟兒，其出生體重常小于1000g，妊娠月數(shù)小于28周。由于肝25羥化功能還不成熟，導(dǎo)致血中25-(OH)D3濃度降低，骨病常在出生后12周出現(xiàn)，可通過(guò)給予維生素D預(yù)防和治療。

　　3.磷的代謝障礙 磷是重要的骨鹽成分，80%～85%體內(nèi)的磷沉積在骨骼，與鈣結(jié)合成羥基磷灰石結(jié)晶。磷的缺乏(攝入不足或吸收不良)及代謝障礙也是引起佝僂病及骨質(zhì)軟化癥的重要原因。遺傳因素如X伴性抗維生素D低血磷性佝僂病(為X伴性顯性遺傳病)或繼發(fā)于其他病變?nèi)缒[瘤等也可引起低磷血癥。

　　(1)抗癲癇藥所致的佝僂病和骨軟化癥

　　自1965年Wright第1次提出抗癲癇藥治療的病人血堿性磷酸酶增高以來(lái)，抗癲癇類(lèi)藥可致佝僂病和骨軟化癥已是眾所周知，但發(fā)生率報(bào)告各異，多數(shù)在15%～20%。這類(lèi)藥主要有苯妥英鈉和苯巴比妥，已證實(shí)撲癇酮、苯丁酰脲治療的病人也有25-(0H)D3的水平降低，乙酰唑胺、格魯米特(導(dǎo)眠能)可誘發(fā)骨軟化的加重。發(fā)生佝僂病和骨軟化的機(jī)制未完全明確，但多數(shù)人認(rèn)為：①該類(lèi)藥可誘發(fā)肝臟微粒體混合氧化酶系統(tǒng)，加速維生素D3、25-(0H)D3和l，25-(OH)2D3的代謝。近年還有人認(rèn)為1，25-(OH)2D3的降低是由于該藥致肝細(xì)胞滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增生和維生素D代謝分流，活性的代謝產(chǎn)物生成減少。②該類(lèi)藥可使肝25-羥化酶活性降低。③苯妥英鈉可降低腸鈣吸收并使維生素D依賴(lài)鈣結(jié)合蛋白的活性下降，苯妥英鈉是導(dǎo)致佝僂病和骨質(zhì)軟化癥最重要的一個(gè)藥物。④由于觀察到維生素D缺乏的水平與骨軟化的程度并非一致，故有人認(rèn)為該類(lèi)藥除導(dǎo)致活性維生素D減少外，還可部分抑制骨和腸對(duì)活性維生素D產(chǎn)物的反應(yīng)，并一致認(rèn)為該類(lèi)藥治療的劑量和療程與佝僂病和骨軟化癥的病變程度有直接的關(guān)系。該類(lèi)藥引起骨病變的表現(xiàn)和X線征象無(wú)特異性。

　　該骨病通過(guò)給予維生素D 5000～10000U/周或25-(OH)D3 20μg/d是可以預(yù)防和治療的，它可改善生化和X線征象異常及減少骨折發(fā)生率。引進(jìn)新型的抗癲癇藥carbame-cepime和valproic acid的衍生物如dpakote可能將替代苯妥英鈉和苯巴比妥，但這些新藥是否導(dǎo)致骨質(zhì)軟化癥和佝僂病還需再觀察。應(yīng)定期檢查服藥者血尿鈣，因低血鈣可加重癲癇發(fā)作，反過(guò)來(lái)又增加抗癲癇藥物劑量，從而進(jìn)一步加重骨損害。

　　(2)遺傳性維生素D依賴(lài)性佝僂?。核且环N罕見(jiàn)的遺傳性疾病，因先天性腎1α-羥化酶缺陷，導(dǎo)致體內(nèi)25(OH)D3不能轉(zhuǎn)變?yōu)?，25-(OH)2D3，使骨礦化障礙，因此又稱(chēng)假性維生素D缺乏性佝僂病Ⅰ型。本病多為常染色體隱性遺傳，起病于出生后3～12月，也有常染色體顯性遺傳和在兒童后期發(fā)病的報(bào)告，提示本病遺傳的異質(zhì)性。表現(xiàn)為低血鈣、低血磷、堿性磷酸酶增高，常繼發(fā)甲旁亢。佝僂病的骨病變可能是嚴(yán)重的或迅速進(jìn)展的，常有永久性恒齒釉質(zhì)發(fā)育不全和氨基酸尿。血中25-(OH)D3水平增高或正常，1，25-(OH)2D3濃度甚低。

　　(3)慢性腎臟疾患所致佝僂病和骨軟化癥(腎性骨病)：又稱(chēng)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，它既是佝僂病和骨軟化癥的一個(gè)重要病因，又是有其特征性表現(xiàn)和組織學(xué)改變的一組疾患。臨床主要以鈣、磷代謝障礙，代謝性酸中毒，1，25-(OH)2D3減少，繼發(fā)性甲旁亢等引起的骨病變?yōu)樘卣?。該病主要由各種慢性腎臟疾患引起，包括慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、尿路梗阻等。發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為主要有以下幾種：①主要是由于慢性腎臟疾患導(dǎo)致腎單位(或稱(chēng)腎細(xì)胞團(tuán))的減少，損害了腎臟1α-羥化酶的活性，使25-(OH)2D3轉(zhuǎn)變?yōu)?，25-(0H)2D3減少，引起骨的礦化紊亂。②近來(lái)有研究表明腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)磷潴留也是影響腎組織活化25-(OH)D3的主要因素之一，慢性腎衰引起高磷血癥可進(jìn)一步抑制1α-羥化酶，干擾PTH、1，25-(OH)2D3在骨中的協(xié)同作用，抑制PTH介導(dǎo)的升血鈣作用，使腸鈣吸收減少，血鈣水平下降。③低血鈣、高血磷、1，25-(OH)2D3的減少均可導(dǎo)致PTH分泌增加和繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)。1，25-(OH)2D3水平降低與甲狀旁腺受體結(jié)合量減少，對(duì)PTH的抑制作用減弱，腎衰時(shí)PTH分解、排泄減少，也使PIH水平增高，所以引起的骨吸收增加、纖維囊性骨炎等繼發(fā)甲旁亢性骨病變，要比其他類(lèi)型佝僂病和骨質(zhì)軟化癥普遍和嚴(yán)重得多。④慢性腎衰時(shí)代謝性酸中毒，體液中H 蓄積，骨的重碳酸鈣也被緩沖，使骨在參與調(diào)節(jié)酸堿平衡中丟失了大量鈣質(zhì)，而且礦化部位pH

骨軟化應(yīng)該如何診斷？

　　1.佝僂病 其病理基礎(chǔ)是礦化障礙，大量類(lèi)骨質(zhì)堆積，導(dǎo)致骨質(zhì)軟化、畸形。由于病因不同，佝僂病發(fā)病時(shí)間不同，表現(xiàn)各異。營(yíng)養(yǎng)性佝僂病多出現(xiàn)在6～24個(gè)月嬰兒，遺傳性維生素D假性缺乏常在出生后2～3個(gè)月，而單純性低血磷性佝僂病，一般在出生后2～5年才有所表現(xiàn)。佝僂病表現(xiàn)在骨生長(zhǎng)和骨轉(zhuǎn)換迅速的部位更為明顯，在出生后第1年，生長(zhǎng)最迅速的是顱骨、腕骨和肋骨。表現(xiàn)為顱骨質(zhì)軟，指壓后可凹陷，呈乒乓球樣彈性感覺(jué)，顱骨四個(gè)骨化中心類(lèi)骨質(zhì)堆積向表面隆起形成方顱。肋骨和肋軟骨交界處也有類(lèi)骨質(zhì)堆積膨大成串珠肋，同時(shí)肋骨缺鈣變軟受肋間肌牽引內(nèi)陷，而胸骨突出，形成雞胸。膈肌長(zhǎng)期牽拉肋骨，在前胸壁出現(xiàn)橫形的凹陷，即赫氏溝。長(zhǎng)骨骨端膨大突出，在腕、踝、膝關(guān)節(jié)外尤為顯著。長(zhǎng)骨骨干缺鈣、軟化因應(yīng)力作用而彎曲，出現(xiàn)“O”形腿(膝內(nèi)翻)、“X”形腿(膝外翻)及脛骨下部前傾，成軍刀狀畸形。嚴(yán)重佝僂病患者和嬰幼兒佝僂病可因嚴(yán)重低血鈣而出現(xiàn)手足搐搦，甚至可致全身驚厥、喉痙攣，發(fā)生窒息而死亡。

　　佝僂病除骨病變外還可出現(xiàn)腹脹、腹膨隆、食欲不振、多夢(mèng)、易驚、頭部多汗、乳牙萌出遲緩、身高生長(zhǎng)延遲，而且非常易患感冒、肺感染。過(guò)去常認(rèn)為是由于骨質(zhì)變軟、胸部畸形、低磷血癥使呼吸肌無(wú)力，影響呼吸功能所致。近年認(rèn)為與激素、維生素D的缺乏本身有直接關(guān)系，已證實(shí)1，25-(0H)2D3可調(diào)節(jié)人體對(duì)病毒感染和新生兒的免疫反應(yīng)，抑制人體單核細(xì)胞相關(guān)病毒感染，促使單核細(xì)胞向有吞噬作用的巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化，并加強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞的免疫功能;維生素D缺乏與感染的發(fā)生率呈正相關(guān)。

　　2.骨軟化癥 因成人的骨骺每年僅有5%是新添加骨，必須經(jīng)過(guò)相當(dāng)時(shí)間才能形成礦化不足的新骨，引起骨質(zhì)軟化，故早期癥狀常不明顯。隨著骨軟化加重，長(zhǎng)期負(fù)重或活動(dòng)時(shí)肌肉牽拉而引起骨畸形，或壓力觸及了骨膜的感覺(jué)神經(jīng)終端引起明顯的骨痛。開(kāi)始或間斷發(fā)生，冬春季明顯，妊娠后期及哺乳期加劇。幾個(gè)月或幾年后漸變?yōu)槌掷m(xù)性，并發(fā)展到嚴(yán)重、劇烈的全身骨痛，活動(dòng)和行走時(shí)加重，可出現(xiàn)跛行和鴨步態(tài)，彎腰、梳頭、翻身都感到困難。嚴(yán)重者骨質(zhì)進(jìn)一步軟化，也可出現(xiàn)胸廓內(nèi)陷，胸骨前凸，形成雞胸，而影響心、肺功能。長(zhǎng)期臥床、坐位可使頸椎變短，腰椎前凸，胸椎后凸，導(dǎo)致脊柱側(cè)彎畸形、駝背，身高縮短。骨質(zhì)變軟長(zhǎng)期負(fù)重，使骺岬下沉前凸，恥骨前突作鳥(niǎo)喙?fàn)睿瑑审y臼內(nèi)陷，恥骨弓成銳角，骨盆呈雞心或三葉狀畸形，可導(dǎo)致難產(chǎn)。肌無(wú)力也是一突出的癥狀，特別是在伴有明顯低磷血癥的患者。手不能持重物或上舉，雙腿下蹲后不能自行獨(dú)立站起，常需扶物或靠他人扶起，不能自行翻身坐起，或上述動(dòng)作需花費(fèi)很大力氣緩慢地做才能完成，其機(jī)理與肌細(xì)胞內(nèi)磷耗空有關(guān)。長(zhǎng)期活動(dòng)減少可發(fā)生失用性肌萎縮，更加重肌無(wú)力，并易與原發(fā)性肌病相混淆。這種骨質(zhì)軟化的病人，輕微外傷就會(huì)導(dǎo)致病理性骨折，特別是肋骨骨折，甚至發(fā)生后病人自己可能還不知道。

　　多數(shù)骨質(zhì)軟化癥與佝僂病因血鈣降低都不同程度伴有代償性甲狀旁腺功能增加，有的甚至出現(xiàn)明顯的繼發(fā)性甲旁亢，進(jìn)一步加重了骨病變，并可使診斷復(fù)雜化。繼發(fā)甲旁亢者雖可使血鈣有所提高，但加重了低血磷，使肌無(wú)力和肌病更為明顯。

　　3.病變以長(zhǎng)骨兩端及肋骨的骨與軟骨交界處明顯，也可見(jiàn)于腕、踝等處。由于軟骨和新骨礦化不足，大量骨樣組織堆積，向周?chē)虼螅纬纱闋罨巍?

　　顱骨可因鈣化不足而變薄，壓之類(lèi)似變軟的乒乓球，但可回彈。因肋骨軟化，膈肌附著處的肋骨被牽引而呈凹陷，形成橫溝，此稱(chēng)為肋兩溝或赫氏溝(Harrison)，見(jiàn)于胸壁前部?jī)蓚?cè)。

　　四肢可因骺端肥厚而形成環(huán)狀隆起，稱(chēng)為佝僂手鐲或足鐲。下肢因負(fù)重而形成“O”型腿或“X”型腿，以前者多見(jiàn)。其他尚可發(fā)生脊柱側(cè)凸，骨盆變形等。

　　骨質(zhì)軟化癥可導(dǎo)致骨盆變小，因骨盆骨軟化，不能有效地支撐脊柱，導(dǎo)致盆腔器官下移，引起骨盆狹窄。

　　應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、血液生化檢查及X線骨骼檢查。后二者檢查對(duì)非典型病例及佝僂病分期更有診斷意義。

　　1.佝僂病 有下述臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮佝僂病可能：

　　(1)發(fā)育遲緩，身高低于正常范圍。

　　(2)兒童表情淡漠和易激怒，或好靜，不愿活動(dòng)，寧愿坐著，不愿站立和步行。

　　(3)坐位時(shí)，腹部膨大(佝僂病大腹)。

　　(4)年齡很小的兒童顱骨變軟，方顱及前額突起及牙質(zhì)缺損。

　　(5)胸壁肋軟骨交界處呈串珠狀，下位肋骨窿高低不平，成為Harrison溝，胸椎后突但進(jìn)展性脊柱側(cè)凸不多見(jiàn)。

　　(6)腕、踝、膝及肘關(guān)節(jié)明顯膨大，下肢弓狀畸形。有時(shí)可伴有骨折，少數(shù)可有股骨頭骨骺滑脫。

　　佝僂病X線攝片呈現(xiàn)下述特點(diǎn)：①生長(zhǎng)板的縱行及橫行徑增加，鈣化不良，排列紊亂。②骺板的骨化中心邊緣不定。③有骨質(zhì)軟化，彎曲畸形等。

　　2.骨質(zhì)軟化癥 骨質(zhì)軟化癥的陽(yáng)性體征相對(duì)要少得多。患者常自訴易疲勞、發(fā)熱和骨痛。骨痛為彌散性，難以定位，且可伴有骨的廣泛壓痛。對(duì)年齡較大者因骨質(zhì)疏松引起骨折可能系骨質(zhì)軟化癥的最新發(fā)現(xiàn)。

　　3.X線攝片對(duì)確診骨質(zhì)軟化癥困難　因骨量減少也為非特異性。許多改變包括長(zhǎng)骨、骨盆及脊柱和顱骨畸形與佝僂病相同。骨小梁總數(shù)減少，剩余的骨小梁呈現(xiàn)顯著且變得粗糙。皮質(zhì)骨區(qū)有透明區(qū)?？沙霈F(xiàn)假性骨折，此類(lèi)似應(yīng)力骨折，但不同的是，此假性骨折可出現(xiàn)在非負(fù)重骨且可對(duì)稱(chēng)性存在。

　　4.血液生化檢查 佝僂病、骨質(zhì)軟化病活動(dòng)期血鈣可正?；蚱?、[正常2.2～2.7mmol/L(9～11mg/dl)];血磷降低[成人正常0.9～1.3mmol/L(2.8～4mg/dl)]、[兒童正常1.3～1.9mmol/L(4～6mg/dl)]，鈣磷乘積

骨軟化容易與哪些癥狀混淆？

　　骨軟化的鑒別診斷：

　　1.維生素D依賴(lài)性佝僂病 有家族史，Ⅰ型發(fā)生于1歲以?xún)?nèi)嬰兒，身材矮小，牙釉質(zhì)生長(zhǎng)不全。佝僂病性骨骼畸形。血液生化的特點(diǎn)有低鈣血癥，低磷酸鹽血癥，血堿性磷酸酶活性明顯增高，氨基酸尿癥。Ⅱ型發(fā)病年齡早，其特征有生后頭幾個(gè)月脫發(fā)，皮膚損害同時(shí)具有Ⅰ型的臨床特點(diǎn)。

　　2.低血磷性抗D佝僂病 為伴性連鎖遺傳，亦可為常染色體顯性或隱性遺傳，故常有家族史。多見(jiàn)于1歲以后，2～3歲后仍有活動(dòng)性佝僂病表現(xiàn)，常伴骨骼嚴(yán)重畸形。血液生化特點(diǎn)為血磷特低，尿磷增高。這類(lèi)患者需終身補(bǔ)充磷合劑。

　　3.遠(yuǎn)端腎小管酸中毒 為先天性遠(yuǎn)曲腎小管分泌氫離子不足，以致鈉、鉀、鈣陽(yáng)離子從尿中丟失增多，排出堿性尿，血液生化改變，血鈣、磷、鉀低，血氯高，常有代謝性酸中毒。該類(lèi)患者有嚴(yán)重的骨骼畸形，骨質(zhì)脫鈣，患兒身材矮小。

　　4.腎性佝僂病 可由于先天或后天原因引起腎功能障礙，導(dǎo)致血鈣低，血磷高，1，25-(0H)2D3生成減退及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨質(zhì)普遍脫鈣，多見(jiàn)于幼兒后期，有原發(fā)疾病癥狀及小便、腎功能改變。

骨軟化應(yīng)該如何預(yù)防？

　　1.我國(guó)由于還未廣泛使用鈣和維生素D的強(qiáng)化食品，膳食中鈣和維生素D含量普遍較低，加之我國(guó)北部地區(qū)冬季較長(zhǎng)，日照時(shí)間短，3歲以下兒童佝僂病的發(fā)生率較多，而較年長(zhǎng)兒童的亞臨床型維生素D缺乏和妊娠、哺乳期骨質(zhì)軟化癥也時(shí)有發(fā)生，因此對(duì)于骨質(zhì)軟化癥與佝僂病的預(yù)防是非常必要和須持久進(jìn)行的。據(jù)我國(guó)人群鈣攝入量調(diào)查，絕大多數(shù)人在營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的80%以下，兒童有的僅為20%～50%，所以適量地補(bǔ)充鈣劑對(duì)嬰幼兒和妊娠末期、哺乳期、絕經(jīng)后婦女及吸收功能不良的老年人也是必要的。兒童補(bǔ)鈣應(yīng)20～30mg/(kg?d)，絕經(jīng)后婦女和老年人500mg/d，妊娠和哺乳期婦女補(bǔ)鈣500～1000mg/d。長(zhǎng)期服用鈣者，間斷服用更為合理，因?yàn)橐炎C實(shí)，高鈣可增加鋁的凈吸收率，對(duì)老年人尤為不利，它可促使腦軟化和骨質(zhì)疏松的發(fā)生，高鈣吸收長(zhǎng)時(shí)間，還會(huì)發(fā)生代償性腸鈣的凈吸收率下降，故服鈣劑2個(gè)月，可間斷1個(gè)月。每次補(bǔ)充鈣劑定額應(yīng)分為550mg劑量或更小些來(lái)分次服用，這樣鈣的凈吸收率會(huì)更高些。對(duì)少數(shù)兒童長(zhǎng)期應(yīng)用鈣劑時(shí)，會(huì)有食欲減退、大便秘結(jié)甚至伴貧血，這時(shí)不必強(qiáng)調(diào)常規(guī)鈣劑的供給，應(yīng)給高鈣飲食。

　　2.尋找病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療 防止畸形：采用支具保護(hù)，矯正及防止畸形加重。對(duì)下肢畸形可采用支具或截骨術(shù)治療。

　　3.避免早婚多產(chǎn)，注意健康管理。