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重癥肌無力

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 重癥肌無力有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 本病可見于任何年齡，我國病人發(fā)病年齡以兒童期較多見，20～40歲發(fā)病者女性較多，中年以后發(fā)病者多為男性，伴有胸腺瘤的較多見。女性病人所生新生兒，其中約10%經(jīng)過胎盤轉(zhuǎn)輸獲得煙堿型乙酰膽堿受體抗體(nicotiniacetylcholine receptorantibody，nAchR-Ab)可暫時(shí)出現(xiàn)無力癥狀。少數(shù)有家族史。起病隱襲，也有急起暴發(fā)者。 1.傳統(tǒng)的分型：眼肌型、延髓肌型和全身型。 (1)眼肌型重癥肌無力：臨床特征是受累骨骼肌肉呈病態(tài)疲勞，癥狀多在下午或傍晚勞累后加重，早晨和休息后減輕，呈規(guī)律的晨輕暮重波動(dòng)性變化。肌無力通常晨輕晚重，亦可多變，后期可處于不全癱瘓狀態(tài);全身肌肉并非平均受累，眼外肌最常累及，為早期癥狀，亦可長期局限于眼肌。輕者睜眼無力，眼瞼下垂，呈不對(duì)稱性分布，額肌代償性地收縮上提。眼球運(yùn)動(dòng)受限，出現(xiàn)斜視和復(fù)視，重者眼球固定不動(dòng)。眼內(nèi)肌一般不受影響，瞳孔反射多正常。 (2)延髓型(或球型)重癥肌無力：面肌、舌肌、咀嚼肌及咽喉肌亦易受累;閉眼不全，額紋及鼻唇溝變平，笑時(shí)口角后縮肌比上唇提肌更無力，提唇露齒如怒吼狀;咀嚼無力，吞咽困難，舌運(yùn)動(dòng)不自如;軟腭肌無力，發(fā)音呈鼻音;談話片刻后音調(diào)低沉或聲嘶。 (3)全身型重癥肌無力：頸肌、軀干及四肢肌也可罹病，表現(xiàn)抬頭困難，常用手托住頭顱;胸悶氣短，行走乏力，不能久行;洗臉、梳頭、穿衣難于支持;腱反射存在，無感覺障礙;呼吸肌、膈肌受累, 出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難，重癥可因呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可導(dǎo)致死亡。偶心肌受累可突然死亡，平滑肌和膀胱括約肌一般不受累;嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肢體無力, 上肢重于下肢, 近端重于遠(yuǎn)端。偶見肌萎縮。 以上分型并非絕然分隔，往往混雜存在，而以某類癥狀較為突出。本病病程稽延，其間可緩解、復(fù)發(fā)或惡化。感冒、腹瀉、激動(dòng)、過勞及月經(jīng)、分娩或手術(shù)等常使病情加重，甚至出現(xiàn)危象危及生命?？鼘? 奎尼丁, 普魯卡因酰胺, 青霉胺, 心得安, 苯妥英, 鋰鹽, 四環(huán)素及氨基糖甙類抗生素可加重癥狀，避免使用。臨床檢查受累肌易疲勞，持續(xù)活動(dòng)導(dǎo)致暫時(shí)性肌無力加重, 短期休息后好轉(zhuǎn)是MG特征性表現(xiàn);受累肌無力不符合任單一神經(jīng)、神經(jīng)根或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變分布;進(jìn)展性病例受累肌可輕度肌萎縮, 感覺正常, 通常無反射改變 。 臨床分型： 1.Osserman分型： Ⅰ型：眼肌型(15～20%)，單純眼外肌受累。癥狀主要是單純眼外肌受累，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)上瞼下垂，有復(fù)視或斜視現(xiàn)象。腎上腺皮質(zhì)激素治療有效，預(yù)后好。 Ⅱ型：全身型，累及一組以上延髓支配的肌群，病情較I型重，累及頸、項(xiàng)、背部及四肢軀干肌肉群。據(jù)其嚴(yán)重程度可分為Ⅱa與Ⅱb型。 ⅡA型：輕度全身型(30%)，進(jìn)展緩慢，無危象，常伴眼外肌受累，無咀嚼、吞咽及構(gòu)音障礙，下肢無力明顯，登樓抬腿無力，無胸悶或呼吸困難等癥狀。對(duì)藥物反應(yīng)好，預(yù)后較好。 ⅡB型：中度全身型(25%)，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累，明顯全身無力，生活尚可自理，伴有輕度吞咽困難，時(shí)有進(jìn)流汁不當(dāng)而嗆咳，感覺胸悶，呼吸不暢。 無危象，藥物敏感欠佳。 Ⅲ型：重癥急進(jìn)型(15%)，癥狀危重，進(jìn)展迅速，數(shù)周或數(shù)月內(nèi)達(dá)到高峰，胸腺瘤高發(fā)?？砂l(fā)生危象，藥效差，常需氣管切開或輔助呼吸，死亡率高。 Ⅳ型：遲發(fā)重癥型(10%)，癥狀同Ⅲ型，從Ⅰ型發(fā)展為ⅡA、ⅡB型，經(jīng)2年以上進(jìn)展期，逐漸發(fā)展而來。藥物治療差，預(yù)后差。 Ⅴ型：肌萎縮型，起病半年出現(xiàn)肌肉萎縮，生活不能自理，吞咽困難，食物誤入氣管而由鼻孔嗆出?？邶X不清或伴有胸悶氣急。因長期肌無力而出現(xiàn)繼發(fā)性肌萎縮者不屬于此型。病程反復(fù)2年以上，常由Ⅰ型或Ⅱ型發(fā)展而來。 危象 是指肌無力突然加重，特別是呼吸肌(包括膈肌、肋間肌)以及咽喉肌的嚴(yán)重?zé)o力，導(dǎo)致呼吸困難，喉頭與氣管分泌物增多而無法排出，需排痰或人工呼吸。多在重型肌無力基礎(chǔ)上誘發(fā)，伴有胸腺瘤者更易發(fā)生危象。危象可分為3種： (1)肌無力危象 為疾病本身肌無力的加重所致，此時(shí)膽堿酯酶抑制藥往往藥量不足，加大藥量或靜脈注射騰喜龍后肌力好轉(zhuǎn)。常由感冒誘發(fā)，也可發(fā)生于應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯藥(如鏈霉素)、大劑量皮質(zhì)類固醇及胸腺放射治療或手術(shù)后。 (2)膽堿能危象 是由于膽堿酯酶抑制藥過量，使Ach免于水解，在突觸積聚過多，表現(xiàn)膽堿能毒性反應(yīng);肌無力加重、肌束顫動(dòng)(煙堿樣反應(yīng)，終板膜過度除極化);瞳孔縮小(于自然光線下直徑小于2mm)、出汗、唾液增多(毒蕈堿樣反應(yīng))，頭痛、精神緊張(中樞神經(jīng)反應(yīng))。注射騰喜龍無力癥狀不見好轉(zhuǎn)，反而加重。 (3)反拗性危象 對(duì)膽堿酯酶抑制藥暫時(shí)失效，加大劑量無濟(jì)于事。 2.其他類型： (1)新生兒MG：約12%MG母親的新生兒有吸吮困難、哭聲無力、肢體癱瘓，待別是呼吸功能不全的典型癥狀。癥狀出現(xiàn)在生后48h內(nèi)，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，癥狀進(jìn)行性改善，直至完全消失。母親、患兒都能發(fā)現(xiàn)AchR—Ab，癥狀隨抗體滴度降低而消失。血漿置換可用于治療嚴(yán)重呼吸功能不全患兒，呼吸機(jī)支持和營養(yǎng)也是治療的關(guān)鍵。 (2)先天性MG：少見，但癥狀嚴(yán)重。通常在新生兒期無癥狀，嬰兒期主要癥狀是眼肌麻痹、肢體無力亦明顯，有家族性病史。AchR—Ab陰性，但重復(fù)電刺激反應(yīng)陽性。已知AchR基因突變所產(chǎn)生的離子通道疾病有慢通道綜合征和快通道綜合征。前者為離子通道開放期異常延長而使其對(duì)Ach反應(yīng)增強(qiáng)，尤使前臂伸肌肌力選擇性減弱，奎尼丁有療效，可使延長的開放期縮短;后者對(duì)Ach反應(yīng)減弱。己知AChR w亞單位的24種突變都是常染色體隱性遺傳、造成終板AchR的嚴(yán)重缺失?？鼓憠A酯酶藥物可能有效。 (3)藥源性MG：可發(fā)生在用青霉胺治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病、肝豆?fàn)詈俗冃缘幕颊?。臨床癥狀和AchR—Ab滴度與成人型MG相似，停藥后癥狀消失。 診斷依據(jù)為部分或全身骨骼肌易疲勞，波動(dòng)性肌無力，活動(dòng)后加重、休息后減輕和晨輕暮重特點(diǎn)，體檢無其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，低頻重復(fù)電刺激波幅遞減，膽堿酯酶抑制藥治療有效和對(duì)箭毒類藥物超敏感等藥理學(xué)特點(diǎn)，以及血清AchR-Ab增高等。 疾病早期具有診斷意義的體征包括眼瞼下垂、復(fù)視、說話費(fèi)力、吞咽困難和輕度肢體肌無力等，腦神經(jīng)支配肌持續(xù)活動(dòng)后出現(xiàn)疲勞，如凝視天花板可加重眼瞼下垂，凝視或閱讀2～3min后出現(xiàn)復(fù)視，稍事休息后可恢復(fù)。診斷困難病例可采用疲勞(Jolly)試驗(yàn)、騰喜龍或新斯的明試驗(yàn)、AchR-Ab測定、神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查等。
• 發(fā)病部位： 全身
• 相關(guān)疾?。?/span> 重癥肌無力可以并發(fā)哪些疾?。? 由于肌無力病者因呼吸、吞咽困難而不能維持基本生活、生命體征時(shí)，稱為肌無力危象。發(fā)生率約占肌無力總數(shù)的9.8%~26.7%。 根據(jù)肌無力危象發(fā)生的原因可分為3種類型：肌無力性危象、膽堿能性危象和反拗性危象。 1.肌無力性危象系由疾病發(fā)展和抗膽堿酯酶藥物不足所引起。臨床表現(xiàn)吞咽、咳嗽不能，呼吸窘迫、困難乃至停止的嚴(yán)重狀況。體檢可見瞳孔擴(kuò)大，渾身出汗、腹脹、腸鳴音正常和新斯的明注射后癥狀好轉(zhuǎn)等特點(diǎn)。 2.膽堿能性危象約占危象例數(shù)的1.0%~6.0%，由于抗膽堿酯酶過量所引起。除肌無力的共同特點(diǎn)外，病者瞳孔縮小，渾身出汗，肌肉跳動(dòng)，腸鳴音亢進(jìn)，肌注新斯的明后癥狀加重等特征。 3.反拗性危象是由感染、中毒和電解質(zhì)紊亂所引起，應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物后可暫時(shí)減輕，繼之又加重的臨界狀態(tài)。 重癥肌無力可伴有其他疾病，如胸腺瘤、其次為甲狀腺功能亢進(jìn)，少數(shù)可伴有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡和自體溶血性貧血等。
• 多發(fā)檢查： 重癥肌無力應(yīng)該做哪些檢查？ 1.血、尿及腦脊液常規(guī)檢查均正常。部x線片可見15%的MG患者，尤其是年齡大于40歲者有胸腺瘤，胸部CT可發(fā)現(xiàn)除微腺瘤以外的所有胸腺瘤。 2.可疑MG可進(jìn)行甲狀腺功能測定。 3.血清自身抗體譜檢查 (1)血清AchR-Ab測定：MG患者AchR-Ab滴度明顯增加，國外報(bào)道陽性率70%～95%，是一項(xiàng)高度敏感、特異的診斷試驗(yàn)。全身型MG的AChR—Ab陽性率為85%~90%。除了Lambert—Eaton綜合征患者或是無臨床癥狀的胸腺瘤患者，或是癥狀緩解者，一般無假陽性結(jié)果。而一些眼肌型思者、胸腺瘤切除后的緩解期患者，甚至有嚴(yán)重癥狀者，可能測不出抗體?？贵w滴度與臨床癥狀也不一致，臨床完全緩解的患者其抗體滴度可能很高。肌纖蛋白抗體(肌凝蛋白、肌球蛋白、肌動(dòng)蛋白抗體)也可見于85%胸腺瘤患者，也是某些胸腺瘤患者的最早表現(xiàn)。血清學(xué)異常也有一定意義?？购丝贵w、類風(fēng)濕因子、甲狀腺抗體患者比正常者多見。 (2)不建議將AchR結(jié)合抗體(AchR-binging Ab)作為篩選試驗(yàn)，該抗體或橫紋肌自身抗體也見于13%的Lambert-Eaton肌無力綜合征病人。 (3)肌纖蛋白(如肌凝蛋白、肌球蛋白、肌動(dòng)蛋白)抗體見于85%的胸腺瘤患者，是某些胸腺瘤早期表現(xiàn)。 1.肌疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn)) 受累隨意肌快速重復(fù)收縮，如連續(xù)眨眼50次，可見眼裂逐漸變小;令病人仰臥位連續(xù)抬頭30～40次，可見胸鎖乳突肌收縮力逐漸減弱出現(xiàn)抬頭無力;舉臂動(dòng)作或眼球向上凝視持續(xù)數(shù)分鐘，若出現(xiàn)暫時(shí)性癱瘓或肌無力明顯加重，休息后恢復(fù)者為陽性;如咀嚼肌力弱可令重復(fù)咀嚼動(dòng)作30次以上，如肌無力加重以至不能咀嚼為疲勞試驗(yàn)陽性。 2.抗膽堿酯酶藥(anticholinesterase drugs) 騰喜龍?jiān)囼?yàn)和新斯的明試驗(yàn)診斷價(jià)值相同，用于MG診斷和各類危象鑒別。 (1)騰喜龍(tensilon)試驗(yàn)：騰喜龍(乙基-2-甲基-3-羥基苯氨氯化物)也稱依酚氯銨(edrophonium)。試驗(yàn)前應(yīng)先對(duì)特定腦神經(jīng)支配肌如提上瞼肌和眼外肌進(jìn)行肌力評(píng)估，對(duì)肢體肌力進(jìn)行測量(用握力測定儀)，重癥患者應(yīng)檢查肺活量。 騰喜龍10mg稀釋至1ml，先靜脈注射2mg(0.2ml)，若無不良反應(yīng)且45s后肌力無提高，將剩余8mg(0.8ml)約1min緩慢注入。副反應(yīng)包括輕度毒蕈堿樣反應(yīng)(muscarinic effect)，如惡心、嘔吐、腸蠕動(dòng)增強(qiáng)、多汗及多涎等，可事先用阿托品0.8mg皮下注射對(duì)抗。結(jié)果判定：多數(shù)患者注入5mg后癥狀有所緩解，若為肌無力危象，呼吸肌無力在30～60s內(nèi)好轉(zhuǎn)，癥狀緩解僅持續(xù)4～5min;若為膽堿能危象會(huì)暫時(shí)性加重并伴肌束震顫;反拗性危象無反應(yīng)。判定騰喜龍?jiān)囼?yàn)陽性應(yīng)包括客觀的肌收縮力增強(qiáng)、瞼下垂和復(fù)視等明顯減輕或消失。 (2)新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)：甲基硫酸酯新斯的明(neostig mine methylsulfate)是人工合成化合物，化學(xué)結(jié)構(gòu)與毒扁豆堿相似。該試驗(yàn)有時(shí)較騰喜龍?jiān)囼?yàn)更可取，因作用時(shí)間長，對(duì)結(jié)果可進(jìn)行精確和重復(fù)的評(píng)定。1～1.5mg肌內(nèi)注射，可提前數(shù)分鐘或同時(shí)肌內(nèi)注射硫酸阿托品(atropine sulfate)0.8mg(平均0.5～1.0mg)，對(duì)抗毒蕈堿樣副作用及心律不齊。結(jié)果判定：通常注射后10～15min癥狀改善，20min達(dá)高峰，持續(xù)2～3h，可仔細(xì)評(píng)估改善程度。注意事項(xiàng)參照騰喜龍?jiān)囼?yàn)。 3.肌電圖檢查 低頻(1～5Hz)重復(fù)神經(jīng)電刺激(repetitive nerve stimulation，RNS)：是常用的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)生理檢查，是檢測NMJ疾病最常用方法。2～3Hz低頻重復(fù)電刺激周圍神經(jīng)引起支配肌肉動(dòng)作電位迅速降低，由于NMJs局部Ach消耗，導(dǎo)致EPPs降低。 4.病理學(xué)檢查 診斷困難的病人可作肌肉活檢，電鏡下觀察NMJ，根據(jù)突觸后膜皺褶減少、變平坦及AchR數(shù)目減少等可確診MG。
• 治療方法： 重癥肌無力治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 1.治療方案 (1)首選方案：胸腺摘除，若術(shù)后病情明顯惡化，可輔以血漿交換、大劑量免疫球蛋白、腎上腺皮質(zhì)類固醇及膽堿酯酶抑制藥等治療。 (2)次選方案：病情嚴(yán)重不能胸腺摘除者可用血漿交換或大劑量免疫球蛋白治療，配合腎上腺皮質(zhì)類固醇，逐漸過渡到單用皮質(zhì)類固醇，病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定2個(gè)月后行胸腺摘除，術(shù)后維持原劑量2個(gè)月，再緩慢減量2～4年，至停用。 (3)三選方案：不能或拒絕胸腺摘除的MG病人，危重者首選血漿交換或大劑量免疫球蛋白，非危重者首選皮質(zhì)類固醇治療，在皮質(zhì)類固醇減量過程中，可適量加用硫唑嘌呤等其他免疫抑制藥，減少或減輕反跳現(xiàn)象。 (4)四選方案：拒絕或不能作胸腺摘除，又拒絕或不能耐受皮質(zhì)類固醇治療的MG病人，可用環(huán)磷酰胺等免疫抑制藥治療。 2.主要治療方法 (1)膽堿酯酶抑制藥：常用新斯的明、溴吡斯的明、安貝氯胺(酶抑寧)。溴吡斯的明最常用，副作用較小，成人起始量60mg口服，每4h1次?？筛鶕?jù)臨床表現(xiàn)增加劑量，若病人有飲食困難可在飯前30min服藥，如病人晨起行走困難，可在起床前服長效溴吡斯的明180mg。其毒蕈堿樣副作用表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、流涎、支氣管分泌物增多、流淚、瞳孔縮小利出汗等，預(yù)先給予阿托品0.4mg可緩解其毒蕈堿癥狀，但阿托品過量可引起精神癥狀。無證據(jù)表明兩藥合用比單藥治療效果更好。雖然抗膽堿能藥物療效較好，但有局限件，如眼肌型MG用藥后眼瞼下垂可改善，但有些患者復(fù)視常持續(xù)存在;全身型MG可明顯改善癥狀，但難以消除。此類藥物能抑制膽堿酯酶活力，使Ach免于水解，可改善神經(jīng)肌肉遞質(zhì)的傳遞，使肌力暫時(shí)好轉(zhuǎn)，為有效的對(duì)癥療法。通常用吡啶斯的明(pyridostigmine)60～120mg， 3～4次/d，在餐前半小時(shí)服藥。從小劑量開始，逐步加量，調(diào)至肌力好轉(zhuǎn)，能夠維持進(jìn)食和起居活動(dòng)為宜，避免藥物過量。為緩解腹痛、流涎等副作用，可同時(shí)服少量阿托品。此外，應(yīng)防止長期濫用膽堿酯酶抑制藥，以免阻礙nAchR的修復(fù)。 (2)免疫抑制藥： ①皮質(zhì)類固醇：對(duì)T細(xì)胞抑制作用較強(qiáng)。抑制胸腺生發(fā)中心形成，減少nAchR-Ab的合成。適用于各型MG，眼肌型患兒顯效快而明顯，但每于感冒時(shí)復(fù)發(fā)。也可用于胸腺瘤手術(shù)前后。腎上腺皮質(zhì)類固醇類通常對(duì)所有年齡的中至重度MG病人，特別是40歲以上的中年人，不論其是否做過胸腺切除，都較為有效而安全，常同時(shí)合用抗膽堿酯酶藥。常用于胸腺切除術(shù)的術(shù)前處理，或因手術(shù)療效出現(xiàn)較晚，胸腺切除術(shù)后的過渡期也可使用。用此療法的病人應(yīng)攝入高蛋白、低糖，并補(bǔ)充含鉀豐富的飲食，必要時(shí)需服用制酸藥。目前采用的治療方法有3種; ① 大劑量遞減隔日療法：隔日服潑尼松60~80mg/d開始，癥狀改善多在1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，常于數(shù)月后療效達(dá)到高峰，此時(shí)可逐漸減少劑量，直至隔日服20~40mg/d的維持量。維持量的選擇標(biāo)準(zhǔn)是不引起癥狀惡化的最少劑量。②小劑量遞增隔日療法：隔日服潑尼松20mg/d開始，每周遞增10mg，直至隔日服70~80mg/d或取得明顯療效為止;該法病情改善速度減慢，最大療效常見于用藥后5個(gè)月;使病情加重的幾率較少，但病情惡化的日期可能推遲，使醫(yī)生和患者的警惕性削弱，故較推崇大劑量隔日療法。 ③ 大劑量沖擊療法：大劑量隔日療法不能緩解或反復(fù)發(fā)生危象的病例，可試用甲潑尼龍1000mg/d，連用3d的沖擊療法。經(jīng)驗(yàn)表明1個(gè)療程常不能取得滿意的效果，隔2周還可以再重復(fù)1個(gè)療程，可進(jìn)行2~3個(gè)療程。用藥劑量、間隔時(shí)間及療程次數(shù)、均應(yīng)根據(jù)病人的具體情況做個(gè)體化處理。皮質(zhì)類固醇類的副作用如庫欣綜合征、高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松和戒斷綜合征等亦不容忽視。 ②細(xì)胞毒性藥物：對(duì)皮質(zhì)類固醇類藥治療無效或合并有胸腺瘤的病人，可采用細(xì)胞毒性藥物治療。環(huán)磷酰胺(CTX)對(duì)B細(xì)胞抑制較顯著。成人常用量為100 mg/d。對(duì)反復(fù)發(fā)生危象者靜滴200～400mg/d，總量10g左右有效。胸腺瘤切除術(shù)后療效不佳者，可聯(lián)合化療：環(huán)磷酰胺800mg/m2、阿霉素50mg/m2、長春新堿1.4mg/m2，還可加用潑尼松40mg/m2，每3～4周為一周期，有的獲顯著療效。須注意毒副作用及血象。硫唑嘌呤(AZA)抑制CD4 T細(xì)胞，一般8周以后顯效。 (3)血漿置換：血漿置換或常用于胸腺切除術(shù)病人的術(shù)前處理、以避免或改善術(shù)后呼吸危象。一般術(shù)前置換體內(nèi)5%的血以保證患者經(jīng)得起手術(shù);也用于其他類型的危象，絕大多數(shù)患者癥狀都有程度不等的改善，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)月。該法雖安全，但費(fèi)用昂貴。 (4)免疫球蛋白： 0.4g /(kg·d)靜脈滴注，連用5d療法，用于各種類型的危象。副作用有頭痛、無菌性腦膜炎、感冒樣癥狀，l~2d內(nèi)癥狀可緩解。該法比血漿置換療法簡單易行，該兩種療法在病情加重時(shí)都對(duì)使用。 (5)免疫抑制劑：激素治療半年內(nèi)無改善，應(yīng)考慮選用硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺。成人硫唑嘌呤的初始劑量為1~2mg/(kg·d)，維持量為3mg/(kg·d)，與食物一起服用以防惡心。應(yīng)注意其骨髓抑制和感染的易感性，應(yīng)定期檢查血象，—旦白細(xì)胞低于3×109/L即停用，還應(yīng)注意肝、腎功能。 (6)胸腺放射治療或胸腺切除術(shù)：針對(duì)胸腺放療或手術(shù)切除，能直接抑制或清除胸腺中自體免疫應(yīng)答的策源地及腫瘤病灶。迄今胸腺放療還是對(duì)MG一種確實(shí)有效的治療方法，被稱為“非手術(shù)的手術(shù)治療”。適用于藥物療效不佳、易復(fù)發(fā)病人，巨大或多個(gè)胸腺瘤無法手術(shù)者，或惡性腫瘤術(shù)后可追加此治療。常用劑量為40～50Gy，采用60鈷(60Co)、直線加速器及電子束照射，療效較穩(wěn)定。 胸腺切除術(shù)：胸腺切除仍然是MG的基本療法，適用于全身型MG、藥效不佳或多次出現(xiàn)危象病人。發(fā)病3～5年的中年女性病人療效甚佳。伴有胸腺瘤的各型MG病人，手術(shù)切除療效雖較差，仍應(yīng)盡可能爭取手術(shù)切除病灶。Blalock等對(duì)20例重癥肌無力病人施行胸腺切除術(shù)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，重癥肌無力病人施行胸腺切除術(shù)是治療重癥肌無力的重要治療手段。手術(shù)治療在癥狀控制較非手術(shù)治療有明顯優(yōu)越性。大多數(shù)作者認(rèn)為內(nèi)科治療無效，或用藥物治療出現(xiàn)不良的副作用，而受到限制時(shí)，再施行胸腺切除術(shù)。亦有作者(Jaretzki等1988，Cop-per等1988)主張?jiān)谠缙诰褪┬惺中g(shù)，病程越短手術(shù)效果越好。由于重癥病例、抵抗能力差的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，需要規(guī)范圍手術(shù)期處理來降低手術(shù)近期死亡率。 ①術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)：除常規(guī)術(shù)前禁煙、糾正低蛋白血癥、貧血外，應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物控制癥狀。術(shù)前1個(gè)月開始使用皮質(zhì)類固醇激素，注射人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)，配合應(yīng)用血漿置換或過濾重輸。所有病人術(shù)前須做X線片和CT掃描進(jìn)行評(píng)估，以除外胸腺瘤的存在。盡量避免使用可能干擾神經(jīng)肌肉間的傳導(dǎo)功能而加重肌無力癥狀的藥物如奎尼丁、奎寧、普萘洛爾(心得安)、多粘菌素、四環(huán)素類抗生素、氨基苷糖類抗生素;麻醉藥乙醚，肌松劑包括筒箭毒堿(箭毒);避免使用中樞神經(jīng)抑制藥如嗎啡等。術(shù)前常規(guī)檢查AchRab、PsMab和CAEab。 ②麻醉：首選全身麻醉，因手術(shù)可能損傷胸膜而進(jìn)入胸腔。麻醉應(yīng)用短效巴比妥類藥作誘導(dǎo)，再用全身麻醉維持，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓及血?dú)夥治?。術(shù)中避免使用抗膽堿酯酶藥物。 ③切口：可經(jīng)胸骨正中切口或經(jīng)頸部切口，擴(kuò)大胸腺切除術(shù)可采用上述聯(lián)合切口。經(jīng)頸切口輔以電視胸腔鏡切除胸腺操作方便，創(chuàng)傷小，術(shù)后病發(fā)率低，易為病人接受。外科醫(yī)師大多采用胸骨正中切口，或胸骨部分切開，或胸骨第4肋間橫切口。許多報(bào)道認(rèn)為胸腺切除治療重癥肌無力的療效與徹底切除胸腺組織有一定的相關(guān)。由于異位及迷走胸腺可廣泛分布于縱隔脂肪之中，故認(rèn)為清掃頸部和縱隔脂肪以清除異位胸腺組織可提高遠(yuǎn)期療效。常見異位胸腺如下圖所示： (圖1)。 ④手術(shù)方法： A.經(jīng)胸骨胸腺切除術(shù)：取平臥位或低半臥位，經(jīng)胸骨正中即自胸骨柄至第4肋水平，鋸開胸骨，必要時(shí)也可做全胸骨切開。對(duì)巨大胸腺瘤，二次手術(shù)，或肥胖短頸病人，可輔以頸橫切口。在胸骨切口兩側(cè)涂以骨蠟后，以胸骨牽開器暴露前上縱隔及頸根部。 由于腫瘤多位于切口上部，推開左右胸膜，即可暴露呈灰白淡紅色胸腺與周圍的縱隔黃色脂肪明顯不同。自一側(cè)胸腺下極銳性向上解剖分離，在胸骨甲狀肌下面先確認(rèn)頸深筋膜的縱隔延伸，分離過程中要遇左、右與中間胸腺動(dòng)脈后結(jié)扎切斷。向側(cè)方游離避開膈神經(jīng)，否則會(huì)造成術(shù)后膈麻痹。分離切斷1～2支引流入左無名靜脈下方的胸腺靜脈。一側(cè)或兩側(cè)的胸腺上極偶可進(jìn)入無名靜脈的后方，兩側(cè)上極頂端，常有來自甲狀腺下動(dòng)脈的動(dòng)脈分支，注意勿損傷，避免誤傷下甲狀旁腺。仔細(xì)檢查縱隔有無異位胸腺或殘余胸腺，研究證明自頸部至膈肌的脂肪組織中可能存在微小的胸腺瘤或增生的胸腺組織，手術(shù)時(shí)要一并清除。 徹底止血尤其注意胸骨前后膜和胸骨斷面的出血。于前縱隔最低位置放置引流管，胸膜部分切除無法修補(bǔ)的適當(dāng)擴(kuò)大胸膜缺口改為胸腔引流。不銹鋼絲固定劈開的胸骨，勿損傷胸骨兩側(cè)的內(nèi)乳動(dòng)脈，鋼絲穿過胸骨部位的出血可電凝止血。注意圍繞的鋼絲殘端置于合適位置，以免術(shù)后造成病人不適，分層縫合骨膜、胸大肌筋膜和皮膚。 B.經(jīng)頸部胸腺切除術(shù)：現(xiàn)多輔以電視胸腔鏡切除胸腺。取仰臥位，兩肩抬高，頭稍后仰。取胸骨上窩2cm為中點(diǎn)沿皮折行弧形切口，兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌。在頸闊肌平面下游離皮瓣，上至甲狀腺水平，下達(dá)胸骨水平。正中分開條狀肌，在胸骨甲狀肌下即可見到胸腺。結(jié)扎切斷甲狀腺下靜脈后即可見到胸腺的左上極。留結(jié)扎線作牽引。以同法解剖右上極，并在切斷前結(jié)扎，將兩極充分游離至胸骨切跡水平，前方血管即無名靜脈。將胸腺從胸骨后壁游離，將兩上極向上牽拉時(shí)，即可見到胸腺靜脈，給予結(jié)扎切斷。先游離胸腺的右側(cè)方，隨向下延伸至右下極。將胸腺與主動(dòng)脈與心包前方游離，最后游離左下極及其尾端，該部常向下延伸至主動(dòng)脈肺窗。全部游離胸腺后，將胸腺連同前縱隔脂肪全部切除，置管引流縱隔后，逐層縫合切口。縫合頸闊肌后拔除引流管，充分?jǐn)U肺，如此雖一側(cè)或兩側(cè)胸膜有小破裂，亦不必置胸管引流。 ⑤術(shù)后處理：術(shù)后病人未清醒要留置氣管插管返回病房并進(jìn)行呼吸監(jiān)護(hù)，清除呼吸道分泌物，如3～5天內(nèi)不能撤除輔助呼吸，應(yīng)做氣管切開，置胃管進(jìn)食和藥物治療;病人清醒咽喉肌肉恢復(fù)正常即：能自主呼吸、咳嗽，血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)顯示呼吸功能正常時(shí)可拔除氣管插管，鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰，加強(qiáng)護(hù)理。 重癥肌無力病人由于手術(shù)創(chuàng)傷，免疫功能改變及術(shù)后對(duì)敏感性改變，會(huì)引起肌無力癥狀的加重或出現(xiàn)蕈毒堿樣反應(yīng)，術(shù)后繼續(xù)抗膽堿酯酶藥物治療。劑量根據(jù)病情調(diào)整。術(shù)前已加服潑尼松的病人，術(shù)后僅用激素類藥物，口服或靜脈給藥。直到最后癥狀消失后停藥。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腺瘤者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)周圍組織浸潤，術(shù)后癥狀不穩(wěn)定的患者，術(shù)后要常規(guī)放療前縱隔區(qū)。 ⑥手術(shù)效果：術(shù)后早期效果良好，病死率為0%～2%，關(guān)于病人年齡、性別、疾病分類等因素對(duì)手術(shù)效果的影響，臨床資料報(bào)道：一般認(rèn)為重癥肌無力伴有胸腺瘤者，其手術(shù)效果不如無瘤存在者;年輕女性伴發(fā)胸腺肥大或增生的Ⅱ型重癥肌無力病人手術(shù)效果較好;術(shù)前乙酰膽堿受體抗體滴度較高而術(shù)后下降至正常水平以下者效果較佳。由于重癥肌無力病變范圍很難分期，無法對(duì)藥物治療、血漿置換、胸腺放療和胸腺切除進(jìn)行比較和評(píng)價(jià)。 (7)其他治療：除以上常用療法外，尚有經(jīng)皮穿刺胸腺微波介入、血漿交換或凈化、丙種球蛋白大劑量靜脈注射免疫吸附和抗CD4 -McAb等治療。MG按中醫(yī)辯證認(rèn)為屬脾腎虛損，常以補(bǔ)中益氣湯為基本治法，重用黃芪。 (8)危象的處理：須緊急搶救。首先保持呼吸道通暢，維持有效呼吸。呼吸肌麻痹輕者，鼓勵(lì)咳痰、吸氧、或俯臥、頭放低、胸外加壓人工呼吸。若呼吸和咳痰嚴(yán)重?zé)o力、痰多，宜及早氣管插管或切開氣管，進(jìn)行人工呼吸和吸痰。檢查原膽堿酯酶抑制藥的劑量和用藥時(shí)間，注意用藥不足或過量。針對(duì)不同類型的危象，給予相應(yīng)藥物治療：如對(duì)肌無力危象，先肌內(nèi)注射新斯的明1mg，然后根據(jù)病情，每隔0.5～1小時(shí)注射0.5～1mg。少量多次用藥可以避免發(fā)生膽堿能危象。若肌無力反而加重，則表明已發(fā)生膽堿能危象，立即停用膽堿酯酶抑制藥，可靜脈注射阿托品1～2 mg。對(duì)反拗性危象，宜停止以上用藥，靜脈輸入地塞米松或甲基氫化潑尼松琥珀酸鈉500 mg，1次/d，連續(xù)6天，可使肌肉運(yùn)動(dòng)終板功能恢復(fù)，以后恢復(fù)重新確定膽堿酯酶抑制藥用量。危象多由感染引起，可給予青霉素等抗感染藥物。重癥肌無力可并發(fā)心功能損害，還應(yīng)注意穩(wěn)定血壓。 潘鐵成等提出重癥肌無力治療基本觀點(diǎn)如下： ①眼肌型。尤其是兒童患者，宜選用潑尼松“中劑量沖擊、小劑量維持”療法。 ②延髓肌型。宜首選AChEI和皮質(zhì)類固醇激素治療。 ③眼肌型和延髓肌型患者。使用皮質(zhì)類固醇激素或吡啶斯的明治療后癥狀有反復(fù)，效果逐漸減效時(shí)，宜選用其他免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤或環(huán)孢素等。 ④眼肌型或全身型患者。上述治療效果欠佳，而又有條件者，可使用大劑量人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)靜脈滴注療法。 ⑤對(duì)于危象(尤其是肌無力危象伴有膽堿能危象)、胸腺手術(shù)前準(zhǔn)備、胸腺切除后癥狀明顯加重者或全身型藥物治療效果不好者，可選用血漿交換療法。 ⑥全身型藥物治療效果不佳或胸腺瘤不能手術(shù)者可選用胸腺放療。 ⑦對(duì)有胸腺瘤、其他類型的胸腺病變或全身型MG患者藥物治療逐漸減效者。均可選用胸腺切除術(shù)(均須按規(guī)范進(jìn)行圍手術(shù)期處理)。 ⑧胸腺瘤不能承受手術(shù)或不宜手術(shù)者，可選用胸腺X刀治療。 ⑨所有MG患者包括胸腺術(shù)后，為了提高療效、減少激素用量、預(yù)防復(fù)發(fā)和鞏固治療效果，可加用中藥(如：扶正強(qiáng)筋片)輔助治療。 (二)預(yù)后 不同臨床類型，以及個(gè)體對(duì)治療的不同反應(yīng)與差異，預(yù)后大不相同。反復(fù)出現(xiàn)危象或合并胸腺瘤者，預(yù)后較差。 臨床療效分級(jí)： 1.臨床痊愈 病人臨床癥狀、體征消失，能參與正常生活、學(xué)習(xí)和工作，停用MG治療藥物，3年以上無復(fù)發(fā)者。 2.臨床近期痊愈 臨床癥狀、體征消失，能正常生活、學(xué)習(xí)和工作，停用MG治療藥物或減量3/4以上，1月以上無復(fù)發(fā)者。 3.顯效 臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，患者能自理生活，堅(jiān)持學(xué)習(xí)或從事輕微工作，MG治療藥物減量1/2以上，1個(gè)月以上無復(fù)發(fā)者。 4.好轉(zhuǎn) 臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，病人生活自理能力有改善，MG治療藥物減量1/4以上，1個(gè)月以上無復(fù)發(fā)者。 5.無效 病人臨床癥狀、體征無好轉(zhuǎn)，甚至惡化者。
• 相關(guān)手術(shù)： 重癥肌無力容易與哪些疾病混淆？ 1.肌無力綜合征(Lambert-Eaton syndrome) 50歲以上男性患者居多，約2/3伴發(fā)癌腫，以小細(xì)胞型肺癌最多見;主要是四肢近端的軀干肌肉無力，下肢癥狀重于上肢;消瘦和易疲勞，行動(dòng)緩慢。肌肉在活動(dòng)后即感到疲勞，但如繼續(xù)進(jìn)行收縮則肌力反而可暫時(shí)改善;偶見眼外肌和延髓支配肌肉受累;約1/2病例有四肢感覺異常、口腔干燥、陽萎;陽堿酯酶抑制劑對(duì)治療無效。腱反射減弱但無肌萎縮現(xiàn)象。而重癥肌無力40歲以下女性多見;常伴胸腺腫瘤;全身肌肉均可受累，以活動(dòng)最多的肌肉受累最早;肌無力晨輕午重，活動(dòng)后加重，休息后減輕或消失;腱反射通常不受影響;膽堿酯酶抑制劑治療有效。鑒別要點(diǎn)見表1。 2.MG合并甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis) 有作者認(rèn)為MG與甲狀腺毒癥有關(guān)，甲狀腺毒癥眼肌麻痹通常根據(jù)眼球突出(早期不明顯)和對(duì)新斯的明無反應(yīng)來判斷。 3.紅斑狼瘡和多發(fā)性肌炎 無眼外肌麻痹，但MG可與自身免疫病并存。 4.神經(jīng)癥患者主訴肌無力實(shí)際是易疲勞，可自述復(fù)視(疲倦時(shí)短暫癥狀)及喉縮緊感(癔癥球)，但無瞼下垂、斜視等。反之，MG也可誤診為神經(jīng)癥或癔癥。 5.進(jìn)行性眼外肌癱瘓及先天性肌無力狀態(tài)也可誤診為MG，前兩者提上瞼肌等眼外肌為永久性損傷，對(duì)新斯的明無反應(yīng)。另一種可能是對(duì)抗膽堿酯酶藥無反應(yīng)，錯(cuò)誤地排除MG，須注意對(duì)其他肌肉進(jìn)行肌電圖檢查。 6.MG患者無瞼下垂或斜視，但構(gòu)音障礙可誤診為MS、多發(fā)性肌炎、包涵體肌炎、腦卒中、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病及其他神經(jīng)疾病，應(yīng)注意鑒別。 7.進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良眼咽肩帶肌型及Guillain-Barré綜合征Fisher變異型早期，可有瞼下垂，但Fisher型腱反射消失或出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，EMG檢查可鑒別。 8.肉毒中毒(botulism)作用于突觸前膜，導(dǎo)致NMJ傳遞障礙及骨骼肌癱瘓，用騰喜龍或新斯的明后癥狀改善，易與肌無力危象混淆。早期表現(xiàn)視力模糊、復(fù)視、上瞼下垂、斜視及眼肌癱瘓等，可誤診為MG。肉毒中毒通常瞳孔散大，光反應(yīng)消失，迅速出現(xiàn)延髓肌、軀干肌及肢體肌受累。 9.有機(jī)磷殺蟲劑中毒及蛇咬傷均可引起膽堿能危象，但有明確中毒史、蛇咬傷史，可資鑒別。 10.進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥眼肌型(Kiloh-Nevin型)多在青壯年發(fā)病，起病隱襲，病情無波動(dòng)，主要侵犯眼外肌，嚴(yán)重時(shí)眼球固定;家族史、血清肌酶譜和肌活檢等可鑒別。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 重癥肌無力應(yīng)該如何預(yù)防？ 增強(qiáng)體質(zhì)要注意以下幾個(gè)方面： 1.振奮精神，保持情志舒暢 精神情志活動(dòng)與人體的生理變化有密切關(guān)系，精志舒暢，精神愉快，則氣機(jī)暢通，氣血調(diào)和，臟腑功能協(xié)調(diào)，正氣旺盛，不易發(fā)生，即使發(fā)生，也能很快恢復(fù);相反，若情志不暢，精神抑郁，則可使氣機(jī)逆亂，陰陽氣血失調(diào)，臟腑功能失常，正氣減弱，從而發(fā)生。臨床上本病的發(fā)生往往與患者長期精神緊張或過份思慮，悲傷等情志變化有關(guān)，如果在恢復(fù)期間，患者情志波動(dòng)常可引起病情發(fā)展或惡化，因此患者在治療及恢復(fù)過程中，一定要注意精神調(diào)養(yǎng)，保持思想上安定清凈，不貪欲妄想，使真氣和順，精神內(nèi)守，只有這樣才能使本病早日康復(fù)。 2.合理，切勿偏嗜 合理的和充足的是保證人體生長發(fā)育的必要條件。“五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五藏氣”。不足即缺少，影響氣血生化，則導(dǎo)致體質(zhì)虛弱，相反，過量又可損傷脾胃，日久導(dǎo)致體質(zhì)下降，因此，肌無力患者在上要葷素搭配，粗糧細(xì)糧搭配，兒童一定要糾下不良習(xí)慣，這樣才能使患者體質(zhì)增強(qiáng)，正氣旺盛，使本病盡快康復(fù)。 3.勞逸結(jié)合，起居有常 肌無力的發(fā)病與過度勞累有很大關(guān)系，該病患者往往與勞累過度，用眼過度，日夜操勞，或因奔波而起居失常，耗傷氣血，體質(zhì)下降外邪乘虛而入導(dǎo)致本病發(fā)生和發(fā)展，因此本病患者在恢復(fù)過程中，一定要起居有常，勞逸結(jié)合，只有這樣才能配合藥物治療，逐步增臺(tái)體質(zhì)，早日恢復(fù)。 4.對(duì)診斷明確的患者，凡能影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的藥物應(yīng)避免應(yīng)用，如：氨基糖甙類抗生素——鏈霉素、卡那霉素及慶大霉素等，多肽類多黏菌素、四環(huán)素類——金霉素、土霉素，以及降低肌膜興奮性類藥物——奎寧、奎尼丁、普羅卡因等。此外禁用心得安、苯妥英鈉及青霉胺等。

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