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跟腱斷裂

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 　　跟腱斷裂，顧名思義，是跟腱組織的斷裂。臨床上常見的跟腱自發(fā)性斷裂一般發(fā)生在單側(cè)肢體。這種斷裂可以在跟腱-跟骨連接部，也可以在跟腱-肌腹連接處或是跟腱組織本身。70%以上的自發(fā)性斷裂在運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生，患者多在進(jìn)行羽毛球、籃球、足球、網(wǎng)球等球類運(yùn)動(dòng)或跑步等田徑運(yùn)動(dòng)?；颊咦约簳?huì)覺得跟部被人打了一棍或踢了一腳，這其實(shí)是跟腱斷裂時(shí)的自身感覺，并非真正有這樣的外傷?；颊呋旧喜粫?huì)有明顯的疼痛，但立即出現(xiàn)跛行和不能單足提踵，以后逐漸出現(xiàn)足跟上方的腫脹淤血。由于傷后的腫脹掩蓋了跟腱斷裂導(dǎo)致的凹陷，跖肌腱和足母長屈肌腱的存在使踝關(guān)節(jié)跖屈肌力部分得以代償從而還可以行走，X片檢查也沒有骨折，患者甚至某些醫(yī)師會(huì)認(rèn)為是單純的軟組織損傷而漏診，從而耽誤了治療時(shí)機(jī)。這種情況并不鮮見，據(jù)統(tǒng)計(jì)，有高達(dá)25%的跟腱斷裂可以在初次就診時(shí)被漏診。在臨床工作中，甚至有過患者輾轉(zhuǎn)7家醫(yī)院，被誤診4年之久的案例!因此，在?？频倪\(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)門診就診，對(duì)于避免類似的誤診漏診是非常必要的。
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• 多發(fā)檢查： 　　常用的影像學(xué)檢查包括超聲和核磁共振。超聲是目前診斷跟腱斷裂最精確的診斷方法。通過觀察跟腱腱纖維的連續(xù)性，超聲不僅能判斷跟腱是否斷裂，還可以判斷跟腱斷裂的位置，有助于治療方案的確定。
• 治療方法： 　　根據(jù)跟腱斷裂的時(shí)間，可以將其分為急性斷裂、亞急性斷裂和陳舊性斷裂。一般來說，受傷3周以內(nèi)的跟腱斷裂為急性斷裂。受傷3-4周的跟腱斷裂為亞急性斷裂。而跟腱斷裂后4-6周如果沒有得到治療，就可以被稱為陳舊性跟腱斷裂。對(duì)于初次跟腱斷裂治療后(包括保守或手術(shù))的再次撕裂，一般也認(rèn)為是陳舊性跟腱斷裂。這幾種跟腱斷裂的治療有很大的差異。 　　急性跟腱斷裂可以有保守治療和手術(shù)治療兩種。 　　一、保守治療 　　保守治療主要是讓踝關(guān)節(jié)處于極度跖屈位進(jìn)行石膏固定4周，使跟腱斷端接觸，自行愈合。在此期間，需要嚴(yán)格扶拐行走，患肢絕對(duì)不能負(fù)重，也不能有小腿肌肉收縮的動(dòng)作，以后再用支具固定4周，以確保充分愈合。 　　手術(shù)治療一般指縫合跟腱兩側(cè)斷端，以縫線將跟腱斷端固定使其達(dá)到充分牢固的接觸，以后以石膏固定4-6周，使跟腱斷端達(dá)到充分愈合。 　　保守治療和手術(shù)治療各有優(yōu)缺點(diǎn)。保守治療的優(yōu)點(diǎn)在于可以避免手術(shù)。但在石膏固定期間，完全禁止小腿肌肉收縮是很難達(dá)到的?；颊咴诜龉招凶呱踔疗鹆r(shí)均會(huì)無意中收縮肌肉，導(dǎo)致跟腱斷端愈合不充分，從而影響療效。保守治療后的跟腱不愈合和再斷裂幾率很高，可以高達(dá)12.6%，而手術(shù)治療的跟腱再斷裂幾率只有2% 左右。而一旦跟腱不愈合或再次撕裂，就將作為陳舊性撕裂來處理，治療效果會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及急性撕裂，手術(shù)并發(fā)癥也將成倍增加。手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)在于療效確切，術(shù)后基本上可以恢復(fù)正常行走和適量運(yùn)動(dòng)。但由于跟腱局部血供較差，術(shù)后傷口不愈合或延遲愈合、局部感染等幾率可以高達(dá)7.5%，甚至有些患者可以導(dǎo)致跟腱感染并壞死。 　　二、手術(shù)治療 　　盡管手術(shù)治療存在手術(shù)并發(fā)癥可能，但如果患者不能接受以后跛行的生活質(zhì)量，考慮到保守治療后跟腱不愈合和再斷裂的高幾率，以及由此產(chǎn)生的手術(shù)難度和并發(fā)癥增加，目前的主流觀點(diǎn)還是盡早進(jìn)行手術(shù)縫合。 　　近年來，為了減少開放手術(shù)的并發(fā)癥，發(fā)展了微創(chuàng)縫合技術(shù)。微創(chuàng)縫合技術(shù)一般需要通過特殊的手術(shù)器械操作，其手術(shù)切口可以小至3cm左右，進(jìn)而術(shù)后的粘連和傷口問題均明顯減小。但微創(chuàng)縫合技術(shù)的縫合強(qiáng)度不如開放縫合，術(shù)后的再斷裂幾率有相應(yīng)的增加。目前，對(duì)微創(chuàng)縫合和開放縫合兩者哪種技術(shù)更好尚未有定論。 　　急性跟腱斷裂最好的手術(shù)時(shí)機(jī)是傷后6小時(shí)內(nèi)，但這種情況在臨床上很少見。以后隨著時(shí)間的延長，跟腱的斷裂部分會(huì)回縮變性，最終導(dǎo)致不能直接縫合。一般來說，傷后3周內(nèi)的跟腱急性撕裂進(jìn)行直接縫合均是可以的。而對(duì)于傷后3周以上的患者，可能由于跟腱組織變性和回縮而不能直接縫合，需要通過翻轉(zhuǎn)肌腱來進(jìn)行間接縫合或采用其它手術(shù)方式來處理。同時(shí)這部分患者術(shù)后傷口不愈合的機(jī)率和術(shù)后的功能恢復(fù)均不如前者。因此，跟腱斷裂需要盡早手術(shù)縫合治療! 　　專家觀點(diǎn)：跟腱急性斷裂的預(yù)后一般良好，大多數(shù)患者，特別是急性期接受手術(shù)者，在經(jīng)過正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練后，都能恢復(fù)相對(duì)較好的運(yùn)動(dòng)功能。 　　陳舊性跟腱斷裂 　　目前的學(xué)術(shù)界公認(rèn)陳舊性跟腱斷裂要比急性跟腱斷裂難以治療。具體表現(xiàn)為：1)跟腱斷裂后，小腿肌肉回縮。患者的帶傷行走加重了跟腱斷端回縮的程度，使跟腱斷端之間的距離逐漸加大;2)跟腱斷裂后，由于斷端缺乏正常血供，使跟腱斷端兩側(cè)的腱組織和肌肉快速退變吸收，殘余組織 圖1.陳舊性跟腱斷收受過程質(zhì)地變差，;3)大量積血形成的疤痕導(dǎo)致了局部粘連，使手術(shù)難度增大。文獻(xiàn)顯示：陳舊性跟腱斷裂手術(shù)后傷口的問題是急性斷裂手術(shù)的2倍之多，而術(shù)后小腿肌肉力量、耐力等功能的恢復(fù)也不如新鮮斷裂。 　　陳舊性跟腱斷裂的診斷可以通過?？企w檢作出。對(duì)于部分疤痕粘連明顯的病例，超聲可以明確診斷。因此，為了避免誤診和漏診，在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師處就診非常重要。 　　一、保守治療 　　陳舊性跟腱斷裂的處理方法不外乎保守治療和手術(shù)治療兩種。對(duì)于老年患者，如果能接受跛行的生活，可以進(jìn)行保守治療，佩戴支具來改善功能。但對(duì)于年輕患者而言，多不能接受終生跛行的結(jié)果，可以采用手術(shù)治療。 　　二、手術(shù)治療 　　陳舊性跟腱斷裂的手術(shù)療法有很多種，大致上可以分為兩類： 　　1、利用跟腱斷端組織：將小腿肌肉(跟腱斷裂近端)翻轉(zhuǎn)彌補(bǔ)斷端，或劈開下拉肌肉，使斷端能吻合(V-Y形修復(fù))。但這類方法創(chuàng)傷大，手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間延長，并發(fā)癥也相應(yīng)增加，且可以彌補(bǔ)的距離較短，可供修復(fù)缺損的組織薄且少，此外，這類方法將損傷近端的正常組織，可能導(dǎo)致近端的跟腱再撕裂。 　　2、肌腱移植：這類方法采用周圍或其它位置的正常肌腱組織來替代跟腱兩端之間的缺損，可以盡可能減少手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥?？梢愿鶕?jù)缺損的長度來選擇移植物，確保缺損區(qū)域有足夠的肌腱組織。文獻(xiàn)顯示：這類方法的臨床療效優(yōu)于第1類方法。 　　這類方法中，選用的肌腱移植物可以分為4類： 　　(1)臨近跟腱的肌腱： 　　1)足母長屈肌腱; 　　2)腓骨短肌肌腱。 　　選用這些肌腱組織相容性好，愈合快。但在取肌腱時(shí)需要額外的傷口，增加額外的神經(jīng)血管損傷。此外，前者將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)和大腳趾的活動(dòng)，盡管活動(dòng)缺失較小，但功能可以明顯受限;后者將導(dǎo)致高速運(yùn)動(dòng)時(shí)肌力下降及跟腱血供影響。 　　(2)游離自體肌腱：主要是半腱肌腱或股薄肌腱。這兩根肌腱被廣泛應(yīng)用于前交叉韌帶重建中，可以提供足夠的肌腱組織，取腱過程非常安全。但在取腱時(shí)需要額外的切口，可能損傷隱神經(jīng)。在術(shù)后可以導(dǎo)致內(nèi)旋和屈膝肌力的下降。 　　(3)異體肌腱：異體肌腱被廣泛應(yīng)用于各種韌帶重建，可以提供足夠的肌腱組織，不需要額外的手術(shù)創(chuàng)傷，愈合后將逐漸被自體細(xì)胞替代，臨床療效和自體肌腱組織相同。可能的缺點(diǎn)包括： 　　1)疾病的傳播：但在現(xiàn)有的消毒加工條件下，這種情況目前尚未被發(fā)現(xiàn); 　　2)組織排異：由于肌腱不存在抗原性，這種情況也很少出現(xiàn)，在應(yīng)用更廣泛的前交叉韌帶重建中，文獻(xiàn)顯示排異反應(yīng)基本可以排除。在應(yīng)用異體肌腱的各種韌帶重建和跟腱重建的病例中，均未發(fā)現(xiàn)存在疾病傳播和組織排異的現(xiàn)象; 　　3)增加額外的費(fèi)用：采用異體肌腱一般需要額外增加1萬左右的費(fèi)用。 　　(4)人工韌帶：目前尚未有人工肌腱的產(chǎn)品，一般均用人工韌帶替代。關(guān)于人工韌帶重建跟腱的報(bào)道很少。其優(yōu)點(diǎn)和異體肌腱類似，可以提供足夠的肌腱組織，不需要額外的手術(shù)創(chuàng)傷。但該移植物的缺點(diǎn)也很明顯： 　　1)該移植物永遠(yuǎn)不可能被自體細(xì)胞替代，因此以后存在再次斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。而如果再次手術(shù)，難度將非常大; 　　2)增加額外的費(fèi)用：采用人工韌帶一般需要額外增加2萬左右的費(fèi)用。 　　專家觀點(diǎn)：陳舊性跟腱斷裂的治療相對(duì)較難。目前，采用肌腱移植來治療陳舊性跟腱斷裂是一個(gè)較好的方法。 　　亞急性跟腱斷裂 　　亞急性跟腱斷裂的治療方式也可以分為保守治療和手術(shù)治療兩種。保守治療的方法和療效和陳舊性跟腱斷裂相同。手術(shù)方式需要根據(jù)跟腱質(zhì)量來判斷，可以直接開放縫合，也可以進(jìn)行翻轉(zhuǎn)移位縫合或肌腱移植。其療效也在急性跟腱斷裂和陳舊性跟腱斷裂之間。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 贊無相關(guān)資料

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