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股骨頸骨折

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 股骨頸骨折有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀 老年人跌倒后訴髖部疼痛，不敢站立和走路，應(yīng)想到股骨頸骨折的可能。 2.體征 (1)畸形：患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。 (2)疼痛：髖部除有自發(fā)疼痛外，移動患肢時疼痛更為明顯。在患肢足跟部或大粗隆部叩打時，髖部也感疼痛，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方常有壓痛。 (3)腫脹：股骨頸骨折多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，又有關(guān)節(jié)外豐厚肌群的包圍，因此，外觀上局部不易看到腫脹。 (4)功能障礙：移位骨折病人在傷后就不能坐起或站立，但也有一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折病例，在傷后仍能走路或騎自行車。對這些病人要特別注意。不要因遺漏診斷使無移位穩(wěn)定骨折變成移位的不穩(wěn)定骨折?；贾炭s，在移位骨折，遠(yuǎn)端受肌群牽引而向上移位，因而患肢變短。 (5)患側(cè)大粗隆升高，表現(xiàn)在：①大粗隆在髂-坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線(Nelaton線)之上②大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短，短于健側(cè)。 股骨頸骨折分類方法有多種，概括起來可分為3類：①根據(jù)骨折的解剖部位。②骨折線的方向。③骨折移位程度。 ①按解剖部位分型：許多作者曾根據(jù)骨折的解剖部位將股骨頸骨折分為3型：頭下型、經(jīng)頸型和基底型。其中頭下型和經(jīng)頸型屬于關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，而基底型則屬于關(guān)節(jié)囊外骨折。頭下型是指位于股骨頸中部的骨折，基底型是指位于股骨頸基底部與粗隆間的骨折。Klenerman、Garden等人認(rèn)為在X線片上由于投照角度不同，很難區(qū)分頭下型與經(jīng)頸型。Klenerman、Marcuson及Banks均認(rèn)為單純的經(jīng)頸型骨折極為罕見。由于經(jīng)頸型骨折發(fā)生率很低，各型X線表現(xiàn)受投照角度影響很大，目前此類分型已很少應(yīng)用。 ②按骨折線方向分型(Pauwels分型)：1935年，Pauwels根據(jù)股骨頸骨折線的方向?qū)⒐晒穷i骨折分為3型(圖2)：Ⅰ型骨折線與水平線夾角為30°;Ⅱ型骨折線與水平線夾角為50°;Ⅲ型骨折線與水平線夾角為70°。Pauwels認(rèn)為，夾角越大，即骨折線越垂直，骨折端受到剪式應(yīng)力，骨折越不穩(wěn)定，不愈合率隨之增加。該分型存在2個問題，第一，投照X線片時股骨頸與X線片必須平行，這在臨床上難以做到。病人由于疼痛等原因，在攝X線片時骨盆常發(fā)生傾斜，而骨折線方向便會改變。同一股骨頸骨折，由于骨盆傾斜程度的不同，在X線片上可以表現(xiàn)出自Pauwels Ⅰ型至Pauwels Ⅲ型的不同結(jié)果。第二，Pauwels分型與股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血壞死無明顯對應(yīng)關(guān)系。Boyd、George、Salvatore等人發(fā)現(xiàn)在140例Pauwels Ⅰ型病人中不愈合率為0，股骨頭缺血壞死率為13%。295例Pauwels Ⅱ型的病人中不愈合率為12%，股骨頭缺血壞死率為33%。在92例PauwelsⅢ型的病人中，不愈合率僅為8%，股骨頭缺血壞死率為30%。由于Pauwels分型受X線投照影響較大，與骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率缺乏對應(yīng)關(guān)系，目前較少應(yīng)用。 ③骨折移位程度分型(Garden分型)：Garden根據(jù)骨折移位程度，將股骨頸骨折分為4型(1961)(圖3)。Ⅰ型不全骨折，股骨頸下方骨小梁完整，該型包括所謂“外展嵌插型骨折;Ⅱ型完全骨折，但無移位;Ⅲ型完全骨折，部分移位，該型骨折X線片上可以看到骨折遠(yuǎn)端上移、外旋，股骨頭常后傾，骨折端尚有部分接觸;Ⅳ型完全骨折，完全移位。該型骨折X線片上表現(xiàn)為骨折端完全無接觸，而股骨頭與髖臼相對關(guān)系正常。Garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型，股骨頸骨折嚴(yán)重程度遞增，而不愈合率與股骨頭缺血壞死率也隨之增加。Garden分型在國際上已被廣泛應(yīng)用。Frandsen等人對100例股骨頸骨折分別請8位醫(yī)生進(jìn)行Garden分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，8位醫(yī)生分型后的相互符合率只有22%。對于移位與否的爭議占33%。由此可見，Garden分型中移位的判斷與主觀因素有密切關(guān)系。Eliasson等人(1988)建議將股骨頸骨折簡單地分為無移位型(Garden Ⅰ、Ⅱ型)及移位型(Garden Ⅲ、Ⅳ型)。 ④AO分型：AO將股骨頸骨折歸類為股骨近端骨折中的B型。 B1型：頭上型，輕度移位。①嵌插，外翻15°②嵌插，外翻
• 發(fā)病部位： 下肢
• 相關(guān)疾?。?/span> 股骨頸骨折可以并發(fā)哪些疾病？ 本病常見的并發(fā)癥有以下的一些情況： 1.骨科早晚期一般并發(fā)癥： 包括骨盆骨折、關(guān)節(jié)脫位、內(nèi)臟損傷、其他處骨折、大出血、休克等。 2.特殊并發(fā)癥： 包括股骨頸骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。 骨折的同時有可能損傷這些血管，造成股骨頭壞死，或骨折不愈合。這些 最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥為骨不連和股骨頭壞死。 1.延遲愈合和不愈合 股骨頸骨折經(jīng)治療后6個月內(nèi)仍未完全愈合，應(yīng)診斷為延遲愈合。股骨頸骨折后骨不連的發(fā)生與年齡、骨折移位程度、骨折線位置和骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度等有關(guān)，不少患者可因此發(fā)生再移位。應(yīng)根據(jù)股骨頭存活情況選擇再做帶血供骨瓣移植或關(guān)節(jié)置換術(shù)，頭壞死或已有移位者應(yīng)做人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 2.股骨頭缺血性壞死 骨折已愈合、股骨頭壞死尚未嚴(yán)重變形、臨床癥狀較輕的患者，不必急于手術(shù)?？闪钇浔３终Ｉ睿乐惯^多負(fù)重和運(yùn)動。不少患者可在股骨頭缺血壞死后仍保持多年正常生活和輕工作。出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎癥狀的患者，可服用中藥或非甾體消炎藥。疼痛與功能障礙明顯加重后，需考慮全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。
• 多發(fā)檢查： 股骨頸骨折應(yīng)該做哪些檢查？ 無相關(guān)實(shí)驗室檢查。 最后確診需要髖正側(cè)位X線檢查，尤其對線狀骨折或嵌插骨折更為重要。X線檢查作為骨折的分類和治療上的參考也不可缺少。應(yīng)提起注意的是有些無移位的骨折在傷后立即拍攝的X線片上可以看不見骨折線，當(dāng)時可行CT、MRI檢查，或者等2～3周后，因骨折處部分骨質(zhì)發(fā)生吸收現(xiàn)象，骨折線才清楚地顯示出來。因此，凡在臨床上懷疑股骨頸骨折的，雖X線片上暫時未見骨折線，仍應(yīng)按嵌插骨折處理，3周后再拍片復(fù)查。另一種易漏診的情況是多發(fā)損傷，此時常發(fā)生于青年人，由于股骨干骨折等一些明顯損傷掩蓋了股骨頸骨折，因此對于這種病人一定要注意髖部檢查。 一、在檢查方面，查體可發(fā)現(xiàn)患側(cè)大粗隆升高，表現(xiàn)在： 1.大粗隆在髂一坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線之上; 2.大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短，短于腱側(cè)。X線照片能明確診斷。特別是髖坐關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，可確定骨折類型、部位、移位情況以及治療方法的選擇。 二、本病的輔助檢查多利用X線檢查，按股骨頸骨折部的形態(tài)分為嵌入型和錯位型骨折。這兩型股骨頸骨折的骨折線可表現(xiàn)為致密線和/或透亮線。致密骨折線表示兩骨折端的骨小梁有重疊嵌插，而透亮骨折線則意味著兩骨折端有分離。 1、嵌入型股骨頸骨折無明顯錯位，通常股骨頸可見模糊的致密骨折線，局部骨小梁中斷，局部骨皮質(zhì)出現(xiàn)小的成角或凹陷，股骨干的外旋畸形小明顯。此型骨折屬較穩(wěn)定性骨折。由于骨折發(fā)生時外力作用的不同，股骨頭可發(fā)生不同程度的內(nèi)收、外旋。前傾或后傾的成角畸形。如出現(xiàn)嵌入端成角畸形較明顯，或骨折線的斜度較大、骨折端部分有分離，或股骨干外旋明顯時，提示骨折不穩(wěn)定。 2、錯位型股骨頸骨折較常見，亦稱為內(nèi)收型股骨頸骨折。兩折端出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)和錯位。股骨頭向后傾骨折端向前成角，股骨干外旋向上錯位，骨折線分離明顯。
• 治療方法： 股骨頸骨折治療前的注意事項 (一)治療 穩(wěn)定的嵌插型骨折即Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折或Pauwels角小于30°者，可根據(jù)情況給予非手術(shù)療法，如外展位牽引或穿用“┻”形鞋保持傷肢于外展、中立位等。但由于患者多為老年人，為避免長期臥床所引起的各種并發(fā)癥，也可考慮做閉合復(fù)位內(nèi)固定。 移位型股骨頸骨折的治療可采用以下方法： 1.牽引復(fù)位 采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引(1/7體重)，在1～2天內(nèi)使骨折復(fù)位。牽引的方向一般為屈曲、外展各30°，如有向后成角，可在髖伸直位做外展?fàn)恳?。同時應(yīng)做全身檢查排除嚴(yán)重的伴發(fā)病和伴發(fā)損傷。經(jīng)床邊攝片證實(shí)骨折已復(fù)位后盡早做內(nèi)固定術(shù)。 2.閉合復(fù)位內(nèi)固定 對術(shù)前已通過牽引使骨折復(fù)位的患者，可在麻醉后以骨科牽引手術(shù)床保持傷肢于外展、內(nèi)旋位，在透視或攝片指導(dǎo)下做內(nèi)固定。應(yīng)避免在術(shù)時做強(qiáng)力手法復(fù)位，以免進(jìn)一步損傷股骨頭血供。股骨頸骨折的內(nèi)固定方法大致分以下幾類： (1)單釘固定：以三翼釘為代表。三翼釘內(nèi)固定曾是治療股骨頸骨折的常用方法，但由于安放過程中損失骨量較大，且單釘固定較難同時對抗股骨頸內(nèi)側(cè)的壓應(yīng)力和外側(cè)的張應(yīng)力，現(xiàn)在已較少應(yīng)用。有人采用單根較粗大的加壓螺釘作內(nèi)固定，該釘?shù)穆菁y部分必須全部留在近側(cè)骨折段，不能越過骨折線，否則將失去加壓作用(圖4)。 (2)滑動式釘板固定：由固定釘與側(cè)方的帶套筒鋼板組成(圖5)。優(yōu)點(diǎn)是有利于保持骨折端的緊密接觸，更常用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折。 (3)多釘固定：一般采用3枚，針徑較細(xì)，總體積小于單釘，故對骨的損傷較小(圖6)。多釘固定可以通過合理布局，分別承擔(dān)不同應(yīng)力和防止旋轉(zhuǎn)。為防止釘?shù)幕?，以使用表面有螺紋的鋼釘為好。亦可采用粗型螺紋釘，該釘表面有螺紋，外徑4mm，使用時在套管保護(hù)下，用手搖鉆經(jīng)0.5cm的軟組織戳孔鉆入。套管以不銹鋼制成，內(nèi)徑4.2mm，長5～7cm。術(shù)時將套管套在釘?shù)那安績H留釘尖外露，待螺紋釘鉆入后，再將套管由尾端退出，以避免螺紋釘鉆入時周圍的肌肉或筋膜纖維卷纏于釘身。手術(shù)在X線監(jiān)視下進(jìn)行，第1枚螺紋釘(遠(yuǎn)側(cè)釘)的進(jìn)釘點(diǎn)一般在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下10cm，釘與股骨干縱軸呈145°～160°角，緊貼骨折部內(nèi)側(cè)皮質(zhì)達(dá)到股骨頭距關(guān)節(jié)緣0.5cm處。在該釘之近側(cè)每隔1～1.5cm相繼鉆入第2、3枚螺紋釘，其中一枚偏向股骨頸的外上側(cè)以對抗張應(yīng)力，另一枚交叉安放以更好的對抗旋轉(zhuǎn)(圖7)。術(shù)后患肢以“┻”形鞋保持在外展、中立位，術(shù)后1周患者即可用雙拐下地活動。拔釘時，可用搖鉆或特制的小頭拔釘器夾住釘尾后旋轉(zhuǎn)拔出。此外，近年來亦有人主張采用空心加壓螺紋釘技術(shù)，因操作簡易，尤適用于年邁病例(圖8)。 治療方法選擇新鮮股骨頸骨折的治療主要依據(jù)骨折部位考慮其治療方法。 ①股骨頸基底骨折：不完全骨折及外展嵌插骨折，可采用皮膚牽引或骨牽引。 ②股骨頸中段骨折：可行單釘、多針或加壓內(nèi)固定。 ③股骨頸頭下型骨折：此類愈合困難，常發(fā)生壞死，對65歲以上老年人多施行人工關(guān)節(jié)置換。對此年齡以下者，宜選擇多枚針或加壓釘內(nèi)固定。 ④兒童股骨頸骨折：兒童股骨頸的主要血供來自髓內(nèi)動脈。用4枚2mm克氏針，經(jīng)皮穿針內(nèi)固定，損傷較少，術(shù)后髖人字石膏固定12周。并密切觀察有無股骨頭壞死發(fā)生。 ⑤股方肌蒂骨瓣移植術(shù)：術(shù)前先行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引1周，以松解攣縮的髖周肌肉和矯正骨折移位。手術(shù)暴露股骨頸和股骨頭，將骨折復(fù)位，沿股骨頸長軸鑿一骨槽，將帶股方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨頸的骨槽內(nèi)，在股骨大粗隆以下的股骨外側(cè)，直視下插入加壓釘或多枚針固定。 ⑥帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣轉(zhuǎn)位移植治療股骨頸骨折：可用于青壯年新鮮股骨頸骨折。 手術(shù)顯露股動脈，直接在腹股溝韌帶下找尋旋髂深血管。以此血管束為中心，設(shè)計取6.0cm×1.5cm×1.5cm全層骨塊，用鹽水紗布包繞骨塊待用。 3.肌蒂或血管蒂骨瓣移植 對中青年新鮮股骨頸骨折、陳舊性股骨頸骨折不愈合但骨折部尚無明顯吸收的患者可選用各種類型的骨瓣移植加內(nèi)固定，常用的如股方肌骨瓣移植、帶旋髂血管的髂骨瓣移植等。 4.髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)指征為： (1)老年人不穩(wěn)定的頭下型股骨頸骨折。 (2)閉合復(fù)位失敗。 (3)股骨頸病理性骨折。 (4)陳舊性股骨頸骨折不連或股骨頭缺血性壞死。 (5)股骨頸和股骨頭明顯骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定難以保持穩(wěn)定。 注意事項： ①嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證：對上述(5)中病例行人工股骨頭置換術(shù)，失敗率相當(dāng)高，此時應(yīng)選擇骨水泥型人工股骨頭。 ②手術(shù)按要求進(jìn)行：對年邁體弱者，可選擇側(cè)后方髖關(guān)節(jié)人路，有經(jīng)驗的醫(yī)師多可在半小時左右完成手術(shù)，但術(shù)中注意切勿傷及坐骨神經(jīng)(圖9，10，11)。為加強(qiáng)股骨頭的穩(wěn)定性，亦可采用赤松功也所設(shè)計的大粗隆鋼絲固定加強(qiáng)的術(shù)式(圖12)。 ③必要時可行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：如髖臼側(cè)也有病損，如原發(fā)或繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、患者年齡小于55歲且活動度較大者，應(yīng)選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 (二)預(yù)后 預(yù)后良好。
• 相關(guān)手術(shù)： 股骨頸骨折容易與哪些疾病混淆？ 在鑒別診斷方面，本病最主要是要與股骨粗隆間骨折相鑒別。 股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的受傷姿勢，臨床表現(xiàn)大致相同，兩者容易混淆，應(yīng)注意鑒別診斷，一般說來，粗隆間骨折因局部血運(yùn)豐富、腫脹、瘀斑明顯，疼痛亦較劇烈，都比股骨頸骨折嚴(yán)重;前者的壓痛點(diǎn)多在大粗隆部，后者的壓痛點(diǎn)多在腹股向韌帶中點(diǎn)的外下方。X線片可幫助鑒別。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 股骨頸骨折應(yīng)該如何預(yù)防？ 目前對本病尚無有效的預(yù)防措施，對本病的預(yù)防重點(diǎn)在防止并發(fā)癥的發(fā)生上。主要是提倡早期無創(chuàng)復(fù)位。遵循早期無創(chuàng)傷的解剖復(fù)位，選擇合理有效的內(nèi)固定器材及方法，減少局部血供破壞改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢復(fù)和建立跨越骨折線的血管迅速參與壞死骨的修復(fù)，避免股骨頭壞死的發(fā)生。

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