右下腹壓痛是急性闌尾炎的癥狀之一。急性闌尾炎是外科常見病居各種急腹癥的首位。

右下腹壓痛是由什么原因引起的？

　　病因：

　　1闌尾管腔阻塞　闌尾的解剖學(xué)特點(diǎn)，如管腔細(xì)窄，開口狹小壁內(nèi)有豐富淋巴組織，系膜短使闌尾卷曲成弧形等，這些都是導(dǎo)致管腔易于阻塞的因素此外，食物殘?jiān)⒓S石異物、蛔蟲、腫瘤等也常造成管腔阻塞管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內(nèi)壓力上升血運(yùn)發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。

　　2胃腸道疾病影響　胃腸道的一些疾病，如急性腸炎、炎性腸病血吸蟲病等，都可直接蔓延至闌尾，或引起闌尾管壁肌痙攣使血運(yùn)障礙而致炎癥。

　　3細(xì)菌入侵　闌尾發(fā)生梗阻和炎癥后，粘膜潰瘍，上皮損害管腔內(nèi)細(xì)菌不能排出而伺機(jī)繁殖生長，侵入管壁，使感染加劇致病細(xì)菌多為腸道內(nèi)的各種革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌。

　　急性闌尾炎雖然常表現(xiàn)為闌尾壁受到不同程度的細(xì)菌侵襲所致的化膿性感染但其發(fā)病機(jī)制卻是一個(gè)較為復(fù)雜的過程，歸納起來與下列因素有關(guān)。

　　一闌尾管腔阻塞：闌尾的管腔狹小細(xì)長，遠(yuǎn)端封閉呈盲端，管腔發(fā)生阻塞是誘發(fā)急性闌尾炎的基礎(chǔ)闌尾管腔發(fā)生阻塞后，大量粘液在腔內(nèi)潴留，使腔內(nèi)壓力逐漸上升過高壓力可壓迫粘膜，使其出現(xiàn)壞死及潰瘍，為細(xì)菌侵入創(chuàng)造了條件如腔內(nèi)壓持續(xù)增高，闌尾壁也受壓，首先靜脈回流受阻靜脈血栓形成，闌尾壁水腫及缺血，腔內(nèi)細(xì)菌可滲透到腹腔嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈也受阻，使部分、甚至整個(gè)闌尾發(fā)生壞死

　　闌尾管腔梗阻的部位大多在闌尾的根部當(dāng)然也可在闌尾的中段和遠(yuǎn)段，梗阻的原因有：

　　1淋巴滬泡的增生：闌尾粘膜下層有著豐富的淋巴組織，任何原因使這些組織腫脹，均可引起闌尾腔的狹窄在青少年急性闌尾炎中，約有60%是由淋巴組織腫脹而誘發(fā)。有人曾觀察到闌尾炎的發(fā)生與闌尾內(nèi)淋巴滬泡的數(shù)目多少有密切關(guān)系

　　2糞石阻塞：約35%，糞石是由闌尾腔內(nèi)糞便、細(xì)菌及分泌物混合濃縮而成，是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。

　　3異物：約4%，如食物中的殘?jiān)?，寄生蟲蟲體和蟲卵等

　　4先天性因素或炎癥性粘連：可使闌尾發(fā)生扭曲、折迭，索帶腫物壓迫可使闌尾腔狹窄。

　　5盲腸和闌尾壁的病變：闌尾開口附近盲腸壁的炎癥、腫瘤及闌尾本身息肉、套迭等均可導(dǎo)致闌尾腔的阻塞

　　二細(xì)菌感染：闌尾腔內(nèi)存在大量細(xì)菌，包括需氧菌及厭氧菌兩大類，菌種與結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌一致主要為大腸桿菌，腸球菌及脆弱類桿菌等。細(xì)菌侵入闌尾壁的方式有：

　　1直接侵入：細(xì)菌由闌尾粘膜面的潰瘍侵入，并逐漸向闌尾壁各層發(fā)展，引起化膿性感染

　　2血源性感染：細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)闌尾，兒童在上呼吸道感染時(shí)，急性闌尾炎的發(fā)病可增高

　　3鄰近感染的蔓延：較為少見，闌尾周圍臟器的急性炎癥直接蔓延波及到闌尾，可繼發(fā)性引起闌尾炎

　　三神經(jīng)反射：各種原因的胃和腸道功能紊亂，均可反射性引起闌尾環(huán)形肌和闌尾動(dòng)脈的痙攣性收縮。前者可加重闌尾腔的阻塞使引流更為不暢，后者可導(dǎo)致闌尾的缺血、壞死加速了急性闌尾炎的發(fā)生和發(fā)展。

　　一病理類型：

　　1單純性闌尾炎：闌尾輕度腫脹，漿膜表面充血，失去正常光澤并有少量纖維素性滲出物各層組織均有充血、水腫和中性多核白細(xì)胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最為顯著粘膜上尚可出現(xiàn)小的潰瘍，腔內(nèi)可有少量炎性滲出液。

　　2化膿性闌尾炎：又稱蜂窩織炎性闌尾炎，闌尾明顯腫脹，漿膜面高度充血并有膿性或纖維素性滲出物附著。各層組織除充血、水腫和大量中性白細(xì)胞浸潤外常有壁間小膿腫，粘膜面可有潰瘍和壞死，腔內(nèi)常有積膿腹腔內(nèi)有少量混濁滲液。

　　3壞疽性闌尾炎及穿孔：闌尾管壁已全層或部分壞死，外觀呈暗紫色或黑色，表面及其周圍有大量膿性纖維素性滲出物，闌尾腔內(nèi)積膿。如為嵌頓梗阻則嵌頓遠(yuǎn)端壞死;如炎癥波或闌尾系膜血管血栓形成，則整個(gè)闌尾壞死，并為大網(wǎng)膜包裹約2/3病例可見穿孔，細(xì)菌和膿液通過壞死區(qū)或穿孔進(jìn)入腹腔。

　　二病理轉(zhuǎn)歸：

　　1炎癥消退：單純性闌尾炎在粘膜尚未形成潰瘍前，及時(shí)藥物治療可能使炎癥消退而不遺留病理改變。早期化膿性闌尾炎如經(jīng)治療即使炎癥消退也將是疤痕性愈合，致闌尾腔變狹、壁增厚闌尾發(fā)生扭曲，易復(fù)發(fā)。

　　2炎癥局限化：化膿或壞疽、穿孔后，闌尾為大網(wǎng)膜包裹形成闌尾周圍膿腫或炎性包塊炎癥被局限化。如膿液不多可被逐漸吸收。

　　3炎癥擴(kuò)散：如機(jī)體防御機(jī)能差，或未予及時(shí)治療，炎癥擴(kuò)散而致闌尾化膿壞疽穿孔乃至彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎等。極少病人細(xì)菌栓子可隨血流進(jìn)入門靜脈在肝內(nèi)形成膿腫出現(xiàn)嚴(yán)重的膿毒血癥，伴有高熱、黃疸肝腫大等及感染性休克。

右下腹壓痛應(yīng)該如何診斷？

　　診斷：

　　1癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)，因內(nèi)臟轉(zhuǎn)位盲腸和闌尾位于左下腹時(shí)，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性左下腹痛也應(yīng)考慮到左側(cè)闌尾炎的可能。關(guān)于初發(fā)疼痛的部位和轉(zhuǎn)移過程所需時(shí)間，因人而異但要注意約1/3的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí)，因此無轉(zhuǎn)移性右下腹痛不能完全除外急性闌尾炎的存在，必須結(jié)合其他癥狀和體征綜合判斷。

　　其它可有惡心嘔吐等胃腸道癥狀。早期可無發(fā)熱，當(dāng)闌尾化膿壞死或穿孔后即有明顯的發(fā)熱和其它全身中毒癥狀。

　　2體格檢查：右下腹固定壓痛和不同程度的腹膜刺激征為其主要體征，特別是急性闌尾炎早期自覺腹痛尚未固定時(shí)，右下腹就有壓痛存在而闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎時(shí)，盡管腹部壓痛范圍廣泛，但仍以右下腹最為明顯有時(shí)為了掌握壓痛的確實(shí)部位，應(yīng)該仔細(xì)的多次和有對比的對全腹部進(jìn)行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。

　　3輔助檢查：血液白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞數(shù)可輕度或中度增加，大便和尿常規(guī)可基本正常。胸部透視可排除右側(cè)胸腔疾病減少對闌尾炎的誤診。立位腹部平片觀察膈下有無游離氣體可排除其它外科急腹癥的存在。右下腹B超檢查了解有無炎性包塊，對判斷病程和決定手術(shù)有一定幫助。

　　4青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，對急性闌尾炎診斷有懷疑時(shí)，應(yīng)請婦科會(huì)診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病

　　癥狀：

　　1腹痛：多起于臍周和上腹部，開始痛不甚嚴(yán)重，位置不固定呈陣發(fā)性，這是闌尾阻塞后，管腔擴(kuò)張和管壁肌收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛數(shù)小時(shí)后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，痛呈持續(xù)性加重這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。約70%～80%急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)但也有一部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。

　　不同位置的闌尾炎其腹痛部位也有區(qū)別，如盲腸后位闌尾炎痛在側(cè)腰部;盆腔位闌尾炎痛在恥骨上區(qū);肝下區(qū)闌尾炎可引起右上腹痛;極少數(shù)左側(cè)腹部闌尾炎呈左下腹痛。

　　不同病理類型闌尾炎的腹痛亦有差異如單純性闌尾炎是輕度隱痛;化膿性呈陣發(fā)性脹痛和劇痛;壞疽性呈持續(xù)性劇烈腹痛;穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時(shí)減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后腹痛又會(huì)持續(xù)加劇。

　　2胃腸道癥狀：惡心、嘔吐最為常見，早期嘔吐多為反射性常發(fā)生在腹痛的高峰期，晚期嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。約1/3的病人有便秘或腹瀉的癥狀腹痛早期大便次數(shù)增多，可能是腸蠕動(dòng)增強(qiáng)的結(jié)果。盆腔位闌尾炎時(shí)炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便里急后重和排尿尿痛。并發(fā)腹膜炎腸麻痹則出現(xiàn)腹脹和持續(xù)性嘔吐。

　　3全身癥狀：初期有乏力、頭痛。炎癥加重時(shí)可有發(fā)熱等全身中毒癥狀體溫多在37.5-39℃之間?；撔浴木倚躁@尾炎或腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)畏寒高熱，體溫可達(dá)39℃-40℃以上。門靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)黃疸

　　體征：

　　1強(qiáng)迫體位：病人來診時(shí)常見彎腰行走，且往往以雙手按在右下腹部。在床上平臥時(shí)其右髖關(guān)節(jié)常呈屈曲位。

　　2右下腹壓痛：是急性闌尾炎常見的重要體征，壓痛點(diǎn)通常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可隨闌尾位置變異而改變但壓痛點(diǎn)始終在一個(gè)固定的位置上。病變早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，壓痛已固定于右下腹部當(dāng)炎癥擴(kuò)散到闌尾以外時(shí)，壓痛范圍也隨之?dāng)U大，但仍以闌尾部位壓痛最為明顯

　　3腹膜刺激征象：有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱或消失等，這是壁層腹膜受到炎性刺激的一種防御反應(yīng)常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔的階段。但小兒老人、孕婦、肥胖虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時(shí)，腹膜刺激征象可不明顯。

　　4其它體征：

　　(1)結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing試驗(yàn))：用一手壓住左下腹部降結(jié)腸部，再用另手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸部，結(jié)腸內(nèi)積氣即可傳至盲腸和闌尾部位引起右下腹痛感者為陽性。

　　(2)腰大肌試驗(yàn)：左側(cè)臥位后將右下肢向后過伸，引起右下腹痛者為陽性說明闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處。

　　(3)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：仰臥位，將右髖和右膝均屈曲90°并半右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，如引起右下腹痛者為陽性，提示闌尾位置較低靠近閉孔內(nèi)肌。

　　(4)直腸指診：當(dāng)闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時(shí)，直腸指診有直腸右前方的觸痛如發(fā)生盆腔膿腫時(shí)，可觸及痛性腫塊。

　　5腹部包塊：闌尾周圍膿腫形成時(shí)，右下腹可觸到有觸痛的包塊。

　　6皮膚感覺過敏：早期(尤其闌尾腔有梗阻時(shí))可出現(xiàn)右下腹皮膚感覺過敏現(xiàn)象，范圍相當(dāng)於第10～12胸髓節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點(diǎn)右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，也稱Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變?nèi)珀@尾壞疽穿孔，則該三角區(qū)皮膚感覺過敏現(xiàn)象消失。

右下腹壓痛容易與哪些癥狀混淆？

　　一側(cè)下腹墜痛：應(yīng)考慮為該側(cè)子宮附件病變?nèi)缏殉材夷[蒂扭轉(zhuǎn)。

　　下腹脹痛：是指疼痛且有脹的感覺。是氣滯作痛的特點(diǎn)。下腹部脹痛常見于月經(jīng)經(jīng)婦女和各種消化系統(tǒng)疾病。

　　下腹反跳痛：是腹膜壁層受炎癥累及的征象，多見于腹內(nèi)臟器病變累及鄰近腹膜時(shí)及原發(fā)性腹膜炎。

　　下腹壓痛：腹部壓痛由淺入深地按壓腹部時(shí)出現(xiàn)的疼痛感。

　　下腹部絞痛：經(jīng)常是由腹部管道樣臟器的肌肉不隨人的意志強(qiáng)烈蠕動(dòng)性收縮所引起的。正常情況下人體內(nèi)的管道樣臟器，經(jīng)常不斷地在蠕動(dòng)，比如胃在不停地蠕動(dòng)收縮消化食物，推動(dòng)食糜進(jìn)入小腸，小腸不斷在蠕動(dòng)，吸收營養(yǎng)和水分并使腸內(nèi)容物向大腸推近，大腸也在不斷蠕動(dòng)同時(shí)吸收水分并把廢物排出體外;膽囊及膽管也在蠕動(dòng)和收縮，根據(jù)人體的需要儲(chǔ)存和分泌膽汁正常情況下的蠕動(dòng)收縮是不引起腹部疼痛的，但是，如果為了克服管道內(nèi)的梗阻，就要加強(qiáng)收縮，強(qiáng)度大而劇烈的收縮就會(huì)導(dǎo)致腹部絞痛。能夠產(chǎn)生腹部絞痛的臟器有胃及腸(也包括闌尾)、膽囊管、肝管、膽總管、胰管、輸尿管、子宮或輸卵管、腎臟等。

右下腹壓痛應(yīng)該如何預(yù)防？

　　預(yù)防：

　　1)增強(qiáng)體質(zhì)，講究衛(wèi)生。

　　2)注意不要受涼和飲食不節(jié)。

　　3)及時(shí)治療便秘及腸道寄生蟲。