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原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的臨床表現(xiàn)很不一致，這主要與腫瘤的生長部位和范圍有關(guān)。大部分患者都有腦內(nèi)病變的癥狀和體征。由于PCNSL的病變50%位于額葉且為累及多葉，患者多表現(xiàn)為性格的改變，頭痛，乏力，嗜睡。癲癇發(fā)作比膠質(zhì)瘤，腦膜瘤及腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率低，這可能在明確診斷PCNSL時，病變較少累及易發(fā)生癲癇的腦皮質(zhì)區(qū)有關(guān)。此外，有的病人表現(xiàn)為幻覺、幻視、幻聽等精神癥狀，亦可以表現(xiàn)為健忘，智力減退。癥狀的持續(xù)時間為幾周至幾個月，這與PCNSL的預后差有關(guān)。 免疫缺陷患者的臨床表現(xiàn)與免疫功能正?；颊哂兴煌?。例如，AIDS患者多有精神智力方面的改變，多系統(tǒng)的缺損的改變，多并發(fā)其他疾病，如病毒性腦炎，弓形蟲病，進行性多葉腦白質(zhì)病等。 目前認為，在很多PCNSL患者確診時，PCNSL已在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)播散。約有25%的免疫功能正?；颊吆?0%的免疫缺陷患者在診斷為原發(fā)性中樞性淋巴瘤時，已有多葉的浸潤。 PCNSL的多葉播散的特性亦表現(xiàn)在淋巴瘤的眼部浸潤。在全身性系統(tǒng)性淋巴瘤中，球后為最常見的浸潤區(qū)域。而在PCNSL中，腫瘤細胞常浸潤玻璃體，視網(wǎng)膜，或脈絡(luò)膜。裂隙燈檢查下，房水中淋巴細胞增多可以確診。在原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤確診時，眼部多有浸潤的原因并不清楚。有報道竟高達20%左右。雖然有些病人有視力模糊，玻璃體渾濁的癥狀，很多患者并無眼部癥狀。所以，在PCNSL患者治療前，應進行全面而細致的眼部檢查。PCNSL患者在眼部的病變首先表現(xiàn)為非特異性，單側(cè)性葡萄膜炎。這種葡萄膜炎多對常規(guī)治療無效，并發(fā)展為雙側(cè)性，80%的眼部淋巴瘤患者都發(fā)展為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，所以，對于眼淋巴瘤患者應進行腦部CT或MRI，以明確有無PCNSL的發(fā)生。 僅發(fā)生于軟腦膜和脊髓的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤較少見。脊髓性PCNSL臨床上表現(xiàn)為雙側(cè)性下肢肌力減退，不伴有背部疼痛。隨著疾病的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)下肢的感覺障礙和疼痛。但是，腦脊液多為正常。軟腦膜性PCNSL多表現(xiàn)為淋巴性腦膜炎，腦性神經(jīng)病，進行性腰骶綜合征，及顱內(nèi)壓升高的癥狀和體征。這與PCNSL的普遍表現(xiàn)有所不同。在通常情況下，PCNSL并不表現(xiàn)為軟腦膜癥狀(如腦性神經(jīng)病，腦積水，頸腰骶神經(jīng)根痛)，除非患者有相對較高的惡性腦脊液淋巴細胞增多情況。所以，這對于診斷造成一定的困難。這種患者可表現(xiàn)為惡性腦積水，而無腦實質(zhì)病變。軟腦膜性PCNSL的預后極差。 對于臨床上有精神和神經(jīng)癥狀，顱內(nèi)壓增高等腦內(nèi)病變，CT或MRI等檢查顯示腦內(nèi)占位性病變，應考慮原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤可能，特別是AIDS、各種免疫功能缺陷、低下和紊亂的患者，更應高度懷疑原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的可能。在診斷PC-NSL前，應盡量避免皮質(zhì)激素的應用(除非患者有腦疝的危險)。因為皮質(zhì)激素對于原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的患者有顯著的細胞毒性，約有1/3的PCNSL患者對皮質(zhì)激素的應用有療效，表現(xiàn)在影像學的檢查上，為病變縮小，甚至部分病人的病變完全消失，得到緩解。即使影像學檢查陰性的患者，皮質(zhì)激素亦可影響淋巴細胞的形態(tài)，造成病理診斷的困難。如果患者迫切需要使用皮質(zhì)激素，或當時未考慮PCNSL的診斷，仍需要定期檢查CT和MRI，如果腫瘤逐漸縮小，甚至消失，應考慮PSNSL的診斷。但是，某些非腫瘤性疾病，如多發(fā)性硬化，類肉瘤病等，CT或MRI上也表現(xiàn)為高密度影，應用皮質(zhì)激素后，病變可縮小，消失。所以，需進一步行病理活檢以確診。目前，最安全和簡便的方法為定向性活檢。對于一個有經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)生來說，可在腦內(nèi)任何部位無風險地進行定向性活檢。但問題是，通過定向性活檢獲得的腫瘤組織較少，難以分辨淋巴瘤細胞和炎性細胞，所以，還需要應用免疫組織標記和分子水平的技術(shù)(如PCR技術(shù)等)輔助診斷。如果定向性活檢失敗，可進行開顱腦活檢。 此外，應進行腰椎穿刺術(shù)進行腦脊液的常規(guī)和各項生化檢查，如腦脊液淋巴細胞數(shù)，PCR等，特別是對于脊髓MRI檢查懷疑軟腦膜性和脊髓性PCNSL的患者，因為，這類患者臨床表現(xiàn)不典型，且腦部CT和MRI陰性。同時，這也能明確PCNSL在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的播散程度。還應進行眼部檢查，明確眼部浸潤的程度。 在PCNSL的治療過程中，應復查腦部CT和MRI，以指導治療和明確有無復發(fā)。
• 發(fā)病部位： 全身
• 相關(guān)疾?。?/span> 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤可以并發(fā)哪些疾??？ 一般無并發(fā)癥。?
• 多發(fā)檢查： 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤應該做哪些檢查？ 1.外周血 一般無明顯變化。 2.腦脊液檢查 約有1/3的PCNSL患者的腦脊液表現(xiàn)為惡性淋巴細胞增多。同時，可進行κ和λ輕鏈的免疫組織型的檢查和B細胞的PCR檢查以幫助診斷。 3.影像學檢查 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤最有價值的實驗室檢查為影像學檢查，如CT，MRI，PET，99mT-SPECT(單電子計算機斷層掃描)，腦掃描，血管造影等。 (1)血管造影：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤多為無血管性，或少血管性。 (2)99mT標記的SPECT腦掃描：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤對于99mT的吸收有所增加。 (3)CT：在平掃CT中，90%的PCNSL患者顯示等密度或高密度的病變，這與腦部其他腫瘤有所區(qū)別，如膠質(zhì)瘤，腦膜瘤，腦部轉(zhuǎn)移瘤等，CT平掃多為低密度病變，這可能是與PCNSL的病變基礎(chǔ)為大量小淋巴細胞有關(guān)，同時較之其他腦部腫瘤，PCNSL較少引起病變周圍的腦部組織水腫。注射造影劑后，90%的PCNSL患者在CT上增強，50%為均勻密度的增強，多位于腦皮質(zhì)的凸部和腹部位置，約占75%。 (4)MRI：T1MRI上顯現(xiàn)強信號，注射造影劑后，Ga-T1MRI顯示比CT范圍更大的病變。 (5)FDG-PET：可區(qū)別原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤和感染引起的病變。 部分患者在CT或MRI注射造影劑后并不增強，這對于診斷造成困難，有人認為這與病變隱藏于完整的血-腦脊液屏障下有關(guān)。 免疫功能正常的患者和免疫缺陷者的實驗室檢查也有某些區(qū)別，最明顯的為免疫缺陷者腦內(nèi)多葉病變的發(fā)生率遠高于免疫功能正常者，約為2倍(50%∶25%)。此外，在免疫缺陷患者中，CT和MRI上多見一種特殊的環(huán)狀增強(50%)，而免疫功能正常者中少見。 4.雙眼裂隙燈檢查 房水內(nèi)淋巴細胞增多。
• 治療方法： 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤治療前的注意事項 (一)治療 對于原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者的治療，主要有放射治療，化學治療，手術(shù)治療。據(jù)調(diào)查，對于PCNSL患者只進行手術(shù)治療，預后和生存率并沒有改善，故目前僅限于定向性診斷，和頑固性腦水腫的姑息治療。應用廣泛的治療手段為皮質(zhì)激素、放療和化療。 目前,術(shù)后放療是原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者的常規(guī)治療之一，平均生存時間為8～18個月。曾有實驗報道，單獨手術(shù)治療的生存時間與手術(shù)后放療相比為4.6個月∶15.2個月。同時，根據(jù)多個實驗證實，PCNSL患者的生存率與放療劑量有一定的關(guān)系。 1967年，Sagerman實驗表明，放療劑量低于30Gy的治療全部失敗，而部分病人的治療劑量較大，卻得到緩解。Murray調(diào)查198例病人，54例劑量大于50Gy，其余病人小于50Gy，5年生存率前者為42.3%，后者為12.8%。RTOG在1983～1987年調(diào)查表明，有41例免疫功能正常的患者進行了腦部放療，其中腦和腦膜的放療劑量為40Gy，瘤體的劑量為60Gy，并在瘤體周圍增加了2cm的放療范圍。治療結(jié)果為，平均生存時間為11.6個月，48%的病人生存期為1年，28%為2年。 對原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的患者同時進行腦和脊髓的放療，目前有一定的爭議。雖然，軟腦膜性PCNSL的發(fā)病率在上升，但是，目前并沒有確切的實驗證明此種放療優(yōu)于腦部放療。而且，同時進行腦和全身脊髓的大規(guī)模放療，也損傷了脊椎和骨盆的大量骨髓儲備，這對隨后的全身化療有一定的影響。所以，除非有確切的脊髓內(nèi)PCNSL證據(jù)，一般不采取脊髓的放療。 雖然大劑量放療對PCNSL患者有一定的療效，但仍有部分患者對放療無效或復發(fā)。在前文所提到的RTOG調(diào)查中，41例中有3例在中樞系統(tǒng)外有復發(fā)，1例眼部病變未能緩解。另有研究顯示，在放療治療的病人中，92%未能完全緩解，其中83%有腦內(nèi)復發(fā)，9%有腦內(nèi)和腦外的復發(fā)，而大部分腦內(nèi)復發(fā)的部位多不是原來的病變部位。所以，目前有學者提出利用定向性手術(shù)放療技術(shù)，對病變進行局部，更準確，更高劑量的放療，以增加放療對腫瘤細胞的殺傷力。1988年，Howard和Loeffer對7例PCNSL患者的11處病變進行了定向性手術(shù)放療，其中8處病變在6個月后完全緩解，但是，所有患者都產(chǎn)生了腦部和脊髓的新病變。所以，定向性手術(shù)治療對于復發(fā)的PCNSL患者有一定的姑息療效，基于PCNSL高度浸潤性，這種治療并不作為一種常規(guī)治療方案。 總之，即使僅使用高劑量的放療(大于60Gy)對于PCNSL并沒有顯著的療效。大部分病人有復發(fā)。有學者認為這可能是因為腦內(nèi)的微循環(huán)改變了PCNSL對放射線的敏感性，也有人認為PCNSL事實上是一種系統(tǒng)性疾病，中樞系統(tǒng)不斷地播散病變，使得局部治療無效。大量的事實表明，僅使用放療和手術(shù)治療并不能顯著地根除PCNSL。化療在系統(tǒng)性淋巴瘤的治療中占有舉足輕重的地位，但是，對于PCNSL患者，由于中樞系統(tǒng)存在血-腦脊液屏障，使得化療產(chǎn)生很大的困難。血-腦脊液屏障是由緊密的血管內(nèi)皮細胞連接所構(gòu)成。它限制了水溶性物質(zhì)進入中樞系統(tǒng)，而且內(nèi)皮細胞的胞質(zhì)空泡較少，不易通過細胞吞噬作用運送物質(zhì)，再者，血-腦脊液屏障中的內(nèi)皮細胞存在大量的線粒體，具有很高的代謝活性，能不斷的將中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的有毒物質(zhì)排泄出去。最后，大腦內(nèi)皮細胞能表達很高的抗藥性糖蛋白(MDRP)，也阻礙了細胞毒性藥物進入中樞系統(tǒng)。但是，仍有部分脂溶性或小分子性藥物可進入腦內(nèi)，如亞硝基脲(nitrosourcil)，甲氨蝶呤，阿糖胞苷，丙卡巴肼(甲基芐肼)和5-氟尿嘧啶。此外，某些非脂溶性、非小分子藥物，如環(huán)磷酰胺、長春新堿，對于PCNSL的治療也有一定的療效。這可能由于在腫瘤存在的區(qū)域，血-腦脊液屏障可逆性的斷裂，使得藥物進入腦部。這種斷裂不是絕對的，而是可逆的，即使在較大腫瘤的中期，這種化療藥物的治療效果仍不如系統(tǒng)性淋巴瘤的治療效果顯著。而且，隨著有效的治療后，這種血-腦脊液屏障可以得到修復，原來可進入腦內(nèi)的非脂溶性、非小分子藥物而再次無法通過血-腦脊液屏障，這使得治療效果降低。 化療藥物對PCNSL的治療還有一個嚴重的副作用為神經(jīng)毒性。在過去的小兒白血病的治療中，放療的同時應用甲氨蝶呤(MTX)治療易產(chǎn)生遠期的神經(jīng)毒性。所以，在放療的同時，應用化療是導致這種遠期治療并發(fā)癥的一個重要因素。多項研究表明，在放療前使用化療的療效優(yōu)于在放療后化療。在波士頓的兒童中心的實驗顯示，在放療前使用順鉑化療所產(chǎn)生的神經(jīng)性耳聾明顯少于后者。所以，為了提高化療藥物的腦內(nèi)通透性和減少藥物副作用，治療措施中化療應先于放療。 首例PCNSL化療是由Gabbai等學者應用甲氨蝶呤(3.5g/m2)，同時使用亞葉酸鈣(甲酰四氫葉酸)對抗其副作用，3個療程后，13例患者中，9例完全緩解，4例部分緩解，繼之放療(3000cGy)，平均生存期為27個月。Nerwelt等報道，運用環(huán)磷酰胺15～30mg/kg靜脈推注，甲氨蝶呤1.5g頸動脈內(nèi)注射，并使用甘露醇造成高滲使血-腦脊液屏障破壞，同時輔以丙卡巴肼(甲基芐肼)100～150mg/d和地塞米松24mg/d，治療共14天。16例病人中有13例完全緩解，3例部分緩解。后有6例復發(fā)，共9例病人進行放療(5000cGy)，平均生存期為44.5個月?；熕幬锏纳窠?jīng)毒副作用很少。正常情況下，甲氨蝶呤(MTX)可通過血-腦脊液屏障，而血-腦脊液屏障的破裂可增加甲氨蝶呤(MTX)的腦內(nèi)劑量，也增加了甲氨蝶呤(MTX)對正常腦組織的破壞。所以，這種治療方法有一定的危險性，如果藥物能發(fā)揮作用，一般不采納。Deangelis等使用靜脈注射甲氨蝶呤(MTX )1.0g/m2。共2次，6次甲氨蝶呤(MTX)鞘內(nèi)注射(12mg)，及大劑量ARA-C治療22例PCNSL患者，其中無一例完全緩解，17例部分緩解，后給予4000cGy+1440cGy的放療，平均生存期為42.5個月。Deangelis的治療中無一例完全緩解，可能是因為甲氨蝶呤(MTX)的劑量較小。Masson等發(fā)現(xiàn)一例患者Synacthene 0.25mg，每4小時1次共2周，潑尼松1.5mg/(kg·d)共2周，逐漸減至0.5mg/(kg·d)共8周，甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)80mg 每8小時1次共6周，4個月后，病變完全消失。另有報道，對51例患者進行CHOP方案化療，并輔以41.4Gy+18Gy的放療，平均生存期僅為12.8個月。這種化療的失敗可能與化療方案的選擇有關(guān)，雖然CHOP方案對于系統(tǒng)性高度惡性的淋巴瘤治療有效，但是，阿霉素是一種水溶性，大分子物質(zhì)，很難通過血-腦脊液屏障，即使血-腦脊液屏障有一定的破壞。而且，蒽環(huán)類藥物的毒性大，并能引起骨髓抑制使得環(huán)磷酰胺(CTX)的療效降低。 綜上所述，化療對部分免疫功能正常的PCNSL患者有一定的療效，但是，如何明確何種病人對化療有效，化療方案的選擇，鞘內(nèi)注射的時機和劑量，放療的劑量，藥物的神經(jīng)毒副作用等都有待于我們進一步的研究。 對于免疫缺陷的患者，特別是AIDS患者，主要是治療原發(fā)疾病。大部分AIDS患者在確診患有PCNSL時，一般情況極差，免疫功能低下，對放療的敏感性差，且放療的劑量不能太大，這些都使AIDS的PCNSL患者對放療的療效明顯低于免疫功能正常的患者。多項研究表明，AIDS的PCNSL患者應用放療后并不能延長他們的生存期。但這并不是說這些病人不需要對PCNSL進行任何治療，有部分AIDS的PCNSL患者(10%)診斷為PCNSL時才發(fā)現(xiàn)AIDS，這些病人的AIDS發(fā)展相對較慢，預后較其他的AIDS的PCNSL患者好，對于這些病人應采取積極的放療。同時，放療能顯著地改善AIDS的PCNSL患者的神經(jīng)癥狀，所以，放射治療能作為一種姑息治療(30Gy，10級的腦部放療)?；煂τ贏IDS的PCNSL患者的療效目前并不明確。 (二)預后 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的預后較差，如果未進行任何治療，生存期僅為3～6個月，治療后可延長至15～45個月左右。免疫功能正常的PCNSL患者的預后優(yōu)于免疫缺陷的患者。較高KPS指數(shù)，較低的年齡，男性，預后相對好。KPS≥70的生存期為21.1個月，而
• 相關(guān)手術(shù)： 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤容易與哪些疾病混淆？ 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤應與全身性淋巴瘤引起的繼發(fā)性中樞性淋巴瘤相鑒別。后者有中樞系統(tǒng)外的淋巴結(jié)或淋巴組織病變，可進行仔細的體格檢查，血象檢查，胸部X線而明確診斷。對于比較隱秘性的病變，則需要進行鎵核素掃描，胸部和腹部CT，骨髓檢查，淋巴結(jié)活檢明確診斷。此外，其他腦部腫瘤，如膠質(zhì)瘤，腦弓形蟲病，腦白質(zhì)病等，CT和MRI的病變多為低密度可以鑒別，或行活檢以鑒別。 對于免疫功能正常的患者和免疫缺陷的患者，診斷步驟有一定的差異。免疫缺陷的患者，原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的診斷更為困難。這種病人多伴發(fā)腦弓形蟲病和多發(fā)性腦白質(zhì)病，且腦弓形蟲的特征性表現(xiàn)，多發(fā)性，小型環(huán)狀病變，也是PCNSL的主要表現(xiàn)之一，此類病人預后極差，生存期短，這些都使診斷產(chǎn)生一定的困難。所以，對于存在免疫缺陷，且懷疑PCNSL的患者，可進行血清弓形蟲抗體檢查，或其他細菌、真菌感染、栓塞疾病的檢查，如果檢查為陰性，可行病理活檢。如果檢查為陽性，可行抗弓形蟲治療，克林霉素和已咪胺腚治療10～14天后，復查CT，若有改善，可繼續(xù)治療，若無變化，可行病理活檢，以明確診斷。
• 是否傳染： 否
• 預防： 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤應該如何預防？ 本病暫無有效預防措施，早發(fā)現(xiàn)早診斷是本病防治的關(guān)鍵。?

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