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原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤
原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤
就診指南
- 相關(guān)癥狀:
原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷?
原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的臨床表現(xiàn)很不一致,這主要與腫瘤的生長部位和范圍有關(guān)。大部分患者都有腦內(nèi)病變的癥狀和體征。由于PCNSL的病變50%位于額葉且為累及多葉,患者多表現(xiàn)為性格的改變,頭痛,乏力,嗜睡。癲癇發(fā)作比膠質(zhì)瘤,腦膜瘤及腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率低,這可能在明確診斷PCNSL時,病變較少累及易發(fā)生癲癇的腦皮質(zhì)區(qū)有關(guān)。此外,有的病人表現(xiàn)為幻覺、幻視、幻聽等精神癥狀,亦可以表現(xiàn)為健忘,智力減退。癥狀的持續(xù)時間為幾周至幾個月,這與PCNSL的預后差有關(guān)。
免疫缺陷患者的臨床表現(xiàn)與免疫功能正?;颊哂兴煌?。例如,AIDS患者多有精神智力方面的改變,多系統(tǒng)的缺損的改變,多并發(fā)其他疾病,如病毒性腦炎,弓形蟲病,進行性多葉腦白質(zhì)病等。
目前認為,在很多PCNSL患者確診時,PCNSL已在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)播散。約有25%的免疫功能正?;颊吆?0%的免疫缺陷患者在診斷為原發(fā)性中樞性淋巴瘤時,已有多葉的浸潤。
PCNSL的多葉播散的特性亦表現(xiàn)在淋巴瘤的眼部浸潤。在全身性系統(tǒng)性淋巴瘤中,球后為最常見的浸潤區(qū)域。而在PCNSL中,腫瘤細胞常浸潤玻璃體,視網(wǎng)膜,或脈絡(luò)膜。裂隙燈檢查下,房水中淋巴細胞增多可以確診。在原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤確診時,眼部多有浸潤的原因并不清楚。有報道竟高達20%左右。雖然有些病人有視力模糊,玻璃體渾濁的癥狀,很多患者并無眼部癥狀。所以,在PCNSL患者治療前,應進行全面而細致的眼部檢查。PCNSL患者在眼部的病變首先表現(xiàn)為非特異性,單側(cè)性葡萄膜炎。這種葡萄膜炎多對常規(guī)治療無效,并發(fā)展為雙側(cè)性,80%的眼部淋巴瘤患者都發(fā)展為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤,所以,對于眼淋巴瘤患者應進行腦部CT或MRI,以明確有無PCNSL的發(fā)生。
僅發(fā)生于軟腦膜和脊髓的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤較少見。脊髓性PCNSL臨床上表現(xiàn)為雙側(cè)性下肢肌力減退,不伴有背部疼痛。隨著疾病的發(fā)展,逐漸出現(xiàn)下肢的感覺障礙和疼痛。但是,腦脊液多為正常。軟腦膜性PCNSL多表現(xiàn)為淋巴性腦膜炎,腦性神經(jīng)病,進行性腰骶綜合征,及顱內(nèi)壓升高的癥狀和體征。這與PCNSL的普遍表現(xiàn)有所不同。在通常情況下,PCNSL并不表現(xiàn)為軟腦膜癥狀(如腦性神經(jīng)病,腦積水,頸腰骶神經(jīng)根痛),除非患者有相對較高的惡性腦脊液淋巴細胞增多情況。所以,這對于診斷造成一定的困難。這種患者可表現(xiàn)為惡性腦積水,而無腦實質(zhì)病變。軟腦膜性PCNSL的預后極差。
對于臨床上有精神和神經(jīng)癥狀,顱內(nèi)壓增高等腦內(nèi)病變,CT或MRI等檢查顯示腦內(nèi)占位性病變,應考慮原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤可能,特別是AIDS、各種免疫功能缺陷、低下和紊亂的患者,更應高度懷疑原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的可能。在診斷PC-NSL前,應盡量避免皮質(zhì)激素的應用(除非患者有腦疝的危險)。因為皮質(zhì)激素對于原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的患者有顯著的細胞毒性,約有1/3的PCNSL患者對皮質(zhì)激素的應用有療效,表現(xiàn)在影像學的檢查上,為病變縮小,甚至部分病人的病變完全消失,得到緩解。即使影像學檢查陰性的患者,皮質(zhì)激素亦可影響淋巴細胞的形態(tài),造成病理診斷的困難。如果患者迫切需要使用皮質(zhì)激素,或當時未考慮PCNSL的診斷,仍需要定期檢查CT和MRI,如果腫瘤逐漸縮小,甚至消失,應考慮PSNSL的診斷。但是,某些非腫瘤性疾病,如多發(fā)性硬化,類肉瘤病等,CT或MRI上也表現(xiàn)為高密度影,應用皮質(zhì)激素后,病變可縮小,消失。所以,需進一步行病理活檢以確診。目前,最安全和簡便的方法為定向性活檢。對于一個有經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)生來說,可在腦內(nèi)任何部位無風險地進行定向性活檢。但問題是,通過定向性活檢獲得的腫瘤組織較少,難以分辨淋巴瘤細胞和炎性細胞,所以,還需要應用免疫組織標記和分子水平的技術(shù)(如PCR技術(shù)等)輔助診斷。如果定向性活檢失敗,可進行開顱腦活檢。
此外,應進行腰椎穿刺術(shù)進行腦脊液的常規(guī)和各項生化檢查,如腦脊液淋巴細胞數(shù),PCR等,特別是對于脊髓MRI檢查懷疑軟腦膜性和脊髓性PCNSL的患者,因為,這類患者臨床表現(xiàn)不典型,且腦部CT和MRI陰性。同時,這也能明確PCNSL在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的播散程度。還應進行眼部檢查,明確眼部浸潤的程度。
在PCNSL的治療過程中,應復查腦部CT和MRI,以指導治療和明確有無復發(fā)。
- 發(fā)病部位: 全身
- 相關(guān)疾?。?/span>
原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤可以并發(fā)哪些疾???
一般無并發(fā)癥。?
- 多發(fā)檢查:
原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤應該做哪些檢查?
1.外周血 一般無明顯變化。
2.腦脊液檢查 約有1/3的PCNSL患者的腦脊液表現(xiàn)為惡性淋巴細胞增多。同時,可進行κ和λ輕鏈的免疫組織型的檢查和B細胞的PCR檢查以幫助診斷。
3.影像學檢查 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤最有價值的實驗室檢查為影像學檢查,如CT,MRI,PET,99mT-SPECT(單電子計算機斷層掃描),腦掃描,血管造影等。
(1)血管造影:原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤多為無血管性,或少血管性。
(2)99mT標記的SPECT腦掃描:原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤對于99mT的吸收有所增加。
(3)CT:在平掃CT中,90%的PCNSL患者顯示等密度或高密度的病變,這與腦部其他腫瘤有所區(qū)別,如膠質(zhì)瘤,腦膜瘤,腦部轉(zhuǎn)移瘤等,CT平掃多為低密度病變,這可能是與PCNSL的病變基礎(chǔ)為大量小淋巴細胞有關(guān),同時較之其他腦部腫瘤,PCNSL較少引起病變周圍的腦部組織水腫。注射造影劑后,90%的PCNSL患者在CT上增強,50%為均勻密度的增強,多位于腦皮質(zhì)的凸部和腹部位置,約占75%。
(4)MRI:T1MRI上顯現(xiàn)強信號,注射造影劑后,Ga-T1MRI顯示比CT范圍更大的病變。
(5)FDG-PET:可區(qū)別原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤和感染引起的病變。
部分患者在CT或MRI注射造影劑后并不增強,這對于診斷造成困難,有人認為這與病變隱藏于完整的血-腦脊液屏障下有關(guān)。
免疫功能正常的患者和免疫缺陷者的實驗室檢查也有某些區(qū)別,最明顯的為免疫缺陷者腦內(nèi)多葉病變的發(fā)生率遠高于免疫功能正常者,約為2倍(50%∶25%)。此外,在免疫缺陷患者中,CT和MRI上多見一種特殊的環(huán)狀增強(50%),而免疫功能正常者中少見。
4.雙眼裂隙燈檢查 房水內(nèi)淋巴細胞增多。
- 治療方法:
原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤治療前的注意事項
(一)治療
對于原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者的治療,主要有放射治療,化學治療,手術(shù)治療。據(jù)調(diào)查,對于PCNSL患者只進行手術(shù)治療,預后和生存率并沒有改善,故目前僅限于定向性診斷,和頑固性腦水腫的姑息治療。應用廣泛的治療手段為皮質(zhì)激素、放療和化療。
目前,術(shù)后放療是原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者的常規(guī)治療之一,平均生存時間為8~18個月。曾有實驗報道,單獨手術(shù)治療的生存時間與手術(shù)后放療相比為4.6個月∶15.2個月。同時,根據(jù)多個實驗證實,PCNSL患者的生存率與放療劑量有一定的關(guān)系。
1967年,Sagerman實驗表明,放療劑量低于30Gy的治療全部失敗,而部分病人的治療劑量較大,卻得到緩解。Murray調(diào)查198例病人,54例劑量大于50Gy,其余病人小于50Gy,5年生存率前者為42.3%,后者為12.8%。RTOG在1983~1987年調(diào)查表明,有41例免疫功能正常的患者進行了腦部放療,其中腦和腦膜的放療劑量為40Gy,瘤體的劑量為60Gy,并在瘤體周圍增加了2cm的放療范圍。治療結(jié)果為,平均生存時間為11.6個月,48%的病人生存期為1年,28%為2年。
對原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的患者同時進行腦和脊髓的放療,目前有一定的爭議。雖然,軟腦膜性PCNSL的發(fā)病率在上升,但是,目前并沒有確切的實驗證明此種放療優(yōu)于腦部放療。而且,同時進行腦和全身脊髓的大規(guī)模放療,也損傷了脊椎和骨盆的大量骨髓儲備,這對隨后的全身化療有一定的影響。所以,除非有確切的脊髓內(nèi)PCNSL證據(jù),一般不采取脊髓的放療。
雖然大劑量放療對PCNSL患者有一定的療效,但仍有部分患者對放療無效或復發(fā)。在前文所提到的RTOG調(diào)查中,41例中有3例在中樞系統(tǒng)外有復發(fā),1例眼部病變未能緩解。另有研究顯示,在放療治療的病人中,92%未能完全緩解,其中83%有腦內(nèi)復發(fā),9%有腦內(nèi)和腦外的復發(fā),而大部分腦內(nèi)復發(fā)的部位多不是原來的病變部位。所以,目前有學者提出利用定向性手術(shù)放療技術(shù),對病變進行局部,更準確,更高劑量的放療,以增加放療對腫瘤細胞的殺傷力。1988年,Howard和Loeffer對7例PCNSL患者的11處病變進行了定向性手術(shù)放療,其中8處病變在6個月后完全緩解,但是,所有患者都產(chǎn)生了腦部和脊髓的新病變。所以,定向性手術(shù)治療對于復發(fā)的PCNSL患者有一定的姑息療效,基于PCNSL高度浸潤性,這種治療并不作為一種常規(guī)治療方案。
總之,即使僅使用高劑量的放療(大于60Gy)對于PCNSL并沒有顯著的療效。大部分病人有復發(fā)。有學者認為這可能是因為腦內(nèi)的微循環(huán)改變了PCNSL對放射線的敏感性,也有人認為PCNSL事實上是一種系統(tǒng)性疾病,中樞系統(tǒng)不斷地播散病變,使得局部治療無效。大量的事實表明,僅使用放療和手術(shù)治療并不能顯著地根除PCNSL。化療在系統(tǒng)性淋巴瘤的治療中占有舉足輕重的地位,但是,對于PCNSL患者,由于中樞系統(tǒng)存在血-腦脊液屏障,使得化療產(chǎn)生很大的困難。血-腦脊液屏障是由緊密的血管內(nèi)皮細胞連接所構(gòu)成。它限制了水溶性物質(zhì)進入中樞系統(tǒng),而且內(nèi)皮細胞的胞質(zhì)空泡較少,不易通過細胞吞噬作用運送物質(zhì),再者,血-腦脊液屏障中的內(nèi)皮細胞存在大量的線粒體,具有很高的代謝活性,能不斷的將中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的有毒物質(zhì)排泄出去。最后,大腦內(nèi)皮細胞能表達很高的抗藥性糖蛋白(MDRP),也阻礙了細胞毒性藥物進入中樞系統(tǒng)。但是,仍有部分脂溶性或小分子性藥物可進入腦內(nèi),如亞硝基脲(nitrosourcil),甲氨蝶呤,阿糖胞苷,丙卡巴肼(甲基芐肼)和5-氟尿嘧啶。此外,某些非脂溶性、非小分子藥物,如環(huán)磷酰胺、長春新堿,對于PCNSL的治療也有一定的療效。這可能由于在腫瘤存在的區(qū)域,血-腦脊液屏障可逆性的斷裂,使得藥物進入腦部。這種斷裂不是絕對的,而是可逆的,即使在較大腫瘤的中期,這種化療藥物的治療效果仍不如系統(tǒng)性淋巴瘤的治療效果顯著。而且,隨著有效的治療后,這種血-腦脊液屏障可以得到修復,原來可進入腦內(nèi)的非脂溶性、非小分子藥物而再次無法通過血-腦脊液屏障,這使得治療效果降低。
化療藥物對PCNSL的治療還有一個嚴重的副作用為神經(jīng)毒性。在過去的小兒白血病的治療中,放療的同時應用甲氨蝶呤(MTX)治療易產(chǎn)生遠期的神經(jīng)毒性。所以,在放療的同時,應用化療是導致這種遠期治療并發(fā)癥的一個重要因素。多項研究表明,在放療前使用化療的療效優(yōu)于在放療后化療。在波士頓的兒童中心的實驗顯示,在放療前使用順鉑化療所產(chǎn)生的神經(jīng)性耳聾明顯少于后者。所以,為了提高化療藥物的腦內(nèi)通透性和減少藥物副作用,治療措施中化療應先于放療。
首例PCNSL化療是由Gabbai等學者應用甲氨蝶呤(3.5g/m2),同時使用亞葉酸鈣(甲酰四氫葉酸)對抗其副作用,3個療程后,13例患者中,9例完全緩解,4例部分緩解,繼之放療(3000cGy),平均生存期為27個月。Nerwelt等報道,運用環(huán)磷酰胺15~30mg/kg靜脈推注,甲氨蝶呤1.5g頸動脈內(nèi)注射,并使用甘露醇造成高滲使血-腦脊液屏障破壞,同時輔以丙卡巴肼(甲基芐肼)100~150mg/d和地塞米松24mg/d,治療共14天。16例病人中有13例完全緩解,3例部分緩解。后有6例復發(fā),共9例病人進行放療(5000cGy),平均生存期為44.5個月?;熕幬锏纳窠?jīng)毒副作用很少。正常情況下,甲氨蝶呤(MTX)可通過血-腦脊液屏障,而血-腦脊液屏障的破裂可增加甲氨蝶呤(MTX)的腦內(nèi)劑量,也增加了甲氨蝶呤(MTX)對正常腦組織的破壞。所以,這種治療方法有一定的危險性,如果藥物能發(fā)揮作用,一般不采納。Deangelis等使用靜脈注射甲氨蝶呤(MTX )1.0g/m2。共2次,6次甲氨蝶呤(MTX)鞘內(nèi)注射(12mg),及大劑量ARA-C治療22例PCNSL患者,其中無一例完全緩解,17例部分緩解,后給予4000cGy+1440cGy的放療,平均生存期為42.5個月。Deangelis的治療中無一例完全緩解,可能是因為甲氨蝶呤(MTX)的劑量較小。Masson等發(fā)現(xiàn)一例患者Synacthene 0.25mg,每4小時1次共2周,潑尼松1.5mg/(kg·d)共2周,逐漸減至0.5mg/(kg·d)共8周,甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)80mg 每8小時1次共6周,4個月后,病變完全消失。另有報道,對51例患者進行CHOP方案化療,并輔以41.4Gy+18Gy的放療,平均生存期僅為12.8個月。這種化療的失敗可能與化療方案的選擇有關(guān),雖然CHOP方案對于系統(tǒng)性高度惡性的淋巴瘤治療有效,但是,阿霉素是一種水溶性,大分子物質(zhì),很難通過血-腦脊液屏障,即使血-腦脊液屏障有一定的破壞。而且,蒽環(huán)類藥物的毒性大,并能引起骨髓抑制使得環(huán)磷酰胺(CTX)的療效降低。
綜上所述,化療對部分免疫功能正常的PCNSL患者有一定的療效,但是,如何明確何種病人對化療有效,化療方案的選擇,鞘內(nèi)注射的時機和劑量,放療的劑量,藥物的神經(jīng)毒副作用等都有待于我們進一步的研究。
對于免疫缺陷的患者,特別是AIDS患者,主要是治療原發(fā)疾病。大部分AIDS患者在確診患有PCNSL時,一般情況極差,免疫功能低下,對放療的敏感性差,且放療的劑量不能太大,這些都使AIDS的PCNSL患者對放療的療效明顯低于免疫功能正常的患者。多項研究表明,AIDS的PCNSL患者應用放療后并不能延長他們的生存期。但這并不是說這些病人不需要對PCNSL進行任何治療,有部分AIDS的PCNSL患者(10%)診斷為PCNSL時才發(fā)現(xiàn)AIDS,這些病人的AIDS發(fā)展相對較慢,預后較其他的AIDS的PCNSL患者好,對于這些病人應采取積極的放療。同時,放療能顯著地改善AIDS的PCNSL患者的神經(jīng)癥狀,所以,放射治療能作為一種姑息治療(30Gy,10級的腦部放療)?;煂τ贏IDS的PCNSL患者的療效目前并不明確。
(二)預后
原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的預后較差,如果未進行任何治療,生存期僅為3~6個月,治療后可延長至15~45個月左右。免疫功能正常的PCNSL患者的預后優(yōu)于免疫缺陷的患者。較高KPS指數(shù),較低的年齡,男性,預后相對好。KPS≥70的生存期為21.1個月,而
- 相關(guān)手術(shù):
原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤容易與哪些疾病混淆?
原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤應與全身性淋巴瘤引起的繼發(fā)性中樞性淋巴瘤相鑒別。后者有中樞系統(tǒng)外的淋巴結(jié)或淋巴組織病變,可進行仔細的體格檢查,血象檢查,胸部X線而明確診斷。對于比較隱秘性的病變,則需要進行鎵核素掃描,胸部和腹部CT,骨髓檢查,淋巴結(jié)活檢明確診斷。此外,其他腦部腫瘤,如膠質(zhì)瘤,腦弓形蟲病,腦白質(zhì)病等,CT和MRI的病變多為低密度可以鑒別,或行活檢以鑒別。
對于免疫功能正常的患者和免疫缺陷的患者,診斷步驟有一定的差異。免疫缺陷的患者,原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的診斷更為困難。這種病人多伴發(fā)腦弓形蟲病和多發(fā)性腦白質(zhì)病,且腦弓形蟲的特征性表現(xiàn),多發(fā)性,小型環(huán)狀病變,也是PCNSL的主要表現(xiàn)之一,此類病人預后極差,生存期短,這些都使診斷產(chǎn)生一定的困難。所以,對于存在免疫缺陷,且懷疑PCNSL的患者,可進行血清弓形蟲抗體檢查,或其他細菌、真菌感染、栓塞疾病的檢查,如果檢查為陰性,可行病理活檢。如果檢查為陽性,可行抗弓形蟲治療,克林霉素和已咪胺腚治療10~14天后,復查CT,若有改善,可繼續(xù)治療,若無變化,可行病理活檢,以明確診斷。
- 是否傳染: 否
- 預防:
原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤應該如何預防?
本病暫無有效預防措施,早發(fā)現(xiàn)早診斷是本病防治的關(guān)鍵。?
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原發(fā)性早泄
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原發(fā)性早泄多由于過度興奮或緊張、對性愛知識的誤解或是一知半解,無端地懷疑自己的性能力低下,這種情況多見于那些認為自己的陰莖短小或自認為體質(zhì)孱弱的人。一般是幼年或是青春期受到精神創(chuàng)傷所致。內(nèi)衣褲不要過緊,保持干凈,經(jīng)常洗曬,這也是預防和治療早泄的有效方法。如果是由原發(fā)性早泄的疾病,需要足以生活護理,養(yǎng)成規(guī)律的生活習慣,不要過度勞累。戒除手淫等不良習慣,避免不潔性生活,是預防早泄地有效措施。原發(fā)性的早泄是可以進行治療的,但是治療的時間可能會比較長一些,如果以后性生活規(guī)律了,隨著性生活次數(shù)增多,還有夫妻多年的磨合,逐漸積累的性經(jīng)驗性技巧,之后一般是會慢慢的改善的。
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