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低鈉血癥
低鈉血癥
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
低鈉血癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷?
1.低鈉血癥分類 根據(jù)低鈉血癥發(fā)生時的血容量變化可分為：
(1)低血容量性低鈉血癥，此種情況失鈉多于失水。
(2)血容量正常性低鈉血癥，此種情況總體水增加而總鈉不變。
(3)高血容量的低鈉血癥，此時總體水增高大于血鈉升高，根據(jù)血鈉降低的程度可分為輕度和重度低鈉血癥，血鈉水平分別為125～135mmol/L
和低于125mmol/L，此外還有假性低鈉血癥，見于明顯的高脂血癥和高蛋白血癥，假性低鈉血癥也有人為的，現(xiàn)代用直接電位計法測定血漿鈉可消除過去用火焰光度計法時的假性讀數(shù)低的假性低鈉血癥。
除上述分類外，還有分為：失鈉型，稀釋型和膨脹型;也有人分為失鈉性低滲，稀釋性低滲和無癥狀性低滲綜合征或消耗性，稀釋性和缺鈉性低鈉血癥者。
2.低鈉血癥的臨床表現(xiàn) 嚴重程度取決于血[Na ]和血鈉下降的速率，血[Na ]在125mmol/L以上時，極少引起癥狀;[Na
]在125～130mmol/L之間時，也只有胃腸道癥狀，此時主要癥狀為軟弱乏力，惡心嘔吐，頭痛思睡，肌肉痛性痙攣，神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟失調(diào)等，在低鈉血癥的早期，腦細胞對細胞內(nèi)外滲透壓不平衡有適應(yīng)性調(diào)節(jié)，在1～3h內(nèi)，腦中的細胞外液移入腦脊液，而后回到體循環(huán);如低鈉血癥持續(xù)存在，腦細胞的適應(yīng)調(diào)節(jié)是將細胞內(nèi)的有機滲透溶質(zhì)包括磷酸，肌酸，肌醇和氨基酸(如丙氨酸，氨基乙磺酸)丟掉以減輕細胞水腫，如果腦細胞這種適應(yīng)調(diào)節(jié)衰竭，腦細胞水腫則隨之而至，臨床表現(xiàn)有抽搐，木僵，昏迷和顱內(nèi)壓升高癥狀，嚴重可出現(xiàn)腦幕(tentorium)疝，如果低鈉血癥在48h內(nèi)發(fā)生，則有很大危險，可導致永久性神經(jīng)系統(tǒng)受損的后果，慢性低鈉血癥者，則有發(fā)生滲透性脫髓鞘的危險，特別在糾正低鈉血癥過分或過快時易于發(fā)生。
除腦細胞水腫和顱高壓臨床表現(xiàn)外，由于血容量縮減，可出現(xiàn)血壓低，脈細速和循環(huán)衰竭，同時有失水的體征，總體鈉正常的低鈉血癥則無腦水腫臨床表現(xiàn)。
臨床上一旦發(fā)現(xiàn)血鈉過低可按圖1步驟進行診斷。
1.確定是否真正有低鈉血癥
低鈉血癥的患者需測定血滲透壓，若滲透壓正常，則可能為嚴重高脂血癥或少見的異常高蛋白血癥所致的假性低鈉血癥，滲透壓增高則為高滲性低鈉血癥。
2.估計細胞外液容量狀況
容量低者低鈉血癥主要由體液絕對或相對不足所致，血壓偏低或下降，皮膚彈性差以及實驗室檢查示血尿素氮上升，肌酐輕度上升等均支持該診斷，病史中如有胃腸道液體丟失，大量出汗，尿鈉20mmol/L，有應(yīng)用利尿藥病史或檢查有糖尿病或腎上腺皮質(zhì)功能減退者則可確定為經(jīng)腎丟失，尿鉀測定也很重要，高者常提示有近端小管或髓襻的Na
重吸收障礙，或者由嘔吐，利尿藥等引起;低者提示有醛固酮過低的情況。
細胞外液不少且同時有水腫或第三間隙液體積聚者，低鈉血癥大多因心，肝，腎等導致水腫形成而致，如無水腫，血壓正常，同時無任何體液過少的跡象，低鈉血癥主要是由ADH分泌過多引起，此時如果嚴重少尿，血尿素氮，肌酐明顯升高，尿鈉排泄仍>20mmol/L者，為腎功能衰竭引起;如果尿滲透壓明顯降低(
- 相關(guān)疾?。?/span>
低鈉血癥可以并發(fā)哪些疾??？
當血清鈉濃度低于115～120mmol/L時,會出現(xiàn)頭痛、嗜睡，最終出現(xiàn)昏迷。低鈉血癥腦病常常是可逆的。慢性低鈉血癥發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及腦水腫的嚴重程度都遠低于急性低鈉血癥。如果慢性低鈉血癥患者出現(xiàn)癥狀，那么其血清鈉濃度常低于110mmol/L，并常有低鈉血癥的急劇惡化。
- 多發(fā)檢查：
低鈉血癥應(yīng)該做哪些檢查？
三種類型的低鈉血癥均有血漿滲透壓降低，血鈉降低?？傮w鈉正常的低鈉血癥，兩者降低都不明顯。此外，總體鈉丟失的低鈉血癥還有血鉀、血漿蛋白和血細胞比容和血尿素氮升高，提示存在血容量不足;尿量、尿鈉和氯化物則減少，尿比重升高，血pH值常低。高血容量性低鈉血癥(即稀釋性低鈉血癥)，除血鈉和血漿滲透壓與失鈉性低鈉血癥(低血容量低鈉血癥)相同外，其余實驗室檢查結(jié)果則與之相反。血容量正常的低鈉血癥的前述實驗室檢查則變化較大，血鈉只稍低于正常。
根據(jù)臨床表現(xiàn)選做心電圖、B超、腦CT等。
- 治療方法：
藥物治療
低鈉血癥的治療應(yīng)根據(jù)病因、低鈉血癥的類型、低鈉血癥發(fā)生的急慢及伴隨癥而采取不同處理方法，故強調(diào)低鈉血癥的治療應(yīng)個別化，但總的治療措施包括：
①去除病因;
②糾正低鈉血癥;
③對癥處理;
④治療合并癥。下面按急性低鈉血癥、慢性低鈉血癥、總體鈉丟失過多的低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥分別敘述。
1.急性低鈉血癥
是指在48h內(nèi)發(fā)生的低鈉血癥。多見于接受低張液體治療的住院病人中，也有報道在大量清水(不含溶質(zhì))洗胃治療農(nóng)藥中毒的病人。對這些病人應(yīng)迅速治療，否則會引發(fā)腦水腫，甚至死亡。治療目標為每小時使血[Na
]升高2mmol/L?？伸o脈滴注3%氯化鈉溶液，滴速為1～2ml/(kg?h)。同時注射襻利尿藥以加速游離水的排泄，使血[Na
]更快得到恢復。如果出現(xiàn)嚴重的中樞神經(jīng)癥狀(如抽搐或昏迷等)，可加快滴速到4～6ml/(kg?h)，甚至采用29.2%氯化鈉溶液50ml滴注，但應(yīng)嚴密監(jiān)測血清電解質(zhì)變化。應(yīng)該提及的是有人認為快速糾正低鈉血癥可引起腦橋髓鞘溶解(pontine
myelinolysis)，但此種情況是極少見的，但在快速糾正低鈉血癥過程中應(yīng)該警惕。其特征為四肢痙攣性癱瘓、假性大腦半球癱瘓、吞咽功能不全和變啞。尸解時腦橋有脫髓鞘病變，其發(fā)病機制尚不明了，但與血低張性時間、低鈉血癥糾正速率和血漿[Na
]變化有關(guān)。
2.慢性低鈉血癥的治療 應(yīng)根據(jù)癥狀的有無而采取不同方法。
慢性無癥狀的低鈉血癥首先應(yīng)尋找引起低鈉血癥病因，然后針對病因進行治療。病因去除后有些病人低鈉血癥也隨之解除。對病因暫時不能去除的病人，可采用限制水的攝入和抑制ADH釋放，或增加溶質(zhì)攝入或排泄。抑制ADH釋放的藥物現(xiàn)代臨床上選用者為地美環(huán)素(demeclocycline)，首劑為1200mg，以后300～900mg/d。此藥可抑制腎小管對ADH反應(yīng)，使自由水排出增多，故服藥期間可不限水。但此藥對神經(jīng)和腎有毒，且可發(fā)生光敏感，小孩服用可使牙齒和骨骼異常。有肝功能受損者禁用。另一種藥為ADHV2受體拮抗藥。此藥正在試用中。增加溶質(zhì)攝入可用口服尿素，服30～60g/d。尿素可引起滲透性利尿，增加自由水排泄。副作用為口感不好難吃。
慢性有癥狀的低鈉血癥的治療措施為補充鈉和襻利尿藥增加自由水的排泄。應(yīng)當注意的是：血[Na
]糾正速率不要超過1mmol/(L?h);腎水丟失速率為250ml/h。
3.失鈉性低鈉血癥的治療
常見于胃腸道和腎臟丟失鈉。此種情況同時有水丟失，但鈉丟失多于水丟失，故引起失鈉性低滲狀態(tài)而導致血容量不足和末梢循環(huán)衰竭。這種情況因水和鈉都丟失，因此，不會導致腦細胞內(nèi)外滲透壓不平衡，故無神經(jīng)受損和顱高壓癥狀。治療主要是補鈉。輕度者只口服鹽水或氯化鈉片即可，同時飲水，使血容量得到恢復。嚴重者則靜脈補充生理鹽水或高濃度鹽水。身體缺鈉量(或應(yīng)補鈉量)可按下列公式計算：
缺鈉量(mmol)=(正常血鈉-病人所測血鈉)×0.6×病人體重。
1g氯化鈉=17mmolNa
，據(jù)此可以算出應(yīng)補充生理鹽水或高濃度鹽水的毫升數(shù)。男性總體水按體重的60%;女性按體重的50%計算。應(yīng)當注意的是此類病人不可輸給葡萄糖水，否則會加重低鈉血癥。
在補鈉補水的同時，下面幾點應(yīng)予注意：
①病因治療：去除病因可使缺鈉、缺水得到更快的糾正;
②上述公式所計算出的缺鈉只是粗略估算。在第1個24h內(nèi)，先補給計算出來缺鈉量的1/3～1/2較為安全，然后根據(jù)治療效果，并監(jiān)測血壓、皮膚彈性、神志、血尿滲透壓和血鈉濃度作出判斷，將剩余的缺鈉量補給;
③上述公式中不包括可能存在的等滲液丟失。例如，腹瀉患者可以丟失5L等滲液，后因飲水及生理上保留3L水而引發(fā)低鈉血癥。用公式估算的Na
量只有3L游離水，則仍缺2L等滲的Na 和水;
④血漿鈉濃度不能反映總體鈉的丟失;
⑤如同時有缺鉀，須同時補給。K 進入細胞內(nèi)，使細胞內(nèi)鈉流向細胞外液，有利于細胞外Na 的升高和血漿滲透壓提高;
⑥為避免過多Cl-輸入，可在部分等滲液中加入1/6M乳酸鈉或碳酸氫鈉(重碳酸鈉)溶液，有利于同時存在的代謝性酸中毒的糾正;如果患者已發(fā)生循環(huán)衰竭，提示缺鈉嚴重。此時除補給鹽水外，應(yīng)及時補給膠體溶液以擴容，如輸給血漿等。切記不可單獨用升壓藥或血管擴張劑，對改善末梢循環(huán)有害而無效。只有在補鈉和輸血漿擴容，血壓仍不上升時方可采用。
4.稀釋性低鈉血癥的治療 本癥主要原因是腎臟排泄功能障礙和心、肝、腎功能受損而導致水鈉在體內(nèi)潴留，故治療措施主要是限制水的攝入和利尿以排除自由水。
癥狀輕者只要適當限制水攝入量。心、肝、腎病人稀釋性低鈉血癥的發(fā)病機制是多因素的，患者總體鈉不減少，往往是過多，其總體水也過多，常有水腫、胸腔積液或腹水，但總體水大于總體鈉。這類病人治療比較困難。糾正低鈉血癥給予鈉鹽可加重水腫;糾正總體水過多用利尿藥則可加重低鈉血癥，而過分限水病人不易接受。原則上每天攝入水量應(yīng)少于每天尿量和不顯性失水量之和。可適當使用襻利尿藥以增加水的排泄，因為襻利尿藥可抑制ADH對集合管的作用，使水重吸收減少;但用過多襻利尿藥可加重鈉的丟失。這類病人除了限水外，同時也要限鈉，一般每天氯化鈉攝入量不超過3g。由精神性多飲和SIADH綜合征的治療主要是嚴格限制水的攝入和使用襻利尿藥，在治療急性低鈉血癥的治療措施可以選用。
- 是否傳染： 否
- 預防： 低鈉血癥應(yīng)該如何預防？
1.急性嚴重缺鈉者
可按計算量的2/3，以每小時提高1～2mmol/L血鈉濃度的速度補充，24h勻速補完，慢性失鈉者可48h補足，對循環(huán)穩(wěn)定者，禁忌過快糾正低鈉血癥，否則，可能導致滲透性脫髓鞘綜合征，出現(xiàn)截癱，四肢癱，失語，充血性心力衰竭和腦水腫。
2.慢性失鈉性低鈉血癥
多見于各種消耗性疾病，機體鈉丟失不僅包括細胞內(nèi)外液鈉，還包括骨骼鈉，應(yīng)注意補鈉量要達到常規(guī)計算量的2倍，補鈉速度不宜過快，同時補充鉀，鎂為佳。
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王學才 副主任醫(yī)師
灌南縣人民醫(yī)院 急診科
段小凱 主任醫(yī)師
鄭州市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科