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膽管癌

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 膽管癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 進(jìn)行性黃疸是膽管癌的主要癥狀(80%～90%)，其他如體重減輕、身體瘦弱、肝臟腫大，有時(shí)并能觸及腫大的膽囊，均為本病常見的癥狀。 1.臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)主要為伴有上腹部不適的進(jìn)行性黃疸、食欲不振、消瘦、瘙癢等。如合并膽結(jié)石及膽道感染，可有發(fā)冷、發(fā)熱等，且有陣發(fā)性腹痛及隱痛。如位于一側(cè)肝管癌腫，開始常無癥狀，當(dāng)影響至對(duì)側(cè)肝管開口時(shí)，才出現(xiàn)阻塞性黃疸。如膽管中部癌不伴有膽石及感染，多為無痛性進(jìn)行性阻塞性黃疸。黃疸一般進(jìn)展較快，不呈波動(dòng)性。檢查可見肝腫大、質(zhì)硬、膽囊不腫大。如為膽總管下端部，則可捫及腫大的膽囊。如腫瘤破潰出血，可有黑便或大便潛血試驗(yàn)陽性、貧血等表現(xiàn)。 (1)癥狀： ①黃疸：為最常見的癥狀，約占36.5%。黃疸是膽道阻塞的結(jié)果，多呈進(jìn)行性加深，其程度與梗阻部位和程度有關(guān)。肝外膽管梗阻時(shí)黃疸較深，肝內(nèi)膽管分支受阻時(shí)黃疸較淺。完全性膽管阻塞時(shí)黃疸較深，不完全性膽管阻塞時(shí)黃疸較淺。偶爾膽管的炎癥、痙攣以及腫瘤脫落和乳頭型的腫瘤偏位，可使黃疸有所波動(dòng)。中下段膽管癌常表現(xiàn)為無痛性膽汁淤積性黃疸?；颊吣蛏铧S或呈茶色，大便變淺或?yàn)樘胀辽? ②腹痛：可呈進(jìn)食后上腹部輕度不適，或劍突下隱痛不適，或背部疼痛，或右上腹絞痛，系神經(jīng)侵犯的表現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)于黃疸之前或黃疸之后。 ③發(fā)熱：多為梗阻膽管內(nèi)炎癥所致，發(fā)生率較低。 ④其他：可有食欲不振、厭油、乏力、體重減輕、全身皮膚瘙癢、惡心嘔吐等伴隨癥狀，或癌腫的非特異性癥狀。少數(shù)可有門脈高壓癥狀，系癌腫浸潤(rùn)門靜脈所致。 (2)體征： ①肝臟腫大：80%以上的患者有肝大，多為肝內(nèi)膽汁淤積所致。 ②膽囊腫大：如癌腫發(fā)生于三管匯合處以下部位，可觸及腫大的膽囊。 ③腹水：晚期因腹膜侵犯，或侵犯門靜脈，導(dǎo)致門脈高壓，可出現(xiàn)腹水。 2.癌腫的位置與臨床表現(xiàn) 具體的臨床表現(xiàn)，將視癌腫的位置及病程之早晚而有所不同。 (1)位于膽總管末段壺腹部的癌腫：以膽總管及胰管的阻塞為突出癥狀，且由于癌腫崩潰可有腸道出血及繼發(fā)貧血現(xiàn)象?；颊叱Ｓ羞M(jìn)行性黃疸及持續(xù)性背部隱痛，但如膽管內(nèi)并有結(jié)石，疼痛也可呈絞痛狀。由于胰管有時(shí)受到阻塞，可能影響胰腺的內(nèi)分泌而有血糖過高或過低現(xiàn)象，更可能因外分泌的缺失導(dǎo)致脂性腹瀉。因膽管受到阻塞，也將影響到脂性食物的消化。由于膽、胰管同時(shí)受阻塞，磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查可有典型的“雙管征”，并時(shí)常有膽囊脹大和肝臟腫大。壺腹部癌腫病灶很小時(shí)即可出現(xiàn)黃疸，且極易發(fā)生潰瘍出血，糞便可呈柏油樣而貧血嚴(yán)重。故凡患者有進(jìn)行性黃疸、經(jīng)常有腸道出血，且有頑固的脂性腹瀉者，極有可能是壺腹部癌。 (2)位于壺腹部與膽囊管之間的膽總管癌：癥狀與胰頭癌相似，但因胰管并未受累，臨床上應(yīng)無胰腺內(nèi)分泌和外分泌紊亂現(xiàn)象。如患者以往未有慢性膽囊炎，則膽囊將顯著擴(kuò)大，符合Courvoisier定律。 (3)位于肝總管內(nèi)的癌腫：黃疸極為顯著，肝臟腫大亦極明顯;膽囊則不腫大，有時(shí)僅含黏液及白膽汁。 凡40歲以上的黃疸患者，或有原因不明的上腹部不適、脹痛、納差等消化系癥狀，肝臟腫大伴或不伴膽囊腫大，均應(yīng)懷疑膽管癌而進(jìn)行進(jìn)一步B超、CT、MRI、ERCP、超聲內(nèi)鏡、膽道鏡、PTC、低張十二指腸造影術(shù)，或選擇性血管造影檢查可以確診。 總的說來，黃疸雖然是本病的明顯癥狀，但其正確診斷常有困難，易與膽總管結(jié)石混淆，特別是黃疸出現(xiàn)前的明確診斷實(shí)為不易，常需對(duì)有上腹部隱痛不適或有梗阻性黃疸者作全面仔細(xì)的檢查分析方能作出較為正確的診斷，有時(shí)尚待剖腹探查后方能明確真相。以往的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)術(shù)前診斷正確者僅占病例的1/3，但近年來隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和改進(jìn)，其術(shù)前正確診斷率則大為提高，重要的是應(yīng)對(duì)有可疑的患者及時(shí)選取相應(yīng)的檢查，這樣可對(duì)該病做出較為早期的診斷和治療。 膽管癌結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查可作出初步診斷。肝外膽管癌術(shù)前診斷目的包括：①明確病變性質(zhì);②明確病變的部位和范圍;③確定肝內(nèi)外有無轉(zhuǎn)移灶;④了解肝葉有無萎縮和肥大;⑤了解手術(shù)切除的難度。
• 發(fā)病部位： 腹部
• 相關(guān)疾?。?/span> 膽管癌可以并發(fā)哪些疾??？ 后期可出現(xiàn)脾腫大和腹水等門靜脈高壓表現(xiàn)。 1.黃疸是膽道阻塞的結(jié)果，多呈進(jìn)行性加深，其程度與梗阻部位和程度有關(guān)。 2.晚期因腹膜侵犯，或侵犯門靜脈，導(dǎo)致門脈高壓，可出現(xiàn)腹水。
• 多發(fā)檢查： 膽管癌應(yīng)該做哪些檢查？ 糞便隱血試驗(yàn)可能陽性。血清和膽汁中癌胚抗原(CEA)和糖鏈抗原CA-199、CA-50、CA-242在膽管癌中有一定陽性率，可用于輔助診斷和術(shù)后隨訪。 1.直接膽紅素增高 實(shí)驗(yàn)室檢查呈梗阻性黃疸的表現(xiàn)，血清總膽紅素和直接膽紅素升高表現(xiàn)為膽汁淤積性黃疸。 2.繼發(fā)性肝損害的表現(xiàn) 在長(zhǎng)期膽道梗阻者，可有繼發(fā)性肝功能損害，ALT和AST輕度升高是繼發(fā)性肝損害的表現(xiàn)。血清總蛋白和白蛋白減少系營(yíng)養(yǎng)不良和肝損害的表現(xiàn)。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)系膽道阻塞和繼發(fā)性肝損害的表現(xiàn)。γ-GT及堿性磷酸酶增高。在早期未出現(xiàn)黃疸時(shí)ALP、γ-GT就有升高，提示膽道阻塞。 3.血象檢查 半數(shù)以上患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)在8×109/L以上，若明顯升高，提示膽道感染。61%～70%患者可有不同程度的Hb減少。 影像學(xué)檢查的主要目的是診斷梗阻的部位、判斷可能的病變性質(zhì)和估計(jì)病變的范圍以及和周圍組織器官的關(guān)系。 1.B超 在諸多影像學(xué)檢查中，B型超聲為首選診斷方法。實(shí)時(shí)超聲檢查對(duì)膽管梗阻的部位和程度的診斷率高，對(duì)膽管擴(kuò)張的檢出率可達(dá)95%以上，為首選檢查。超聲導(dǎo)引下細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的方法。內(nèi)鏡超聲(EUS)的探頭與膽道系統(tǒng)僅隔一層腸壁，排除了胸腹壁與胃腸道重疊等干擾，可更清晰地觀察膽道情況。管腔內(nèi)超聲(intraductal-ultra sonography,IDUS)利用微型超聲探頭，可經(jīng)PTC竇道或ERCP途徑直接進(jìn)入膽道掃描，完全排除了遮蓋膽道組織的干擾，圖像較EUS更為清晰。IDUS能探查到膽管微小癌，膽管癌浸潤(rùn)深度的判斷準(zhǔn)確率為73%，對(duì)胰腺和十二指腸是否受累及的判斷準(zhǔn)確率達(dá)100%。更進(jìn)一步使用管腔內(nèi)彩色多普勒超聲技術(shù)(ECDUS)，可探查膽道系統(tǒng)周圍的血管血流，對(duì)判斷肝動(dòng)脈和門靜脈是否被侵犯的準(zhǔn)確率達(dá)100%?？梢姡? (1)肝內(nèi)膽管不同程度擴(kuò)張。 (2)膽管下段或中段癌伴肝外膽管明顯擴(kuò)張及膽囊腫大、肝門膽管癌則見膽囊空虛、肝外膽管不擴(kuò)張。 (3)在晚期病例于膽管上、中、下段癌腫，分別于肝門區(qū)、膽管中段或膽管下段可見低回聲團(tuán)塊影，少數(shù)膽管癌可見肝實(shí)質(zhì)腫瘤侵犯或轉(zhuǎn)移腫塊影。 (4)B超還可顯示腫瘤侵犯范圍，門靜脈、肝動(dòng)脈受壓或被侵犯的程度;在B超醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同配合下可以提供本病的診斷依據(jù)和估計(jì)腫瘤切除的可能性。 2.CT CT仍是常規(guī)的檢查方法，可以顯示肝內(nèi)外膽管的擴(kuò)張、可見梗阻近段膽管明顯擴(kuò)張，膽囊增大，擴(kuò)張的膽管突然中斷，斷端形態(tài)不規(guī)則，并見塊影。有時(shí)可見膽管壁增厚，管腔不規(guī)則狹窄，腫大的膽囊以及周圍組織器官、血管的受累情況，或從膽管壁突入腔內(nèi)的小結(jié)節(jié)影。為病變分期和手術(shù)切除的可能性提供依據(jù)。螺旋CT血管造影(SCTA)技術(shù)可在很短時(shí)間內(nèi)完成系列薄層斷面的血管影像，三維血管重建技術(shù)還為了解腫瘤與血管關(guān)系、肝門部腫瘤能否切除提供重要信息。CT掃描可獲得與B超相同的效果，且影像更為清晰。 3.超聲內(nèi)鏡(EUS) EUS是由內(nèi)鏡與腔內(nèi)超聲兩種顯像技術(shù)結(jié)合起來的一種新型診斷工具。膽管壁EUS下可分三層：第一層高回聲相當(dāng)黏膜加界面回聲;第二層低回聲為平滑肌纖維與纖維彈力組織;第三層高回聲為疏松的結(jié)締組織加界面回聲。膽管癌EUS下呈低回聲或高回聲的腫塊，檢出率達(dá)96%，并可提示腫物大小和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 4.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影術(shù)(PTC) 是膽管腫瘤診斷的基本手段，能顯示腫瘤的位置和范圍，確診率達(dá)90%以上。PTC適用于肝內(nèi)膽管有擴(kuò)張的患者，術(shù)后可留置導(dǎo)管進(jìn)行膽汁引流(PTCD)。對(duì)B超、CT檢查顯示有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的患者可行PTC檢查，不僅可直接顯示并明確腫瘤的部位、病變的上緣和累及肝管的范圍，同時(shí)還可了解腫瘤與肝管的關(guān)系。此種檢查對(duì)術(shù)前確定手術(shù)方案有重要意義，其正確診斷率可達(dá)90%以上。但此檢查屬創(chuàng)傷性，且易引起膽汁漏和膽管炎。為避免上述并發(fā)癥，最好在手術(shù)前一天進(jìn)行檢查，在檢查后盡量排盡造影劑，并隨時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)。 5.逆行胰膽管造影(ERCP) 適用于膽管未完全阻塞的病例，可從膽管遠(yuǎn)端顯示梗阻部位、判斷病變范圍，術(shù)后也可行膽汁引流(ENBD/ERBD)。PTC與ERCP聯(lián)合應(yīng)用，可明顯提高膽管癌的診斷率。引流的膽汁還可行腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。單獨(dú)使用ERCP僅能顯示膽總管中下部情況，但與PTC合用則有助于明確病變的部位、病灶的上下界限及病變的性質(zhì)，尤其適用于有膽道不全性梗阻伴有凝血機(jī)制障礙者。經(jīng)ERCP檢查，診斷符合率75.5%。 6.纖維膽道鏡 可明確病變部位、范圍，尤其適用于肝內(nèi)膽管、十二指腸胰腺段膽管的較早期腫瘤，纖維膽道鏡不僅可顯示病變的形態(tài)，并可作活檢來明確診斷。經(jīng)口膽道子母鏡(PCS)以及纖維膽道鏡更可直視膽管內(nèi)病變并鉗取組織活檢或細(xì)胞刷檢。 7.選擇性血管造影(SCAG)及經(jīng)肝門靜脈造影(PTP) 可顯示肝門部入肝血管的情況及其與腫瘤的關(guān)系，膽管癌多屬血供較少的腫瘤，血管造影一般不能對(duì)腫瘤的性質(zhì)及范圍做出診斷，主要可顯示肝門處血管是否受到侵犯。若肝固有動(dòng)脈及門靜脈干受侵犯，則表示腫瘤有肝外擴(kuò)展，難以施行根治性切除。此項(xiàng)檢查有助于術(shù)前估計(jì)腫瘤的可切除性。 為達(dá)到在術(shù)前確診的目的，近10年來，國(guó)內(nèi)外有人用PTC、ERCP等方法取膽汁或取活組織做細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)檢查，但陽性率不高。 8.磁共振胰膽管造影(MRCP) 可顯示近乎100%的肝外膽管，90%不擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管也可沿肝外膽管向上追蹤，85%～100%可明確梗阻部位。優(yōu)于PTC和ERCP的是，MRCP可同時(shí)顯示梗阻近端和遠(yuǎn)端的膽管，因此能計(jì)算梗阻的長(zhǎng)度以及距離壺腹部的長(zhǎng)度，便于手術(shù)計(jì)劃的制訂。MRI常規(guī)的橫斷和冠狀面掃描還可提供肝臟及周圍組織的受累情況。
• 治療方法： 膽管癌治療前的注意事項(xiàng) 　　手術(shù)治療：膽管癌切除的手術(shù)方式一般根據(jù)腫瘤所在的部位及分型不同而采取相應(yīng)術(shù)式。根據(jù)Bismuth-Corlette臨床分型，對(duì)Ⅰ型腫瘤可采取腫瘤及肝外膽管切除(包括低位切斷膽總管、切除膽囊、清除肝門部淋巴結(jié));Ⅱ型行腫瘤切除加尾葉切除，為了便于顯露可切除肝方葉，其余范圍同Ⅰ型;Ⅲa型應(yīng)在上述基礎(chǔ)上同時(shí)切除右半肝，Ⅲb型同時(shí)切除左半肝;Ⅳ型腫瘤侵犯范圍廣，切除難度大，可考慮全肝切除及肝移植術(shù)。尾狀葉位于第一肝門后，其肝管短、距肝門膽管匯合部近，左右2支尾狀葉肝管分別匯入左右肝管或左肝管和左后肝管。肝門部膽管癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，但沿膽管及膽管周圍組織浸潤(rùn)擴(kuò)散十分常見。侵犯匯合部肝管以上的膽管癌均有可能侵犯尾葉肝管和肝組織，有一組報(bào)道占97%。因而，尾狀葉切除應(yīng)當(dāng)是肝門區(qū)膽管癌根治性切除的主要內(nèi)容。膽管癌細(xì)胞既可直接浸潤(rùn)，也可通過血管、淋巴管，或通過神經(jīng)周圍間隙，轉(zhuǎn)移至肝內(nèi)外膽管及肝十二指腸韌帶結(jié)締組織內(nèi)，因此，手術(shù)切除膽管癌時(shí)仔細(xì)解剖、切除肝門區(qū)神經(jīng)纖維、神經(jīng)叢，有時(shí)甚至包括右側(cè)腹腔神經(jīng)節(jié)，應(yīng)當(dāng)是膽管癌根治性切除的基本要求之一。同時(shí)，盡可能徹底地將肝十二指腸韌帶內(nèi)結(jié)締組織連同脂肪淋巴組織一并清除，實(shí)現(xiàn)肝門區(qū)血管的“骨骼化”。近年肝門部膽管癌的手術(shù)切除率有明顯提高，切除率已由過去的10%提高到50%左右。 　?、偾锌冢憾嗖捎糜依呔壪滦鼻锌诨蛏细共课蓓敇忧锌?，可獲得較好的暴露。 　　②探查：切斷肝圓韌帶，系統(tǒng)探查腹腔，確定病變范圍。如有腹膜種植轉(zhuǎn)移或廣泛轉(zhuǎn)移，根治性手術(shù)已不可能，不應(yīng)勉強(qiáng)。必要時(shí)對(duì)可疑病變?nèi)』顧z行組織冰凍切片病理檢查。肝門部腫瘤的探查可向上拉開肝方葉，分開肝門板，進(jìn)入肝門橫溝并向兩側(cè)分離，一般可以發(fā)現(xiàn)在橫溝深部的硬結(jié)，較固定，常向肝內(nèi)方向延伸，此時(shí)應(yīng)注意檢查左右肝管的受累情況。繼而，術(shù)者用左手食指或中指伸入小網(wǎng)膜孔，拇指在肝十二指腸韌帶前，觸摸肝外膽管的全程、肝動(dòng)脈、門靜脈主干，了解腫瘤侵犯血管的情況?？山Y(jié)合術(shù)中超聲、術(shù)中造影等，并與術(shù)前影像學(xué)檢查資料進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)一步掌握腫瘤分瘤分型和分期。根據(jù)探查結(jié)果，調(diào)整或改變術(shù)前擬定的手術(shù)方式。 　?、邰裥湍懝馨┑那谐簺Q定行腫瘤切除后，首先解剖肝十二指腸韌帶內(nèi)組織。貼十二指腸上部剪開肝十二指腸韌帶前面的腹膜，分離出位于右前方的肝外膽管，繼而解剖分離肝固有動(dòng)脈及其分支，再解剖分離位于后方的門靜脈干。3種管道分離后均用細(xì)硅膠管牽開。然后解剖Calot三角，切斷、結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，將膽囊從膽囊床上分離下來，膽囊管暫時(shí)可不予切斷。 　　在十二指腸上緣或更低部位切斷膽總管，遠(yuǎn)端結(jié)扎;以近端膽總管作為牽引，向上將膽總管及肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴、脂肪、神經(jīng)、纖維組織整塊從門靜脈和肝動(dòng)脈上分離，直至肝門部腫瘤上方。此時(shí)肝十二指腸韌帶內(nèi)已達(dá)到“骨骼化”。有時(shí)需將左、右肝管的匯合部顯露并與其后方的門靜脈分叉部分開。然后在距腫瘤上緣約1.0cm處切斷近端膽管。去除標(biāo)本，送病理檢驗(yàn)。如膽管上端切緣有癌殘留，應(yīng)擴(kuò)大切除范圍。切緣無癌殘留者，如果膽管吻合張力不大，可直接行膽管對(duì)端吻合;但是通常切斷的膽總管很靠下方，直接吻合往往困難，以高位膽管和空腸Roux-en-Y吻合術(shù)為宜。 　?、堍蛐湍懝馨┑那谐号袛嗄[瘤能夠切除后，按Ⅰ型肝門部膽管癌的有關(guān)步驟進(jìn)行，然后解剖分離肝門板，將膽囊和膽總管向下牽引，用S形拉鉤拉開肝方葉下緣，切斷肝左內(nèi)外葉間的肝組織橋，便可顯露肝門橫溝的上緣。如果膽管癌局限，不需行肝葉切除，則可在肝門的前緣切開肝包膜，沿包膜向下分離使肝實(shí)質(zhì)與肝門板分開，使肝門板降低。此時(shí)左右肝管匯合部及左右肝管已經(jīng)暴露。如匯合部膽管或左右肝管顯露不滿意，可在切除膽管腫瘤之前先切除部分肝方葉(圖3)。 　　尾狀葉切除量的多少和切除部位視腫瘤的浸潤(rùn)范圍而定，多數(shù)強(qiáng)調(diào)完整切除。常規(guī)于第一肝門和下腔靜脈的肝上下段預(yù)置阻斷帶，以防門靜脈和腔靜脈兇猛出血。尾葉切除有左、中、右3種途徑，左側(cè)(小網(wǎng)膜)徑路是充分離斷肝胃韌帶，把肝臟向右翻轉(zhuǎn)，顯露下腔靜脈左緣;右側(cè)徑路是充分游離右半肝，向左翻轉(zhuǎn)，全程顯露肝后下腔靜脈;中央徑路是經(jīng)肝正中裂切開肝實(shí)質(zhì)，直達(dá)肝門，然后結(jié)合左右徑路完整切除肝尾葉。應(yīng)充分游離肝臟，把右半肝及尾葉向左翻起，在尾葉和下腔靜脈之間分離疏松結(jié)締組織，可見數(shù)目不定的肝短靜脈，靠近下腔靜脈端先予以鉗夾或帶線結(jié)扎，隨后斷離。少數(shù)病人的肝短靜脈結(jié)扎也可從左側(cè)徑路施行。然后，在第一肝門橫溝下緣切開肝被膜，暴露和分離通向尾葉的Glisson結(jié)構(gòu)，近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端燒灼。經(jīng)中央徑路時(shí)，在肝短靜脈離斷之后即可開始將肝正中裂切開，從而下達(dá)第一肝門，清楚顯露左右肝蒂，此時(shí)即能逐一游離和結(jié)扎通向尾葉的Glisson系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。離斷尾狀葉與肝左右葉的連接處，切除尾葉。 　　左右肝管分離出后，距腫瘤1.0cm以上切斷。完成腫瘤切除后，左右肝管的斷端成形，可將左側(cè)和右側(cè)相鄰的肝膽管開口后壁分別縫合，使之成為較大的開口。左右肝管分別與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)，必要時(shí)放置內(nèi)支撐管引流。 　　⑤Ⅲ型膽管癌的切除：Ⅲ型膽管癌如果侵犯左右肝管肝內(nèi)部分的距離短，不需行半肝切除時(shí)，手術(shù)方式與Ⅱ型相似。但是大多數(shù)的Ⅲ型膽管癌侵犯左右肝管的二級(jí)分支，或侵犯肝實(shí)質(zhì)，需要做右半肝(Ⅲa型)或左半肝(Ⅲb型)切除，以保證根治的徹底性。 　?、骯型膽管癌的處理：A.同上述Ⅰ、Ⅱ型的方法游離膽總管及肝門部膽管;B.距腫瘤1.0cm以上處切斷左肝管;C.保留肝動(dòng)脈左支，在肝右動(dòng)脈起始部切斷、結(jié)扎;D.分離腫瘤與門靜脈前壁，在門靜脈右干的起始處結(jié)扎、縫閉并切斷;保留門靜脈左支;E.離斷右側(cè)肝周圍韌帶，充分游離右肝，分離肝右靜脈，并在其根部結(jié)扎;F.向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)右肝顯露尾狀葉至腔靜脈間的肝短靜脈，并分別結(jié)扎、切斷;G.阻斷第一肝門，行規(guī)則的右三葉切除術(shù)。 　?、骲型膽管癌的處理與Ⅲa型相對(duì)應(yīng)，保留肝動(dòng)脈和門靜脈的右支，在起始部結(jié)扎、切斷肝左動(dòng)脈和門靜脈左干，在靠近肝左靜脈和肝中靜脈共干處結(jié)扎、切斷，游離左半肝，尾葉切除由左側(cè)徑路，將肝臟向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，結(jié)扎、切斷肝短靜脈各支。然后阻斷第一肝門行左半肝切除術(shù)(圖4)。 　　半肝切除后余下半肝可能尚存左或右肝管，可將其與空腸吻合。有時(shí)余下半肝之一級(jí)肝管也已切除，肝斷面上可能有數(shù)個(gè)小膽管開口，可以成形后與空腸吻合。無法成形者，可在兩個(gè)小膽管之間將肝實(shí)質(zhì)刮除一部分，使兩管口溝通成為一個(gè)凹槽，然后與空腸吻合;如果開口較多，難以溝通，而開口又較小，不能一一吻合時(shí)，則可在其四周刮去部分肝組織，成為一個(gè)含有多個(gè)肝管開口的凹陷區(qū)，周邊與空腸行肝腸吻合。 　?、蔻粜湍懝馨┑墓孟⑿郧谐焊鶕?jù)腫瘤切除時(shí)切緣有無癌細(xì)胞殘留可將手術(shù)方式分為：R0切除——切緣無癌細(xì)胞，R1切除——切緣鏡下可見癌細(xì)胞，R2切除——切緣肉眼見有癌組織。對(duì)惡性腫瘤的手術(shù)切除應(yīng)當(dāng)追求R0，但是Ⅳ型肝門部膽管癌的廣泛浸潤(rùn)使R0切除變得不現(xiàn)實(shí)，以往對(duì)此類病人常常只用引流手術(shù)。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，即使不能達(dá)到根治性切除，采用姑息性切除的生存率仍然顯著高于單純引流手術(shù)。因此，只要有切除的可能，就應(yīng)該爭(zhēng)取姑息性切除腫瘤。如果連膽道引流都不能完成，則不應(yīng)該再作切除手術(shù)。采取姑息性切除時(shí)，往往附加肝方葉切除或第Ⅳ肝段切除術(shù)，左右肝斷面上的膽管能與空腸吻合則行Roux-en-Y吻合。如不能吻合或僅為R2切除，應(yīng)該在肝內(nèi)膽管插管進(jìn)行外引流，或?qū)⒉骞艿牧硪欢酥萌肟漳c而轉(zhuǎn)為膽管空腸間“搭橋”式內(nèi)引流，但要特別注意膽道逆行感染的防治問題。 　?、呦噜徰苁芾鄣奶幚恚焊伍T部膽管癌有時(shí)浸潤(rùn)生長(zhǎng)至膽管外，可侵犯其后方的肝動(dòng)脈和門靜脈主干。若腫瘤很大、轉(zhuǎn)移又廣，應(yīng)放棄切除手術(shù);若是病變不屬于特別晚期，僅是侵犯部分肝動(dòng)脈和(或)門靜脈，血管暴露又比較容易，可以行包括血管部分切除在內(nèi)的腫瘤切除。 　　如膽管癌侵犯肝固有動(dòng)脈，可以切除一段動(dòng)脈，將肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈充分游離，常能行斷端吻合。如侵犯肝左動(dòng)脈或肝右動(dòng)脈，需行肝葉切除時(shí)自然要切除病變肝葉的供血?jiǎng)用};不行肝葉切除時(shí)，一般說來，肝左動(dòng)脈或肝右動(dòng)脈切斷，只要能維持門靜脈通暢，不會(huì)引起肝的壞死，除非病人有重度黃疸、肝功能失代償。如膽管癌侵犯門靜脈主干，范圍較小時(shí)，可先將其無癌侵犯處充分游離，用無損傷血管鉗控制與癌腫粘連處的門靜脈上下端，將癌腫連同小部分門靜脈壁切除，用5-0無損傷縫合線修補(bǔ)門靜脈。如果門靜脈受侵必須切除一段，應(yīng)盡量采用對(duì)端吻合，成功率高;如切除門靜脈長(zhǎng)度超過2cm，應(yīng)使用去掉靜脈瓣的髂外靜脈或Gore Tex人造血管搭橋吻合。這種方法因?yàn)槲呛蟽蓚?cè)門靜脈的壓力差較小，閉塞發(fā)生率較高，應(yīng)盡量避免。 　?、喔伍T部膽管癌的肝移植：肝門部膽管癌的肝移植必須嚴(yán)格選擇病例，因?yàn)楦我浦埠蟀?fù)發(fā)率相對(duì)較高，可達(dá)20%～80%。 　　影響肝移植后膽管癌復(fù)發(fā)的因素有： 　　A.周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況：肝周圍淋巴結(jié)有癌浸潤(rùn)的受體僅生存7.25個(gè)月，而無浸潤(rùn)者為35個(gè)月; 　　B.腫瘤分期：UICC分期Ⅲ、Ⅳ期者移植后無1例生存達(dá)3年，而Ⅰ、Ⅱ期病人移植后約半數(shù)人生存5年以上; 　　C.血管侵犯情況：有血管侵犯組和無血管侵犯組肝移植平均生存時(shí)間分別為18個(gè)月和41個(gè)月。因此，只有在下列情況下膽管癌才考慮行肝移植治療： 　　a.剖腹探查肯定是UICCⅡ期; 　　b.術(shù)中由于腫瘤浸潤(rùn)，不能完成R0切除只能做R1或R2切除者; 　　c.肝內(nèi)局灶性復(fù)發(fā)者。肝移植術(shù)后，病人還必須采用放射治療才能取得一定的療效。 　?、岣伍T部膽管癌的內(nèi)引流手術(shù)：對(duì)無法切除的膽管癌，內(nèi)引流手術(shù)是首選的方案，可在一定時(shí)期內(nèi)改善患者的全身情況，提高生活質(zhì)量。適用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯，無急性感染，而且欲引流的肝葉有功能。根據(jù)分型不同手術(shù)方式也不同。 　　A.左側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)：適用于BismuthⅢ型和少數(shù)Ⅳ型病變。經(jīng)典的手術(shù)是Longmire手術(shù)，但需要切除肝左外葉，手術(shù)創(chuàng)傷大而不適用于肝管分叉部的梗阻。目前常采用的方法是圓韌帶徑路第Ⅲ段肝管空腸吻合術(shù)。此段膽管位于圓韌帶和鐮狀韌帶左旁，在門靜脈左支的前上方，在肝前緣、臟面切開肝包膜后逐漸分開肝組織應(yīng)先遇到該段肝管，操作容易?？裳啬懝芸v軸切開0.5～1.0cm，然后與空腸做Roux-en-Y吻合。此方法創(chuàng)傷小，簡(jiǎn)便、安全，當(dāng)肝左葉有一定的代償時(shí)引流效果較好，缺點(diǎn)是不能引流整個(gè)肝臟。為達(dá)到同時(shí)引流右肝葉的目的，可加U形管引流，用探子從第Ⅲ段肝管切開處置入，通過匯合部狹窄段進(jìn)入右肝管梗阻近端，然后引入一根硅膠U管，右肝管的膽汁通過U管側(cè)孔進(jìn)入左肝管再經(jīng)吻合口進(jìn)入腸道。 　　B.右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)：右側(cè)肝內(nèi)膽管不像左側(cè)的走向部位那樣恒定，尋找相對(duì)困難。最常用的方法是經(jīng)膽囊床的肝右前葉膽管下段支的切開，與膽囊-十二指腸吻合，或與空腸行Roux-en-Y吻合。根據(jù)肝門部的解剖，此段的膽管在膽囊床處只有1～2cm的深度，當(dāng)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)，很容易在此處切開找到，并擴(kuò)大切口以供吻合。手術(shù)時(shí)先游離膽囊，注意保存血供，隨后膽囊也可作為一間置物，將膽囊與右肝內(nèi)膽管吻合后，再與十二指腸吻合或與空腸行Roux-en-Y吻合，這樣使操作變得更容易。 　　C.雙側(cè)膽管空腸吻合：對(duì)Ⅲa或Ⅲb型以及Ⅵ型膽管癌，半肝引流是不充分的。理論上引流半肝可維持必要的肝功能，但是實(shí)際上半肝引流從緩解黃疸、改善營(yíng)養(yǎng)和提高生活質(zhì)量都是不夠的。因此，除Ⅰ、Ⅱ型膽管癌外，其他類型的如果可能均應(yīng)作雙側(cè)膽管空腸吻合術(shù)，暴露和吻合的方法同上述。 　　2.中下段膽管癌的外科治療 位于中段的膽管癌，如果腫瘤比較局限，可采取腫瘤所在的膽總管部分切除、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃和肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù);下段膽管癌一般需行胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))。影響手術(shù)效果的關(guān)鍵是能否使肝十二指腸韌帶內(nèi)達(dá)到“骨骼化”清掃。然而，有些學(xué)者認(rèn)為，中段和下段膽管癌的惡性程度較高，發(fā)展迅速，容易轉(zhuǎn)移至胰腺后和腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，根治性切除應(yīng)包括膽囊、膽總管、胰頭部和十二指腸的廣泛切除，加上肝十二指腸韌帶內(nèi)的徹底清掃。對(duì)此問題應(yīng)該根據(jù)“個(gè)體化”的原則，針對(duì)不同的病人而做出相應(yīng)的處理，不能一概而論。手術(shù)前準(zhǔn)備及切口、探查等與肝門部膽管癌相同。 　　(1)中段膽管癌的切除：對(duì)于早期、局限和高分化的腫瘤，特別是向管腔內(nèi)生長(zhǎng)的乳頭狀腺癌，可以行膽總管切除加肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴、神經(jīng)等軟組織清掃，可參見肝門部膽管癌的手術(shù)方法，但上端膽管切除范圍至肝總管即可，最好能距腫瘤上緣2.0cm切除。膽道重建以肝總管空腸Roux-en-Y吻合為好，也可采用肝總管-間置空腸-十二指腸吻合的方式，但后者較為繁瑣，療效也與前者類似，故一般不采用。 　　(2)下段膽管癌的切除： 　?、賅hippie手術(shù)及其改良術(shù)式：1935年Whippie首先應(yīng)用胰頭十二指腸切除術(shù)治療Vater壺腹周圍腫瘤，取得了良好效果。對(duì)膽管癌病人，此手術(shù)要求一般情況好，年齡120°，便于放射源進(jìn)入膽管內(nèi)至癌腫處，術(shù)后2周病情穩(wěn)定后即可進(jìn)行。據(jù)報(bào)告效果良好，甚至部分病例術(shù)后經(jīng)2～3次的照射后行纖維膽道鏡檢查腫瘤消失。 　　缺點(diǎn)：A.大部分患者單純內(nèi)放射并不能提供足夠的殺滅腫瘤細(xì)胞的劑量。B.如使用大劑量，如2天內(nèi)20Gy可能導(dǎo)致膽管上皮細(xì)胞的壞死而引起膽管狹窄與硬化。C.對(duì)于離開管腔一定距離的腫瘤組織將無效。 　　③膽管癌的聯(lián)合放射治療：外照射與腔內(nèi)放射治療聯(lián)合應(yīng)用是利用二者的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高療效，減少不良反應(yīng)。未行手術(shù)者內(nèi)照射可經(jīng)PTC或ERCP管道進(jìn)行;對(duì)于手術(shù)后預(yù)留放療通道的病人采取聯(lián)合放療尤其合適，應(yīng)該較單獨(dú)應(yīng)用一種療法取得更好的療效。 　?、苣懝馨┑氖中g(shù)中放射治療： 　　優(yōu)點(diǎn)：A.能做到對(duì)腫瘤直接、有效放療，一次照射劑量大。B.可將非照射部位遮蓋，能使周圍重要的器官得到保護(hù)。C.使用電子束，表淺部位的照射劑量較大，放射性消失較快。D.放射的深度可以任意調(diào)配。6～22MeV的能量通?？梢灾委?cm厚度的腫瘤。 　　局限性：A.設(shè)備條件要求比較高，在手術(shù)室進(jìn)行開腹后到放療科進(jìn)行放射治療，然后病人回手術(shù)室繼續(xù)手術(shù)，非常繁瑣且病人有一定的危險(xiǎn)。B.一些組織不能耐受單次大劑量的放射。肝動(dòng)脈和門靜脈能耐受單次45Gy的放射治療，而膽管在單次15Gy的放療后就可以出現(xiàn)纖維化，大于30～40Gy的放射治療可以導(dǎo)致膽管繼發(fā)性硬化。C.盡管采用單次高劑量照射，但仍然可能不足以控制腫瘤。 　　改進(jìn)：A.將相對(duì)低劑量的術(shù)中放療和外放射治療結(jié)合進(jìn)行。B.術(shù)中放療結(jié)合放射增效劑的使用，可使缺氧細(xì)胞對(duì)放療更敏感。 　　其他特殊療法： 　　膽管癌的化學(xué)治療：膽管癌較其他胃腸道腫瘤例如結(jié)腸癌化療敏感性差，原因尚不清楚，可能是由于膽管癌的耐藥性、腫瘤內(nèi)藥物濃度低等因素有關(guān)。因而目前對(duì)膽管癌的化療仍無確實(shí)有效的方案。有報(bào)告用MTT法檢測(cè)10例肝門部膽管癌細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性，結(jié)果8種藥物的敏感率分別為：表柔比星(表阿霉素)60%、多柔比星(阿霉素)40%，順鉑30%、卡鉑30%、絲裂霉素20%、甲氨蝶呤10%、氟尿嘧啶(5-Fu)0%、環(huán)磷酰胺0%。但實(shí)際上大多病例臨床應(yīng)用效果并未達(dá)到以上有效率。1997年Lersch報(bào)告，單劑化療的緩解率只有12%，而聯(lián)合化療緩解率達(dá)23%。 　?、偻砥谀懝馨┑闹委熜曰煟撼Ｓ玫幕熕幬锱c其他消化道癌相似，主要有氟尿嘧啶(5-FU)、多柔比星(阿霉素)、絲裂霉素(MMC)及亞硝基尿素等?？扇響?yīng)用，也可經(jīng)動(dòng)脈插管應(yīng)用，由于膽管的血液供應(yīng)來自于肝動(dòng)脈，故動(dòng)脈化療可能較前者有更好的療效。有一些研究的確表明化療可能緩解膽管癌所引起的癥狀、提高患者生活質(zhì)量，還可能延長(zhǎng)存活期。一組報(bào)告49例患者，以氟尿嘧啶(5-FU)為主要藥物化療，另一組41例只作一般護(hù)理，治療組有36%，而未治療組只有10%患者延長(zhǎng)高質(zhì)量的生活4個(gè)月，前者中位生存期為6個(gè)月，而后者只有2.5個(gè)月。 　?、谳o助手術(shù)治療：新輔助放化療法即對(duì)實(shí)體瘤首先應(yīng)用化療和放療，隨后再予以手術(shù)，術(shù)后輔助以化療及放療。理論基礎(chǔ)為術(shù)前或放療之前行有效的聯(lián)合化療，殺死大量敏感腫瘤細(xì)胞，降低腫瘤細(xì)胞的活力，然后再用手術(shù)切除或放療破壞殘存的包括對(duì)化療不敏感的癌細(xì)胞，達(dá)到治愈腫瘤的目的。有學(xué)者將此方案用于治療肝門部膽管癌，通常于術(shù)前靜脈滴注氟尿嘧啶(5-FU)[300mg/(m2·d)]，共5天，然后再行腫瘤部位外放射治療(1.8Gy/d，總劑量不超過50Gy)，結(jié)果增加了手術(shù)切除率，降低了膽管切緣鏡下癌細(xì)胞殘留率，從而減少局部復(fù)發(fā)，但能否提高生存率尚無結(jié)論。 　　③同放療聯(lián)合應(yīng)用：一些公認(rèn)的放射增敏劑如氟尿嘧啶(5-FU)的應(yīng)用可提高放射治療的療效。分子化療與放射增敏對(duì)膽管癌細(xì)胞殺傷作用的體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，取得滿意的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，為膽管癌綜合治療提供了新的途徑。Minsky使用氟尿嘧啶(5-FU)和絲裂霉素協(xié)同放射治療：腫瘤床和淋巴結(jié)的照射量為50Gy，有大部分病人還接受了15Gy的腔內(nèi)放療?；颊呔苣褪埽?年的生存率達(dá)到了50%。還有術(shù)后使用外放射治療以及氟尿嘧啶(5-FU)化療，可減少放療劑量。
• 相關(guān)手術(shù)： 膽管癌容易與哪些疾病混淆？ 膽管癌的特點(diǎn)是：①腹痛比黃疸明顯;②夜間痛、靜息痛為主;③ALP、γ-GPT早期顯著升高;④B超和CT可見阻塞上端膽管擴(kuò)張，很少見到腫塊;⑤直接膽道造影可見特異的膽管阻塞影像。膽管癌需與下列良惡性疾病相鑒別。 1.膽管良性疾病 (1)膽管良性腫瘤：在病史、體檢和直接膽道造影中，膽管良惡性腫瘤的鑒別很難，一般需依賴于組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查。但如術(shù)前發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶者肯定為惡性。 (2)膽總管結(jié)石：病史較長(zhǎng)，多有發(fā)作性腹痛史，黃疸也多為間歇性，有明顯的癥狀緩解期。疼痛發(fā)作時(shí)常伴有不同程度的膽管炎表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血象增高、局限性腹膜炎體征等。在膽道造影中可見到結(jié)石透亮影和杯口狀影，且膽管壁光滑，但與息肉型膽管癌的鑒別較難。膽道鏡檢查有助于診斷。 (3)Mirrizzi綜合征：膽道造影術(shù)可見肝總管右側(cè)受壓影，其邊緣光滑。B超可見膽囊管內(nèi)嵌頓的結(jié)石。術(shù)中不能肯定者可行膽管組織學(xué)檢查。 (4)良性膽道狹窄：多在腹部手術(shù)后發(fā)生，少數(shù)發(fā)生在腹部創(chuàng)傷后。在膽道造影中也可顯示膽道狹窄，但其邊緣光滑、兩邊對(duì)稱，必要時(shí)可行膽道鏡取組織標(biāo)本進(jìn)行鑒定。 (5)原發(fā)性硬化性膽管炎：多見于中年人，男性多于女性。腹痛多為陣發(fā)性，很少有膽絞痛。黃疸多為間歇性進(jìn)行性加重，實(shí)驗(yàn)室檢查為阻塞性黃疸。膽道造影多見膽管廣泛性慢性狹窄和僵硬，但也有病變僅局限于部分膽管者，此型不易與膽管癌鑒別，只能依靠剖腹探查中的肉眼所見和組織學(xué)檢查確診。 (6)慢性胰腺炎：本病也可引起胰內(nèi)膽管的狹窄或閉塞而發(fā)生黃疸，但病史較長(zhǎng)，黃疸較輕。在膽道造影中可見病變膽管的狹窄是兩邊對(duì)稱的，且邊緣較光滑。需進(jìn)一步行胰腺功能檢查、ERCP、CT和術(shù)中活檢確診。 (7)毛細(xì)膽管性肝炎：本病也可出現(xiàn)惡心、厭食、黃疸、皮膚瘙癢、陶土樣大便等表現(xiàn)，易與膽管癌混淆。但其不同之處是：膽囊不腫大、無膽絞痛、尿中尿膽原量增加、肝功能檢查多有異常，B超未見膽管擴(kuò)張，確診須依賴肝穿刺活檢。 2.膽管惡性疾病 (1)胰頭癌：本病多伴有胰管的梗阻，在ERCP影像上可見胰管狹窄或閉塞。在B超和CT影像上可見胰頭部腫塊和胰體尾部胰管顯著擴(kuò)張。十二指腸引流液中多有胰酶的顯著減少或缺乏。臨床上，黃疸較為顯著，多為無痛性進(jìn)行性加重。出現(xiàn)疼痛時(shí)多已屬晚期。 (2)乳頭部癌：低張十二指腸造影多能顯示十二指腸降部左側(cè)緣的充盈缺損。內(nèi)鏡多能直視腫瘤，并可行組織學(xué)檢查。 (3)膽囊癌：本病侵及肝門部膽管或上段膽管時(shí)很難與膽管癌鑒別。但B超和CT可見膽囊實(shí)變或占位，選擇性動(dòng)脈造影可見膽囊區(qū)的缺血性腫瘤影。 (4)肝癌：肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌與肝癌在膽道造影中有時(shí)很難加以鑒別，但原發(fā)性肝癌多有肝硬化病史，AFP檢測(cè)陽性，故需結(jié)合病史、AFP、B超、CT、選擇性動(dòng)脈造影等進(jìn)行綜合判斷和分析，有時(shí)需對(duì)切除的標(biāo)本行組織學(xué)檢查后才能確診。 (5)十二指腸癌或肉瘤：有時(shí)也可在膽道造影中出現(xiàn)膽總管走行異常、狹窄甚至閉塞的影像。但上消化道鋇餐多能見到十二指腸內(nèi)的占位影像，內(nèi)鏡檢查更能明確診斷。 (6)胃癌晚期：胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，也可引起膽道閉塞，但上消化道鋇餐和內(nèi)鏡檢查足以確診。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 膽管癌應(yīng)該如何預(yù)防？ 　　預(yù)防：1.保持愉快的心理狀態(tài)，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，禁食辛辣，少食厚膩食品，不要飲烈性酒。 　　2.對(duì)于40歲以上的人，特別是婦女，要定期進(jìn)行B超檢查，發(fā)現(xiàn)有膽囊炎、膽結(jié)石或息肉等，更應(yīng)追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)病情有變化應(yīng)及早進(jìn)行治療。 　　3.積極治療癌病變前，遲早社除可能引起癌變的誘因。 　　膽管癌預(yù)后膽癌預(yù)后不太理想，其中膽管癌預(yù)后是極差的.膽管癌手術(shù)切除組一般平均生存期為13個(gè)月，很少存活5年.如單作膽管內(nèi)或外引流，其平均生存僅6~7個(gè)月，很少超過1年。 　　術(shù)前的準(zhǔn)備：由于肝門部膽管癌切除手術(shù)范圍廣，很多情況下需同時(shí)施行肝葉切除術(shù)，且病人往往有重度黃疸、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下，加上膽管癌患者一般年齡偏大，所以良好的術(shù)前準(zhǔn)備是十分重要的。 　　一般準(zhǔn)備：系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，了解全身情況，補(bǔ)充生理需要的水分、電解質(zhì)等，并在術(shù)前和術(shù)中使用抗菌藥物。術(shù)前必須確認(rèn)心肺功能是否能夠耐受手術(shù)，輕度心肺功能不良術(shù)前應(yīng)糾正。凝血功能障礙也應(yīng)在術(shù)前盡量予以糾正。

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