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腎結(jié)核

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 腎結(jié)核有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 早期常無(wú)明顯癥狀，尿路造影也無(wú)異常，惟一重要的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)只是尿內(nèi)有少量紅細(xì)胞和膿細(xì)胞，此時(shí)尿內(nèi)可查到結(jié)核分枝桿菌。隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)下列癥狀： 1.膀胱刺激征 這是腎結(jié)核的典型癥狀。約80%病人尿頻，從3～5次/d逐漸增多至10～20次/d，這是由于含有結(jié)核分枝桿菌的膿尿刺激膀胱黏膜或黏膜潰瘍所致。晚期膀胱攣縮、容量很少，每天排尿次數(shù)可達(dá)數(shù)十次，甚至呈尿失禁現(xiàn)象。在尿失禁的同時(shí)有尿急、尿痛。 2.血尿 這是腎結(jié)核的另一重要癥狀，發(fā)生率約70%。一般與尿頻、尿急、尿痛等癥狀同時(shí)出現(xiàn)，多為終末血尿，嚴(yán)重時(shí)有血塊，是由于膀胱結(jié)核性炎癥、潰瘍?cè)谂拍驎r(shí)膀胱收縮所致出血。如在膀胱病變之前，腎臟結(jié)核出血，則表現(xiàn)為無(wú)痛性全程血尿。 3.膿尿 發(fā)生率約20%。尿液中有大量膿細(xì)胞，也可混有干酪樣物質(zhì)。嚴(yán)重者呈米湯樣，也可為膿血尿。 4.腰痛 發(fā)生率約10%。早期一般無(wú)腰痛，但晚期結(jié)核性膿腎，可出現(xiàn)腰痛。如對(duì)側(cè)腎積水，則可出現(xiàn)對(duì)側(cè)腰痛。少數(shù)病人可因血塊或膿塊堵塞輸尿管而引起腎絞痛。 5.全身癥狀 貧血、低熱、盜汗、食欲減退、消瘦無(wú)力等。雙側(cè)腎結(jié)核或一側(cè)腎結(jié)核、對(duì)側(cè)腎積水，晚期可出現(xiàn)尿毒癥。部分腎結(jié)核病人可有高血壓，可能與腎小動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎素分泌增多有關(guān)。 一般認(rèn)為，遇有下列情況應(yīng)想到腎結(jié)核的可能：①有慢性膀胱刺激癥狀即尿頻、尿急、尿痛，而尿內(nèi)又有蛋白和紅、白細(xì)胞者;②青年男性患者表現(xiàn)為慢性膀胱刺激癥狀;③逐漸加重的尿頻、尿急、尿痛或伴有血尿，經(jīng)抗感染治療無(wú)效者;④尿液呈酸性，有膿細(xì)胞而普通培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)者;⑤有肺結(jié)核或其他腎外結(jié)核病灶，尿液出現(xiàn)少量蛋白，鏡檢有紅細(xì)胞者;⑥體檢發(fā)現(xiàn)前列腺縮小、變硬，表面高低不平，附睪、精囊硬節(jié)或輸精管增粗，陰囊有慢性竇道者。 以上為腎結(jié)核的常見(jiàn)表現(xiàn)，但有相當(dāng)一部分不典型病例可能沒(méi)有上述表現(xiàn)，例如在最近報(bào)道的1組349例腎結(jié)核患者中，約25%的患者無(wú)自覺(jué)癥狀或僅有上述1～2種極輕微表現(xiàn)。這類(lèi)不典型病例往往從臨床表現(xiàn)及一般化驗(yàn)檢查中不易作出診斷，但卻具有以下某種特征性表現(xiàn)：①中青年患者反復(fù)出現(xiàn)無(wú)癥狀血尿;②僅有輕微腰痛而無(wú)膀胱刺激癥狀，靜脈腎盂造影(IVU)顯示不明原因之一側(cè)輸尿管下端梗阻;③無(wú)癥狀而偶然體檢IVU顯示一側(cè)腎臟不顯影;④僅有頑固性尿頻而無(wú)其他明確原因。上述表現(xiàn)對(duì)腎結(jié)核的診斷有很大幫助，然而尚需作進(jìn)一步全面系統(tǒng)的檢查，以確定診斷。
• 發(fā)病部位： 腰部
• 相關(guān)疾?。?/span> 腎結(jié)核可以并發(fā)哪些疾?。? (一)膀胱攣縮 1.膀胱攣縮產(chǎn)生的原因與病理變化 從腎結(jié)核而來(lái)的結(jié)核桿菌經(jīng)常反復(fù)侵襲膀胱，造成嚴(yán)重的結(jié)核性膀胱炎，在膀胱的粘膜膀胱肌層產(chǎn)生充血水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核潰瘍、結(jié)核性肉芽，有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織形成，最后造成膀胱攣縮。在膀胱攣縮后，膀胱壁失去正常彈性，容量顯著縮小。一般認(rèn)為攣縮膀胱的容量在50ml以下。嚴(yán)重者膀胱可縮到數(shù)毫升容量。由于膀胱反復(fù)經(jīng)常受到結(jié)核桿菌的感染，因此膀胱內(nèi)的病理變化是急性與慢性，炎癥與纖維化反復(fù)交雜的并存過(guò)程。膀胱攣縮的發(fā)病率據(jù)上海中山醫(yī)院837例腎結(jié)核的統(tǒng)計(jì)為9.67%。 2.膀胱攣縮的癥狀 膀胱攣縮引起膀胱的容量顯著縮小，病人出現(xiàn)尿頻現(xiàn)象。由于攣縮的過(guò)程是逐漸發(fā)生，因此尿頻亦逐漸增加。排尿次數(shù)可以從每天十余次到數(shù)十次，甚至數(shù)分鐘即排尿1次，使病人感到極度痛苦。由于攣縮膀胱經(jīng)常夾雜急性結(jié)核性炎癥，甚至合并混合性非特異性細(xì)菌感染，所以在尿頻明顯的病人，應(yīng)該將非特異性感染和急性結(jié)核性炎癥在抗炎和抗結(jié)核藥物控制后才是真實(shí)的膀胱容量和排尿癥狀。另外膀胱攣縮?？捎奢斈蚬芸谥苤艿慕Y(jié)核變化影響壁間段輸尿管，使輸尿管口的括約作用破壞，出現(xiàn)“閉合不全”現(xiàn)象，造成排尿時(shí)的輸尿管逆流而致輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水。在這時(shí)期的病人排尿，可以出現(xiàn)膀胱內(nèi)尿液排空后輸尿管腎盂內(nèi)尿液立刻又充盈膀胱而再次排尿，故有一次尿液分次排出或斷續(xù)排尿現(xiàn)象，亦應(yīng)考慮是膀胱攣縮的癥狀，必須進(jìn)一步明確檢查。膀胱攣縮另可產(chǎn)生輸尿管口或/和壁間段輸尿管梗阻而引起同側(cè)輸尿管和腎盂積水。 3.膀胱攣縮的診斷 在上述的癥狀以外，必需依靠X線檢查。進(jìn)行膀胱造影可以顯示膀胱的外貌顯著縮小。特別是延遲性膀胱造影還可觀察到輸尿管口的反流和對(duì)側(cè)輸尿管和腎盂的擴(kuò)張積水(圖4)。在檢查的當(dāng)時(shí)應(yīng)注意膀胱有無(wú)急性炎癥存在。膀胱有急性炎癥存在時(shí)，一方面不適宜作膀胱造影，另一方面可以受到造影劑的刺激使膀胱收縮，造成膀胱攣縮的假象，故應(yīng)予重視，以免誤診。 圖4 結(jié)核性膀胱攣縮，對(duì)側(cè)腎盂積水 (二)對(duì)側(cè)腎積水 對(duì)側(cè)腎積水是腎結(jié)核的晚期并發(fā)癥，由膀胱結(jié)核所引起。根據(jù)吳階平(1954)報(bào)告，其發(fā)病率為13%;1963年綜合4748例腎結(jié)核病例中，繼發(fā)對(duì)側(cè)腎積水者占13.4%。 1.對(duì)側(cè)腎積水的產(chǎn)生原因與病理 膀胱結(jié)核造成的以下各種病理改變，影響對(duì)側(cè)腎臟尿液的引流，致使對(duì)側(cè)輸尿管和腎盂擴(kuò)張積水。 (1)對(duì)側(cè)輸尿管口狹窄：結(jié)核性的膀胱炎從病側(cè)輸尿管口周?chē)蛘麄€(gè)膀胱蔓延而侵犯到對(duì)側(cè)輸尿管口，如果病變的程度由炎癥、潰瘍而至纖維化，則可使對(duì)側(cè)輸尿管口發(fā)生狹窄，影響尿液排出，使對(duì)側(cè)輸尿管和腎盂發(fā)生擴(kuò)張積水。 (2)對(duì)側(cè)輸尿管口閉鎖不全：正常輸尿管在通過(guò)膀胱的壁間段輸尿管到開(kāi)口雖然沒(méi)有正式的括約肌存在，但具有與括約肌相同的括約作用。若一側(cè)尿路結(jié)核蔓延到膀胱并且影響到對(duì)側(cè)輸尿管口，則造成括約作用的損害，形成對(duì)側(cè)輸尿管口的閉鎖不全，因此當(dāng)膀光收縮排尿時(shí)膀胱內(nèi)的壓力、尿液可從對(duì)側(cè)閉鎖不全的輸尿管口中反流至輸尿管和腎盂，導(dǎo)致對(duì)側(cè)腎、輸尿管擴(kuò)張積水。 (3)對(duì)側(cè)輸尿管下段狹窄：一側(cè)尿路患結(jié)核后，結(jié)核菌由下尿路回流向上，感染另一側(cè)尿路的下段輸尿管或膀胱及對(duì)側(cè)輸尿管口附近的結(jié)核病變經(jīng)粘膜表面直接蔓延或粘膜下層的浸潤(rùn)，使輸尿管口以上的一段輸尿管產(chǎn)生結(jié)核病變，爾后因疤痕形成發(fā)生狹窄，引起對(duì)側(cè)腎和輸尿管擴(kuò)張積水。 (4)膀胱攣縮：嚴(yán)重的結(jié)核性膀胱炎最后造成膀胱攣縮，尿液在攣縮的膀胱中充盈，使膀胱內(nèi)壓升高。膀胱內(nèi)的長(zhǎng)期高壓狀態(tài)可阻礙對(duì)側(cè)腎盂和輸尿管內(nèi)尿液的排出?；蛘咴跀伩s膀胱排尿時(shí)尿液向?qū)?cè)輸尿管反流，引起對(duì)側(cè)輸尿管和腎盂擴(kuò)張積水。 2.對(duì)側(cè)腎積水的癥狀 對(duì)側(cè)腎積水是腎結(jié)核的晚期并發(fā)癥，因此病人陳訴一般腎結(jié)核的臨床癥狀。而對(duì)側(cè)腎積水的癥狀需視腎積水的程度而定，較輕的積水可無(wú)癥狀、體征，積水明顯而嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹部飽滿脹痛，或腰部脹痛，以及腹部或腰部有腫塊存在。 3.對(duì)側(cè)腎積水的診斷 (1)病史分析：腎結(jié)核而有對(duì)側(cè)腎積水的病人，基本上結(jié)核側(cè)的腎臟破壞嚴(yán)重，功能損失殆盡，病人的生命維持依賴(lài)于對(duì)側(cè)腎臟。若對(duì)側(cè)腎積水程度較輕，則臨床癥狀并不明顯;如對(duì)側(cè)腎積水嚴(yán)重，則可出現(xiàn)腎功能減退、尿毒癥的癥狀。往往對(duì)側(cè)腎積水的發(fā)生是在抗結(jié)核藥物應(yīng)用相當(dāng)一段時(shí)間后出現(xiàn)。膀胱和輸尿管結(jié)核病灶在得到抗結(jié)核藥物的控制，在結(jié)核病灶愈合纖維化的過(guò)程中逐步出現(xiàn)輸尿管下端或輸尿管口的狹窄而繼發(fā)腎輸尿管積水，若狹窄逐漸加重，則積水程度亦逐步發(fā)展。因此總腎功能減退的腎結(jié)核患者提示有對(duì)側(cè)腎積水可能，應(yīng)予進(jìn)一步檢查。 (2)酚紅(PSP)試驗(yàn)：常規(guī)酚紅試驗(yàn)：測(cè)定其在四個(gè)尿標(biāo)本(15、30、60、120分鐘)的酚紅濃度。當(dāng)患側(cè)腎積水輕度時(shí)，酚紅排出延遲，在前兩個(gè)標(biāo)本排出很少，后兩個(gè)標(biāo)本排出較高。若患側(cè)腎積水嚴(yán)重則酚紅不易排出，因此四個(gè)標(biāo)本都很少有酚紅排出。 (3)放射性核素腎圖：可見(jiàn)對(duì)側(cè)腎積水的腎圖曲線呈排泄延緩曲線或無(wú)功能低平曲線。 (4)超聲檢查：超聲檢查方法簡(jiǎn)單，病人無(wú)痛苦，可探察到對(duì)側(cè)腎的大小、積水的程度和腎臟實(shí)質(zhì)的厚薄，可提供參考性的資料。 (5)X線檢查：X線檢查頗為重要，對(duì)診 斷對(duì)側(cè)腎積水有決定性的作用，常用的方法有下列幾種： 1)延遲靜脈腎盂造影：一般的靜脈腎盂造影方法對(duì)腎盂擴(kuò)張積水腎功能減退的病人不能滿意地顯示腎盂的形態(tài)。如疑有對(duì)側(cè)腎積水，應(yīng)將靜脈腎盂造影的攝片時(shí)間按照酚紅排泄時(shí)間延長(zhǎng)至45分鐘、90分鐘甚至120分鐘，使腎盂內(nèi)的造影劑積聚更多的數(shù)量時(shí)攝取X線片，可以使腎盂腎盞及輸尿管的形態(tài)顯示清晰。若腎功能尚佳，則在注入造影劑時(shí)采用大劑量靜脈腎盂造影方法，則圖像的顯示更為清楚。 2)延遲膀胱造影：膀胱造影可以顯示膀胱的形態(tài)。若輸尿管有閉鎖不全，造影劑可從膀胱中反流至輸尿管甚至到腎盂，而顯示輸尿管與腎盂的形態(tài)。若在膀胱造影時(shí)使注入膀胱的造影劑在膀胱中延遲一個(gè)短時(shí)間，使造影劑反流到腎臟的量更多一些后攝片，則可使腎盂輸尿管的積水形態(tài)顯示更為清楚。為預(yù)防造影劑反流造成逆行感染，需要在造影劑中加入適量的抗生素。 3)腎穿刺造影(順行腎盂造影)：如腎功能不佳，靜脈腎盂造影不能顯示，而膀胱病變嚴(yán)重，逆行腎孟造影不能成功，膀胱造影又無(wú)反流，則腎穿刺造影是唯一了解腎盂情況的可靠方法。在超聲指引下于第12肋骨下骶脊肌外側(cè)緣作腎盂穿刺，穿刺成功后可吸取尿液標(biāo)本進(jìn)行各種必要的檢查，并從穿刺針注入適量的造影劑后攝取X線片，明確腎臟病變的性質(zhì)。 (三)結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂 膀胱自發(fā)破裂較少見(jiàn)，但在破裂的病例中以結(jié)核為最多。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道80例中有10例(12.5%)，國(guó)內(nèi)報(bào)道23例中有15例為結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂，因此臨床上應(yīng)予重視。 1.結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂的病因與病理 膀胱結(jié)核發(fā)生自發(fā)破裂的原因主要是膀胱內(nèi)的結(jié)核病變廣泛嚴(yán)重，結(jié)核性炎癥潰瘍深入肌層累及膀胱壁的全層，此時(shí)如有下尿路梗阻、膀胱收縮或腹內(nèi)壓突然增高等因素，即可引起自發(fā)破裂。破裂的部位多在頂部或后壁，幾乎均為腹膜內(nèi)型。 2.結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂的癥狀 膀胱自發(fā)破裂常常是一個(gè)急性發(fā)病過(guò)程。病人在無(wú)外傷的情況下突然發(fā)生下腹疼痛，發(fā)作后無(wú)排尿或排出少量血尿，腹部有腹膜刺激癥。但由于是結(jié)核性膀胱的患者，因此在發(fā)生破裂以前，存在結(jié)核病的歷史，泌尿系結(jié)核的癥狀，以及泌尿系結(jié)核的診斷依據(jù)。 3.結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂的診斷 泌尿系結(jié)核病人而突發(fā)急腹癥癥狀，且以下腹部為明顯。由于膀胱破裂后，尿液不斷流入腹腔，故常有腹水癥。診斷性腹腔穿刺能抽出較多黃色液體。導(dǎo)尿檢查常無(wú)尿液流出，或僅有少量血性尿液。若在導(dǎo)管中行膀胱灌注試驗(yàn)，則注入的液體量與抽回的液體量相比可有顯著差別，或明顯減少(液體進(jìn)入腹腔)，或明顯增多(腹腔內(nèi)尿液被抽出)。若導(dǎo)尿管從破裂口進(jìn)入腹腔則可有多量尿液導(dǎo)出。在必要時(shí)可行X線膀胱造影明確診斷。
• 多發(fā)檢查： 腎結(jié)核應(yīng)該做哪些檢查？ 1.尿常規(guī) 約90%的患者可發(fā)現(xiàn)尿液異常，尿一般呈酸性。鏡下膿尿和血尿最為常見(jiàn)，伴少量尿蛋白質(zhì)。尿常規(guī)檢查是早期篩選腎結(jié)核的重要線索。 2.尿涂片找結(jié)核菌 要取24h尿或晨間第1次尿沉淀物直接涂片，作抗酸染色找結(jié)核菌，連查3次，50%～70%的患者可查到結(jié)核菌。但需注意，若涂片陽(yáng)性，也不能完全確定，因恥垢桿菌或其他耐酸桿菌可以污染尿液，從形態(tài)學(xué)上難以與結(jié)核分支桿菌區(qū)別，導(dǎo)致假陽(yáng)性。尤其不能依靠1次陽(yáng)性結(jié)果來(lái)診斷。故收集尿液標(biāo)本時(shí)應(yīng)將外陰及尿道口洗凈避免污染，檢查前1周應(yīng)停用所有抗結(jié)核藥物，以提高尿檢的陽(yáng)性率。 3.尿結(jié)核菌培養(yǎng) 是診斷腎結(jié)核的重要依據(jù)，并可進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。一般認(rèn)為晨尿標(biāo)本優(yōu)于24h尿，因晨尿易于收集且污染機(jī)會(huì)較少。但由于結(jié)核菌向尿中排泄是間隙性的，故在應(yīng)用抗結(jié)核治療前至少留3天晨尿做結(jié)核菌培養(yǎng)，其陽(yáng)性率可達(dá)80%～90%。有些學(xué)者提出收集6次晨尿培養(yǎng)更好。 4.免疫學(xué)方法 免疫學(xué)診斷是根據(jù)抗原抗體間的特異性反應(yīng)原理，以檢測(cè)血清及尿中的抗原、抗體、抗原抗體復(fù)合物，有助結(jié)核病的診斷。常用檢測(cè)方法有放免測(cè)定法(RIA)及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)。湖北醫(yī)學(xué)院用ELISA測(cè)定結(jié)核菌抗體診斷腎結(jié)核，與病理診斷的符合率為82%，如果同時(shí)測(cè)定抗原和抗體陽(yáng)性率可達(dá)96.5%，與結(jié)核菌培養(yǎng)接近。 20世紀(jì)80年代以來(lái)應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)，從結(jié)核菌中分離出特異性較強(qiáng)的DNA質(zhì)粒，直接與標(biāo)本進(jìn)行DNA-DNA雜交，顯示了DNA探針診斷結(jié)核的優(yōu)越性，比結(jié)核菌培養(yǎng)更準(zhǔn)確、迅速。最近研究成功的多漿酶鏈反應(yīng)技術(shù)(PCR)，能在試管內(nèi)將特異性DNA或RNA擴(kuò)增，大大提高了試驗(yàn)的敏感性。該方法尤其適用于診斷困難而又急于早日進(jìn)行治療的患者，現(xiàn)已逐步在臨床中推廣應(yīng)用。 影像學(xué)檢查：尿中查到結(jié)核桿菌雖可明確腎結(jié)核的診斷，但具體病變的位置、范圍的大小、單側(cè)抑或雙側(cè)以及治療方案的選擇均有賴(lài)于進(jìn)一步影像學(xué)檢查。 1.平片 泌尿系平片可觀察雙腎輪廓、大小、位置、腰大肌的影像，以及腎、輸尿管、膀胱有無(wú)結(jié)石、鈣化或異物。腎結(jié)核鈣化多不規(guī)則，密度不均，干酪空洞型結(jié)核常見(jiàn)圍繞空洞壁鈣化，呈圓形或半圓形，多位于腎實(shí)質(zhì)。除非有廣泛的腎臟鈣化，結(jié)核性輸尿管鈣化非常少見(jiàn)，應(yīng)與埃及血吸蟲(chóng)病相鑒別。前者為輸尿管腔內(nèi)的鈣化，輸尿管增粗而并不擴(kuò)張;而埃及血吸蟲(chóng)病為輸尿管管腔鈣化，通常有輸尿管擴(kuò)張和扭曲。有時(shí)腰大肌膿腫鈣化可與腎臟鈣化相混淆，可進(jìn)行靜脈尿路造影以進(jìn)一步明確診斷。 另外，應(yīng)拍胸部及脊柱平片以排除陳舊性或活動(dòng)性肺部及脊柱病變。 2.靜脈尿路造影(IVU) 不僅可以顯示腎臟、輸尿管結(jié)核破壞情況，且可了解對(duì)側(cè)腎功能狀況。腎結(jié)核早期腎盂邊緣不整如蟲(chóng)蝕樣，腎盞失去杯口形狀。嚴(yán)重時(shí)腎實(shí)質(zhì)干酪樣壞死形成空洞，腎盞頸部可因結(jié)核性纖維化而狹窄，甚至腎盞頸部完全梗阻未顯影。局限性結(jié)核膿腫可壓迫使腎盂變形出現(xiàn)壓跡。若腎臟全部破壞或輸尿管因病變完全梗阻，則患腎可不顯影，表現(xiàn)為患腎“無(wú)功能”，但不能顯示該腎破壞程度。輸尿管結(jié)核時(shí)顯示為輸尿管膀胱連接部以上的輸尿管擴(kuò)張，若病變嚴(yán)重則表現(xiàn)為輸尿管僵硬和多發(fā)節(jié)段性狹窄。靜脈尿路造影膀胱相可了解膀胱情況，有無(wú)攣縮膀胱或膀胱痙攣。 大劑量造影劑靜脈尿路造影是研究泌尿系疾患的一個(gè)重要進(jìn)展，可大大減少在診斷泌尿系結(jié)核中使用逆行腎盂造影。若在靜脈尿路造影中輔以斷層技術(shù)，則可使診斷更為準(zhǔn)確。此外，可在電視下動(dòng)態(tài)觀察輸尿管，了解輸尿管蠕動(dòng)情況及狹窄的部位與長(zhǎng)度，觀察輸尿管膀胱連接部及腎盂輸尿管連接處有無(wú)梗阻。 3.逆行腎盂造影 如若靜脈尿路造影不能明確診斷可考慮進(jìn)行逆行腎盂造影。腎結(jié)核早期，膀胱鏡檢可見(jiàn)淺黃色粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)，多散在位于輸尿管開(kāi)口附近及三角區(qū)，較重病例可見(jiàn)黏膜水腫、充血、潰瘍。有時(shí)可行膀胱活檢，如診斷為膀胱結(jié)核亦可說(shuō)明腎結(jié)核的診斷。若發(fā)現(xiàn)膀胱呈急性結(jié)核性膀胱炎改變時(shí)禁忌行膀胱活檢。 另外，若欲了解輸尿管下段狹窄的長(zhǎng)度、梗阻程度及輸尿管擴(kuò)張情況，以及需要收集分側(cè)腎盂尿行結(jié)核菌涂片或培養(yǎng)時(shí)可行逆行腎盂造影。 逆行腎盂造影可顯示腎及輸尿管的結(jié)核病變?nèi)缜八?，若在電視下行?dòng)態(tài)觀察，則對(duì)明確診斷及制定手術(shù)方案更有幫助。 膀胱容量小于100ml或膀胱病變嚴(yán)重時(shí)，插管難以成功，且易于導(dǎo)致膀胱穿孔或大出血，是膀胱鏡檢及逆行造影的禁忌證。 4.經(jīng)皮腎穿刺造影 近來(lái)認(rèn)為，經(jīng)皮腎穿刺造影為一重要診斷方法，尤其對(duì)于靜脈尿路造影不顯影的無(wú)功能腎臟，欲了解梗阻部位以上分尿路情況更為適宜。在腎臟增大病例中，經(jīng)皮腎穿刺造影有取代逆行腎盂造影之趨勢(shì)，可穿刺入擴(kuò)大腎盂內(nèi)并注入造影劑，顯示腎盂及輸尿管，還可抽出尿液，行常規(guī)檢查及涂片找結(jié)核菌，并可測(cè)定結(jié)核空洞內(nèi)化療藥物濃度，且可通過(guò)該技術(shù)直接注入抗結(jié)核化療藥物進(jìn)行治療。但有出血、腹膜后感染、結(jié)核性瘺管等并發(fā)癥。 5.B超檢查 對(duì)于診斷早期腎結(jié)核意義不大,但對(duì)已有空洞形成及腎積水的診斷有很大幫助。另外，B超對(duì)于抗結(jié)核藥物治療期間監(jiān)測(cè)腎臟病變情況和膀胱容量變化有很大意義。腎結(jié)核行患腎切除后，定期超聲監(jiān)測(cè)對(duì)側(cè)腎臟是否發(fā)展為腎積水，較靜脈尿路造影及CT檢查，既經(jīng)濟(jì)又安全。 6.CT檢查 CT檢查診斷早期腎結(jié)核有一定困難，但對(duì)晚期病變的觀察優(yōu)于靜脈尿路造影。晚期破壞嚴(yán)重的無(wú)功能腎臟在靜脈尿路造影時(shí)未能顯示，從中未能獲知任何結(jié)核病變的直接征象，但CT可清楚地顯示擴(kuò)大的腎盞、腎盂，空洞和鈣化，亦可顯示纖維化管壁增厚的腎盂及輸尿管，后者作為腎結(jié)核的病理特點(diǎn)之一卻難以被其他現(xiàn)有檢查方法發(fā)現(xiàn)。CT還可觀察到腎實(shí)質(zhì)厚度，反映結(jié)核病變破壞程度，為決定手術(shù)方式提供參考。此外，腎結(jié)核難以與腎內(nèi)病變鑒別，以及腎結(jié)核合并腎腫瘤時(shí)CT檢查具有較大優(yōu)勢(shì)。由此，雖然大多腎結(jié)核病例無(wú)需CT檢查即可獲明確診斷，但對(duì)于診斷困難者仍可考慮行CT掃描。 7.其他 血管造影、磁共振及輸尿管鏡檢查對(duì)于診斷泌尿系結(jié)核亦有一定幫助。
• 治療方法： 腎結(jié)核治療前的注意事項(xiàng) 一.治療 腎結(jié)核繼發(fā)于全身性結(jié)核病，因此在治療上必須重視全身治療并結(jié)合局部病變情況全面考慮，才能收到比較滿意的效果。 (一)全身治療 全身治療包括適當(dāng)?shù)男菹⒑歪t(yī)療體育活動(dòng)以及充分的營(yíng)養(yǎng)和必要的藥物治療(包括腎結(jié)核以外的全身其他結(jié)核病灶的治療措施)。 (二)藥物治療 由于腎結(jié)核局部病變的范圍和破壞的程度有很大差別，因此針對(duì)局部病變的治療在各個(gè)病例亦有所不同。在鏈霉素等抗結(jié)核藥發(fā)現(xiàn)之前，臨床上一旦腎結(jié)核之診斷確立，其唯一的治療方法就是腎切除。在40年代以后，鏈霉素、對(duì)氨柳酸相繼問(wèn)世，很多臨床腎結(jié)核病例單用藥物治療可以得到痊愈。50年代以后，高效、低毒而價(jià)廉的異菸肼出現(xiàn)，采取了聯(lián)合用藥，使腎結(jié)核的療效又有很大提高，幾乎可以治愈全部早期結(jié)核病變。至1966年利福平臨床應(yīng)用，因其效果顯著，副作用又少，與其他藥物共同使用，腎結(jié)核的療效更加提高。目前因腎結(jié)核而需行腎切除術(shù)的病例已大為減少。但在某些衛(wèi)生環(huán)境較差、醫(yī)療條件不足的地區(qū)，仍然有腎結(jié)核的發(fā)生，甚至有一些晚期病人發(fā)現(xiàn)。對(duì)于確診為腎結(jié)核的病人，無(wú)論其病變程度如何，無(wú)論是否需行外科手術(shù)，抗結(jié)核藥必須按一定方案進(jìn)行服用。 1.應(yīng)用抗結(jié)核藥的適應(yīng)證 (1)臨床前期腎結(jié)核。 (2)局限在一組大腎盞以?xún)?nèi)的單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)核。 (3)孤立腎腎結(jié)核。 (4)伴有身體其他部位的活動(dòng)性結(jié)核暫時(shí)不宜腎結(jié)核手術(shù)者。 (5)雙側(cè)重度腎結(jié)核而不宜手術(shù)者。 (6)腎結(jié)核兼有其他部位的嚴(yán)重疾病暫時(shí)不宜手術(shù)者。 (7)配合手術(shù)治療，作為手術(shù)前用藥。 (8)腎結(jié)核手術(shù)后的常規(guī)用藥。 2.常用的抗結(jié)核藥物種類(lèi) 由于各種抗結(jié)核藥物有其藥理特點(diǎn)，藥物應(yīng)用的要求和注意點(diǎn)也各有不同?，F(xiàn)簡(jiǎn)要介紹常用的抗結(jié)核藥物如下： (1)鏈霉素：對(duì)結(jié)核桿菌有殺菌作用，濃度在1.0μg/ml時(shí)有效。肌肉注射后1小時(shí)血清濃度最大，3小時(shí)后下降50%，約60～90%經(jīng)腎臟自尿內(nèi)排出。制菌作用在pH7.7～7.8時(shí)最強(qiáng)，低于5.5～6.0時(shí)作用明顯減弱。如同時(shí)服用碳酸氫鈉堿化尿液可增強(qiáng)其療效。成人普通劑量每日1.0g，分2次肌肉注射;與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，每周注射2g，或每3日注射1g。經(jīng)鏈霉素治療可使結(jié)核病灶纖維化。若病變位于泌尿系排泄系統(tǒng)，如輸尿管等處，則易造成局部纖維化收縮，形成梗阻，應(yīng)予注意。注射鏈霉素后可出現(xiàn)口周麻木，如不嚴(yán)重可繼續(xù)應(yīng)用，常在使用中逐漸消失。主要的副作用是對(duì)第八對(duì)腦神經(jīng)前庭支的影響。少數(shù)病例可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。 (2)異煙肼(1NH，雷米封)：對(duì)結(jié)核桿菌有抑制和殺滅作用。每日服200～300mg即可達(dá)到滿意的殺菌濃度?？诜?～2小時(shí)血清濃度達(dá)最高峰。半衰期為6小時(shí)，24小時(shí)血中仍可測(cè)到有效抑菌濃度。一般用藥劑量以每日300mg， 一次服用為宜。此劑量很少引起不良反應(yīng)，故可長(zhǎng)期服用，甚至數(shù)年。服用異煙肼后迅速吸收滲入組織，對(duì)纖維化及干酪化病變亦易滲入透過(guò)，對(duì)結(jié)核病灶有促進(jìn)血管再生，能促使抗結(jié)核藥物更易進(jìn)入病灶。其主要副作用為精神興奮和多發(fā)性末梢神經(jīng)炎，據(jù)認(rèn)為與維生素B6排出增加或干擾吡哆醇代謝有關(guān)，因此服異煙肼時(shí)應(yīng)加服維生素B65～10mg， 可防止副作用的發(fā)生。服藥時(shí)血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，但不造成肝臟損害。 (3)對(duì)氨柳酸(PAS， 對(duì)氨水楊酸)：對(duì)結(jié)核桿菌有抑菌作用。服藥后1～2小時(shí)血漿濃度可達(dá)高峰，4～6小時(shí)后血中僅存微量。每日劑量為8～12g，分3～4次服用。此藥單獨(dú)應(yīng)用效果較差，但能加強(qiáng)鏈霉素及異煙肼的抗結(jié)核桿菌作用，并能使抗藥性延遲發(fā)生。因此在臨床上采用兩種或三種抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用有利于發(fā)揮其治療作用。主要副作用有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趨勢(shì)。本品不宜與利福平合用。 (4)利福平(RifamPin，RFP)：為半合成的口服廣譜抗生素，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外旺盛生長(zhǎng)的結(jié)核桿菌有強(qiáng)力殺滅作用，比鏈霉素，對(duì)氨柳酸，乙胺丁醇的作用更強(qiáng)，對(duì)耐藥的結(jié)核桿菌亦有效。服藥后2～4小時(shí)藥濃度出現(xiàn)高峰，12小時(shí)后血清濃度仍較高。每日用量600～900mg，分1～2次空腹服用。與其他抗結(jié)核藥物無(wú)交叉抗藥性，同異煙肼或乙胺丁醇合用可相互增強(qiáng)作用。副作用很少，偶有消化道反應(yīng)及皮疹。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例有肝功能損害，血清轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等。 (5)乙胺丁醇(Ethambutol，EMB)：對(duì)各型結(jié)核桿菌均有抑菌作用?？诜?～4小時(shí)后血漿濃度出現(xiàn)高峰，24小時(shí)后由腎臟排出50%，少部分由糞便排出。腎功能正常者無(wú)蓄積作用。該藥吸收及組織滲透性較好，對(duì)干酪纖維病灶也能透入。其毒性作用主要是球后視神經(jīng)炎，出現(xiàn)視力模糊，不能辨別顏色(尤其對(duì)綠色)或有視野縮小等，嚴(yán)重者可致失明。視神經(jīng)炎是可逆性的，停藥后多能恢復(fù)。毒性反應(yīng)的發(fā)生率與劑量有關(guān)。一般用量為每日600mg，分3次或1次口服，在此范圍內(nèi)產(chǎn)生毒性反應(yīng)者較少。在治療過(guò)程中應(yīng)定期檢查視力與辨色力。 (6)卡那霉素：系廣譜抗生素，對(duì)結(jié)核桿菌主要是抑菌作用?？诜粸槲改c道所吸收，一般用量為每天0.75～1.0g肌肉注射。注射后30～60分鐘血內(nèi)濃度達(dá)最高峰，能維持6小時(shí)左右，24小時(shí)內(nèi)從尿液排出約90%。對(duì)鏈霉素、異煙肼和對(duì)氨柳酸耐藥的結(jié)核桿菌應(yīng)用卡那霉素仍有抑制作用。單獨(dú)使用易產(chǎn)生耐藥性。與鏈霉素之間有單向交叉耐藥性，即耐鏈霉素的菌株可以對(duì)卡那霉素敏感，而耐卡那霉素的菌株對(duì)鏈霉素卻不敏感。因此，只能在不可用鏈霉素或結(jié)核桿菌已耐藥時(shí)方可考慮應(yīng)用。其毒性反應(yīng)主要是對(duì)第八對(duì)腦神經(jīng)的損害，可致永久性耳聾，也可使細(xì)胞神經(jīng)纖維退行性變。對(duì)腎臟有輕度損害，尿中可出現(xiàn)管型蛋白等。 (7)環(huán)絲氨酸(Cycloserine，Seromycim)：抗菌譜較廣，對(duì)結(jié)核桿菌有制菌作用。但只對(duì)人類(lèi)結(jié)核病有效，對(duì)動(dòng)物結(jié)核病和試管中的結(jié)核菌作用不大。對(duì)異煙肼、鏈霉素、對(duì)氨柳酸耐藥的結(jié)核桿菌用環(huán)絲氨酸有效。其作用相當(dāng)于對(duì)氨柳酸，較鏈霉素為差。口服劑量每日不超過(guò)500mg，一般與異煙肼、鏈霉素合用。副作用較嚴(yán)重，主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如頭暈、抑郁、驚厥、癲癇樣發(fā)作等。 (8)吡嗪酰胺(Pyrazinamide，PZA)：是一種新用的老藥。70年代后發(fā)現(xiàn)口服吸收后產(chǎn)生吡嗪酸，對(duì)人型結(jié)核菌有效，可殺死深藏在細(xì)胞內(nèi)的頑固細(xì)菌。耐藥性表現(xiàn)很快，一般在用藥后1～3個(gè)月即可發(fā)生。與利福平、異煙肼合用可縮短療程。副作用為對(duì)肝臟有毒性，嚴(yán)重時(shí)可引起急性黃色肝萎縮。常用劑量每天1.5～2.0g。 除上述藥物外，還有紫霉素(viomycin)，乙硫異煙胺(ethionamide，1314)的用量為每日0.5～0.8g，分2～3次服用。氨硫脲(P-acetyl aminobenzaldebyde，thiosemica-rbazone，TB1)的每日用量為500mg， 分2次口服。卷須霉素(capromycin)。結(jié)核菌放線菌素等抗結(jié)核藥物，在必要時(shí)可考慮選用。 3.抗結(jié)核藥的使用方法 在臨床應(yīng)用抗結(jié)核藥的早期，一般都采用單藥治療，現(xiàn)在則主張兩種或兩種以上抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用。單藥治療的最大缺點(diǎn)是容易產(chǎn)生耐藥，也容易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。若聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物，耐藥的出現(xiàn)時(shí)間可延長(zhǎng)1倍，并用三種藥物可延長(zhǎng)3～4倍。 (1)抗結(jié)核藥的選擇與聯(lián)合應(yīng)用：抗結(jié)核藥種類(lèi)繁多，最理想的應(yīng)該是對(duì)結(jié)核桿菌敏感，在血液中達(dá)到足以制菌或殺菌的濃度，并能為機(jī)體所忍受。以往將鏈霉素、異煙肼作為第一線藥物，對(duì)氨柳酸作為第二線藥物，其他則作為第三線藥物。用藥時(shí)首選的是第一、第二線藥物，而三線藥物只有在一線、二線藥物無(wú)效或?qū)ζ渲心撤N藥產(chǎn)生耐藥性時(shí)，才考慮使用。但是現(xiàn)在對(duì)各種抗結(jié)核藥的深入研究療效觀察，認(rèn)為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素是抗結(jié)核的第一線藥物。異煙肼殺結(jié)核桿菌力強(qiáng)，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外繁殖的結(jié)核桿菌均有殺滅作用，并能透進(jìn)干酸性病灶及巨噬細(xì)胞內(nèi)。利福平能在短期內(nèi)殺滅分裂中的結(jié)核桿菌，并能進(jìn)入腎空洞及巨噬細(xì)胞內(nèi)。吡嗪酰胺在酸性環(huán)境中有更強(qiáng)的殺菌作用，能透入巨噬細(xì)胞內(nèi)。巨噬細(xì)胞內(nèi)的pH低，這正是吡嗪酸胺發(fā)揮殺滅細(xì)菌作用的場(chǎng)所。鏈霉素對(duì)分裂旺盛的結(jié)核菌有很好的殺滅作用，它能透進(jìn)結(jié)核膿腔。 關(guān)于抗結(jié)核藥的具體應(yīng)用，現(xiàn)在均采用兩種或三種抗結(jié)核藥物的聯(lián)合應(yīng)用。在國(guó)外應(yīng)用鏈霉素、異煙肼、對(duì)氨柳酸這三種重要的抗結(jié)核藥的時(shí)代已逐步過(guò)去，代之以新的藥物、新的聯(lián)合。在國(guó)內(nèi)這三種藥物仍常被采用，但亦有被利福平取代之趨勢(shì)，然而異煙肼在抗結(jié)核藥中的地位并未變動(dòng)。現(xiàn)在一般采用異煙肼和利福平兩者聯(lián)合，或利福平與乙胺丁醇聯(lián)用。而鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺或異煙肼、鏈霉素、利福平，或異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇或異煙肼、利福平、乙胺丁醇等三者聯(lián)合應(yīng)用亦常為臨床所選用。 (2)抗結(jié)核藥應(yīng)用的療程：隨著新的有效抗結(jié)核藥的不斷出現(xiàn)，臨床上抗結(jié)核藥的治療方法也有了明顯改變。在治療時(shí)必須堅(jiān)持早期、聯(lián)合、足量、足期和規(guī)律用藥五項(xiàng)原則，才能取得最好的治療效果?，F(xiàn)在采用的治療方案有以下幾種： 長(zhǎng)程療法：關(guān)于抗結(jié)核藥應(yīng)用的時(shí)間，國(guó)內(nèi)外大都采用長(zhǎng)程療法，持續(xù)服用18～24個(gè)月。最少要在1年以上。公認(rèn)此法的療效可靠，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)少。按照Lattimer腎結(jié)核分類(lèi)的抗結(jié)核藥治療，在臨床前期腎結(jié)核用藥療程1年，在單個(gè)腎小盞有典型的結(jié)核病灶需用藥2年，而三個(gè)腎小盞或更廣泛的結(jié)核病變者則需用藥3年以上。Petkovio主張單側(cè)腎結(jié)核的治療期應(yīng)為2年，在雙側(cè)腎結(jié)核用藥時(shí)間越長(zhǎng)療效越好，故建議需持續(xù)4～5年，甚至6年以上。而現(xiàn)在Toman認(rèn)為有利福平和乙胺丁醇組成的“兩期療法方案”，為前期開(kāi)始強(qiáng)化階段1～3個(gè)月，應(yīng)用異煙肼、利福平及乙胺丁醇或鏈霉素三種抗結(jié)核藥聯(lián)合服用，后期為繼續(xù)階段每4～12個(gè)月異煙肼及利福乎或乙胺丁醇兩種抗結(jié)核藥聯(lián)合服用，如此使用，其療效可顯著提高，即使給藥期在12個(gè)月以?xún)?nèi)亦可取得很好療效。長(zhǎng)程療法的主要缺點(diǎn)是服藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，致使患者不能堅(jiān)持規(guī)則服用藥物，常有漏服、加服、亂服等現(xiàn)象，致使細(xì)菌出現(xiàn)耐藥，藥物療效降低，尿結(jié)核桿菌持續(xù)陽(yáng)性或結(jié)核控制后又有復(fù)發(fā)。據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道規(guī)則抗結(jié)核治療的成功率為90.3%，而不規(guī)則治療的成功率為43.7%。 短程療法：短療程的基本目的是盡快殺滅結(jié)核病灶中的結(jié)核桿菌，使病變組織修復(fù)取得持久的臨床治愈。近些年來(lái)出現(xiàn)了新的抗結(jié)核殺菌藥物，因此抗結(jié)核的短程治療才有可能。短療程藥物治療腎結(jié)核的研究始于1970年，至1977年Gow等的研究為確定短療程藥物治療方案奠定了基礎(chǔ)?，F(xiàn)在短療程為4個(gè)月，初兩個(gè)月為吡嗪酰胺25mg/(kg·d)(每日最大劑量為2g)，異煙肼300mg/d， 利福平450mg/d，如腎臟和膀胱病變嚴(yán)重則可加用鏈霉素肌肉注射，每日1g;后兩個(gè)月為異煙肼600mg每周3次，利福平900mg每周3次。Gow報(bào)告140例中除1例未按時(shí)服藥而復(fù)發(fā)外，均獲治愈，在服藥2個(gè)月時(shí)尿結(jié)核菌均轉(zhuǎn)為陰性，藥物毒性反應(yīng)輕微。但應(yīng)注意異煙肼、利福平及吡嗪酰胺均有肝毒作用，當(dāng)有黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)應(yīng)停藥，直至恢復(fù)正常后可再給藥。Dutt和Sfead應(yīng)用的短療程為9月方案，使用異煙肼及利福平。第一個(gè)月為異煙肼300mg， 利福平600mg為每日1次;以后8個(gè)月給異煙肼900mg和利福平600mg， 每周2次，可取得很好效果。總之短程療法要取得成功，至少需要應(yīng)用兩個(gè)殺菌單元的藥物，如異煙肼、利福平，再加上一種半殺菌單元藥物，如吡嗪酰胺、鏈霉素等。概括短程療法有以下優(yōu)點(diǎn)：①治療時(shí)間較長(zhǎng)程療法縮短一半或更多時(shí)間。②減少用藥總量。③減少慢性藥物中毒機(jī)會(huì)。④節(jié)約費(fèi)用。⑤易取得病人合作，可規(guī)則服藥。 由于結(jié)核桿菌生長(zhǎng)繁殖有一定的規(guī)律性，需13/4～31/2天，同時(shí)結(jié)核桿菌在接觸抗結(jié)核藥后其生長(zhǎng)受到抑制，如接觸鏈霉素，吡嗪酰胺、利福平等，以后可使生長(zhǎng)期延緩分別為8～10天、5～10天，及2～3天，因此抗結(jié)核藥的應(yīng)用可根據(jù)這些特點(diǎn)間歇用藥，將給藥時(shí)間間歇在1天以上，也可取得與連續(xù)長(zhǎng)程療法相同的效果。在國(guó)內(nèi)一般在最初3個(gè)月內(nèi)按長(zhǎng)程療法用藥，以后再改用間歇用藥治療，但藥物的用量與長(zhǎng)程療法相同，因此副作用較少，療效也較好。 (3)抗結(jié)核藥的停藥標(biāo)準(zhǔn) 在抗結(jié)核藥治療過(guò)程中，必須密切注意病情的變化，定期進(jìn)行各種有關(guān)檢查，達(dá)到病變已經(jīng)痊愈，則可考慮停止用藥。目前認(rèn)為可以停藥的標(biāo)準(zhǔn)如下： A.全身情況明顯改善，血沉正常，體溫正常。 B.排尿癥狀完全消失。 C.反復(fù)多次尿液常規(guī)檢查正常。 D.24小時(shí)尿濃縮查抗酸桿菌，長(zhǎng)期多次檢查皆陰性。 E.尿結(jié)核菌培養(yǎng)、尿動(dòng)物接種查找結(jié)核桿菌皆為陰性。 F.X線泌尿系造影檢查病灶穩(wěn)定或已愈合。 G.全身檢查無(wú)其他結(jié)核病灶。 在停止用藥后，病員仍需強(qiáng)調(diào)繼續(xù)長(zhǎng)期隨訪觀察，定期作尿液檢查及泌尿系造影檢查至少3～5年。 (三)手術(shù)治療 雖然抗結(jié)核藥治療在目前可以使大部分腎結(jié)核病人得以控制治愈，但是仍有一部分病人藥物不能奏效，而仍需進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)包括全腎切除、部分腎切除、腎病灶清除等幾種方式，需視病變的范圍、破壞程度和藥物治療的效應(yīng)而選定。 1.全腎切除術(shù) (1)全腎切除術(shù)適應(yīng)證：①單側(cè)腎結(jié)核病灶破壞范圍較大在50%以上。②全腎結(jié)核性破壞腎功能已喪失。③結(jié)核性膿腎。④雙側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)破壞嚴(yán)重，而另一側(cè)為極輕度結(jié)核，需將嚴(yán)重側(cè)切除，輕度病變側(cè)采用藥物治療。⑤自截鈣化灰泥腎。 (2)腎切除術(shù)前、后的抗結(jié)核藥應(yīng)用：由于腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，是繼發(fā)性的結(jié)核，更是泌尿系結(jié)核中的一部分，當(dāng)腎切除術(shù)期間，可因手術(shù)的損傷使機(jī)體的抵抗力降低，致使腎結(jié)核以外的結(jié)核病灶造成活動(dòng)或播散，因此在腎切除術(shù)前、后必須應(yīng)用抗結(jié)核藥予以控制。 1)腎切除術(shù)前抗結(jié)核藥的術(shù)前準(zhǔn)備：抗結(jié)核藥在手術(shù)前準(zhǔn)備所選用的品種和藥用劑量，同一般抗結(jié)核治療相同。但在使用方法和使用時(shí)間上有所不同。如異煙肼100mg每日3次口服，鏈霉素0.5g，每天2次肌肉注射，利福平300mg每天2次口服，應(yīng)用方法為每天應(yīng)用，持續(xù)2周，而再手術(shù)。如果患者全身情況較差，或有其他器官結(jié)核，應(yīng)酌情延長(zhǎng)術(shù)前抗結(jié)核藥的準(zhǔn)備，有時(shí)術(shù)前用藥可延長(zhǎng)至3～4個(gè)月之久。術(shù)后仍需如此應(yīng)用，直至術(shù)后體力恢復(fù)，約2周左右以后轉(zhuǎn)入常規(guī)的抗結(jié)核治療。 2)腎切除術(shù)后抗結(jié)核藥的應(yīng)用：就泌尿系結(jié)核而言，腎結(jié)核是其原發(fā)病灶，當(dāng)病腎切除后，僅為將泌尿系的原發(fā)病灶切除，術(shù)后仍有殘留的結(jié)核病變存在，這些殘留的輸尿管結(jié)核和膀胱結(jié)核或全身其他器官結(jié)核仍需要參照抗結(jié)核藥的選擇和長(zhǎng)程或短程治療方案按期應(yīng)用，直至泌尿系結(jié)核徹底控制而停藥。 2.部分腎切除術(shù) (1)部份腎切除術(shù)適應(yīng)證：①為局限在腎一極的1～2個(gè)小腎盞的破壞性病變，經(jīng)長(zhǎng)期的抗結(jié)核藥物治療而未能奏效。②1，2個(gè)小腎盞結(jié)核漏斗部有狹窄引流不暢者。③雙側(cè)腎結(jié)核破壞均輕而長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效。如果唯一的有功能腎臟需作部分腎切除手術(shù)時(shí)，則至少應(yīng)保留2/3的腎組織，以免術(shù)后引起腎功能不全。 (2)部分腎切除術(shù)前后的抗結(jié)核藥應(yīng)用：由于抗結(jié)核藥治療往往收到良好效果，因此部分腎切除術(shù)較少進(jìn)行，對(duì)于適合此項(xiàng)手術(shù)的病人應(yīng)在較長(zhǎng)時(shí)間的抗結(jié)核藥準(zhǔn)備后才能施行。一般術(shù)前準(zhǔn)備用藥需3～6個(gè)月。術(shù)前尚需再次造影檢查，確立病變情況后再?zèng)Q定手術(shù)。 手術(shù)后因余留有部分腎臟和泌尿系器官的結(jié)核，故仍需繼續(xù)使用抗結(jié)核藥至少1年，以鞏固療效。 3.腎病灶清除術(shù) (1)腎病灶清除術(shù)的適應(yīng)證：為腎臟的實(shí)質(zhì)中存在密閉的腎盞所形成的結(jié)核性空洞，常充滿干酪樣物質(zhì)?？菇Y(jié)核藥不能進(jìn)入空洞，而空洞中仍有活動(dòng)結(jié)核桿菌存在。因此須切開(kāi)空洞，清除干酪樣結(jié)核組織，腔內(nèi)再用抗結(jié)核藥。 (2)手術(shù)前后亦需較長(zhǎng)時(shí)期的抗結(jié)核藥應(yīng)用，以防結(jié)核播散和術(shù)后鞏固治療。 (四)膀胱攣縮的處理 膀胱攣縮是結(jié)核性膀胱炎的嚴(yán)重后果，往往是在嚴(yán)重的膀胱結(jié)核愈合過(guò)程中逐步形成。治療的方法有以下幾種： 1.經(jīng)腎切除或抗結(jié)核藥治療，結(jié)核病變控制后，設(shè)法擴(kuò)大膀胱。在極個(gè)別攣縮較輕的病例，訓(xùn)練病人逐漸延長(zhǎng)排尿相隔時(shí)間，使膀胱容量逐漸增大。能使用這方法的病例較少，攣縮嚴(yán)重者即不能采用。 2.藥物治療 由于嚴(yán)重膀胱結(jié)核的炎癥與愈合過(guò)程交替進(jìn)行，因此在泌尿系原發(fā)病灶處理后，應(yīng)著手進(jìn)行治療。有作者介紹了愈創(chuàng)?(guaiazulene)、吡嗪酰胺(ZA)、氧氯苯磺酸(clorpactin XCB)等治療膀胱結(jié)核，擴(kuò)大了膀胱容量，阻止攣縮的發(fā)生。氧氯苯磺酸是一種有效的殺菌劑，為沖洗膀胱利用其在水中能釋放出次氯酸(hypochlorous acid)達(dá)到殺菌目的，清除膀胱病灶內(nèi)壞死組織，起擴(kuò)創(chuàng)作用，對(duì)正常粘膜無(wú)任何損害，因此可使病灶痊愈，膀胱容量增加。但若膀胱已成疤痕收縮，雖經(jīng)沖洗亦無(wú)法增大容量。Lattimer 著重指出在局部沖洗時(shí)，尚需同時(shí)應(yīng)用全身抗結(jié)核藥治療。 3.手術(shù)治療 診斷明確的膀胱攣縮，容量在50ml以下，而不能應(yīng)用保守治療使膀胱容量擴(kuò)大，則應(yīng)考慮擴(kuò)大膀胱的手術(shù)治療。擴(kuò)大膀胱的辦法是采用游離的腸曲與膀胱吻合，以往是應(yīng)用游離的回腸段，雖然游離回腸段的活動(dòng)度較大，易于與攣縮膀胱進(jìn)行吻合，但由于回腸擴(kuò)大膀胱后不少病人會(huì)出現(xiàn)回腸段的擴(kuò)張，失去張力，使尿液潴溜在擴(kuò)大的膀胱內(nèi)，不能排空，因此現(xiàn)在基本已不采用。目前一般均應(yīng)用游離結(jié)腸段擴(kuò)大膀胱。結(jié)腸的優(yōu)點(diǎn)為收縮力較強(qiáng)。結(jié)腸應(yīng)用的長(zhǎng)度在12cm以?xún)?nèi)。與膀胱吻合的方法均采用貓尾式的吻合。若是患者在膀胱攣縮的同時(shí)有結(jié)核性輸尿管口狹窄或輸尿管下段結(jié)核狹窄，則應(yīng)在擴(kuò)大膀胱時(shí)將狹窄以上的輸尿管切斷，上端輸尿管重新與游離結(jié)腸進(jìn)行吻合。若膀胱攣縮的同時(shí)有結(jié)核性尿道狹窄存在，除非其狹窄能用尿道擴(kuò)張等辦法得以解決，否則攣縮膀胱不宜進(jìn)行擴(kuò)大手術(shù)，只能放棄應(yīng)用膀胱而施行尿流改道為宜。 (五)對(duì)側(cè)腎盂積水的處理 對(duì)側(cè)腎盂積水需要處理時(shí)，必需對(duì)泌尿系統(tǒng)有一全面的了解，如腎盂積水的程度，輸尿管擴(kuò)張的狀態(tài)，輸尿管下端、輸尿管口有無(wú)狹窄，膀胱有無(wú)攣縮，以及攣縮的程度等。最后選擇正確的處理方案。一般的處理方案有下列幾種： 1.對(duì)側(cè)腎輸尿管輕、中度擴(kuò)張積水而合并膀胱攣縮：在處理上按照膀胱攣縮的手術(shù)治療，應(yīng)用乙狀結(jié)腸段擴(kuò)大膀胱并將輸尿管與結(jié)腸進(jìn)行吻合。 2.對(duì)側(cè)腎輸尿管輕、中度擴(kuò)張積水而無(wú)膀胱攣縮(積水是由輸尿管口或輸尿管下段狹窄所致)：在治療上爭(zhēng)取進(jìn)行輸尿管口擴(kuò)張或切開(kāi)術(shù)或輸尿管下端狹窄部擴(kuò)張。若擴(kuò)張不能取得成功，則可考慮進(jìn)行輸尿管切斷后與膀胱重新吻合術(shù)。 3.對(duì)側(cè)腎輸尿管重度擴(kuò)張積水而致腎功能減退者：應(yīng)行積水腎臟的引流手術(shù)。手術(shù)的方式有兩種： (1)暫時(shí)性腎造口手術(shù)：腎輸尿管重度積水時(shí)可作腎造口手術(shù)。在造口引流尿液相當(dāng)一段時(shí)間后，若擴(kuò)張縮小，積水改變或消失，腎功能恢復(fù)正常，只可再作膀胱擴(kuò)大手術(shù)輸尿管移植于擴(kuò)大膀胱的腸壁中。以后再拔除腎臟造口導(dǎo)管。 (2)永久性引流：若腎造口后積水并無(wú)改變，腎盂輸尿管擴(kuò)張亦不縮小，則可將腎造口的導(dǎo)管永久保留在腎盂內(nèi)，長(zhǎng)時(shí)期引流。若腎盂輸尿管擴(kuò)張積水嚴(yán)重而根本沒(méi)有機(jī)會(huì)修復(fù)原來(lái)泌尿系的通道，則可直接進(jìn)行永久性腎造口術(shù)，或者施行擴(kuò)張輸尿管的皮膚移植術(shù)或回腸膀胱術(shù)(Bricker手術(shù))?？紤]永久性引流而難以恢復(fù)正常的尿路排尿有以下幾種病情：①并發(fā)嚴(yán)重尿道結(jié)核，估計(jì)難以修復(fù)使尿流通暢者。②膀胱攣縮極度嚴(yán)重，估計(jì)難以進(jìn)行膀胱擴(kuò)大者。③合并腸道結(jié)核、腹膜結(jié)核或其他腸道疾病者。④積水腎功能?chē)?yán)重障礙，估計(jì)手術(shù)后難以恢復(fù)到能勝任輕微的電解質(zhì)紊亂者。⑤患者一般情況很差而不可能再施行成型手術(shù)者。 (六)結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂的處理 因?yàn)榻Y(jié)核性膀胱自發(fā)破裂是腎結(jié)核晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥。往往在膀胱破裂以前患者有泌尿系結(jié)核的癥狀，而破裂后常為急腹癥情況。如診斷不能明確則應(yīng)及早剖腹探查以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。對(duì)于結(jié)核性膀胱自發(fā)破裂應(yīng)盡早施行手術(shù)，修補(bǔ)膀胱的穿孔處，并作膀胱造口術(shù)。手術(shù)前后應(yīng)常規(guī)服用抗結(jié)核藥物。以后再根據(jù)腎結(jié)核的病變作進(jìn)一步處理。 二.預(yù)后 臨床腎結(jié)核為一進(jìn)行性發(fā)展疾病，如果不予治療，從臨床病癥出現(xiàn)時(shí)起，生存5年者不足30%，生存10年者不足10%，如果能獲得早期診斷并進(jìn)行及時(shí)充分的現(xiàn)代抗結(jié)核治療，則腎結(jié)核應(yīng)當(dāng)能全部治愈，且多可不必采用手術(shù)治療。 Gow(1984)分析不同年代所治療的泌尿生殖系結(jié)核1117例，在1947～1955年治療的500例，死亡數(shù)為111例(22.2%)，而在1970～1981年采用現(xiàn)代短程治療后的135例，死亡者4例(3%)，病死率顯著下降。影響患者預(yù)后的關(guān)鍵在于早期診斷，各地統(tǒng)計(jì)第1次就醫(yī)獲得正確診斷者為數(shù)不多，說(shuō)明腎結(jié)核的早期診斷尚有待提高，如果診斷延誤，致使膀胱病變加重，或雙側(cè)腎臟均被結(jié)核侵犯，則預(yù)后不良，身體其他部位合并有活動(dòng)結(jié)核者，如肺結(jié)核、腸結(jié)核、骨結(jié)核等則預(yù)后也較差。
• 相關(guān)手術(shù)： 腎結(jié)核容易與哪些疾病混淆？ 腎結(jié)核是慢性膀胱炎的主要病因或原發(fā)病，因此，腎結(jié)核需要鑒別的疾病是可引起膀胱炎癥狀的幾種常見(jiàn)疾病。 1.泌尿系統(tǒng)慢性非特異性感染 慢性腎盂腎炎引起的非特異性膀胱炎有較長(zhǎng)期的膀胱刺激癥狀，無(wú)進(jìn)行性加重，可有發(fā)熱、腰痛等急性腎盂腎炎發(fā)作史。慢性膀胱炎可反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，血尿常與膀胱刺激癥狀同時(shí)發(fā)生。而腎結(jié)核引起的膀胱炎以尿頻開(kāi)始，逐漸加劇，無(wú)發(fā)作性加重，血尿多在膀胱刺激癥狀一段時(shí)間后出現(xiàn)。結(jié)核性膀胱炎合并非特異性感染約占20%，多為大腸埃希桿菌感染，尿液培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。慢性膀胱炎一般不是獨(dú)立疾病，常有誘因存在，應(yīng)行全面檢查以排除腫瘤、結(jié)石、先天畸形等。 2.尿道綜合征 女性經(jīng)常突然發(fā)作的尿頻、尿急、尿痛等癥狀，時(shí)好時(shí)犯。發(fā)病時(shí)尿常規(guī)檢查呈陰性。因而有膀胱刺激癥狀女性患者發(fā)病時(shí)應(yīng)行尿常規(guī)檢查以除外本癥。外陰檢查常可發(fā)現(xiàn)有處女膜傘或尿道口與陰道口間距較近，且無(wú)白帶過(guò)多或陰道炎現(xiàn)象。 3.泌尿系結(jié)石 血尿多為運(yùn)動(dòng)后全程血尿、血量不多、鮮有血塊。腎結(jié)石靜止時(shí)僅有腎區(qū)疼痛，發(fā)作時(shí)可引起腎絞痛。膀胱結(jié)石亦可引起長(zhǎng)期、慢性膀胱刺激癥狀，尿常規(guī)有紅、白細(xì)胞，但常有尿流中斷、排尿后下腹疼痛加重等現(xiàn)象，多發(fā)生于男性小兒或老年患者。結(jié)合B超、X線檢查可作出鑒別診斷。 4.泌尿系腫瘤 常以無(wú)痛、間歇性肉眼血尿?yàn)橹饕Y狀，膀胱腫瘤合并感染或晚期者可有尿頻和排尿困難而與腎結(jié)核相似，但腫瘤發(fā)病年齡多在40歲以上，血尿量較大并多有血塊，可行B超、CT和膀胱鏡檢以確診。 5.慢性腎炎 有時(shí)腎結(jié)核被誤診為腎炎，后者其實(shí)并無(wú)膀胱刺激癥狀，多有高血壓，尿常規(guī)中有大量蛋白而僅有少量紅、白細(xì)胞，顆粒或白細(xì)胞管型。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 腎結(jié)核應(yīng)該如何預(yù)防？ 1.有肺結(jié)核或其他結(jié)核之患者，應(yīng)進(jìn)行尿檢查，以早期發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核，早期治療。注意休息和情志的調(diào)適。 2.腎結(jié)核患者要補(bǔ)充高熱量及高質(zhì)量蛋白質(zhì)，且需乳類(lèi);需大量補(bǔ)充維生素A、B、C、D;多食新鮮蔬菜、水果及各種清淡富含水分食品，以保持大小便通暢，加強(qiáng)利尿作用。久病體虛患者宜進(jìn)食滋補(bǔ)品。 忌溫?zé)?、香燥的飲食，亦忌煙酒? 3.腎結(jié)核如早期診斷，積極正確的治療，都能治愈;若發(fā)現(xiàn)過(guò)晚，腎臟已嚴(yán)重受損或有輸尿管狹窄，可能需行手術(shù)治療，預(yù)后較差。 1989年美國(guó)防病中心提出20年內(nèi)消除結(jié)核病的戰(zhàn)略規(guī)劃，運(yùn)用新的預(yù)防、診斷及治療方法來(lái)消滅結(jié)核病。主要包括： 1.防止感染狀態(tài)發(fā)展成臨床疾病，采用異煙肼300mg/d或間歇用藥(每周3次)，療程10～30次。對(duì)新近與結(jié)核病患者有密切接觸及其他有可能發(fā)展成結(jié)核病的人群進(jìn)行預(yù)防治療，可降低結(jié)核病的發(fā)病率，減少疾病的傳播。 2.用新技術(shù)研究結(jié)核菌的種、屬特異性，表面抗原，制造單克隆抗體，并生產(chǎn)結(jié)核菌特異性DNA探針，以便對(duì)結(jié)核病作出早期診斷。 3.生產(chǎn)比BCG更有效的疫苗，以增強(qiáng)對(duì)結(jié)核菌的免疫力和抵抗力。 4.研究更為有效的抗結(jié)核藥物。通過(guò)上述新手段使結(jié)核病得到有效控制，則腎結(jié)核發(fā)病也將隨之減少乃至消滅。

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