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腎動(dòng)脈狹窄
腎動(dòng)脈狹窄
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
腎動(dòng)脈狹窄有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
1.病史特點(diǎn)
(1)無(wú)原發(fā)性高血壓家族史。
(2)年齡與性別：20歲之前或50歲以后出現(xiàn)中重度高血壓。大動(dòng)脈炎以女性多見(jiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化引起者男性為多。
(3)病史較短，病情發(fā)展快，無(wú)法解釋的惡性高血壓。
(4)對(duì)一般降壓藥反應(yīng)欠佳，對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑較敏感。
2.體征
(1)高血壓：血壓常大于200/120mmHg，以舒張壓升高較明顯。
(2)四肢血壓不對(duì)稱。
(3)腹部血管雜音。
1.篩選檢查 近年來(lái)人們探索采用新的非侵入性顯影技術(shù)來(lái)檢查腎血管疾病，目前采用的新技術(shù)有：
(1)卡托普利-腎素激發(fā)試驗(yàn)：該項(xiàng)檢查的敏感性和特異性可分別達(dá)到93%～100%及80%～95%。
(2)卡托普利-放射性核素腎圖：其敏感性和特異性可達(dá)90%以上。
(3)多普勒超聲技術(shù)：用腹部B超直接檢查腎動(dòng)脈和Doppler測(cè)定腎血流技術(shù)相結(jié)合是目前診斷腎動(dòng)脈狹窄最常用的篩查方法。有時(shí)腹部B超了解腎臟有無(wú)萎縮或形態(tài)改變也可作為篩選檢查。
(4)磁共振成像(MRI)和CT掃描：近年來(lái)磁共振成像和斷層掃描也被用于腎動(dòng)脈狹窄的診斷。MRI診斷的特異性可達(dá)92%～97%，而最近的報(bào)告顯示，CT掃描是診斷腎動(dòng)脈狹窄最敏感的影像學(xué)檢查。
2.確診檢查 篩選檢查陽(yáng)性或雖陰性但臨床上高度懷疑者，可做經(jīng)皮腎動(dòng)脈造影術(shù)。腎動(dòng)脈造影對(duì)腎動(dòng)脈狹窄診斷最有價(jià)值，是診斷腎血管疾病的“金指標(biāo)”，可反映腎動(dòng)脈狹窄的部位、范圍、程度、病變性質(zhì)、遠(yuǎn)端分支及側(cè)支循環(huán)情況，并可觀查腎臟形態(tài)和功能改變以及對(duì)血管擴(kuò)張或手術(shù)指征的判斷。
本病的發(fā)病率相對(duì)較低，因此一般不提倡對(duì)所有高血壓病人進(jìn)行腎血管狹窄的臨床篩查。但目前還沒(méi)有哪一項(xiàng)非侵入性檢查其敏感性能夠高到足以排除所有的腎動(dòng)脈狹窄，因此臨床上常常出現(xiàn)醫(yī)生遇到一些高血壓病人難以確定其是否為腎血管性高血壓的情況。以下是臨床上篩選腎血管狹窄、決定腎動(dòng)脈造影的臨床指征和診斷流程圖(表1)。
- 發(fā)病部位： 腰部
- 相關(guān)疾病：
腎動(dòng)脈狹窄可以并發(fā)哪些疾??？
可出現(xiàn)藥物難以控制的高血壓、嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變;腦血栓、心力衰竭、心肌梗死、腎功能衰竭等并發(fā)癥。
- 多發(fā)檢查：
腎動(dòng)脈狹窄應(yīng)該做哪些檢查？
部分病人可能有高血脂、高血糖等實(shí)驗(yàn)室檢查異常表現(xiàn)。
近年來(lái)人們探索采用新的非侵入性顯影技術(shù)來(lái)檢查腎血管疾病，目前采用的新技術(shù)有：
1.卡托普利-腎素激發(fā)試驗(yàn) 正常情況下，服用轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利后，通過(guò)抑制血管緊張素Ⅱ的負(fù)反饋?zhàn)饔每稍鰪?qiáng)機(jī)體的高腎素反應(yīng)。這種反應(yīng)在腎動(dòng)脈狹窄病人中尤為突出，給口服卡托普利1h之后血漿腎素增高程度顯著大于原發(fā)性高血壓。該項(xiàng)檢查的敏感性和特異性可分別達(dá)到93%～100%及80%～95%。
2.卡托普利-放射性核素腎圖 腎動(dòng)脈狹窄時(shí)刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性，通過(guò)血管緊張素Ⅱ?qū)Τ銮蛐?dòng)脈的收縮作用有助于維持腎小球內(nèi)壓及腎小球?yàn)V過(guò)率。使用轉(zhuǎn)換酶抑制劑(如卡托普利)抑制血管緊張素Ⅱ的生成，可降低腎小球內(nèi)壓及腎小球?yàn)V過(guò)率。在服用卡托普利前和服用之后，用放射性核素技術(shù)能夠更理想地檢測(cè)單側(cè)腎臟的缺血情況，其敏感性和特異性可達(dá)90%以上。
3.多普勒超聲技術(shù) 用腹部B超直接檢查腎動(dòng)脈和Doppler測(cè)定腎血流技術(shù)相結(jié)合是目前診斷腎動(dòng)脈狹窄最常用的篩查方法。統(tǒng)計(jì)顯示，該技術(shù)診斷腎動(dòng)脈狹窄的陽(yáng)性與陰性預(yù)測(cè)值均在90%以上。當(dāng)然，操作者的經(jīng)驗(yàn)對(duì)于準(zhǔn)確診斷十分重要，檢查時(shí)腎動(dòng)脈的顯影常受到胃腸氣體、肥胖、近期外科手術(shù)以及附近其他腎血管的影響。有時(shí)腹部B超了解腎臟有無(wú)萎縮或形態(tài)改變也可作為篩選檢查。
4.磁共振成像(MRI)和CT掃描 近年來(lái)磁共振成像和斷層掃描也被用于腎動(dòng)脈狹窄的診斷。MRI診斷的特異性可達(dá)92%～97%，而最近的報(bào)道顯示，CT掃描是診斷腎動(dòng)脈狹窄最敏感的影像學(xué)檢查，其敏感性和特異性分別可達(dá)98%和94%。
- 治療方法：
腎動(dòng)脈狹窄治療前的注意事項(xiàng)
(一)治療
1.腎動(dòng)脈成形術(shù)(PTRA) 為治療本病的首選方法。
(1)指征：①高血壓，若上肢血壓測(cè)不出，則參考下肢血壓水平;②單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或其主要分支，管腔狹窄大于50%，不伴明顯腎萎縮者;③腎動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)近端收縮壓差大于30mmHg或平均壓差大于20mmHg者;④單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄RVRP≥1.5和健側(cè)腎靜脈PRA/遠(yuǎn)端下腔靜脈PRA75%以上;②超聲檢查時(shí)腎動(dòng)脈狹窄>60%以上;③血清肌酐水平升高是腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)展的敏感性指標(biāo)。
影響預(yù)后的因素包括：
1.降血壓治療 對(duì)單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能穩(wěn)定者，或有介入治療、手術(shù)治
療禁忌證者，可單獨(dú)給予藥物治療。目的在于控制血壓，穩(wěn)定腎功能，防止心、腦、腎等靶器官損害。但降壓治療對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展影響甚微，而且20%～50%患者在ACE抑制劑治療后血清肌酐水平升高，如果同時(shí)應(yīng)用利尿劑會(huì)加重這一負(fù)性反應(yīng)。腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ACE抑制劑，因?yàn)锳CE抑制劑使腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)一步降低，腎功能損害加重。即使是單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，ACE抑制劑雖未顯示腎功能損害加重的征象，亦應(yīng)避免應(yīng)用。
2.近年來(lái)泌尿外科的飛速發(fā)展，使腎動(dòng)脈狹窄的預(yù)后大大改善 腎動(dòng)脈的纖
維肌性病變可選擇經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)，術(shù)后80%～95%患者血壓下降。動(dòng)脈粥樣斑塊所致腎動(dòng)脈狹窄，如為單側(cè)者可應(yīng)用藥物。經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)和腎動(dòng)脈支架置入術(shù)，或外科手術(shù)，包括腎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和自身腎臟移植術(shù)，手術(shù)成功率90%。腎切除為不宜上述術(shù)者的最后選擇。
- 相關(guān)手術(shù)：
腎動(dòng)脈狹窄容易與哪些疾病混淆？
主要與原發(fā)性高血壓和各種類(lèi)型的繼發(fā)性高血壓進(jìn)行鑒別。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
腎動(dòng)脈狹窄應(yīng)該如何預(yù)防？
預(yù)防的關(guān)鍵是要大力預(yù)防和積極治療引起腎血管性高血壓的原發(fā)病，如多發(fā)性大動(dòng)脈炎;動(dòng)脈粥樣硬化等。
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