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尿路感染
尿路感染
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
尿路感染有哪些表現(xiàn)及如何診斷?
本病好發(fā)于育齡女性，男女比例約為1:8。臨床表現(xiàn)包括以下三組。
一、 膀胱炎：
即通常所指的下尿路感染。成年婦女膀胱炎主要表現(xiàn)是尿路刺激，即尿頻、尿急、尿痛，白細(xì)胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱區(qū)可有不適。一般無(wú)明顯的全身感染癥狀，但少數(shù)患者可有腰痛，低熱(一般不超過(guò)38℃)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不增高。約30%以上的膀胱炎為自限性，可在7~10天內(nèi)自愈。
二、急性腎盂腎炎：
表現(xiàn)包括以下兩組癥狀群：①泌尿系統(tǒng)癥狀：包括尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛和(或)下腹部痛;②全身感染的癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等，常伴有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血沉增快。一般無(wú)高血壓和氮質(zhì)血癥。
三、慢性腎盂腎炎：
慢性腎盂腎炎的病程經(jīng)過(guò)很隱蔽。臨床表現(xiàn)分為以下三類：①尿路感染表現(xiàn)：僅少數(shù)患者可間歇發(fā)生癥狀性腎盂腎炎，但更為常見(jiàn)的表現(xiàn)為間歇性無(wú)癥狀細(xì)菌尿，和(或)間歇性尿急、尿頻等下尿路感染癥狀，腰腹不適和(或)間歇性低熱。②慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，如高血壓、多尿、夜尿增加，易發(fā)生脫水。③慢性腎臟病的相關(guān)表現(xiàn)。
四、不典型尿路感染：
?、僖匀砑毙愿腥景Y狀為主要表現(xiàn)，而尿路局部癥狀不明顯;②尿路癥狀不明顯，而主要表現(xiàn)為急性腹痛和胃腸道功能紊亂的癥狀;③以血尿、輕度發(fā)熱和腰痛等為主要表現(xiàn);④無(wú)明顯的尿路癥狀，僅表現(xiàn)為背痛或腰痛;⑤少數(shù)人表現(xiàn)為腎絞痛、血尿;⑥完全無(wú)臨床癥狀，但尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落≥105/ml。
- 發(fā)病部位： 生殖部位
- 相關(guān)疾?。?/span>
尿路感染可以并發(fā)哪些疾病?
1.感染性腎結(jié)石：
感染性腎結(jié)石由感染而成，是一種特殊類型的結(jié)石，約占腎結(jié)石的15%～20%，其主要成分是磷酸鎂銨和磷酸磷灰石。感染性腎結(jié)石治療困難，復(fù)發(fā)率高，如不妥善處理，則會(huì)使腎盂腎炎變?yōu)槁?，甚至?dǎo)致腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)除有通常腎結(jié)石的表現(xiàn)外，還有它自己的特點(diǎn)。感染性結(jié)石生長(zhǎng)快，常呈大鹿角狀，X線平片上顯影，常伴有持續(xù)的或反復(fù)發(fā)生變形桿菌等致病菌的尿感病史。本病可根據(jù)病史、體格檢查、血尿化驗(yàn)和X線檢查等作出診斷。病人常有變形桿菌尿路感染病史，尿pH>7，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。治療包括內(nèi)科治療、手術(shù)治療和其他治療方法。腎結(jié)石在0.7～1cm以下，表面光滑，可用內(nèi)科治療。目前尚無(wú)滿意的溶石藥物，通常需使用對(duì)細(xì)菌敏感的藥物。其次，酸化尿液可用氯化銨等。手術(shù)治療是重要的治療措施，應(yīng)勸病人盡早手術(shù)。其他治療包括大量飲水、酸化尿液、利尿解痙等。
2.腎周圍炎和腎周圍膿腫：
腎包膜與腎周圍筋膜之間的脂肪組織發(fā)生感染性炎癥稱為腎周圍炎，如果發(fā)生膿腫則稱為腎周圍膿腫。本病多由腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來(lái)(90%)，小部分(10%)是血源性感染。本病起病隱襲，數(shù)周后出現(xiàn)明顯臨床癥狀，病人除腎盂腎炎癥狀加重外，常出現(xiàn)單側(cè)明顯腰痛和壓痛，個(gè)別病人可在腹部觸到腫塊。炎癥波及橫膈時(shí)，呼吸及膈肌運(yùn)動(dòng)受到限制，呼吸時(shí)常有牽引痛，X線胸部透視，可見(jiàn)局部橫膈隆起。由腎內(nèi)病變引起者，尿中可有多量膿細(xì)胞及致病菌;病變僅在腎周圍者只有少量白細(xì)胞。本病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，X線檢查、腎盂造影、超聲及CT有助確診，治療應(yīng)盡早使用抗菌藥物，促使炎癥消退，若膿腫形成則切開(kāi)引流。
3.腎乳頭壞死：
腎乳頭壞死可波及整個(gè)錐體，由乳頭尖端至腎皮質(zhì)和髓質(zhì)交界處，有大塊壞死組織脫落，小塊組織可從尿中排出，大塊組織阻塞尿路。因此腎盂腎炎合并腎乳頭壞死時(shí)，除腎盂腎炎癥狀加重外，還可出現(xiàn)腎絞痛、血尿、高熱、腎功能迅速變壞，并可并發(fā)革蘭氏陰性桿菌敗血癥。如雙腎均發(fā)生急性腎乳頭壞死，病人可出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，發(fā)生急性腎功能衰竭。本病的診斷主要依靠發(fā)病誘因和臨床表現(xiàn)。確診條件有二：①尿中找到脫落的腎乳頭壞死組織，病理檢查證實(shí);②靜脈腎盂造影發(fā)現(xiàn)環(huán)形征，和/或腎小盞邊緣有蟲(chóng)蝕樣改變，均有助于診斷。治療應(yīng)選用有效的抗生素控制全身和尿路感染;使用各種支持療法改善病人的狀態(tài)，積極治療糖尿病、尿路梗阻等原發(fā)病。
4.革蘭氏陰性桿菌敗血癥：
革蘭氏陰性桿菌敗血癥中，由尿路感染引起者占55%。主要表現(xiàn)，起病時(shí)大多數(shù)病人可有寒戰(zhàn)、高熱、全身出冷汗，另一些病人僅有輕度全身不適和中等度發(fā)熱。稍后病勢(shì)可變得兇險(xiǎn)，病人血壓很快下降，甚至可發(fā)生明顯的休克，伴有心、腦、腎缺血的臨床表現(xiàn)，如少尿、氮質(zhì)血癥、酸中毒及循環(huán)衰竭等。休克一般持續(xù)3～6天，嚴(yán)重者可因此而死亡。本病的確診有賴于血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，故在應(yīng)用抗菌藥之前宜抽血作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并在病程中反復(fù)培養(yǎng)。革蘭氏陰性桿菌敗血癥的病死率為20%～40%，除去感染源是處理敗血癥休克的重要措施，常用措施為抗感染，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，使用大量皮質(zhì)類固醇激素，以減輕毒血癥狀;試用肝素預(yù)防和治療DIC，通暢尿路。
- 多發(fā)檢查：
尿路感染應(yīng)該做哪些檢查?
當(dāng)患者滿足下列條件之一者，可確診為尿感：
?、俚湫湍蚵犯腥景Y狀+膿尿(離心后尿沉渣鏡檢白細(xì)胞>5個(gè)/HP)+尿亞硝酸鹽實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性;
②清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)或有尿路感染癥狀者>10個(gè)/HP;
?、塾心蚵犯腥景Y狀者+正規(guī)清晨清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105 /ml，且連續(xù)兩次尿細(xì)菌計(jì)數(shù)≥105/ml，兩次的細(xì)菌及亞型相同者;
④作膀胱穿刺尿培養(yǎng)，如細(xì)菌陽(yáng)性﹝不論菌數(shù)多少﹞;
?、莸湫湍蚵犯腥景Y狀，治療前清晨清潔中段尿離心尿沉渣革蘭染色找細(xì)菌，細(xì)菌>1個(gè)/油鏡視野。
慢性腎盂腎炎：X線靜脈腎盂造影(IVP)見(jiàn)到局灶、粗糙的皮質(zhì)癲痕，伴有附屬的腎乳頭收縮的擴(kuò)張和變鈍等征象可確診。
- 治療方法：
尿路感染的治療及注意事項(xiàng)
1.急性膀胱炎治療方案：建議采用三日療法治療，即口服復(fù)方磺胺甲基異惡唑;或氧氟沙星;或左氧氟沙星，。由于單劑量療法的療效不如三日療法好，目前，不再推薦使用。對(duì)于致病菌對(duì)磺胺甲基異惡唑耐藥率高達(dá)10%～20%的地區(qū)，可采用呋喃妥因治療。
2.急性腎盂腎炎治療方案：建議使用抗生素治療14天，對(duì)于輕癥急性腎盂腎炎患者使用高效抗生素療程可縮短至7天。對(duì)于輕癥狀病例，可采用口服喹諾酮類藥物治療，如果致病菌對(duì)復(fù)方磺胺甲基異惡唑敏感，也可口服此藥物治療，。如果致病菌是革蘭陽(yáng)性菌，可以單用阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸鉀治療，。對(duì)于重癥病例或不能口服藥物者，應(yīng)該住院治療，靜脈使用喹諾酮類藥物或廣譜的頭孢類抗生素治療，對(duì)于β內(nèi)酰胺類抗生素和喹諾酮類抗生素耐藥者，可選用氨曲南治療;如果致病菌是革蘭陽(yáng)性球菌，可使用氨芐西林/舒巴坦鈉，必要時(shí)可聯(lián)合用藥治療。若病情好轉(zhuǎn)，可參考尿培養(yǎng)結(jié)果選用敏感的抗生素口服治療。在用藥期間的方案調(diào)整和隨訪很重要，應(yīng)每1～2周作尿培養(yǎng)，以觀察尿菌是否陰轉(zhuǎn)。在療程結(jié)束時(shí)及停藥后第2、6周應(yīng)分別作尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，以后最好能每月復(fù)查1次，共1年。
3.復(fù)雜性急性腎盂腎炎：由于存在各種基礎(chǔ)疾病，復(fù)雜性急性腎盂腎炎易出現(xiàn)腎臟皮髓質(zhì)膿腫、腎周膿腫及腎乳頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。這類患者需要住院治療。首先應(yīng)該及時(shí)有效控制糖尿病、尿路梗塞等基礎(chǔ)疾病，必要時(shí)需要與泌尿外科等相關(guān)專業(yè)醫(yī)生共同治療，否則，單純使用抗生素治療很難治愈本病。其次，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)靜脈使用廣譜抗生素治療。在用藥期間，應(yīng)該及時(shí)根據(jù)病情變化和/或細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案，部分患者尚需要聯(lián)合用藥，療程至少為10～14天。
二、男性膀胱炎
所有男性膀胱炎患者均應(yīng)該除外前列腺炎。對(duì)于非復(fù)雜性急性膀胱炎可口服復(fù)方磺胺甲基異惡唑或喹諾酮類藥物治療，劑量同女性患者，但療程需要7天;而對(duì)于復(fù)雜性急性膀胱炎患者可口服環(huán)丙沙星，或左氧氟沙星，，連續(xù)治療7～14天。
三、妊娠期尿感
1.無(wú)癥狀性細(xì)菌尿：妊娠期間無(wú)癥狀性細(xì)菌尿發(fā)生率高達(dá)2%～7%，常發(fā)生于妊娠的第一個(gè)月，其中多達(dá)40%病例可在妊娠期出現(xiàn)急性腎盂腎炎，因此建議在妊娠早期應(yīng)該常規(guī)對(duì)孕婦進(jìn)行尿培養(yǎng)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性細(xì)菌尿患者。目前建議對(duì)于這類患者應(yīng)該采取抗感染治療。可選用一下列方案中的一種：①呋喃妥因;②頭孢泊肟;③
阿莫西林/克拉維酸鉀。請(qǐng)患者于停藥后1周時(shí)來(lái)醫(yī)院復(fù)查尿培養(yǎng)，以后每月復(fù)查一次，直到妊娠結(jié)束。對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)無(wú)癥狀性細(xì)菌尿者，可以在妊娠期間采取抗生素預(yù)防措施，于每晚睡前服用呋喃妥因或頭孢氨芐。
2.急性膀胱炎：首先可采用以下列方案中的一種：①呋喃妥因，②頭孢泊虧③
阿莫西林/克拉維酸鉀。然后，根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案。一般建議療程為7天。
3.急性腎盂腎炎：必須主要靜脈使用抗生素治療，在提問(wèn)正常后48小時(shí)或臨床癥狀明顯改善后，可改為口服抗生素治療?？上炔扇〗?jīng)驗(yàn)型治療，使用頭孢曲松，然后根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案，總療程為10～14天。
四、無(wú)癥狀性細(xì)菌尿
對(duì)于絕經(jīng)前女性、非妊娠患者、糖尿病患者、老年人、脊髓損傷及留置導(dǎo)尿管的無(wú)癥狀性細(xì)菌尿的患者不需要治療。然而，對(duì)于經(jīng)尿道行前列腺手術(shù)或其他可能導(dǎo)致尿路粘膜出血的泌尿外科手術(shù)或檢查的無(wú)癥狀性細(xì)菌尿患者，應(yīng)該根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果采取敏感抗生素治療。
五、導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染
尿道相關(guān)性無(wú)癥狀性細(xì)菌尿不需要使用抗生素治療;撥除導(dǎo)尿管后48小時(shí)仍有無(wú)癥狀性細(xì)菌尿的女性患者，則應(yīng)該根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素治療14天。[1][3][2]
飲食注意
注意事項(xiàng)
一般情況下，尿路感染的病人應(yīng)該多飲水，勤排尿。飲水至少2公升，每2-3小時(shí)排一次尿，這是最實(shí)用且最有效的方法。通過(guò)大量尿液的沖洗作用，可以清除部分細(xì)菌。經(jīng)常注意陰部的清潔衛(wèi)生，以免尿道口的細(xì)菌進(jìn)入尿路，重新引起尿路感染。盡可能避免導(dǎo)尿，以免將細(xì)菌帶進(jìn)尿路。容易發(fā)生尿路感染的婦女，在過(guò)性生活時(shí)，除了自己要事先清潔外陰之外，要?jiǎng)窀嬲煞蚯鍧嶊幉?，因?yàn)樵谛越粫r(shí)可將女性尿道和尿道口周圍的細(xì)菌擠進(jìn)后尿道和膀胱，從而引起感染。
飲食禁忌
1、尿路感染的飲食忌脹氣之物。脹氣之物包括牛奶、豆?jié){、蔗糖等。
2、尿路感染的飲食忌發(fā)物。發(fā)物(如豬頭肉、雞肉、蘑菇、帶魚(yú)、螃蟹、竹筍、桃子等)。
3、尿路感染的飲食忌助長(zhǎng)濕熱之品。包括酒類、甜品和高脂肪食物。
4、尿路感染的飲食忌辛辣刺激之物。這些食物可使尿路刺激癥狀加重，排尿困難。
5、尿路感染的飲食忌酸性食物。酸性食物包括豬肉、牛肉、雞肉、鴨、蛋類、鯉魚(yú)、牡蠣、蝦，以及面粉、大米、花生、大麥、啤酒等。尿的酸堿度對(duì)細(xì)菌的生長(zhǎng)、藥物的抗菌活力都有密切關(guān)系，忌食酸性食物的目的，是使尿液呈堿性環(huán)境，增強(qiáng)抗生素的作用能力
6、尿路感染的飲食高糖食物。因糖類在體內(nèi)也可提高酸度，故含糖量高的食物也需限制。
- 相關(guān)手術(shù)：
尿路感染容易與哪些疾病混淆?
(1)全身性感染疾病。有些尿路感染的局部癥狀不明顯而全身急性感染癥狀叫突出，易誤診為流行性感冒、瘧疾、敗血癥、傷寒等發(fā)熱性疾病。如能詳細(xì)詢問(wèn)病史，注意尿路感染的下尿路癥狀及腎區(qū)叩痛，并作尿沉渣和細(xì)菌學(xué)檢查，不難鑒別。
(2)慢性腎盂腎炎。需與反復(fù)發(fā)作尿路感染作鑒別診斷，目前認(rèn)為影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有局灶性粗糙的腎皮質(zhì)瘢痕，伴有相應(yīng)的腎盞變形者，才能診斷為慢性腎盂腎炎，否則尿路感染病史雖長(zhǎng)，亦不能診斷為本病。本病常有一般慢性間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，并有間歇的尿路感染發(fā)作病史，在尿路無(wú)復(fù)雜情況時(shí)極少發(fā)生慢性腎盂腎炎，尿路有功能性或器質(zhì)性梗阻時(shí)才會(huì)發(fā)生。尿路功能性梗阻常見(jiàn)于膀胱-輸尿管反流，而器質(zhì)性者多見(jiàn)于腎結(jié)石等。
(3)腎結(jié)核。本病尿頻、尿急、尿痛更突出，一般抗菌藥物治療無(wú)效，晨尿培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽(yáng)性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，而普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，血清結(jié)核菌抗體測(cè)定陽(yáng)性。靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核病灶X線征，部分患者可有肺、附睪等腎外結(jié)核，可資鑒別。但要注意腎結(jié)核?？膳c尿路感染并存。尿路感染經(jīng)抗菌藥物治療后，仍殘留有尿路感染癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)高度注意腎結(jié)核的可能性。
(4)尿道綜合征?；颊唠m有尿頻、尿急、尿痛，但多次檢查均無(wú)真性細(xì)菌尿，可資鑒別。尿道綜合征分為：①感染性尿道綜合征：占約75%，患者有白細(xì)胞尿，是由致病的微生物引起，如衣原體、支原體感染等。②非感染性尿道綜合征：約占25%，無(wú)白細(xì)胞尿，病原體檢查亦陰性，其病因未明，有人認(rèn)為可能是焦慮性精神狀態(tài)所致。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
尿路感染應(yīng)該如何預(yù)防?
尿感的再發(fā)可分為復(fù)發(fā)和重新感染。一般認(rèn)為，在尿路感染痊愈后的2周之內(nèi)再次出現(xiàn)同一種細(xì)菌的感染則為尿路感染復(fù)發(fā);相反，在尿路感染痊愈后的2周之后再次出現(xiàn)的感染，則無(wú)論致病菌是否與前一次相同，則均診斷為重新感染，可采取如下預(yù)防措施：
1.一般措施：①多飲水，每天入量最好在2000ml以上，每2～3小時(shí)排尿一次。②性生活相關(guān)的患者，與性交后及時(shí)排尿，必要時(shí)需向婦產(chǎn)科醫(yī)生咨詢并選擇適宜的避孕方式。③盡量避免尿路器械的使用。④蔓越橘汁(cranberry
juice),實(shí)驗(yàn)研究顯示蔓越橘汁可以阻止大腸埃希菌粘附在尿路上皮細(xì)胞上，可有助于預(yù)防尿路感染。
2.抗生素預(yù)防：抗生素預(yù)防可以明顯減少女性尿路感染復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。對(duì)于在半年內(nèi)尿路感染復(fù)發(fā)2次或2次以上，或者1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次或3次以上的女性患者，推薦使用抗生素治療(A級(jí))。預(yù)防方案包括持續(xù)性給藥法和性交后服藥法，療程6～12個(gè)月。這些方案必須在原有尿路感染痊愈后(停藥1～2周后復(fù)查尿培養(yǎng)陰性)方可采用，并可根據(jù)以往的藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果以及患者的藥物過(guò)敏史選擇抗生素。和持續(xù)性給藥方法相比，性交后服藥法更方便，更易于被性生活相關(guān)的患者接受，可于性生活后2小時(shí)內(nèi)服用頭孢氨芐或環(huán)丙沙星或呋喃妥因
3.絕經(jīng)女性患者的預(yù)防：陰道局部應(yīng)用雌激素軟膏可以恢復(fù)陰道局部環(huán)境，可減少尿路感染的復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)(A級(jí))。
4.對(duì)于頻繁尿感再發(fā)的患者應(yīng)詳細(xì)檢查其泌尿系統(tǒng)有無(wú)解剖畸形、基礎(chǔ)病變(如結(jié)石、多囊腎、髓質(zhì)海綿腎等)及整體免疫系統(tǒng)異常。
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郝敬波 副主任醫(yī)師
徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 心內(nèi)科
王永春 主治醫(yī)師
牡丹江市中醫(yī)院 泌尿外科
韓興濤 副主任醫(yī)師
洛陽(yáng)市中心醫(yī)院 泌尿外科
周先明 副主任醫(yī)師
池州市人民醫(yī)院 泌尿外科
