臂叢神經(jīng)損傷的癥狀之一，全臂叢損傷：早期整個(gè)上肢呈遲緩性麻痹。臂叢神經(jīng)損傷(brachial plexus)是周圍神經(jīng)損傷的一個(gè)常見類型。

上肢呈遲緩性麻痹是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　臂叢損傷多為①牽拉傷：如上肢被皮帶卷入致傷;②對(duì)撞傷：如被快速汽車撞擊肩部或肩部被飛石所擊傷;③切割傷或槍彈傷。④擠壓傷：如鎖骨骨折或肩鎖部被擠壓。⑤產(chǎn)傷：分娩時(shí)胎位異?；虍a(chǎn)程中牽拉致傷。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　引起臂叢損傷的最常見病因及病理機(jī)制是牽拉性損傷。成人臂叢損傷大多數(shù)(約80%)繼發(fā)于摩托車或汽車車禍。如摩托車與汽車相撞、摩托車撞擊路邊障礙物或大樹，駕駛員受傷倒地，頭肩部撞擊障礙物或地面，使頭肩部呈分離趨勢(shì)，臂叢神經(jīng)受到牽拉過(guò)度性損傷，輕者神經(jīng)震蕩、暫時(shí)性功能障礙，重者神經(jīng)軸突斷裂、神經(jīng)根干部斷裂，最重者可引起5個(gè)神經(jīng)根自脊髓發(fā)出處斷裂，似“拔蘿卜”樣撕脫，完全喪失功能(圖2)。工人工作時(shí)不慎將上肢被機(jī)器、皮帶或運(yùn)輸帶卷入后，由于人體本能反射而向外牽拉可造成臂叢損傷，向上卷入造成下干損傷，水平方向卷入則造成全臂叢損傷。礦山塌方或高處重物墜落、壓砸于肩部，高速運(yùn)動(dòng)時(shí)肩部受撞擊等也可損傷臂叢。新生兒臂叢神經(jīng)損傷則見于母親難產(chǎn)時(shí)，嬰兒體重一般超過(guò)4kg，頭先露、使用頭胎吸引器或使用產(chǎn)鉗，致嬰兒頭與肩部分離、過(guò)度牽拉而損傷臂叢，多為不完全損傷。　

　　臂叢損傷也見于肩頸部槍彈、彈片炸傷等火器性貫通傷或盲管傷，刀刺傷、玻璃切割傷、藥物性損傷及手術(shù)誤傷等等。此類損傷多較局限，但損傷程度較嚴(yán)重，多為神經(jīng)根干部斷裂。可伴有鎖骨下、腋動(dòng)靜脈等損傷。鎖骨骨折、肩關(guān)節(jié)前脫位、頸肋、前斜角肌綜合征、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移至臂叢附近的腫瘤也可壓迫損傷臂叢神經(jīng)。

上肢呈遲緩性麻痹應(yīng)該如何診斷？

　　一般分為上臂叢損傷(Erb損傷)、下臂叢損傷(Klumpke損傷)和全臂叢損傷。1985年Leffert按臂叢損傷的機(jī)制與損傷部位作出以下分類：

　　1.開放性臂叢損傷。

　　2.閉合(牽拉)性臂叢損傷

　　(1)鎖骨上臂叢損傷：①神經(jīng)節(jié)以上臂叢損傷(節(jié)前損傷);②神經(jīng)節(jié)以下臂叢損傷(節(jié)后損傷)。

　　(2)鎖骨下臂叢損傷：

　　3.放射性臂叢損傷。

　　4.產(chǎn)癱。

　　臂叢損傷的診斷，包括臨床、電生理學(xué)和影像學(xué)診斷，對(duì)于須行手術(shù)探查的臂叢損傷，還要作出術(shù)中診斷。根據(jù)不同神經(jīng)支損傷特有的癥狀、體征，結(jié)合外傷史、解剖關(guān)系和特殊檢查，可以判明受傷的神經(jīng)及其損傷平面、損傷程度。臂叢損傷診斷步驟如下。

　　1.判斷有無(wú)臂叢神經(jīng)損傷 有下列情況出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮臂叢損傷的存在：

　　(1)上肢5神經(jīng)(腋、肌皮、正中、橈、尺)中任何2的聯(lián)合損傷(非同一平面的切割傷)。

　　(2)手部3神經(jīng)(正中、橈、尺)中任何1合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙(被動(dòng)活動(dòng)正常)。

　　(3)手部3神經(jīng)(正中、橈、尺)中任何1合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷(非切割傷)。

　　2.確定臂叢損傷部位 臨床上以胸大肌鎖骨部代表頸5、6背闊肌代表頸7、胸大肌胸肋部代表頸8胸1，上述肌肉萎縮說(shuō)明損傷在鎖骨上，即根、干部損傷。上述肌肉功能存在說(shuō)明損傷在鎖骨下，即束支部損傷。這是鑒別損傷在鎖骨上下的重要根據(jù)。

　　3.定位診斷

　　(1)臂叢神經(jīng)根損傷：

　?、偕媳蹍?頸5～7)損傷：腋、肌皮、肩胛上神：經(jīng)及肩胛背神經(jīng)麻痹，橈、正中神經(jīng)部分麻痹。肩關(guān)節(jié)不能外展與上舉，肘關(guān)節(jié)不能屈曲，腕關(guān)節(jié)雖然屈伸但肌力減弱，前臂旋轉(zhuǎn)亦有障礙，手指活動(dòng)尚屬正常，上肢伸面感覺大部分缺失。三角肌、岡上下肌、肩胛提肌、大小菱形肌、橈側(cè)腕屈肌、旋前圓肌、肱橈肌、旋后肌等出現(xiàn)癱瘓或部分癱瘓。

　?、谙卤蹍?頸8胸1)損傷：尺神經(jīng)麻痹，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)受損，正中、橈神經(jīng)部分麻痹。手的功能喪失或發(fā)生嚴(yán)重障礙，肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)尚好，患側(cè)常出現(xiàn)Horner征。手內(nèi)肌全部萎縮，骨間肌尤其明顯，手指不能屈伸或有嚴(yán)重障礙，拇指不能掌側(cè)外展，前臂及手部尺側(cè)皮膚感覺缺失。尺側(cè)腕屈肌、指深淺屈肌、大小魚際肌群、全部蚓狀肌與骨間肌出現(xiàn)癱瘓。而肱三頭肌、前臂伸肌群部分癱瘓。

　　③全臂叢損傷：早期整個(gè)上肢呈遲緩性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)正常。由于斜方肌受副神經(jīng)支配，聳肩運(yùn)動(dòng)可存在。上肢感覺除臂內(nèi)側(cè)因肋間臂神經(jīng)來(lái)自第2間神經(jīng)尚存在外，其余全部喪失。上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠(yuǎn)端腫脹。Horner征陽(yáng)性。晚期上肢肌肉顯著萎縮，各關(guān)節(jié)常因關(guān)節(jié)囊攣縮而致被動(dòng)活動(dòng)受限，尤以肩關(guān)節(jié)與指關(guān)節(jié)嚴(yán)重。

　　(2)臂叢神經(jīng)干損傷：

　?、偕细蓳p傷：其臨床癥狀與體征和上臂叢神經(jīng)根損傷相似。

　?、谥懈蓳p傷：獨(dú)立損傷極少見，但可見于健側(cè)頸7神經(jīng)根移位修復(fù)術(shù)切斷頸7神經(jīng)根或中干時(shí)。僅有示、中指指腹麻木，伸肌群肌力減弱等，可在2周后逐漸恢復(fù)。

　?、巯赂蓳p傷：其臨床癥狀與體征和下臂叢神經(jīng)根損傷類同。

　　(3)臂叢神經(jīng)束損傷：

　?、偻鈧?cè)束損傷：肌皮、正中神經(jīng)外側(cè)根與胸前外側(cè)神經(jīng)麻痹。肘關(guān)節(jié)不能屈，或雖能屈(肱橈肌代償)但肱二頭肌麻痹;前臂能旋前但旋前圓肌麻痹，腕關(guān)節(jié)能屈但橈側(cè)腕屈肌麻痹，上肢的其他關(guān)節(jié)活動(dòng)尚屬正常。前臂橈側(cè)緣感覺缺失。肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌、旋前圓肌與胸大肌鎖骨部癱瘓，肩關(guān)節(jié)與手部諸關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)尚屬正常。

　　②內(nèi)側(cè)束損傷：尺、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根與胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)麻痹。手內(nèi)部肌與前臂屈肌群全部癱瘓，手指不能屈伸，拇指不能掌側(cè)外展，不能對(duì)掌、對(duì)指，手無(wú)功能。上肢內(nèi)側(cè)及手部尺側(cè)感覺消失。手呈扁平手和爪形手畸形。肩、肘關(guān)節(jié)功能正常。內(nèi)側(cè)束損傷和頸8胸1神經(jīng)根損傷表現(xiàn)類似，但后者常有Horner征，肱三頭肌、前臂伸肌群部分癱瘓。

　　③后束損傷：腋、橈、胸背、肩胛下神經(jīng)麻痹，三角肌、小圓肌、伸肌群、背闊肌、肩胛下肌、大圓肌癱瘓。肩關(guān)節(jié)不能外展，上臂不能旋內(nèi)，肘與腕關(guān)節(jié)不能背伸，掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能伸直和橈側(cè)外展，肩外側(cè)、前臂背面和手背橈側(cè)半的感覺障礙或喪失。

上肢呈遲緩性麻痹容易與哪些癥狀混淆？

　　四肢近端肌肉和呼吸麻痹：由突觸后神經(jīng)肌肉接頭功能障礙引起四肢近端肌、Ⅲ- Ⅶ和Ⅹ對(duì)顱神經(jīng)支配的肌肉和呼吸麻痹的一組綜合征。

　　手指或手臂部刺痛及麻木感：頸椎椎管狹窄患者多主訴在本病初發(fā)時(shí)有手指(多在指尖)或手臂部疼痛及麻木感，尤以刺痛為多見。

　　麻痹：廣義的麻痹是指機(jī)體的細(xì)胞、組織和器官的機(jī)能衰退，對(duì)刺激不發(fā)生反應(yīng)的狀態(tài)。狹義的麻痹是指神經(jīng)系統(tǒng)特別是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能衰退。運(yùn)動(dòng)麻痹按程度可分為完全麻痹和不完全麻痹;按性質(zhì)可分為中樞性(痙攣性)麻痹和外周性(馳緩性)麻痹。中樞性麻痹是由大腦皮質(zhì)發(fā)出到脊髓前角的第一神經(jīng)元即錐體路的障礙;外周性麻痹是由脊髓前角發(fā)出到骨骼肌的第二神經(jīng)元的障礙。

上肢呈遲緩性麻痹應(yīng)該如何預(yù)防？

　　臂叢神經(jīng)損傷的治療

　　(一)一般治療

　　對(duì)常見的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，即應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物(VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等)，損傷部進(jìn)行理療，如電刺激療法，紅外線，磁療等，患肢進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，并可配合針灸，按摩，推拿，有利于神經(jīng)震蕩的消除，神經(jīng)粘連的松解及關(guān)節(jié)松弛。觀察時(shí)期一般在3個(gè)月左右。

　　(二)手術(shù)治療

　　1、手術(shù)指征：

　　①臂叢神經(jīng)開放性損傷，切割傷，槍彈傷，手術(shù)傷及藥物性損傷，應(yīng)早期探查，手術(shù)修復(fù)。

　?、诒蹍采窠?jīng)對(duì)撞傷，牽拉傷，壓砸傷，如一名缺位節(jié)前損傷者應(yīng)及早手術(shù)，對(duì)閉合性節(jié)后損傷者，可先經(jīng)保守治療3個(gè)月。在下述情況下可考慮手術(shù)探查：保守治療后功能無(wú)明顯恢復(fù)者;呈跳躍式功能恢復(fù)者如肩關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)，而肘關(guān)節(jié)功能先恢復(fù)者;功能恢復(fù)過(guò)程中，中斷3個(gè)月無(wú)任何進(jìn)展者。

　?、郛a(chǎn)傷者：出生后半年無(wú)明顯功能恢復(fù)者或功能僅部分恢復(fù)，即可進(jìn)行手術(shù)探查。

　　2、手術(shù)方法

　　臂叢探查術(shù)：鎖骨上臂叢神經(jīng)探查術(shù);鎖骨下臂叢神經(jīng)探查術(shù);鎖骨部臂叢神經(jīng)探查術(shù)

　　4、根據(jù)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)處理原則如下：神經(jīng)松解術(shù);神經(jīng)移植術(shù);神經(jīng)移位術(shù)

　?、?臂叢神經(jīng)連續(xù)性存在，而神經(jīng)被周圍組織粘連壓迫應(yīng)去除粘連壓迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血腫機(jī)化組織，增生的骨膜，骨痂及滑膜肌肉組織應(yīng)予切除或松解，由于長(zhǎng)期壓迫致使神經(jīng)組織內(nèi)水腫及組織液滲出而形成神經(jīng)內(nèi)瘢痕，因此不僅作神經(jīng)外減壓，尚應(yīng)在手術(shù)放大鏡或手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行神經(jīng)鞘切開神經(jīng)內(nèi)松解，使神經(jīng)束充分顯露后減壓，神經(jīng)內(nèi)松解一定要嚴(yán)格止血，雙極電凝器是必備的止血器械，否則將造成神經(jīng)組織更大地創(chuàng)傷。

　　松解徹底程度的判斷：有時(shí)可通過(guò)神經(jīng)減壓前后神經(jīng)損傷部位，近，遠(yuǎn)端電刺激反應(yīng)及電活動(dòng)波進(jìn)行判斷。

　?、?臂叢神經(jīng)斷裂或神經(jīng)瘤巨大，應(yīng)將近遠(yuǎn)兩個(gè)斷端充分顯露，并將斷端瘢痕組織及神經(jīng)瘤切除，使神經(jīng)斷端有神經(jīng)束乳頭清楚可見，兩斷端在無(wú)張力情況下可行鞘膜縫合，臂叢處神經(jīng)束大部為混合束，因此無(wú)束膜縫合的必要，對(duì)于不能直接縫合的神經(jīng)缺損，應(yīng)采用多股神經(jīng)移植術(shù)，移植材料可選用頸叢感覺支，臂或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，腓腸神經(jīng)。

　?、?椎孔部神經(jīng)根斷裂，由于神經(jīng)根近端變性嚴(yán)重，神經(jīng)斷而無(wú)明顯束乳突，加上神經(jīng)損傷部位接近神經(jīng)元，常造成神經(jīng)元不可逆損害，因此對(duì)這類病變需進(jìn)行神經(jīng)移位術(shù)，其療效較原位縫接或移植為佳，常用于神經(jīng)移位的神經(jīng)有膈神經(jīng)，副神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支，肋間神經(jīng)，詳細(xì)方法見下述。

　　5、術(shù)后處理

　　臂叢松解減壓術(shù)后上肢固定3d，神經(jīng)移植固定3周，神經(jīng)修補(bǔ)固定6周，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。拆除石膏后，患肢應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，神經(jīng)縫合處進(jìn)行理療，防治神經(jīng)縫合處瘢痕粘連壓迫，并應(yīng)用神經(jīng)電刺激療法刺激神經(jīng)再生。每3個(gè)月進(jìn)行肌電圖檢查，以了解神經(jīng)再生情況。

　　6、臂叢神經(jīng)根性撕脫損傷的顯微外科治療：

　　術(shù)中根據(jù)臂叢根性撕脫傷的具體情況，判斷神經(jīng)移位手術(shù)方式的選擇

　?、?臂叢神經(jīng)C5，C6根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)或上干前股，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支移位于上干后股或腋神經(jīng)(常需做神經(jīng)移植)。

　?、?臂叢神經(jīng)C5-7根性撕脫移位方式：膈神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支移位于上干后股或腋神經(jīng)，肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)。

　?、?臂叢神經(jīng)C8，T1根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根，第3，4，5，6肋間神經(jīng)感覺支移位于正中外側(cè)根，運(yùn)動(dòng)支移位于尺神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支，副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，第二期將前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)移位于前臂骨間神經(jīng)。

　?、?臂叢神經(jīng)C7，C8及T1根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭，頸叢運(yùn)動(dòng)支，副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，第二期將前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)移位于前骨間神經(jīng)。第3，4，5，6肋間神經(jīng)感覺支移位于正中神經(jīng)外側(cè)根，第7，8肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。

　　⑤ 全臂叢神經(jīng)根性撕脫傷移位方式：膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，頸叢運(yùn)動(dòng)支移位于腋神經(jīng)，第3，4，5，6肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)(感覺支→外側(cè)頭，運(yùn)動(dòng)支→內(nèi)側(cè)頭)，第7，8肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)，健側(cè)頸7神經(jīng)根移位于患側(cè)尺神經(jīng)(遠(yuǎn)端)，Ⅰ期或Ⅱ期將尺神經(jīng)(近端)移位于所需要重建的神經(jīng)。如膈，副，頸叢運(yùn)動(dòng)支若有損傷，均可用肋間神經(jīng)或健側(cè)頸7神經(jīng)根替代。

　　(三)預(yù)后

　　完全的或不完全的臂叢神經(jīng)損傷，經(jīng)治療后，效果都不盡滿意。