行性出血熱(epidemic hemorrhagic fever，EHF)是病毒引起的自然疫源性疾病。1982年世界衛(wèi)生組織(WHO)定名為腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndromes，HFRS)。本病的主要病理變化是全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損害，全身酸痛，面及上胸部潮紅，結(jié)合膜充血水腫皮膚有出血點(diǎn)，WBC↑異常淋巴、尿蛋白(++)。臨床上以發(fā)熱、低血壓、出血、腎臟損害等為特征。

面頰及上胸部充血是由什么原因引起的？

　　(一)宿主動物和傳染源：主要是小型嚙齒動物、包括姬鼠屬(主要為黑線姬鼠)、大鼠屬 (主要為褐家鼠、大白鼠)、鼠(棕背、紅背)、田鼠屬(主要為東方田鼠)、倉鼠屬(主要為黑線倉鼠)和小鼠屬(小家鼠，小白鼠)。我國已查出30種以上動 物可自然攜帶本病毒，除嚙齒動物外，一些家畜也攜帶EHFV，包括家貓、家兔、狗、豬等，證明有多宿主性。這些動物多屬偶然性攜帶，只有少數(shù)幾個鼠種從流 行病學(xué)證明為本病的傳染源，其中在我國黑線姬鼠為野鼠型出血熱的主要宿主和傳染源，褐家鼠為城市型(日本、朝鮮)和我國家鼠型出血熱的主要傳染源，大林姬 鼠是我國林區(qū)出血熱的主要傳染源。至于其它攜帶本病毒的鼠類在流行病學(xué)上的作用，有待進(jìn)一步觀察研究。

　　(二)傳播途徑：主要傳播為動物源性，病毒能通過宿主動物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接傳播是人類感染的重要途徑。

　　目前認(rèn)為有以下途徑可引起出血熱傳播：

　?、焙粑?。含出血熱病毒的鼠排泄物污染塵埃后形成的氣溶膠顆粒經(jīng)呼吸道感染。

　?、蚕馈＿M(jìn)食含出血熱病毒的鼠排泄物污染的食物、水，經(jīng)口腔粘膜及胃腸粘膜感染。

　?、辰佑|傳播。被鼠咬傷、鼠類排泄物、分泌物直接與破損的皮膚、粘膜接觸。

　?、茨笅雮鞑ァＴ袐D患病后可經(jīng)胎盤感染胎兒。

　?、迪x媒傳播。老鼠體表寄生的螨類叮咬人可引起本病的傳播。

　　(三)人群易感性：一般認(rèn)為人群普遍易感，隱性感染率較低，在野鼠型多為3～4%以下;但家鼠型疫區(qū)隱性感染率較高，有報(bào)告為15%以上，一般青壯年發(fā)病率高，二次感染發(fā)病罕見。病后在發(fā)熱期即可檢出血清特異性抗體，1--2周可達(dá)很高水平，抗體持續(xù)時間長。

　　(四)流行特征

　　1.病型及地區(qū)分布 本病主要分布在亞洲的東部、北部和中部地區(qū)，包括日本(城市型及實(shí)驗(yàn)動物型均為大鼠型EHFV引起)、朝鮮(城市型、野鼠型、實(shí)驗(yàn)動物型)、蘇聯(lián)遠(yuǎn)東濱海 區(qū)(野鼠型)及我國(野鼠型、家鼠型、實(shí)驗(yàn)動物型)，正常人群血清中發(fā)現(xiàn)EHF血清型病毒抗體的地區(qū)遍及世界各大洲，許多國家和地區(qū)沿海港口城市的大鼠 (多為褐家鼠)自然攜帶EHFV抗原及/或抗體，表明它們具有世界性分布，特別是在沿海城市大鼠中擴(kuò)散傳播，因此已成為全球公共衛(wèi)生問題。

　　在我國經(jīng)病原學(xué)或血清學(xué)證實(shí)26個省市自治區(qū)，近年來伴隨家鼠型的出現(xiàn)，疫區(qū)也迅速蔓延，并向在大、中城市、沿海港口擴(kuò)散已成為一個嚴(yán)重而急待解決的問題。

　　近年在東歐巴爾干半島各國發(fā)生一種類似亞洲的野鼠型EHF重型HFRS，病死率高達(dá) 19～30%。重型HFRS先發(fā)現(xiàn)于保加利亞，近年在南斯拉夫，阿爾巴尼亞和希臘相繼經(jīng)血清學(xué)證實(shí)有重型的發(fā)生或流行。在歐洲的比、荷、英、法還發(fā)生由大 白鼠引起的實(shí)驗(yàn)動物型HFRS，其病原屬家鼠型EHFV。

　　HFRS流行病學(xué)分型與前述病原學(xué)分型密切相關(guān)。由于幾種宿主攜帶的病毒抗原性不同，而將HFRS分為不同血清型，而不同宿主鼠種由于習(xí)慣不同又構(gòu)成不同的流行型。區(qū)分為野鼠型、家鼠型及實(shí)驗(yàn)動物型。歐洲重型HFRS由黃頸姬鼠傳播，也是野鼠型，病原為V型病毒。

　　2.季節(jié)性 全年散發(fā)，野鼠型發(fā)病高峰多在秋季，從10月到次年1月，少數(shù)地區(qū)春夏間有一發(fā)病小高峰。家鼠型主要發(fā)生在春季和夏初，從3月到6月。其季節(jié)性表現(xiàn)為與鼠類繁殖、活動及與人的活動接觸有關(guān)。

面頰及上胸部充血應(yīng)該如何診斷？

　　臨床癥狀：

　　少尿期常與低血壓休克期重疊而無明顯界限。在低血壓中、后期即可出現(xiàn)少尿，也有人從發(fā)熱期直接進(jìn)入少尿期，而表現(xiàn)發(fā)熱。低血壓和少尿期重疊常為重型病例。

　　1、少尿期的出現(xiàn)及持續(xù)時間：一般在病程的第5-8病日，早者第3病日，晚者第10病日，持續(xù)2-5天。

　　2、少尿強(qiáng)度：24h尿量<1000ml者為少尿傾向，<500ml者為少尿，<50ml者為無尿，有些病例少尿不明顯，但存在氮質(zhì)血癥，稱之為“無少尿型腎功衰竭”。

　　3、少尿期的臨床表現(xiàn)：由于腎功衰竭，腎臟排泄功能障礙，體內(nèi)大量代謝物及液體潴留，電解質(zhì)平 衡紊亂，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和/或尿毒癥，酸中毒，高血容量綜合征，如厭食惡心，腹脹，頭暈頭痛，皮膚大片淤斑，呼吸深快，心肌收縮無力，血壓下降，高血容量時 出現(xiàn)頭脹痛，體毒V充盈，脈洪大，血壓上升，心率上升，紅細(xì)胞，血紅蛋白，壓積下降。

　　潛伏期為5～46天，一般為1～2周。本病典型表現(xiàn)有發(fā)熱、出血和腎臟損害三類主要癥狀，以及發(fā)熱、低壓，少尿、多尿與恢復(fù)期等五期臨床過程。多數(shù)病例臨床表現(xiàn)并不典型，或某期表現(xiàn)突出，或某期不明顯而呈“越期”現(xiàn)象，或前兩、三期重疊。

　　(一)發(fā)熱期 主要表現(xiàn)為感染性病毒血癥和全身毛細(xì)血管損害引起的癥狀。

　　大多突然畏寒發(fā)熱，體溫在1～2日內(nèi)可達(dá)39～40℃，熱型以弛張及稽留為多，一般持續(xù)3～7 日。出現(xiàn)全身中毒癥狀，高度乏力，全身酸痛，頭痛和劇烈腰痛、眼眶痛，稱為“三痛”。頭痛可能與腦血管擴(kuò)張充血有關(guān);腰痛與腎周圍充血、水腫有關(guān);眼眶痛 可能為眼球周圍組織水腫所致。胃腸道癥狀也較為突出，常有食欲有振、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。重者可有嗜睡、煩躁及譫語等。但熱度下降后全身中毒癥狀并 未減輕或反而加重，是不同于其他熱性病的臨床特點(diǎn)。

　　顏面、頸部及上胸部呈彌漫性潮紅，顏面和眼瞼略浮腫，眼結(jié)膜充血，可有出血點(diǎn)或瘀斑和球結(jié)合膜 水腫，似酒醉貌。在起病后2～3日軟腭充血明顯，有多數(shù)細(xì)小出血點(diǎn)。兩腋下、上胸部、頸部、肩部等處皮膚有散在、簇狀或搔抓狀、索條樣的瘀點(diǎn)或瘀斑。重者 的瘀點(diǎn)、瘀斑可遍及全身，且可發(fā)生鼻衄、咯血或腔道出血，表示病情較重，多由DIC所致。

　　(二)低血壓期 主要為失血漿性低血容量休克的表現(xiàn)。

　　一般在發(fā)熱4～6日，體溫開始下降時或退熱后不久，患者出現(xiàn)低血壓，重者發(fā)生休克?？扇?DIC、心力衰竭、水電解質(zhì)平衡失調(diào)，臨床表現(xiàn)心率加快，肢端發(fā)涼，尿量減少，煩躁不安，意識不清，口唇及四肢末端發(fā)紺，呼吸短促，出血加重。本期一般持 續(xù)1～3日，重癥可達(dá)6日以上。且常因心腎功能衰竭造成死亡，此期也可不明顯而迅速進(jìn)入少尿或多尿期。

　　(三)少尿期 少尿期與低血壓期常無明顯界限，二者經(jīng)常重疊或接踵而來，也有無低血壓休克，由發(fā)熱期直接進(jìn)入少尿期者。24小時尿少于400ml為少尿，少于50ml者 為無尿。本期主要臨床表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥，水電解質(zhì)平衡失調(diào)。也可因蓄積于組織間隙的液體大量回入血循環(huán)，以致發(fā)生高血容量綜合征。

　　本期多始于6～8病日，血壓上升，尿量銳減甚至發(fā)生尿閉。重者尿內(nèi)出現(xiàn)膜狀物或血尿， 此期常有不同程度的尿毒癥、酸中毒及電解質(zhì)紊亂(高鉀、低鈉及低鈣血癥等)的表現(xiàn)。伴有高血容量綜合征者，脈搏充實(shí)有力，靜脈怒張，有進(jìn)行性高血壓及血液 稀釋等。重者可伴發(fā)心衰、肺水腫及腦水腫。同時出血傾向加重，常見皮膚大片瘀斑及腔道出血等。本期一般持續(xù)2--5日，重者無尿長逾1周，本期輕重與少尿 和氮質(zhì)血癥相平行。

　　(四)多尿期 腎臟組織損害逐漸修復(fù)，但由于腎小管回吸收功能尚未完全恢復(fù)，以致尿量顯著增多，24小時尿量達(dá)3000ml為多尿，多尿達(dá)4000～10，000ml以上。

　　多尿初期，氮質(zhì)血癥、高血壓和高血容量仍可繼續(xù)存在，甚至加重。至尿量大量增加后，癥狀逐漸消失，血壓逐漸回降。若尿量多而未及時補(bǔ)充水和電解質(zhì)，亦可發(fā)生電解平衡失調(diào)(低鉀、低鈉等)及第二次休克。本期易發(fā)生各種繼發(fā)感染，大多持續(xù)1～2周，少數(shù)長達(dá)數(shù)月。

　　(五)恢復(fù)期 隨著腎功能的逐漸恢復(fù)，尿量減至3000ml以下時，，即進(jìn)入恢復(fù)期。尿液稀釋與濃縮功能逐漸恢復(fù)，精神及食欲逐漸好轉(zhuǎn)，體力逐漸恢復(fù)。一般需經(jīng)1～3月恢復(fù)正常。

　　(六)臨床分型 按病情輕重可分為四型：

　　1.輕型 ①體溫39℃下，中毒癥狀輕;②血壓基本正常;③出血現(xiàn)象少;④腎損害較輕，尿蛋白在“+～++”，無明顯少尿期。

　　2.中型 ①體溫在39～40℃，中毒癥狀較重，外滲現(xiàn)象明顯;②收縮壓低于12.0Kpa(90mmHg)，或脈壓小于3.5Kpa(26mmHg);③皮膚、粘膜出血現(xiàn)象明顯;④腎損明顯，尿蛋白可達(dá)“卅”，有明顯少尿期。

　　3.重型 ①體溫≥40℃，全身中毒癥狀及外滲現(xiàn)象嚴(yán)重，或出現(xiàn)中毒性精神癥狀;②收縮壓低于9.3Kpa(70mmHg)或脈壓小于 3.5Kpa(26mmHg);③皮膚、粘膜出血現(xiàn)象較重。如皮膚瘀斑、腔道出血;④腎損嚴(yán)重，少尿期持續(xù)在5日以內(nèi)或尿閉2日以內(nèi)者。

　　4.危重型 在重型基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下任何嚴(yán)重癥候群者。①難治性休克;②出血現(xiàn)象嚴(yán)重，有重要臟器出血;③腎損極為嚴(yán)重，少尿超過5于以上，或尿閉2天以上，或尿素氮超過120mg/dl以上;④心力衰竭、肺水腫;⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥;⑥嚴(yán)重繼發(fā)感染。

　　(七)家鼠型出血熱的臨床特點(diǎn)

　　與野鼠型相比，家鼠型輕型較多，五期經(jīng)過多不全。發(fā)熱期較短，熱退多數(shù)病情減輕，困倦衰竭少見，腰痛及眼眶痛不顯著，消化道癥狀較輕;低血壓期與少尿期輕或無;多尿期與恢復(fù)期亦較短;出血、腎損與滲出水腫均較輕;合并癥少，但肝臟受損較野鼠型明顯，病死率低。

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　1.疑似病例，疫區(qū)及流行季節(jié)，急性發(fā)熱，全身高度衰竭，乏力，頭痛，眼眶痛，腰痛，面、頸、上胸部潮紅者，結(jié)合膜充血水腫皮膚有出血點(diǎn)，或伴少尿，低血壓。

　　2.確診病例

　?、倨つw粘膜出血征象，末稍血小板減少，出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞WBC↑異常淋巴，尿蛋白陽性(++)。

　?、诓≡瓕W(xué)或血清學(xué)檢驗(yàn)獲陽性結(jié)果。

面頰及上胸部充血容易與哪些癥狀混淆？

　　面頰明顯內(nèi)陷：兩側(cè)面頰凹陷是削瘦者感到苦惱的原因之一。面頰凹陷明顯者，可見顴弓隆突，兩腮塌陷、面頰及口角處可見細(xì)小皺紋，皮膚干枯，膚色枯黃、無華，比實(shí)際年齡要蒼老許多。

　　顏面充血呈櫻桃紅色：由于全身毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管通透性增加，可表現(xiàn)為面部充血、顏面發(fā)紅，呈現(xiàn)櫻桃紅色，可見于氧化物中毒等。根據(jù)短期內(nèi)吸入較大量的氮氧化物的職業(yè)史，呼吸系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)和胸部x射線征象，結(jié)合血?dú)夥治黾艾F(xiàn)場勞動衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料，綜合分析，并排除其他原因所致的類似疾病，方可診斷。

　　口唇嚴(yán)重充血呈紅色：皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合癥(mucocutaneous lymphnode syndrome，MCLS)又稱川崎病(Kawasaki disease)，是一種以全身血管炎變?yōu)橹饕±硖攸c(diǎn)的急性發(fā)熱性出疹性小兒疾病。1967年日本川崎富作醫(yī)生首次報(bào)道。由于本病可發(fā)生嚴(yán)重心血管病變，引起人們重視，近年發(fā)病增多，1990年北京兒童醫(yī)院風(fēng)濕性疾病住院病例中，川崎病67例，風(fēng)濕熱27例;外省市11所醫(yī)院相同的資料中，川崎病為風(fēng)濕的2倍。顯然川崎病已取代風(fēng)濕熱為我國小兒后天性心臟病的主要病因之一。目前認(rèn)為川崎病是一種免疫介導(dǎo)的血管炎，暫編入結(jié)締組織疾病篇內(nèi)。

面頰及上胸部充血應(yīng)該如何預(yù)防？

　　(一)滅鼠和防鼠 滅鼠是防止本病流行的關(guān)鍵，在流行地區(qū)要大力組織群眾，在規(guī)定的時間內(nèi)同時進(jìn)行滅鼠。滅鼠時機(jī)應(yīng)選擇在本病流行高峰(5～6月和10～12月)前進(jìn)行。春季應(yīng)著重滅家鼠，初冬應(yīng)著重滅野鼠。

　　目前常用的有機(jī)械法和毒餌法等，機(jī)械法可用鼠夾、鼠籠等捕殺鼠類。毒餌法主要用鼠類愛吃的食物作誘餌，按一定比例摻入滅鼠藥制成毒餌，投放在鼠 洞或鼠經(jīng)常出沒的地方。滅家鼠常用的有敵鼠鈉、殺鼠靈，滅野鼠的有磷化鋅、毒鼠磷、萬敵鼠鈉、氯敵鼠等。毒餌法滅鼠收效高，但缺點(diǎn)是使用不慎可引起人、畜中毒，故在田野投放毒餌的3天內(nèi)應(yīng)派人看守，3天后應(yīng)將多余的毒餌收回銷毀。家庭中在晚上入睡前安放毒餌、白天收回。因鼠類的繁殖能力極強(qiáng)，所以滅鼠工作應(yīng)持之以恒，略有放松，即前功盡棄。

　　在滅鼠為主的前提下，同時作好防鼠工作。床鋪不靠墻，睡高鋪，屋外挖防鼠溝，防止鼠進(jìn)入屋內(nèi)和院內(nèi)。新建和改建住宅時，要安裝防鼠設(shè)施。

　　(二)滅螨、防螨 要保持屋內(nèi)清潔、通風(fēng)和干燥，經(jīng)常用滴滴畏等有機(jī)磷殺蟲劑噴灑滅螨。清除室內(nèi)外草堆。

　　(三)加強(qiáng)食品衛(wèi)生 做好食品衛(wèi)生、食具消毒、食物保藏等工作，要防止鼠類排泄物污染食品和食具。剩飯菜必須加熱或蒸煮后方可食用。

　　(四)做好消毒工作 對發(fā)熱病人的血、尿和宿主動物尸體及其排泄物等，均應(yīng)進(jìn)行消毒處理，防止污染環(huán)境。

　　(五)注意個人防護(hù) 在疫區(qū)不直接用手接觸鼠類及其排泄物，不坐臥草堆，勞動時防止皮膚破傷，破傷后要消毒包扎。在野外工作時，要穿襪子，扎緊褲腿、袖口，以防螨類叮咬。