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甲狀腺微小癌

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： TMC的臨床表現(xiàn)與甲狀腺癌基本一致，只是病灶小，如不注意認(rèn)真檢查，往往難以發(fā)現(xiàn)。 1.甲狀腺中可觸及微小結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，活動度好，無壓痛。由于TMC的結(jié)節(jié)一般較小，幾乎位于甲狀腺體中甚至被膜處，觸診時如不仔細(xì)檢查常難以發(fā)現(xiàn)。Noguchi報告的867例TMC中，臨床可觸及腺體結(jié)節(jié)的僅有23例(2.7%)。 2.如合并多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，應(yīng)注意在眾多大小不等的結(jié)節(jié)中有無微小質(zhì)硬的結(jié)節(jié)。這種結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺腫結(jié)節(jié)質(zhì)地有差異。體查時，應(yīng)認(rèn)真觸診雙側(cè)腺葉，切勿只注意檢查結(jié)節(jié)明顯一側(cè)的甲狀腺葉，而忽視檢查結(jié)節(jié)不明顯的對側(cè)腺葉。 3.TMC常發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。文獻報告TMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在2.0%～43%之間，其有部分病例頸部淋巴結(jié)腫大為TMC最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤發(fā)展可能快速而發(fā)生囊性壞死和淋巴結(jié)退化。不少頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可被誤診為頸部囊性病變或支氣管囊腫。 4.可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如脊椎、骨和肺轉(zhuǎn)移，但發(fā)生率極低。在部分病例中，骨轉(zhuǎn)移可能成為首發(fā)表現(xiàn)。 由于TMC的原發(fā)結(jié)節(jié)較小，臨床觸診比較困難，許多病例在出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或?qū)D(zhuǎn)移灶進行穿刺活檢，或切除活檢后才得到診斷。更多的病例可能是在其他甲狀腺疾病的手術(shù)中，切除的可疑微小癌結(jié)節(jié)，進行冰凍切片檢查，或術(shù)后石蠟切片檢查才證實診斷的。由于癌結(jié)節(jié)小，影像學(xué)檢查的診斷率均較低。
• 相關(guān)疾病： 　　甲狀腺癌手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及護理。 　　一、甲狀腺癌術(shù)后出血是其最危急手術(shù)后的轉(zhuǎn)移中醫(yī)治療。主要由止血不徹底、不完善或因結(jié)扎線脫落引起的。術(shù)后咳嗽、嘔吐、過頻活動或談話也是出血的誘因。 　　甲狀腺癌出血并發(fā)癥預(yù)防和護理措施：1、術(shù)中采用先結(jié)扎后縫扎，杜絕止血不徹底、不完善或結(jié)扎線脫落的現(xiàn)象。縫皮前將“甲狀腺簡易負(fù)壓引流裝置”放于創(chuàng)腔的最低處，以利引流和準(zhǔn)確記錄。 　　2、術(shù)后讓血壓平穩(wěn)病人取半坐臥位，嚴(yán)密觀察P、R、BP的變化，有無發(fā)生呼吸困難和窒息。3、觀察頸部是否迅速增大，切口敷料有無滲血。4、指導(dǎo)病人使用正確的咳嗽方法，針對不同原因引起的嘔吐進行相應(yīng)處理，限制探視，讓病人盡量使用手勢或書寫等方法溝通，以減少出血的發(fā)生。 　　二、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中重要手術(shù)后的轉(zhuǎn)移中醫(yī)治療。主要由術(shù)中操作不慎、牽拉或血腫壓迫神經(jīng)或直接挫傷引起。 　　甲狀腺癌喉上神經(jīng)損傷并發(fā)癥的預(yù)防和護理措施：1、術(shù)中操作輕柔，力求保留腺體和后膜的完整、結(jié)扎上極血管時盡可能靠近腺體，且避免過份牽拉血管。 　　2、后正確評估病人的聲音，清醒后向病人提問，力求簡短，并仔細(xì)注意其聲音的改變，盡量避免過多說話。3、保持呼吸道通暢，觀察呼吸的頻率、節(jié)律，有無呼吸困難、窒息等情況，床邊放置拆線包、氣切包、吸痰設(shè)備以及急救藥品，以備急救。4、食時特別是飲水時，觀察有無發(fā)生嗆咳、誤吸等情況，協(xié)助病人坐起進食或進半流質(zhì)固體食物，進食速度不宜過快。 　　甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥是影響患者愈后治療，甚至致死的一大原因，因此，尋找一位專業(yè)、敬業(yè)、細(xì)致的主治醫(yī)師是治愈甲狀腺癌的一個重要方面，當(dāng)然，患者的情緒波動、體質(zhì)、整體的免疫能力也可以影響到手術(shù)的效果。
• 多發(fā)檢查： 1.TGAb、TPOAb檢測 甲狀腺功能大多正常，甲狀腺自身抗體TGAb、TPOAb一般正常。 2.131I攝取率功能正常。 3.血清降鈣素 降鈣素水平升高，必要時可作五肽胃泌素刺激試驗，陽性提示髓樣癌可能。 4.細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查 FNAC技術(shù)的發(fā)展，大大提高了TMC的術(shù)前確診率。美國Mayo醫(yī)院的資料表明，在FNAC引入臨床前，70%的TMC診斷是依靠手術(shù)發(fā)現(xiàn)的。20世紀(jì)80年代引入FNAC后，F(xiàn)NAC確診TMC的病例占40%，而靠手術(shù)發(fā)現(xiàn)的病例下降到20%。 FNAC主要對2個部位的結(jié)節(jié)有診斷意義，一個是頸部淋巴結(jié)，對于頸部淋巴結(jié)腫大可通過FNAC證實TMC的存在;二是對于靠近包膜、體表可觸及的結(jié)節(jié)，經(jīng)FNAC可鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)。對于直徑
• 治療方法： 　　(一)治療 　　TMC的病理類型絕大多數(shù)為乳頭狀癌，且多為Ⅰ級，預(yù)后良好。即使是合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，其預(yù)后與未合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者相比并無顯著性差異。有人認(rèn)為多數(shù)TMC處于亞臨床狀態(tài)，發(fā)展成為臨床顯性癌的只是少數(shù)，許多病例即使發(fā)展成為顯性癌也對生存率影響不大，絕大多數(shù)TMC可能長期無進展，甚至消退，因此，對于無轉(zhuǎn)移的TMC不必施以任何治療，只需觀察。 　　對于甲狀腺良性疾病手術(shù)后病理偶然發(fā)現(xiàn)的TMC也不需再次手術(shù)。但多數(shù)人則認(rèn)為，盡管TMC預(yù)后良好，但并不一定都趨向于終生不進展的亞臨床狀態(tài)。即使原發(fā)病灶大小不變，也可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起死亡。至于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的報告則更多。因此，建議對TMC也應(yīng)進行積極的外科治療，但采用何種手術(shù)方式則有爭議。 　　Hay等在50年內(nèi)對535例TMC進行觀察研究，平均隨訪時間17.5年。91%的病例采用了全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除，7%采用患側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)，44%的患者作了頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)果只有6%的病例術(shù)后20年再發(fā)，無1例死于甲狀腺癌。有人對是否一定要采取這種完全性手術(shù)方式治療TMC提出不同意見。Noguchi報道的867例，平均隨訪時間12.8年，僅有3例行全甲狀腺切除術(shù)，62.4%的病例行近全甲狀腺切除，20.1%的病例行患側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)，患側(cè)甲狀腺部分切除的病例占17.2%(這些病例術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)TMC)，術(shù)后僅有12例復(fù)發(fā)。廣州中山大學(xué)第附屬醫(yī)院110例TMC中，無1例行全甲狀腺切除，42例行甲狀腺次全切除術(shù)，即患側(cè)全切除，對側(cè)次全切除和峽部切除。42例行甲狀腺雙腺葉次全切除術(shù)，其余為甲狀腺一側(cè)腺葉全或次全切除術(shù)，術(shù)后僅有1例復(fù)發(fā)。 　　綜合近年國內(nèi)外文獻，TMC的手術(shù)治療原則主要有： 　　1.術(shù)前或術(shù)中確診TMC并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可行全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除加患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。 　　2.術(shù)前或術(shù)中未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，而頸淋巴結(jié)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移確診者，可行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移側(cè)甲狀腺葉全切除，對側(cè)腺葉次全切除。術(shù)后應(yīng)仔細(xì)探查切除腺體內(nèi)有無TMC結(jié)節(jié)。 　　3.術(shù)前或術(shù)中確診TMC而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，40歲以下者可行甲狀腺患側(cè)腺葉全切除加上峽部切除，同時應(yīng)探查對側(cè)腺葉。如有結(jié)節(jié)，應(yīng)行對側(cè)腺葉次全切除。而40歲以上者則直接行甲狀腺次全切除術(shù)，不必行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。Noguchi的一組大宗病例報告顯示，在1743例TMC中，未行頸淋巴結(jié)清掃的復(fù)發(fā)率為1.2%(17/1419)，行頸部淋巴結(jié)清掃的復(fù)發(fā)率為2.1%(5/234)，二者間無顯著性差異，但行預(yù)防性清掃組復(fù)發(fā)率高于未行清掃組，說明預(yù)防性清掃術(shù)并無臨床意義。 　　4.術(shù)前和術(shù)中未能確診，但術(shù)后病理確診為TMC的患者，無合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者并已行患側(cè)腺葉次全或大部分切除術(shù)者，應(yīng)仔細(xì)再查手術(shù)標(biāo)本，檢查TMC周圍組織有無癌細(xì)胞浸潤，包膜和血管有無侵犯。如證實TMC已完整切除，則不必再行根治性手術(shù)?？啥ㄆ陔S訪復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有可疑癌組織再發(fā)征象時才再次手術(shù)。隨訪中還應(yīng)注意檢查對側(cè)腺葉有無結(jié)節(jié)出現(xiàn)，如有也應(yīng)再次手術(shù)切除甲狀腺對側(cè)腺葉。如復(fù)查病理標(biāo)本發(fā)現(xiàn)包膜和血管受侵犯，切除組織邊緣有癌細(xì)胞浸潤，或為多發(fā)癌灶者，應(yīng)再作甲狀腺次全切除術(shù)或近全甲狀腺切除術(shù)。 　　5.已合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，原則上應(yīng)行全甲狀腺切除，并于術(shù)后給予放射性131I治療。 　　6.微小髓樣癌的治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定，術(shù)中冰凍切片或術(shù)后病理診斷為髓樣癌時的手術(shù)原則為：①遺傳性髓樣癌：應(yīng)即行或再行全甲狀腺切除，加上中央組淋巴結(jié)清掃術(shù);②散發(fā)性髓樣癌結(jié)節(jié)直徑>0.5cm，應(yīng)行全甲狀腺切除術(shù)。因為髓樣癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小直接相關(guān);③散發(fā)性髓樣癌不論腫瘤大小，只要術(shù)后降鈣素水平持續(xù)異?；蛟俅紊?，五肽胃泌素試驗陽性，應(yīng)再次手術(shù)，行全甲狀腺切除術(shù);④散發(fā)性微小髓樣癌的結(jié)節(jié)直徑45歲)，合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和甲狀腺切除范圍小的患者易復(fù)發(fā)TMC，預(yù)后相對較差。日本的Noguchi對從1970～1994年間行首次手術(shù)治療的1743例TMC進行了隨訪，隨訪時間(11.2±6.32)年(59例隨訪
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 　　甲狀腺癌病因及發(fā)病機制仍不很清楚，像對其他癌發(fā)病一樣，故尚不能很好預(yù)防其發(fā)病。但應(yīng)避免或少接觸放射線損傷，正常補碘，改善環(huán)境污染，少食致甲狀腺腫大物質(zhì)。有家族遺傳傾向者在未來應(yīng)進行基因治療，早期診斷甲狀腺癌，早期徹底治療，以防惡化與轉(zhuǎn)移，盡量防止病毒感染，及時治療病毒感染性疾病，如亞急性甲狀腺炎等。加強鍛煉，增強體質(zhì)，提高自身免疫力，防治自身免疫性疾病。

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