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妊娠合并甲亢
妊娠合并甲亢
就診指南
- 相關(guān)癥狀:
妊娠合并甲亢有哪些表現(xiàn)及如何診斷?
臨床表現(xiàn)
正常妊娠由于母體甲狀腺形態(tài)和功能的變化,在許多方面類似于甲亢的臨床表現(xiàn),例如心動過速、心輸出量增加、甲狀腺增大、皮膚溫暖、多汗、畏熱、食欲亢進(jìn)等,在妊娠和甲亢中都常見。
輕度甲亢對妊娠無明顯影響,但中、重度甲亢以及癥狀未控制者的流產(chǎn)率、妊高征發(fā)生率、早產(chǎn)率、足月小樣兒發(fā)生率以及圍生兒死亡率增高。甲亢對妊娠的影響原因尚不清楚,可能因甲亢使?fàn)I養(yǎng)要素消耗過多,以及妊高征發(fā)生率高,而影響胎盤功能所致。
妊娠期因胎盤屏障,僅有少量T3、T4能透過胎盤,故不致引起新生兒甲亢。妊娠對甲亢影響不大,相反妊娠時往往會使甲狀腺功能亢進(jìn)的病情有不同程度的緩解。但妊娠合并重度甲亢,由于妊娠可加重心臟的負(fù)擔(dān),而加重了甲亢患者原有的心臟病變。個別患者因分娩、產(chǎn)后流血、感染可誘發(fā)甲亢危象。
診斷
正常妊娠由于母體甲狀腺形態(tài)和功能的變化,在許多方面類似于甲亢的臨床表現(xiàn),故使妊娠合并甲亢診斷有一定困難。在產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)有甲亢的癥狀和體征時,應(yīng)進(jìn)一步做甲狀腺的功能測定以明確診斷。妊娠期甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:有高代謝癥群,血清總甲狀腺素(TT4)≥180.6nmol/L(14μg/dl),總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)≥3.54nmol/L(230ng/dl),游離甲狀腺素指數(shù)(FT4I)≥12.8。甲亢的病情以TT4最高水平1.4倍正常值上限為中度甲亢;有危象、甲亢性心臟病以及心力衰竭、肌病等為重度甲亢。
- 相關(guān)疾?。?/span>
妊娠合并甲亢可以并發(fā)哪些疾?。?
母親和胎兒的預(yù)后與甲亢病程的控制程度有關(guān)。如妊娠前患甲亢、并已控制很好,或妊娠早期發(fā)現(xiàn)甲亢進(jìn)行合理治療,一般母親和嬰兒預(yù)后都好。如果直到妊娠中期,母親仍處于甲亢,母親和胎兒或新生兒的并發(fā)癥明顯增加。
母親的并發(fā)癥:流產(chǎn)、早產(chǎn)、貧血、妊高征、胎盤早剝、心衰、甲亢危象、間斷感染、I型糖尿病等。
胎兒及新生兒的并發(fā)癥:早產(chǎn)兒、死胎、死產(chǎn)、畸形、胎兒生長受限(FGR)、小于胎齡兒(SGA)、胎兒窘迫、新后兒室息,胎兒和/或新生兒甲亢、甲減等。
- 多發(fā)檢查:
妊娠合并甲亢應(yīng)該做哪些檢查?
妊娠期甲亢檢查應(yīng)注意:
1、妊娠期甲狀腺激素結(jié)核球蛋白增高,引起血清TT4和TT3增高,所以妊娠期甲亢的診斷應(yīng)依賴血清FT4、FT3和TSH;
2、一過性妊娠嘔吐甲狀腺功能亢進(jìn)癥時絨毛膜促進(jìn)腺激素(HCG)在妊娠三個月達(dá)到高峰,它與TSH有相同的α亞單位、相似的β亞單位和受體亞單位,過量的HCG或變異HCG能夠刺激TSH受體產(chǎn)生妊娠甲狀腺功能亢進(jìn),其中包括一過性妊娠嘔吐甲狀腺功能亢進(jìn)癥。
- 治療方法:
妊娠合并甲亢西醫(yī)治療方法
1.孕前:因甲亢對胎兒有一系列不良影響,如果確診是甲亢,應(yīng)待病情穩(wěn)定1~3年后懷孕為妥,用藥(抗甲狀腺藥物或放射性碘)期間,不應(yīng)懷孕,應(yīng)采取避孕措施。
2.孕期處理
(1)甲亢孕婦應(yīng)在高危門診檢查與隨訪,注意胎兒宮內(nèi)生長速度,積極控制妊高征。
(2)藥物處理:妊娠期可以耐受輕度甲亢,故病情輕者,一般不用抗甲狀腺藥物治療,因抗甲狀腺藥物能透過胎盤影響胎兒甲狀腺功能。但病情重者,仍應(yīng)繼續(xù)用抗甲狀腺藥物治療。
1)妊娠中、后期:抗甲狀腺藥物劑量不宜過大,常用劑量丙基硫氧嘧啶150~300mg/d,或他巴唑15~30mg/d,甲亢控制后可逐漸減量。
2)在預(yù)產(chǎn)期前2~3周不用藥,或使用控制甲亢的最小有效量。丙基硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下,他巴唑在20mg以下,胎兒發(fā)生甲狀腺腫的可能性極小。
3)普萘洛爾對甲亢孕婦是一種有效的治療藥物,能緩解由于過多的甲狀腺激素引起的全身性癥狀。作用較快,效果較好,適用于甲亢危象和施行緊急甲狀腺手術(shù)的快速準(zhǔn)備。
副作用:早期心力衰竭或代謝性酸中毒病人中會促使急性心力衰竭,在全身麻醉下會引起嚴(yán)重低血壓,長期應(yīng)用普萘洛爾可使子宮肌肉張力增高,導(dǎo)致胎盤發(fā)育不良,以及胎兒宮內(nèi)生長遲緩,故在妊娠期甲亢中不宜作為首選藥物。
β受體阻滯劑普萘洛爾(心得安)的用法與用量:劑量10~20mg,每日3次。
(3)產(chǎn)科處理:妊娠合并甲亢,治療得當(dāng),妊娠能達(dá)足月,經(jīng)陰道分娩和得到活嬰。如果是妊娠合并重度甲亢,早產(chǎn)和圍生兒的死亡率較高,并有胎兒宮內(nèi)生長遲緩可能。
(4)產(chǎn)褥期處理:產(chǎn)后甲亢有復(fù)發(fā)傾向,產(chǎn)后宜加大抗甲狀腺藥物劑量。關(guān)于產(chǎn)后哺乳問題,雖抗甲狀腺藥物會通過乳汁影響嬰兒甲狀腺功能,但應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦病情的嚴(yán)重程度以及服用抗甲狀腺藥物的劑量來考慮是否哺乳。
(5)甲亢危象的處理:妊娠期甲亢未控制而停止抗甲狀腺藥物治療、行產(chǎn)科手術(shù)以及產(chǎn)后感染和產(chǎn)后流血會誘發(fā)甲亢危象,如不及時治療可發(fā)生高熱、頻脈、心力衰竭、失神、昏迷。治療應(yīng)給以大量抗甲狀腺藥物,如:
1)丙基或甲基硫氧嘧啶,每次100~200mg,每6小時一次口服;
2)他巴唑或甲亢平10~20mg,每6小時一次口服。神志不清不能口服者,可經(jīng)鼻飼管注入。
3)口服復(fù)方碘溶液,每日30滴左右。
4)普萘洛爾20~40mg,每4~6小時一次口服,或0.5~1mg靜脈注射,應(yīng)用時注意心臟功能。
5)利血平1~2mg,肌內(nèi)注射,每6小時一次。氫化可的松每日200~400mg,靜脈滴注;
6)抗生素、吸氧、冷敷及鎮(zhèn)靜解熱劑,糾正水和電解質(zhì)紊亂以及心力衰竭。
3.新生兒管理:對甲亢孕婦分娩的新生兒,需注意檢查有無甲狀腺功能減退、甲狀腺腫或甲亢,并作甲狀腺功能檢查。新生兒甲亢可在出生后立即出現(xiàn),或1周后才出現(xiàn)。
通過臍血測定T4和TSH濃度可估價(jià)新生兒甲狀腺功能,新生兒甲亢的治療,包括他巴唑每日0.5~1mg/kg,或丙基硫氧嘧啶每日5~10mg/kg,分次服用,并加用復(fù)方碘溶液,每次1滴,每日3次;有心力衰竭者應(yīng)用洋地黃,激動者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。
妊娠期母親服用過抗甲狀腺藥物者,新生兒有可能出現(xiàn)暫時性甲狀腺功能減退,應(yīng)加以注意。
4.手術(shù)治療:妊娠期須施行甲狀腺部分切除者很少,因妊娠期甲亢手術(shù)難度較大.如需手術(shù)最好在妊娠中期進(jìn)行,術(shù)前應(yīng)給予碘劑7~10天。術(shù)后母體易合并甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷,并且手術(shù)易引起流產(chǎn)和早產(chǎn)。手術(shù)并發(fā)癥與非孕期同,可有喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能減退(1%~2%)。早孕時手術(shù)治療流產(chǎn)發(fā)生率約8%。。
- 是否傳染: 否
- 預(yù)防:
妊娠合并甲亢應(yīng)該如何預(yù)防?
孕前咨詢及與產(chǎn)科處理
1、孕前及孕期咨詢 建議確診為甲亢的婦女,先行甲亢治療,盡量等待痊愈后,過一段時間再妊娠。
甲亢病情穩(wěn)定,已經(jīng)妊娠、又不準(zhǔn)備行人流的孕婦,建議用無致畸危險(xiǎn)、通過胎盤少的藥物,如PTU。不宜行131碘診斷及治療。如孕前應(yīng)用131碘治療,要避孕半年后,方可妊娠。
孕婦目前處于甲減狀況、正在進(jìn)行甲狀腺激素的補(bǔ)充治療中,甲狀腺激素對嬰兒沒有影響,妊娠后不能停藥,停藥會致流產(chǎn)。
2、孕期胎兒監(jiān)護(hù)及產(chǎn)前保健
甲亢孕婦因代謝亢進(jìn)、不能為胎兒提供足夠營養(yǎng),影響胎兒生長發(fā)育,易發(fā)生胎兒生長受限(FGR)、新生兒出生體重偏低。檢查:注意母親體重、宮高、腹圍增長情況,每1~2月進(jìn)行胎兒B超檢查、估算胎兒體重。平時加強(qiáng)營養(yǎng)、注意休息,取左側(cè)臥位。發(fā)現(xiàn)FGR時,及時住院。
甲亢孕婦服用ATD有可能致胎兒甲減:胎兒甲狀腺腫大、體重增加緩慢,胎心慢110~120次/分,胎動次數(shù)減少,羊水偏少。先天甲減胎兒,可能預(yù)后不良。如何診斷,有人提出可行臍帶穿刺,取臍帶血檢查甲功以便確診,如何治療胎兒,經(jīng)驗(yàn)不多。
甲亢孕婦易發(fā)生早產(chǎn)。如有先兆早產(chǎn),應(yīng)積極保胎,治療時避免用β受體興奮劑,盡量臥床休息,采用硫酸鎂、多力媽(Turinal)、普魯卡因等保胎藥物。
甲亢孕婦晚期易致并發(fā)妊高征。注意早期補(bǔ)鈣,低鹽飲食、營養(yǎng)指導(dǎo)。產(chǎn)檢注意:體重變化、水腫、尿蛋白和血壓升高。妊娠晚期37~38周應(yīng)入院觀察,每周行胎心監(jiān)護(hù),注意胎兒窘迫,孕婦作心電圖,了解是否有心臟損害,必要時作超聲心動圖。
3、臨產(chǎn)和分娩
B超觀察胎兒甲狀腺大小、是否有甲狀腺腫大,致使胎頭過伸。如有異常,可能造成難產(chǎn),考慮剖宮產(chǎn)。分娩方式選擇,除產(chǎn)科因素外,一般可以陰道分娩,多數(shù)順利。
甲亢孕婦一般宮縮較強(qiáng),胎兒偏小,產(chǎn)程相對較短。有報(bào)道新生兒窒息率高。產(chǎn)程中應(yīng)補(bǔ)充能量,鼓勵進(jìn)食,適當(dāng)輸液,全程吸氧及胎心監(jiān)護(hù),q2~4h測血壓、脈搏、體溫1次,注意產(chǎn)程中的心理護(hù)理。
如產(chǎn)婦心功能不全,產(chǎn)程進(jìn)展不順利,有胎位不正、胎頭仰伸、胎頭不能入盤等情況,可放寬剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)后予抗生素預(yù)防感染。
新生兒出生時兒科醫(yī)師應(yīng)在場,做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備,留臍帶血檢查甲功。
4、新生兒及母親的產(chǎn)后觀察
新生兒出生后,特別注意有否甲減或甲亢的體征和癥狀。
新生兒甲減:舌頭大,蛙腹,皮膚發(fā)花,體溫不升,反應(yīng)差、張力低,進(jìn)食少,排便延遲,體重不長;個別有肺不成熟、肺透明膜病。
新生兒甲亢(少見):發(fā)生在產(chǎn)后數(shù)日(5~10天),表現(xiàn)有:小頭,甲狀腺腫大,雙眼球突出或睜大、炯炯有神,皮溫高,嚴(yán)重甲亢時伴有高熱、心率呼吸加速等甲亢危象表現(xiàn)。尚有愛哭鬧、吃奶量大、大便次數(shù)多、體重不長等甲亢癥狀。
故建議適當(dāng)延長新生兒住院時間,以便觀察,出院后囑家屬如有異常及時來院檢查并隨診。
5、產(chǎn)后哺乳
患Graves病產(chǎn)婦產(chǎn)后病情加重,要繼續(xù)服藥,多數(shù)要增加藥量。PTU較MMI好,如母親服PTU200mg,tid,新生兒每日得到PTU99μg。所以母親服PTU嬰兒是安全的。
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甲亢合并妊娠的危害
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甲亢合并妊娠的危害有很多,主要分為以下幾個方面:第一,甲亢合并妊娠會導(dǎo)致胎兒的畸形,并且會出現(xiàn)流產(chǎn)以及其他的風(fēng)險(xiǎn)都能夠增加,所以對于甲亢的控制是非常重要的。第二,甲亢合并妊娠對孕婦也是有嚴(yán)重傷害的,孕婦會出現(xiàn)情緒的改變,乃至于抑郁甚至自殺,并且對于孕婦本身會有嚴(yán)重的傷害。比如,孕婦在吃抗甲亢的藥物過程中引起胎兒畸形,孕婦本身的肝腎功能的損害。另外,對于孕婦也會出現(xiàn)一些相關(guān)的癥狀而痛苦不堪,比如心動過速,心悸,心慌或者是多汗,易怒,煩躁,食欲增加,并且大便次數(shù)增多,以及其他一些相關(guān)的癥狀。所以,甲亢合并妊娠的危害有很多,應(yīng)該積極的治療甲亢才是緩解妊娠期以及胎兒最重要的原則。
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