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高鉀血癥

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 高鉀血癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 【臨床表現(xiàn)】 高鉀血癥的臨床表現(xiàn)主要為心血管系統(tǒng)和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)。癥狀的嚴(yán)重性取決于血鉀升高的程度和速度，有無(wú)其他血漿電解質(zhì)和水代謝紊亂合并存在。 1.心血管癥狀 高鉀使心肌受抑，心肌張力減低，故有心動(dòng)徐緩和心臟擴(kuò)大，心音減弱，易發(fā)生心律失常，但不發(fā)生心力衰竭。心電圖有特征性改變，且與血鉀升高的程度相關(guān)。當(dāng)血鉀大于5.5mmol/L時(shí)，心電圖表現(xiàn)為Q-T間期縮短，T波高尖對(duì)稱(chēng)，基底狹窄而呈帳篷狀;血鉀為7～8mmol/L時(shí)，P波振 幅降低，P-R間期延長(zhǎng)，以至P波消失，這可能是竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏，也可出現(xiàn)“竇-室”傳導(dǎo)(竇房結(jié)不經(jīng)心房?jī)?nèi)正常傳導(dǎo)系統(tǒng)而通心房?jī)?nèi)特殊纖維束傳入心室);血鉀升至9～10mmol/L時(shí)，室內(nèi)傳導(dǎo)更為緩慢，QRS波增寬，R波振幅降低，S波加深，與T波直線相連、融合;血鉀11mmol/L時(shí)，QRS波、ST段和T波融合成雙相曲折波形。至12mmol/L時(shí)，一部分心肌先被激動(dòng)而恢復(fù)，另一部分尚未去極，此時(shí)極易引起折返運(yùn)動(dòng)而引起室性異位節(jié)律，表現(xiàn)為室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)和心室纖顫，最后心臟停搏于舒張期。 2.神經(jīng)肌肉癥狀：早期常有四肢及口周感覺(jué)麻木，極度疲乏、肌肉酸疼、肢體蒼白、濕冷。血鉀濃度達(dá)7mmol/L時(shí)，四肢麻木，軟癱，先為軀干，后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清。 3.其他癥狀 由于高鉀血癥引起乙酰膽堿釋放增加，故可引起惡心、嘔吐和腹痛。由于高鉀對(duì)肌肉的毒性作用，可引起四肢癱瘓和呼吸停止。所有高鉀血癥均有不同程度的氮質(zhì)血癥和代謝性酸中毒，后者可加重高鉀血癥。 【診斷】 高鉀血癥的診斷首先要除外由于溶血等原因所致的假性高鉀血癥，并除外實(shí)驗(yàn)室誤差。心電圖檢查明確有無(wú)嚴(yán)重的心臟毒性的發(fā)生，心電圖若有高鉀血癥的表現(xiàn)是危險(xiǎn)的信號(hào)，應(yīng)采取積極的治療措施。藥物(包括鉀鹽)及腎功能不全是最常見(jiàn)的導(dǎo)致高鉀血癥的原因。腎功能正常但伴嚴(yán)重腎前性氮質(zhì)血癥的病人可伴高鉀血癥。醛固酮、胰島素分泌或作用的缺陷亦可導(dǎo)致高鉀血癥。在初診為腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者中40%伴有高鉀血癥。持續(xù)性高鉀血癥伴酸中毒可能是高鉀性腎小管酸中毒，常見(jiàn)于中度腎功能不全，尤其是伴有糖尿病、間質(zhì)性腎炎或梗阻的患者。另外，組織壞死、橫紋肌溶解及膜的去極化狀態(tài)(如琥珀膽堿的使用和高鉀性周期性麻痹等)從臨床表現(xiàn)上診斷不難。一些罕見(jiàn)的基因缺陷導(dǎo)致的遺傳性疾病亦可導(dǎo)致高鉀血癥。
• 發(fā)病部位： 全身
• 相關(guān)疾?。?/span> 高鉀血癥可以并發(fā)哪些疾病？ 1.本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥是心臟驟停。 2.高鉀血癥合并低鈉血癥：低鈉血癥導(dǎo)致鈉泵活性減弱，鉀離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致高鉀血癥，因此兩者同時(shí)存在時(shí)，高鉀血癥多為低鈉血癥的結(jié)果。 由于臨床上一般認(rèn)為高鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響大，而低鈉血癥對(duì)機(jī)體的影響要小的多，因此傾向于治療高鉀血癥為主，如利尿排鉀，口服鉀離子交換樹(shù)脂等，結(jié)果血鉀濃度下降，但血鉀濃度的下降使鈉泵活性進(jìn)一步減弱，鈉離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增多，導(dǎo)致低鈉血癥的進(jìn)一步加重和機(jī)體缺鉀。其后隨著低鈉血癥的糾正，將導(dǎo)致鈉泵活性的增強(qiáng)，鉀離子進(jìn)入細(xì)胞，出現(xiàn)低鉀血癥，因此兩者同時(shí)存在時(shí)，處理不當(dāng)，容易出現(xiàn)多種復(fù)雜性紊亂。由于正常飲食以及腸外營(yíng)養(yǎng)很難控制鉀的攝入，在“慢性頑固性低鈉血癥”合并高鉀血癥的患者，采取上述措施后也可能出現(xiàn)“頑固性低鈉血癥”和“頑固性高鉀血癥”同時(shí)存在的情況，而利尿必然伴隨Na 的進(jìn)一步丟失和轉(zhuǎn)移性高鉀血癥的持續(xù)存在，臨床上必須特別注意。因此此類(lèi)患者的治療核心不是增加鉀離子的排出，而是補(bǔ)充氯化鈉，隨著鈉離子濃度的升高，高鉀血癥自然糾正。
• 多發(fā)檢查： 高鉀血癥應(yīng)該做哪些檢查？ 1.常用血化驗(yàn)指標(biāo) 血清鉀濃度升高，大于5.5mmol/L，血pH值在正常低限或小于7.35，鈉離子濃度在正常高限或高于145mmol/L。 2.常用尿化驗(yàn)指標(biāo) 尿鉀濃度和尿鉀排出量增加，尿偏堿，尿鈉排出量減少。 3.腎功能檢查 及早發(fā)現(xiàn)是否有腎功能衰竭。 4.心電圖檢查對(duì)高鉀血癥的診斷有一定幫助。高鉀血癥幾乎各種心律失常皆可發(fā)生，主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯和異位心律失常，如心室期前收縮和心室顫動(dòng)。一般早期出現(xiàn)T波高尖，QT時(shí)間縮短，隨著高鉀血癥的進(jìn)一步加重，出現(xiàn)QRS波增寬、幅度下降，P波形態(tài)逐漸消失。但由于高鉀血癥常同時(shí)合并低鈣血癥、酸中毒、低鈉血癥等，上述情況也可影響心電圖的改變，需加以區(qū)別。
• 治療方法： 高鉀血癥治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 高鉀血癥起病急驟者應(yīng)采取緊急措施，還應(yīng)根據(jù)病情的輕重采取不同的治療方法。 1.急性嚴(yán)重的高鉀血癥的治療原則 ①對(duì)抗鉀對(duì)心肌的毒性;②降低血鉀。 (1)高血鉀可使心肌細(xì)胞靜息電位降低而閾電位不變，使二者差距減小，從而使心肌細(xì)胞興奮性增加。鈣離子可能使心肌細(xì)胞膜靜息電位與閾電位差距拉大，可使心肌興奮性趨于穩(wěn)定。緊急措施為立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml，于5～10min注完，如果需要，可在1～2min后再靜注1次，可迅速消除室性心律不齊。因鈣的作用維持時(shí)間短，故在靜脈推注后，接著應(yīng)持續(xù)靜脈滴注?？稍谏睇}水500ml或5%葡萄糖液中加入10%葡萄糖酸鈣20～40ml靜脈滴注。鈣對(duì)血鉀濃度無(wú)影響。 (2)降低血清鉀的治療方法：將血漿與細(xì)胞外鉀暫時(shí)移入細(xì)胞內(nèi)?？伸o脈滴注高滲葡萄糖及胰島素，25%～50%葡萄糖液60～100ml，每2～3g糖加胰島素(胰島素)1U靜脈推注，接著靜脈滴注10%葡萄糖液500ml，內(nèi)加胰島素(胰島素)15U。如遇心衰或腎臟病人，輸注速度宜慢;如果要限制入水量，可將葡萄糖液濃度調(diào)高至25%～50%。在滴注過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血鉀變化及低血糖反應(yīng)。亦可靜脈推注5%重碳酸氫鈉溶液，繼以5%碳酸氫鈉150～250ml靜脈滴注。此方法對(duì)有代謝性酸中毒病人更為適宜。既可使細(xì)胞外鉀移入細(xì)胞內(nèi)，又可糾正代謝性酸中毒。應(yīng)當(dāng)注意的是碳酸氫鈉不能與葡萄糖酸鈣合用，合用會(huì)產(chǎn)生碳酸鈣沉淀。對(duì)用透析維持生命的終末期腎衰病人效果則不理想。對(duì)終末期腎衰病人可用血液透析移除體內(nèi)鉀。 2.輕-中度高鉀血癥的治療 (1)低鉀飲食，每天攝入鉀限于50～60mmol(50～60mEq)。 (2)停止可導(dǎo)致血鉀升高的藥物。 (3)陽(yáng)離子交換樹(shù)脂以減少腸道鉀吸收和體內(nèi)鉀的排出。1mEq的鈉可交換1mEq的鉀。如乙烯磺酸鈉樹(shù)脂(kayexelate)或多乙烯苯鈉(sodium polystyrene)可口服，也可保留灌腸，但口服比灌腸效果好?？诜┝繛?0～80g，分3～4次服，同時(shí)服20%山梨醇10～20ml。灌腸時(shí)可將40g樹(shù)脂置于200ml 20%山梨醇液中作保留灌腸，保留1h后解出大便。 (4)去除高鉀血癥的病因或治療引起高鉀血癥的原因。 3.透析 為最快和最有效方法?？刹捎醚和肝龌蚋鼓ね肝?但后者療效相對(duì)較差，且效果較慢。應(yīng)用低鉀或無(wú)鉀透析液進(jìn)行血液透析,可以使血鉀幾乎在透析開(kāi)始后即下降,1～2h后血鉀幾乎均可恢復(fù)到正常。腹透應(yīng)用普通標(biāo)準(zhǔn)透析液在每小時(shí)交換2L情況下，大約可交換出5mmol鉀，連續(xù)透析36～48h可以去除180～240mmol鉀。 (二)預(yù)后 目前暫無(wú)相關(guān)資料
• 相關(guān)手術(shù)： 高鉀血癥容易與哪些疾病混淆？ 1.高血鎂癥：心電圖改變與高鉀血癥相似，應(yīng)予鑒別。在病因診斷方面可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查判斷有無(wú)腎功能不全使血鉀排泄減少而引起高鉀血癥。根據(jù)測(cè)定血漿腎素活性、腎上腺皮質(zhì)醇和醛固酮以判斷腎上腺皮質(zhì)有無(wú)功能減低。詢(xún)問(wèn)有無(wú)使用保鉀利尿藥或其他可影響鉀分布異常藥物的病史以判斷高鉀血癥是否則由藥物引起。 2.假性高鉀血癥：假性高鉀血癥見(jiàn)于試管內(nèi)溶血。抽血時(shí)壓脈帶壓迫時(shí)間過(guò)久、血小板或白細(xì)胞增多。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 高鉀血癥應(yīng)該如何預(yù)防？ 及時(shí)治療原發(fā)疾病(如清創(chuàng)、排出胃腸道積血)及避免攝入含鉀過(guò)多飲食(如水果、咖啡等)。如酸中毒為誘發(fā)高鉀血癥的原因，應(yīng)盡快同時(shí)糾正酸中毒。停用可使血鉀水平上升的藥物，包括抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的藥物、β腎上腺素能受體阻斷藥、吲哚美辛及抑制鉀在遠(yuǎn)端腎小管分泌的藥物(如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶)等,總之應(yīng)積極治療原發(fā)病,避免誘發(fā)因素。

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