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骨壞死

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 　　股骨頭壞死起病緩慢，病程較長(zhǎng)，在很長(zhǎng)一段時(shí)間病人無(wú)明顯癥狀。最常見的臨床癥狀為髖部不適或疼痛，勞累后或久行后疼痛明顯，休息后緩解。股骨頭壞死發(fā)病過(guò)程中，常出現(xiàn)腰骶部或膝關(guān)節(jié)疼痛，易誤診腰椎間盤脫出、椎管狹窄、坐骨神經(jīng)痛、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎等。本病最突出特點(diǎn)是自覺癥狀的輕重與股 骨頭壞死破壞程度不成正比，病人要特別注意。隨著跛行及疼痛加重，髖關(guān)節(jié)功能逐漸受限，晚期可使髖關(guān)節(jié)僵直而致殘。
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• 多發(fā)檢查： 　　1、是否有股骨頭壞死發(fā)病的好發(fā)因素; 　　2、股骨頭壞死的癥狀和體格檢查特征; 　　3、結(jié)合股骨頭壞死的影像學(xué)檢查。詳細(xì)詢問(wèn)病史非常重要，病人應(yīng)該配合醫(yī)師仔細(xì)回顧是否有髖部創(chuàng)傷史、服用激素史、大量飲酒史以及其它的股骨頭壞死好發(fā)因素，這些都有助于幫助醫(yī)生判斷。 　　股骨頭壞死患者早期髖部疼痛、跛行和髖關(guān)節(jié)功能障礙癥狀可以不明顯或容易與其它疾病癥狀混淆，在臨床上易被誤診為其它疾病，需要認(rèn)真詢問(wèn)、鑒別。X線檢查是臨床最常用的檢查方法，但對(duì)早期病例的發(fā)現(xiàn)仍有賴于其他先進(jìn)檢查手段的應(yīng)用。隨著科學(xué)的發(fā)展，CT、磁共振(MRI)、骨同位素掃描、骨內(nèi)靜脈造影、骨髓內(nèi)造影和骨內(nèi)壓測(cè)定等技術(shù)在醫(yī)院內(nèi)普遍的開展，使股骨頭壞死的早期診斷率也得到了提高。 　　X線判斷 　　初期：髖關(guān)節(jié)間隙輕度增寬，以關(guān)節(jié)中下為主，主要因關(guān)節(jié)軟骨增寬，股骨頭外移所致，早期股骨頭在外移2mm以內(nèi)，晚期可達(dá)5mm，一般認(rèn)為是關(guān)節(jié)旁及關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織充血所致，可以逆轉(zhuǎn)。 　　中期：股骨頭皮質(zhì)可以斷裂形(臺(tái)階狀)成角，基底處出現(xiàn)平行的雙皮質(zhì)征(雙邊征)，其中臺(tái)階征及雙邊征是X線判斷股骨頭塌陷的早期征象，隨后股骨頭廣泛脫位和碎解，其內(nèi)可見死骨、裂隙、硬化和透光區(qū)，股骨頭壓 　　股骨頭壞死x光表現(xiàn)縮變扁平，輪廓不規(guī)則，關(guān)節(jié)腔最初因股骨頭變扁而增寬。股骨頸下方出現(xiàn)皮質(zhì)增厚或骨膜增生，關(guān)節(jié)間隙可呈不規(guī)則變窄，髖臼關(guān)節(jié)面增生硬化，Sheaton線不連續(xù)，股骨頭碎塊可成為關(guān)節(jié)游離體。 　　晚期：股骨頭骨結(jié)構(gòu)完全消失，股骨頭明顯變扁或覃狀變形，內(nèi)有彌漫或局限性硬化或囊變區(qū)，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭增粗,可有關(guān)節(jié)半脫位。髖臼緣和股骨頭基底部增生變成骨贅，髖臼關(guān)節(jié)面出現(xiàn)硬化并囊變，股骨頭與髖臼變扁，股骨頸吸收，使下肢變短。 　　影像學(xué)表現(xiàn) 　　一、股骨頭壞死的 X 線表現(xiàn) 　　初期：髖關(guān)節(jié)間隙輕度增寬，以關(guān)節(jié)中下為主，主要因關(guān)節(jié)軟骨增寬，股骨頭外移所致，早期股骨頭在外移2mm以內(nèi)，晚期可達(dá)5mm，一般認(rèn)為是關(guān)節(jié)旁及關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織充血所致，可以逆轉(zhuǎn)。 　　中期： 股骨頭皮質(zhì)可以斷裂形(臺(tái)階狀)成角,基底處出現(xiàn)平行的雙皮質(zhì)征(雙邊征)，其中臺(tái)階征及雙邊征是X線判斷股骨頭塌陷的早期征象，隨后股骨頭廣泛脫位和碎解，其內(nèi)可見死骨、裂隙、硬化和透光區(qū)，股骨頭壓縮變扁平，輪廓不規(guī)則，關(guān)節(jié)腔最初因股骨頭變扁而增寬。股骨頸下方出現(xiàn)皮質(zhì)增厚或骨膜增生，關(guān)節(jié)間隙可呈不規(guī)則變窄，髖臼關(guān)節(jié)面增生硬化，Sheaton線不連續(xù)，股骨頭碎塊可成為關(guān)節(jié)游離體。 　　晚期： 股骨頭骨結(jié)構(gòu)完全消失，股骨頭明顯變扁或覃狀變形，內(nèi)有彌漫或局限性硬化或囊變區(qū)，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭增粗，可有關(guān)節(jié)半脫位。髖臼緣和股骨頭基底部增生變成骨贅，髖臼關(guān)節(jié)面出現(xiàn)硬化并囊變，股骨頭與髖臼變扁，股骨頸吸收，使下肢變短。 　　二、股骨頭壞死CT的表現(xiàn) 　?、衿?骨質(zhì)無(wú)明顯異常，但可有滑膜增厚，關(guān)節(jié)囊腫脹，關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)間隙相對(duì)增寬。 　?、蚱?股骨頭形態(tài)正常無(wú)塌陷，正常時(shí)股骨頭中心因持重應(yīng)力的作用骨小梁生理性密度 增高呈“星芒征”，當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨缺血性壞死時(shí)，星芒狀骨紋間骨小梁吸收呈不均勻大眼狀，由于反映性增生，使星芒狀骨紋增粗、扭曲、濃密。 　?、笃?此期稱為塌陷前期，股骨頭變平，股骨頭前上部關(guān)節(jié)面下見窄細(xì)狀透亮帶，即“半月征”。 　　Ⅳ期 股骨頭塌陷變形，股骨頭內(nèi)是不同程度囊變，周圍有硬化或不規(guī)則，因塌陷所致的濃度區(qū)，可見碎骨片和關(guān)節(jié)游離體。繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病，出現(xiàn)增生骨刺、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)半脫位。 　　三、股骨頭壞死的 MRI 表現(xiàn) 　　MRI 敏感性優(yōu)于骨核素掃描和 CT 及 X 線檢查。這是因?yàn)楣晒穷^發(fā)生壞死后,修復(fù)組織不斷伸入壞死區(qū)上方骨髓的變化早于骨質(zhì)變化，MRI可以在骨質(zhì)塌陷及修復(fù)以前反映出骨髓細(xì)胞的變化。所以， MRI 應(yīng)作為早期檢查診斷骨壞死的主要手段。 　　0期 一般患者無(wú)癥狀，病理表現(xiàn)為造血骨髓的丟失，胞漿滯留并有竇狀小管，間質(zhì)內(nèi)積液和骨髓脂肪細(xì)胞的壞死。MRI可表現(xiàn)正常，在骨掃描時(shí)局部呈現(xiàn)一示蹤劑缺血性冷點(diǎn)。只在 MRI 動(dòng)態(tài)掃描時(shí)上述冷點(diǎn)可表現(xiàn)為增強(qiáng)減弱。 　?、衿?股骨頭不變形，關(guān)節(jié)間隙正常，X 線平片、CT多不能顯示明顯的骨質(zhì)病變，稱X線前期。T1加權(quán)股骨頭負(fù)重區(qū)(根據(jù)關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)和功能的特點(diǎn)，將股骨頭軟骨面分為三個(gè)部份，外上方與髖臼軟骨面相差的壓負(fù)重區(qū)、壓力負(fù)重區(qū)內(nèi)側(cè)的非壓力負(fù)重區(qū)和外側(cè)周圍的非壓力負(fù)重區(qū))顯示線樣低信號(hào)。T 2 加權(quán)呈高信號(hào)病理特征,是骨和骨髓的壞死無(wú)修復(fù)，以骨髓水腫、骨細(xì)胞壞死、骨陷窩空虛為主要改變。 　　Ⅱ期 股骨頭不變形,關(guān)節(jié)間隙正常。T 1加權(quán)為新月形邊界清楚的不均勻信號(hào),T 2加權(quán)顯中等稍高信號(hào),周圍不均勻稍低信號(hào)環(huán)繞,呈典型的雙線征,位置基本與CT的條狀骨硬化一致。病理上為病灶中心大量不規(guī)則的細(xì)胞碎片壞死,周邊纖維化，新骨形成和肉芽組織增生。 　?、笃? 股骨頭變形,軟骨下骨折、塌陷、新月體形成。T1加權(quán)呈帶狀低信號(hào)，T2加權(quán)示中等或高信號(hào)，為關(guān)節(jié)積液進(jìn)入軟骨下骨折線的裂隙。新月形壞死骨發(fā)生應(yīng)力性軟骨下骨折、塌陷并與關(guān)節(jié)軟骨分離。由于纖維組織長(zhǎng)入形成致密的無(wú)血管墻，使修復(fù)被阻擋,進(jìn)入壞死骨的修復(fù)受限。 　?、羝?關(guān)節(jié)軟骨被完全破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭顯著塌陷變形，髖臼出現(xiàn)硬化、囊性變及邊緣骨贅等非特異性繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。
• 治療方法： 　　中醫(yī)治療 　　中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：人體五臟六腑、四肢、百骸都有經(jīng)絡(luò)相連，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)信息、輸送氣血、骨組織的生長(zhǎng)、發(fā)育、修復(fù)及其正常的生理功能，一方面和\\\"腎氣\\\"盛有關(guān)，另一方面，也和骨中絡(luò)脈的狀態(tài)有關(guān)，在正常情況下，骨中絡(luò)脈通暢無(wú)阻，能將氣血運(yùn)行于骨骼中，對(duì)骨的生長(zhǎng)、發(fā)育、修復(fù)起重要作用。 　　如果由于外傷或其它原因使得骨中絡(luò)脈不通，骨的生長(zhǎng)、發(fā)育、修復(fù)就會(huì)受到影響，且股骨頭中的\\\"絡(luò)脈\\\"不豐、\\\"氣血\\\"罕少，更易產(chǎn)生供血障礙，引起缺血、壞死，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)的動(dòng)脈供血不足、靜脈淤血相一致。 　　中醫(yī)治療骨壞死以疏通骨中絡(luò)脈為治法，選用一些透達(dá)骨絡(luò)的中藥內(nèi)服、外敷，就可以從根本上改變股骨頭的血運(yùn)狀態(tài)，再適當(dāng)配合益腎中藥就能在股骨頭血運(yùn)改善的基礎(chǔ)上，刺激成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活躍，促使死骨吸收和新骨生長(zhǎng)，從而較快消除股骨頭壞死患者的疼痛、跛行等癥狀，改善其功能，促進(jìn)其早日康復(fù)。 　　中藥外治法原理 　　骨壞死中藥外治法原理是經(jīng)絡(luò)的調(diào)衡及臟腑的輸布作用。經(jīng)絡(luò)的調(diào)衡及臟腑的輸布作用。在體表給藥，通過(guò)經(jīng)絡(luò)血脈或信息傳遞，通過(guò)不同的藥物之性味作用，由經(jīng)脈入臟腑，輸布全身，直達(dá)病所，藉以達(dá)到補(bǔ)虛瀉實(shí)、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)等作用而達(dá)到臟腑調(diào)合全身性疾病的目的。 　　中藥外治法的治療原理概括起來(lái)有四個(gè)方面： 　　(1)局部的刺激作用。即利用具有一定刺激作用的因子，可使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，改善周圍組織的營(yíng)養(yǎng)，從而起到行氣活血、消炎止腫的作用。 　　(2)藥物的直接滲透作用。通過(guò)藥物外用的方法，能直接透過(guò)皮膚，切近病灶，增加局部藥物的強(qiáng)度，起到活血化瘀、運(yùn)行氣血、清營(yíng)涼血、消腫止痛、促進(jìn)血管新生、吸收死骨、形成新骨等功效。 　　(3)經(jīng)絡(luò)的調(diào)衡及臟腑的輸布作用。在體表給藥，通過(guò)經(jīng)絡(luò)血脈或信息傳遞，通過(guò)不同的藥物之性味作用，由經(jīng)脈入臟腑，輸布全身，直達(dá)病所，藉以達(dá)到補(bǔ)虛瀉實(shí)、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)等作用而達(dá)到臟腑調(diào)合全身性疾病的目的。 　　(4)皮膚的吸收作用。皮膚是人體最大的外圍屏障，面積大、毛孔多，除了有抗御外邪外，尚有排泄和吸收的新陳代謝作用。本療法就是藥物的滲透性和皮膚的吸收功能的統(tǒng)一而進(jìn)入體內(nèi)，再通過(guò)經(jīng)絡(luò)、臟腑的調(diào)衡，輸布作用，或直接作用于局部病灶而起到全身或局部的治療的作用。 　　飲食療法 　　骨壞死在治療的同時(shí)也不要忽略了在日常生活中的飲食療法。 　　中醫(yī)認(rèn)為，骨壞死多為熱毒侵襲，氣滯血淤，腐骨壞髓，精血虧虛所為，當(dāng)以清熱行滯，補(bǔ)益肝腎為治。本病辯證選食可分虛實(shí)兩大類進(jìn)行，可選用下列食療方： 　　牛筋湯 　　牛蹄筋100g，當(dāng)歸、丹參、香菇、火腿各15g，生姜、蔥白、紹酒、味精、鹽等各適量。將牛筋溫水洗凈，把500g清水煮沸后，放入堿15g，把牛筋倒入，蓋上鍋蓋燜兩分鐘，撈出用熱水洗去油污;反復(fù)多次，待牛筋脹發(fā)后才能進(jìn)行加工。發(fā)脹后的牛筋切成段狀，放入蒸碗中，將當(dāng)歸、丹參入紗布袋放于周邊，香菇、火腿擺于其上，生姜、蔥白及調(diào)料放入后，上籠蒸3小時(shí)左右，待牛筋熟爛后即可出籠，挑出藥袋、蔥、姜即可。佐餐食用。有活血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)之功，適用于股骨頭缺血性壞死之勞損型。 　　苡米粥 　　薏苡仁30g木瓜10g粳米60g白糖2匙將苡米、木瓜洗凈后，倒入小鍋內(nèi)，加粳米及冷水兩大碗，先浸泡片刻，再用小火慢燉至苡米仁酥爛，加白糖，稍燉即可，每日食用，不拘量。有祛風(fēng)利濕，舒筋止痛之功，適用于關(guān)節(jié)重者，活動(dòng)不利等以濕弊為著的股骨頭缺血性壞死。 　　中醫(yī)認(rèn)為，骨壞死多為熱毒侵襲，氣滯血淤，腐骨壞髓，精血虧虛所為，當(dāng)以清熱行滯，補(bǔ)益肝腎為治。本病辯證選食可分虛實(shí)兩大類進(jìn)行，可選用下列食療方： 　　骨壞死的早期癥狀僅僅只有輕微的表現(xiàn)，即髂膝痛，跛行，但是不要忽視這些癥狀，骨壞死會(huì)給患者帶來(lái)功能障礙，甚至不能行走，所以得了骨壞死一定要盡早的治療! 　　手術(shù)治療 　　人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 　　人工關(guān)節(jié)的種類及材料： 　　股骨頭壞死如能早期診斷和治療可使70%以上的患者避免或延緩人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。但由于在我國(guó)，延誤診斷，不規(guī)范治療較普遍，使許多股骨頭患者就診時(shí)已屬晚期(III、IV期)其他方法已很難奏效，不得不行人工關(guān)節(jié)置換。隨人工關(guān)節(jié)材料的改進(jìn)，假體設(shè)計(jì)改進(jìn)及醫(yī)師技術(shù)的熟練，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效在迅速提高，過(guò)多的顧慮也是不必要的。人工髖關(guān)節(jié)的種類包括：①股骨頭表面置換;②人工股骨頭置換;③全髖人工關(guān)節(jié)置換。常用的人工關(guān)節(jié)植入材料有：①金屬合金;②高分子材料;③陶瓷材料。根據(jù)人工全髖關(guān)節(jié)假體不同的固定方法，分為：①非骨水泥生物固定;②骨水泥固定。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 目前暫無(wú)相關(guān)資料

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