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顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ Hunt及Hess將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人按照手術(shù)的危險(xiǎn)性分為五級(jí)： Ⅰ級(jí)：無(wú)癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直。 Ⅱ級(jí)：中度至重度頭痛，頸強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)功能缺失。 Ⅲ級(jí)：嗜睡，意識(shí)模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失。 Ⅳ級(jí)：木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去皮質(zhì)強(qiáng)直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。 Ⅴ級(jí)：深昏迷，去皮質(zhì)強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。 若有嚴(yán)重的全身疾患，如高血壓、糖尿病、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、慢性肺病及動(dòng)脈造影上有嚴(yán)重血管痙攣，要降一級(jí)。 先天性腦動(dòng)脈瘤病人在破裂出血之前，90%的病人沒(méi)有明顯的癥狀和體征，只有極少數(shù)病人，因動(dòng)脈瘤影響到鄰近神經(jīng)或腦部結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生特殊的表現(xiàn)。如巨大型動(dòng)脈瘤可引起顱內(nèi)壓增高的癥狀。動(dòng)脈瘤癥狀和體征大致可分為破裂前先兆癥狀、破裂時(shí)出血癥狀、局部定位體征以及顱內(nèi)壓增高癥狀等。 1.癥狀和體征 (1)先兆癥狀：40%～60%的動(dòng)脈瘤在破裂之前有某些先兆癥狀，這是因?yàn)閯?dòng)脈瘤在破裂前往往有一個(gè)突然擴(kuò)大或漏血及腦局部缺血的過(guò)程。這些先兆癥狀在女性病人中出現(xiàn)的機(jī)會(huì)較多，青年人較老年人發(fā)生率高。各部位動(dòng)脈瘤以頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出現(xiàn)先兆癥狀的發(fā)生率最高，后部循環(huán)的動(dòng)脈瘤出現(xiàn)先兆癥狀最少。概括起來(lái)先兆癥狀可分為三類，即： ①動(dòng)脈瘤漏血癥狀：表現(xiàn)為全頭痛、惡心、頸部僵硬疼痛、腰背酸痛、畏光、乏力、嗜睡等。 ②血管性癥狀：表現(xiàn)為局部頭痛、眼面痛、視力下降、視野缺損和眼球外肌麻痹等，這是由于動(dòng)脈瘤突然擴(kuò)大引起的。最有定側(cè)和定位意義的先兆癥狀為眼外肌麻痹，但僅發(fā)生在7.4%的病人。 ③缺血性癥狀：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、幻視、平衡功能障礙、眩暈等。以頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出現(xiàn)缺血性先兆癥狀最常見(jiàn)，可達(dá)69.2%，椎-基動(dòng)脈動(dòng)脈瘤則較少出現(xiàn)。這些表現(xiàn)可能與動(dòng)脈痙攣以及血管閉塞或栓塞有關(guān)。 先兆癥狀中以頭痛和眩暈最常見(jiàn)，但均無(wú)特異性，其中以漏血癥狀臨床意義最大，應(yīng)注意早行腰穿和腦血管造影確診，早期處理以防破裂發(fā)生。從先兆癥狀出現(xiàn)到發(fā)生大出血平均為3周，動(dòng)脈瘤破裂常發(fā)生在漏血癥狀出現(xiàn)后的1周左右。先兆癥狀出現(xiàn)后不久即可能有大出血，并且先兆癥狀的性質(zhì)和發(fā)生率及間隔時(shí)間與動(dòng)脈瘤的部位有關(guān)，前交通動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤56.5%出現(xiàn)先兆癥狀，表現(xiàn)為全頭痛、惡心嘔吐，從癥狀開(kāi)始到大出血平均間隔時(shí)間為16.9天;大腦中動(dòng)脈48.8%有先兆癥狀，表現(xiàn)為全頭痛、運(yùn)動(dòng)障礙、惡心嘔吐等，平均間隔時(shí)間為6天;頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤68.8%有先兆癥狀，表現(xiàn)為局限性頭痛、惡心嘔吐、眼外肌麻痹等，平均間隔時(shí)間為7.3天。 (2)出血癥狀：80%～90%的動(dòng)脈瘤病人是因?yàn)槠屏殉鲅鹬刖W(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)現(xiàn)，故出血癥狀以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)最多見(jiàn)。出血癥狀的輕重與動(dòng)脈瘤的部位、出血的急緩及程度等有關(guān)。 ①誘因與起?。翰糠植∪嗽趧?dòng)脈瘤破裂前常有明顯的誘因，如重體力勞動(dòng)、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情緒激動(dòng)、憂慮、性生活等。部分病人可以無(wú)明顯誘因，甚至發(fā)生在睡眠中。多數(shù)病人突然發(fā)病，通常以頭痛和意識(shí)障礙為最常見(jiàn)和最突出的表現(xiàn)。頭痛常從枕部或前額開(kāi)始，迅速遍及全頭延及頸項(xiàng)、肩背和腰腿等部位。41%～81%的病人在起病時(shí)或起病后出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙。部分病人起病時(shí)僅訴說(shuō)不同程度的頭痛、眩暈、頸部僵硬，無(wú)其他癥狀;部分病人起病時(shí)無(wú)任何訴說(shuō)，表現(xiàn)為突然昏倒、深昏迷、迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至于幾分鐘或幾十分鐘內(nèi)死亡。部分病人起病時(shí)先呼喊頭痛，繼之昏迷、躁動(dòng)、頻繁嘔吐、抽搐，可于幾分鐘或幾十分鐘后清醒，但仍有精神錯(cuò)亂、嗜睡等表現(xiàn)。 ②出血引起的局灶性神經(jīng)癥狀：?jiǎn)渭冎刖W(wǎng)膜下腔出血很少引起局灶性神經(jīng)癥狀。但動(dòng)脈瘤破裂出血并不都引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其是各動(dòng)脈分支上的動(dòng)脈瘤，破裂出血會(huì)引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫。蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的神經(jīng)癥狀為腦膜刺激癥，表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)硬，克氏征陽(yáng)性。因腦水腫或腦血管痙攣等引起精神錯(cuò)亂(記憶力障礙、虛構(gòu)等)、偏癱(7%～35%)、偏盲偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)和錐體束征(30%～52%)。7%～36%的病人出現(xiàn)視盤水腫，1%～7%的病人出現(xiàn)玻璃體下出血等。 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫引起癥狀與動(dòng)脈瘤的部位有關(guān)，例如大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血常侵入大腦半球的額葉，引起癡呆、記憶力下降、大小便失禁、偏癱、失語(yǔ)等。大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血常引起顳葉血腫，表現(xiàn)為偏癱、偏盲、失語(yǔ)及顳葉疝等癥狀。后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)可出現(xiàn)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等表現(xiàn)。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫尚可引起癲癇，多為全身性發(fā)作，如腦干周圍積血，還可引起強(qiáng)直性抽搐發(fā)作。 ③全身性癥狀：破裂出血后可出現(xiàn)一系列的全身性癥狀： A.血壓升高：起病后病人血壓多突然升高，常為暫時(shí)性的，一般于數(shù)天到3周后恢復(fù)正常，這可能與出血影響下丘腦中樞或顱內(nèi)壓增高所致。 B.體溫升高：多數(shù)病人不超過(guò)39℃，多在38℃左右，體溫升高常發(fā)生在起病后24～96h，一般于5天～2周內(nèi)恢復(fù)正常。 C.腦心綜合征：臨床表現(xiàn)為發(fā)病后1～2天內(nèi)，一過(guò)性高血壓、意識(shí)障礙、呼吸困難、急性肺水腫、癲癇，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性心肌梗死(多在發(fā)病后第1周內(nèi)發(fā)生)，心電圖表現(xiàn)為心律失常及類急性心肌梗死改變，即Q-T時(shí)間延長(zhǎng)，P波U波增高，ST段升高或降低，T波倒置等。意識(shí)障礙越重，出現(xiàn)心電圖異常的幾率越高。據(jù)報(bào)道蛛網(wǎng)膜下腔出血后心電圖異常的發(fā)生率為74.5%～100%。一般認(rèn)為腦心綜合征的發(fā)病機(jī)制為發(fā)病后血中兒茶酚胺水平增高，以及下丘腦功能紊亂引起交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。另外，繼發(fā)性顱內(nèi)高壓和腦血管痙攣亦可影響自主神經(jīng)中樞引起腦心綜合征。 D.胃腸出血：少數(shù)病人可出現(xiàn)上消化道出血征象，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣物或柏油樣便，系出血影響下丘腦及自主神經(jīng)中樞導(dǎo)致胃腸黏膜擴(kuò)張而出血。病人尚可出現(xiàn)血糖升高、糖尿、蛋白尿、白細(xì)胞增多、中樞性高熱、抗利尿激素分泌異常及電解質(zhì)紊亂等。 ④再出血：動(dòng)脈瘤一旦破裂將會(huì)反復(fù)出血，其再出血率為9.8%～30%。據(jù)統(tǒng)計(jì)再出血的時(shí)間常在上一次出血后的7～14天，第1周占10%，11%可在1年內(nèi)再出血，3%可于更長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生破裂再出血。第一次出血后存活的時(shí)間愈長(zhǎng)，再出血的機(jī)會(huì)愈小。如病人意識(shí)障礙突然加重，或現(xiàn)在癥狀再次加重，癱瘓加重以及出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)體征，均應(yīng)考慮到再出血的可能，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT以確定是否有再出血。再出血往往比上一次出血更嚴(yán)重，危險(xiǎn)性更大，故對(duì)已有出血史的動(dòng)脈瘤病人應(yīng)盡早手術(shù)，防止再出血的發(fā)生。 (3)局部定位癥狀：動(dòng)脈瘤破裂前可有直接壓迫鄰近結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)癥狀，尤其是巨大型動(dòng)脈瘤。破裂后可因出血破壞或血腫壓迫腦組織以及腦血管痙攣等而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。而這些癥狀與動(dòng)脈瘤的部位、大小有密切關(guān)系，故在診斷上這些癥狀具有定位意義。常見(jiàn)的局部定位癥狀有： ①腦神經(jīng)癥狀：這是動(dòng)脈瘤引起的最常見(jiàn)的局部定位癥狀之一，以動(dòng)眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)和展神經(jīng)受累最常見(jiàn)。由于動(dòng)眼神經(jīng)走行在顱底，并且行程較長(zhǎng)，與大血管關(guān)系密切，故可在多處受到動(dòng)脈瘤的壓迫而出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈分叉處的動(dòng)脈瘤約20%的病人出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹;頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤亦可壓迫動(dòng)眼神經(jīng)引起麻痹;大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可在動(dòng)眼神經(jīng)通過(guò)該動(dòng)脈的下方時(shí)壓迫此神經(jīng)引起麻痹;頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5%的病人出現(xiàn)滑車神經(jīng)麻痹或展神經(jīng)麻痹。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為病側(cè)眼瞼下垂、眼球外展、瞳孔擴(kuò)大、光反射消失等，常為不完全性麻痹，其中以眼瞼下垂最突出，而瞳孔改變可較輕。頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤常壓迫三叉神經(jīng)后根及半月節(jié)而產(chǎn)生三叉神經(jīng)癥狀，其中以三叉神經(jīng)第1支受累最常見(jiàn)，發(fā)生率為10%;表現(xiàn)為同側(cè)面部陣發(fā)性疼痛及面部淺感覺(jué)減退，同側(cè)角膜反射減退或消失，同側(cè)嚼肌無(wú)力、肌肉萎縮，張口下頜偏向病側(cè)等?；讋?dòng)脈動(dòng)脈瘤最容易引起三叉神經(jīng)痛的癥狀。在少數(shù)病人中，可以出現(xiàn)三叉神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。 ②視覺(jué)癥狀：這是由于動(dòng)脈瘤壓迫視覺(jué)通路引起的。Willis環(huán)前半部的動(dòng)脈瘤，例如大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可壓迫視交叉而出現(xiàn)雙顳側(cè)偏盲或壓迫視束引起同向偏盲。頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段動(dòng)脈瘤可壓迫一側(cè)視神經(jīng)而出現(xiàn)鼻側(cè)偏盲或單眼失明。眼動(dòng)脈分支處動(dòng)脈瘤常引起病側(cè)失明。頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤可壓迫一側(cè)視神經(jīng)或視束，造成一側(cè)鼻側(cè)偏盲或同向性偏盲。大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可因破裂出血累及視輻射及枕葉皮質(zhì)，而產(chǎn)生同向性偏盲或出現(xiàn)幻視等。由于在動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)病人常伴有意識(shí)障礙故不易查出上述視覺(jué)癥狀，因此臨床上這些視覺(jué)癥狀的定位診斷意義不大。 ③眼球突出：海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)，由于動(dòng)脈瘤壓迫或堵塞海綿竇引起眼靜脈回流障礙，而出現(xiàn)搏動(dòng)性眼球突出、結(jié)合膜水腫和眼球運(yùn)動(dòng)障礙，并可在額部、眶部、顳部等處聽(tīng)到持續(xù)性血管雜音。 ④偏頭痛：動(dòng)脈瘤引起的典型偏頭痛并不多見(jiàn)，其發(fā)生率為1%～4%。頭痛多為突然發(fā)生，常為一側(cè)眼眶周圍疼痛，多數(shù)呈搏動(dòng)性疼痛，壓迫同側(cè)頸總動(dòng)脈可使疼痛暫時(shí)緩解。這種動(dòng)脈瘤引起的偏頭痛，可能是由于頸內(nèi)動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)叢功能紊亂所致。 ⑤下丘腦癥狀：動(dòng)脈瘤可直接或間接影響丘腦下部的血液供應(yīng)而引起一系列下丘腦癥狀，主要表現(xiàn)為尿崩癥、體溫調(diào)節(jié)障礙、脂肪代謝障礙、水電解質(zhì)平衡紊亂、肥胖癥及性功能障礙等。由破裂出血造成的下丘腦損害，可引起急性胃黏膜病變，而出現(xiàn)嘔血便血。 ⑥其他癥狀：大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂后可出現(xiàn)完全性或不完全性偏癱、失語(yǔ)。出血早期出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢短暫輕癱，常為一側(cè)或雙側(cè)大腦前動(dòng)脈痙攣，提示為前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。在少數(shù)病例中(0.3%)可于病側(cè)聽(tīng)到顱內(nèi)雜音，一般都很輕，壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈時(shí)雜音消失。 (4)顱內(nèi)壓增高癥狀：一般認(rèn)為動(dòng)脈瘤的直徑超過(guò)2.5cm以上的未破裂的巨大型動(dòng)脈瘤或破裂動(dòng)脈瘤伴有顱內(nèi)血腫時(shí)可引起顱內(nèi)壓增高。由于巨大型動(dòng)脈瘤不易破裂出血，它所引起的癥狀不是出血癥狀而是類腦瘤癥狀，主要是動(dòng)脈瘤壓迫或推移鄰近腦組織結(jié)構(gòu)引起，并伴有顱內(nèi)壓增高或阻塞腦脊液通路而加速顱內(nèi)壓增高的出現(xiàn)。巨大型動(dòng)脈瘤引起的類腦瘤表現(xiàn)，除出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐、視盤水腫外，尚有類腦瘤定位征，如鞍區(qū)動(dòng)脈瘤，類似于鞍區(qū)腫瘤;巨大型大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤突入側(cè)裂可出現(xiàn)額顳腫瘤的表現(xiàn);巨大型基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可侵及大腦腳、下丘腦、腦干，引起腦積水，類似于腦干腫瘤;巨大型小腦上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可突入橋小腦角，而出現(xiàn)橋小腦角腫瘤的體征。巨大型動(dòng)脈瘤引起的眼底水腫改變，與破裂出血時(shí)引起的眼底水腫出血改變有所不同，前者為顱內(nèi)壓增高引起的視盤水腫，后者多為蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的視盤水腫、視網(wǎng)膜出血，這是由于血液從蛛網(wǎng)膜下腔向前充滿了神經(jīng)鞘的蛛網(wǎng)膜下腔，而使視網(wǎng)膜靜脈回流受阻所致。 (5)特殊表現(xiàn)：動(dòng)脈瘤有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些特殊表現(xiàn)。例如，頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)頭痛、雙顳側(cè)偏盲、肢端肥大、垂體功能低下等類鞍區(qū)腫瘤的表現(xiàn)。個(gè)別病例亦可以短暫性腦缺血發(fā)作為主要表現(xiàn);少數(shù)病人在動(dòng)脈瘤破裂出血后可出現(xiàn)急性精神障礙，表現(xiàn)為急性精神錯(cuò)亂、定向力障礙、興奮、幻覺(jué)、語(yǔ)無(wú)倫次及暴躁行為等。 2.動(dòng)脈瘤破裂后的變化 (1)動(dòng)脈瘤破裂后腦血流量的變化：腦動(dòng)脈瘤破裂后不論是否發(fā)生腦血管痙攣，多數(shù)病例可持續(xù)存在不同程度的平均腦血流量降低，破裂側(cè)降低更為明顯。腦動(dòng)脈破裂后腦血流量的下降與腦血管痙攣、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫形成、腦室擴(kuò)大及顱內(nèi)壓升高等因素有關(guān)。破裂后并發(fā)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫形成后，平均腦血流量可明顯降低，即使血腫消失后，腦血流量仍持續(xù)低下。腦室明顯擴(kuò)大者，平均腦血流量亦明顯降低，但腦室引流后，腦血流量可明顯恢復(fù)。當(dāng)顱內(nèi)壓超過(guò)1.92kPa時(shí)，平均腦血流量可低于5μl/(g·s)。 (2)動(dòng)脈瘤破裂后顱內(nèi)壓變化：動(dòng)脈瘤破裂后顱內(nèi)壓的變化是一個(gè)重要而復(fù)雜的病理生理過(guò)程。顱內(nèi)壓的變化取決于動(dòng)脈瘤破裂后的出血量、腦脊液吸收功能與循環(huán)通路是否異常以及腦水腫、腦梗死和腦血管痙攣的程度等。一般情況下人們常采用測(cè)定硬膜外壓力和腦室內(nèi)的壓力來(lái)代表顱內(nèi)壓的情況。按照Lundberg分類標(biāo)準(zhǔn)，腦室內(nèi)壓力0～1.33kPa(0～10mmHg)為正常壓力，1.47～2.67kPa(11～20mmHg)為輕度增高，2.8～5.33kPa(21～40mmHg)為中度增高，大于5.3kPa(>40mmHg)為重度增高。 ①動(dòng)脈瘤破裂后顱內(nèi)壓的變化類型：動(dòng)脈瘤破裂后可出現(xiàn)以下幾種壓力變化類型： A.蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅰ型：在動(dòng)脈瘤破裂出血后硬膜外壓力垂直上升到8.64～21.12kPa(900～2200mmH20)，隨后在幾分鐘內(nèi)又降到相當(dāng)?shù)偷乃?。這種高峰持續(xù)8～10s，然后在數(shù)小時(shí)內(nèi)緩慢升高到較高水平，如病情好轉(zhuǎn)則壓力逐漸下降至正常，少數(shù)病人則保持較高水平壓力直至死亡。 B.蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅱ型：動(dòng)脈瘤破裂出血后可觀察到硬膜外壓力急驟升高到17.76～21.12kPa(1850～2200mmH2O)，以后持續(xù)穩(wěn)定在這一水平，對(duì)過(guò)度換氣和脫水劑均無(wú)反應(yīng)，直至死亡。 C.B波：動(dòng)脈瘤破裂后，在觀察腦室內(nèi)壓力變化時(shí)，可發(fā)現(xiàn)在任何水平上都可持久地記錄到B波。其波動(dòng)范圍在0.67～6.67kPa，B波波幅的大小與病情的惡化與好轉(zhuǎn)有關(guān)。通過(guò)腦室引流、過(guò)度換氣、脫水劑及地塞米松的應(yīng)用，B波可減少或消失。動(dòng)脈瘤破裂出血后早期顱內(nèi)壓升高可能與腦脊液循環(huán)通路障礙引起腦積水、動(dòng)脈瘤破裂后急劇壓力升高致缺血性腦腫脹以及顱內(nèi)血腫形成有關(guān)，而晚期出現(xiàn)的持續(xù)性顱內(nèi)壓增高可能是腦血管痙攣引起的腦缺血、腦水腫所致。 ②動(dòng)脈瘤破裂后的病情分級(jí)與顱內(nèi)壓的關(guān)系：一般認(rèn)為級(jí)別越高，顱內(nèi)壓也越高。 ③動(dòng)脈瘤破裂后顱內(nèi)壓變化與再出血的關(guān)系：動(dòng)脈瘤破裂出血后再出血者在出血前腦室內(nèi)壓力比沒(méi)有再出血者高得多。Voldby報(bào)道中有再出血的病人平均腦室壓力4kPa(30mmHg)，而沒(méi)有再出血者平均腦室內(nèi)壓力為2.67kPa(20mmHg)，動(dòng)脈瘤再出血后均可發(fā)生顱內(nèi)壓升高，而顱內(nèi)壓力變化的類型為蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅰ型和蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅱ型。有關(guān)降低顱內(nèi)壓力是否會(huì)引起再出血，各學(xué)者觀點(diǎn)不一。Nornes認(rèn)為顱內(nèi)壓下降常引起再出血，而Voldby認(rèn)為降低腦室內(nèi)壓力不增加再出血率，反而再出血往往發(fā)生在腦室內(nèi)壓力較高的病人中。Lundberg和Voldby在他們的降低腦室內(nèi)壓力的研究中發(fā)現(xiàn)再出血率分別為16%和17%，與動(dòng)脈瘤再出血率14%～30%相比無(wú)顯著差異。 (3)動(dòng)脈瘤破裂后水、電解質(zhì)的變化：動(dòng)脈瘤破裂后，約21.9%的病人發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，最常見(jiàn)是低鈉血癥(114～130mmol/L)，占72%，其次為尿崩癥。據(jù)114例動(dòng)脈瘤破裂后水電解質(zhì)紊亂的資料，其中男性50例，女性64例，年齡為12～83歲，平均49.8歲。低鈉血癥和尿崩癥的發(fā)生率分別為15.8%及6.1%。低鈉血癥發(fā)生于發(fā)病后13.5(6～26)天，平均持續(xù)9.3(4～18)天。尿崩癥發(fā)生在病后20.5(15～35)天，平均持續(xù)20.1(5～41)天。 ①腦動(dòng)脈瘤破裂后發(fā)生水電解紊亂的機(jī)制為： A.血腫與出血壓迫或破壞了下丘腦。 B.由于腦血管痙攣，使下丘腦垂體系統(tǒng)產(chǎn)生了缺血性改變。 C.蛛網(wǎng)膜下腔出血后產(chǎn)生腦積水、導(dǎo)致第三腦室擴(kuò)大，壓迫下丘腦。 D.低鈉血癥除下丘腦功能障礙以不同途徑引起外，尚與脫水及鹽消耗有關(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔出血后因下丘腦功能障礙，導(dǎo)致心房鈉尿肽分泌，引起腎臟鹽消耗。 ②一般認(rèn)為影響水電解質(zhì)紊亂發(fā)生的因素有： A.破裂的動(dòng)脈瘤的部位：破裂的動(dòng)脈瘤位于頸內(nèi)動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈者，水電解質(zhì)紊亂多見(jiàn)。據(jù)報(bào)道頸內(nèi)動(dòng)脈破裂后，發(fā)生水電解質(zhì)紊亂的機(jī)會(huì)為29.4%，在大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂者，發(fā)生率為26.8%，均明顯高于大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(9.6%)。 B.意識(shí)分級(jí)：分級(jí)在Ⅲ、Ⅳ級(jí)者，發(fā)生水電解質(zhì)紊亂者(分別為21.4%和54.1%)明顯多于Ⅰ、Ⅱ級(jí)者(6.2%)。 C.腦池內(nèi)血量：無(wú)腦池內(nèi)積血者，水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率低，有積血者發(fā)生率高。國(guó)外報(bào)道，經(jīng)CT掃描顯示蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)高密度者10例均無(wú)水電解質(zhì)紊亂發(fā)生，而有高密度者30%發(fā)生水電解質(zhì)紊亂;額葉底部縱裂發(fā)生小血腫者，66.7%出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂。 D.腦血管痙攣：有腦血管痙攣者發(fā)生水電解質(zhì)紊亂者多見(jiàn)，并且腦血管痙攣越重，發(fā)生水電解質(zhì)紊亂的機(jī)會(huì)越多。嚴(yán)重腦血管痙攣者(管腔狹窄達(dá)50%以上)水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率達(dá)38.4%。 E.腦積水：無(wú)腦積水者僅4.4%發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，而出現(xiàn)輕、重度腦積水者，其發(fā)生率高達(dá)32.4%及73.3%。 3.不同部位的及特殊類型動(dòng)脈瘤的臨床特點(diǎn) 有些部位的動(dòng)脈瘤常引起特定的表現(xiàn)，認(rèn)識(shí)這些臨床表現(xiàn)對(duì)于臨床診斷有很大的幫助，不同部位的動(dòng)脈瘤及特殊類型的動(dòng)脈瘤的臨床特點(diǎn)如下： (1)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：占動(dòng)脈瘤的40%左右。最常見(jiàn)的部位為后交通動(dòng)脈，其他部位有頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、眼動(dòng)脈起始處、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈等。發(fā)生在破裂孔到海綿竇一段的頸內(nèi)動(dòng)脈上的動(dòng)脈瘤，極為少見(jiàn)。以往以床突為界將頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤分為兩類，即床突上動(dòng)脈瘤和床突下動(dòng)脈瘤。床突上頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤包括眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤及頸動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤，床突下頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤包括海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤和部分眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤及巖骨部頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。 ①后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：約占動(dòng)脈瘤總數(shù)的25%以上，完全位于后交通動(dòng)脈者很少見(jiàn)，僅占4.4%，一般位于與頸內(nèi)動(dòng)脈相接處或與大腦后動(dòng)脈相接處，占95.6%。其左右分布無(wú)明顯差別，性別分布女性顯著多于男性，并且還有對(duì)稱發(fā)生的傾向。小型后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可刺激三叉神經(jīng)眼支引起前額痛、眼眶痛，或出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，并較易破裂出現(xiàn)顱內(nèi)出血的癥狀。大型后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤常引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，是后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的定位癥狀，病人出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂、眼球外展、瞳孔散大、光反射消失等。還可壓迫視神經(jīng)和視交叉而引起一側(cè)視力障礙、視神經(jīng)萎縮、同向性或雙顳側(cè)偏盲等。 ②眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：占動(dòng)脈瘤的1.5%～8%，女性多見(jiàn)，多起自眼動(dòng)脈起始部，瘤頸位于眼動(dòng)脈上方與頸內(nèi)動(dòng)脈的夾角中，少數(shù)由眼動(dòng)脈直接長(zhǎng)出。眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤往往同時(shí)發(fā)生在雙側(cè)對(duì)稱部位，即所謂的“影子動(dòng)脈瘤”，常為多發(fā)性動(dòng)脈瘤中的一個(gè)。21%～64%的眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤為多發(fā)性動(dòng)脈瘤，且常常長(zhǎng)成巨大型。 由于眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤與視神經(jīng)視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈前床突、海綿竇等解剖關(guān)系密切，不僅手術(shù)困難，而且可壓迫這些鄰近結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)病側(cè)視力進(jìn)行性減退以致失明、視神經(jīng)萎縮、視野缺損等。部分病人可無(wú)明顯癥狀，僅偶然發(fā)現(xiàn)。有時(shí)可侵蝕視神經(jīng)孔造成視神經(jīng)孔擴(kuò)大。極少數(shù)病例動(dòng)脈瘤可突入蝶竇，破裂出血時(shí)反復(fù)出現(xiàn)大量鼻出血。按其解剖形態(tài)可分為4型，即：A.視下型：最常見(jiàn)，瘤體水平實(shí)向中線方向，與頸內(nèi)動(dòng)脈垂直，位于視神經(jīng)和視交叉下方;B.視外型：次之，瘤體突向前上方，位于視神經(jīng)視交叉的外側(cè);C.視上型：較少見(jiàn)，瘤體向內(nèi)、向上突出，位于視神經(jīng)與視交叉的上方，如為巨大型可突入鞍內(nèi)，占據(jù)整個(gè)鞍區(qū)，而類似鞍區(qū)腫瘤，有人將之單獨(dú)列為一型，即球型;D.竇內(nèi)型：少見(jiàn)，瘤體位于海綿竇內(nèi)。 ③脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：占動(dòng)脈瘤的2%～4.5%。多位于脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的起始部及其附近，30%的病人為多發(fā)性，另一個(gè)動(dòng)脈瘤常常是后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。并且兩個(gè)動(dòng)脈瘤?；ハ嗫拷?，形似單個(gè)動(dòng)脈瘤。其臨床表現(xiàn)與后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤相似，診斷較困難，只能在腦血管造影上才能鑒別。 ④頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤：并不多見(jiàn)，占動(dòng)脈瘤的4.4%～7%。男性多見(jiàn)，兒童動(dòng)脈瘤常發(fā)生在此部位。有人報(bào)道兒童動(dòng)脈瘤34%發(fā)生在該處。瘤頸與瘤體多向后、向上、向內(nèi)突起，瘤頸多從頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈的后方突出，并常與大腦前動(dòng)脈粘連。小的動(dòng)脈瘤可無(wú)癥狀，大型或巨大型者可表現(xiàn)為進(jìn)行性病側(cè)視力障礙和視神經(jīng)萎縮。 ⑤海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：占全部動(dòng)脈瘤的2%～5%，占頸內(nèi)動(dòng)脈系動(dòng)脈瘤的14%。在腦血管造影上相當(dāng)于頸內(nèi)動(dòng)脈的頸3段處。此處的動(dòng)脈瘤93%呈囊狀，大型者占34%，中型占48%，巨大型占3%～45%，雙側(cè)同時(shí)發(fā)生者亦不少見(jiàn)，占21%。海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈的臨床特點(diǎn)為： A.發(fā)病年齡多在51～58歲，男女之比為1∶4.3～1∶23.3。 B.6%～50%的病人伴有高血壓，有些病人可能伴有Marfan綜合征、動(dòng)脈狹窄等先天性疾病。 C.海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)的起源部位依次是前曲段(47%)、水平段(34%)及后曲段(9%)。 D.無(wú)癥狀的海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤占34%～40%。 E.臨床表現(xiàn)包括壓迫性癥狀及血管性癥狀兩類，57%～79%的病人出現(xiàn)壓迫性癥狀。 由于海綿竇內(nèi)含有Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ腦神經(jīng)及其周圍特殊結(jié)構(gòu)，動(dòng)脈瘤可壓迫上述腦神經(jīng)及其鄰近結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)眼眶及前額疼痛，復(fù)視，動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)部分或完全麻痹，其中以展神經(jīng)麻痹出現(xiàn)最早;縮瞳纖維受累出現(xiàn)瞳孔散大、光反射消失，交感纖維受累表現(xiàn)為瞳孔縮小，大型動(dòng)脈瘤可壓迫視神經(jīng)、視交叉、下丘腦而出現(xiàn)視力、視野障礙及垂體功能不全等。 海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可分前、中、后三段，前段動(dòng)脈瘤產(chǎn)生眼支癥狀，表現(xiàn)為額區(qū)感覺(jué)減退，角膜反射遲鈍;中段動(dòng)脈瘤產(chǎn)生眼支和上頜支癥狀，除眼支癥狀外尚有面頰部感覺(jué)障礙，后段者產(chǎn)生完全的三叉神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為張口時(shí)下頜歪向病側(cè)，病側(cè)咀嚼肌無(wú)力或萎縮等。癥狀的輕重多與動(dòng)脈瘤的起源部位、生長(zhǎng)方向及大小有關(guān)。向前生長(zhǎng)者可導(dǎo)致眶上裂綜合征;向后外側(cè)生長(zhǎng)者侵及巖骨可產(chǎn)生耳聾及出血性耳炎;向內(nèi)側(cè)生長(zhǎng)者可壓迫垂體柄而出現(xiàn)泌乳素分泌失控等;向外側(cè)生長(zhǎng)則出現(xiàn)典型的海綿竇綜合征。14%～19%的病人出現(xiàn)血管性癥狀，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血(6%～75%)、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺、鼻出血(2.25%)、硬腦膜下血腫及動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)側(cè)腦梗死或缺血癥狀等。約9.2%的頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤破裂形成頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，表現(xiàn)為額部疼痛、搏動(dòng)性突眼、眼底靜脈增粗、出血、球結(jié)合膜水腫等。另外，80%～90%病人在額部或眼眶部可聽(tīng)到血管性雜音，壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈雜音減弱或消失。如破入蝶竇可導(dǎo)致大量鼻出血，頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤突入蝶竇者占71%，而在頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤與蝶竇黏膜間無(wú)骨質(zhì)者僅占4%。該處動(dòng)脈瘤發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血的機(jī)會(huì)為0%～40%，發(fā)生硬膜下血腫者少見(jiàn)。3.4%～4.5%的海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤因血栓形成而致頸內(nèi)動(dòng)脈或其遠(yuǎn)側(cè)栓塞而產(chǎn)生腦缺血癥狀。約38%的病人顱骨平片有異常，多表現(xiàn)為瘤壁上有弧形鈣化影，前床突、眶上裂或鞍背、鞍底骨質(zhì)破壞等。4%～15%的眼動(dòng)脈在海綿竇內(nèi)發(fā)生，因此，一些眼動(dòng)脈分支或其稍遠(yuǎn)側(cè)床突旁頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可能完全位于海綿竇內(nèi)，手術(shù)時(shí)要注意。 ⑥巖骨部頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：巖骨部頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤罕見(jiàn)。其主要臨床癥狀為聽(tīng)神經(jīng)受損，約50%的病人有此癥狀，表現(xiàn)為耳鳴、耳聾或聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏等，有時(shí)可有面神經(jīng)及三叉神經(jīng)受累的癥狀。多數(shù)病人可在鼓膜下發(fā)現(xiàn)有一紫色搏動(dòng)性腫物。破裂出血時(shí)而表現(xiàn)為鼻或耳中噴出大量動(dòng)脈血。 (2)大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：占動(dòng)脈瘤的31.5%～36%。可引起單側(cè)失明、嗅覺(jué)障礙等，亦可完全無(wú)癥狀，破裂出血形成額葉血腫可出現(xiàn)精神癥狀及對(duì)側(cè)下肢癱瘓。其中以前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)，其次為大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，大腦前動(dòng)脈主干上動(dòng)脈瘤少見(jiàn)。 ①前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：占全部動(dòng)脈瘤的28%～30%，是動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位之一。其特點(diǎn)為： A.85%的病人可伴有Willis環(huán)發(fā)育異常。 B.由于前交通動(dòng)脈僅3～4mm長(zhǎng)，故常累及雙側(cè)大腦前動(dòng)脈。 C.小型動(dòng)脈瘤可無(wú)癥狀，破裂后可產(chǎn)生額部頭痛、昏迷、智能障礙、精神錯(cuò)亂。 D.大型或巨大型動(dòng)脈瘤可直接壓迫視交叉、下丘腦而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，有時(shí)可類似顱底腦膜瘤的表現(xiàn)。 E.透明隔腔出血是前交通動(dòng)脈瘤破裂的特異CT表現(xiàn)之一。 ②大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤：占動(dòng)脈瘤的2%～4.5%。常發(fā)生在胼周動(dòng)脈上，少數(shù)在額極動(dòng)脈或胼緣動(dòng)脈上。未破裂者多無(wú)癥狀，破裂后可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。有時(shí)胼周動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可同時(shí)累及兩側(cè)動(dòng)脈，類似前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，這類病人的前交通動(dòng)脈可以缺失。 ③大腦前動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤;較少見(jiàn)，僅占全部動(dòng)脈瘤的0.76%～1.5%。常位于視交叉上方，體積往往較小。小型者無(wú)癥狀，大型或巨大型動(dòng)脈瘤可壓迫視神經(jīng)、視交叉、嗅束而出現(xiàn)視力障礙，視野中心暗點(diǎn)或失明、額側(cè)上1/4視野缺損、嗅覺(jué)障礙，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)視盤水腫。其多發(fā)性為大腦前動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)之一，此段動(dòng)脈瘤多發(fā)性高達(dá)24.1%～44.1%。 (3)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：并不少見(jiàn)，占動(dòng)脈瘤的11.7%～33%。大多數(shù)位于側(cè)裂內(nèi)主干的分叉處，少數(shù)在其主干或遠(yuǎn)端分支上。多以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首先癥狀，有時(shí)以癲癇或進(jìn)展性偏癱為主要表現(xiàn)，常無(wú)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。破裂后約49.8%易形成腦內(nèi)或硬膜下血腫，出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、同向偏盲等。 ①大腦中動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤：發(fā)生率為3.6%。其動(dòng)脈瘤體積較小，多無(wú)癥狀，有時(shí)可出現(xiàn)偏頭痛。由于這段動(dòng)脈有重要穿動(dòng)脈供應(yīng)基底節(jié)和內(nèi)囊，故破裂出血后常發(fā)生嚴(yán)重偏癱、失語(yǔ)、偏盲等。 ②大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤：占動(dòng)脈瘤的12%左右，是大腦中動(dòng)脈最常發(fā)生動(dòng)脈瘤的部位。破裂前無(wú)癥狀，若動(dòng)脈瘤內(nèi)血凝塊脫落可造成大腦中動(dòng)脈栓塞而突發(fā)偏癱、抽搐等。此處動(dòng)脈瘤常長(zhǎng)成巨大型。破裂后可引起相應(yīng)癥狀及體征。 ④大腦中動(dòng)脈周圍支動(dòng)脈瘤：很少見(jiàn)，約占14%。破裂前無(wú)明顯癥狀，破裂后可出現(xiàn)抽搐、偏癱等。 (4)大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：較少見(jiàn)，占全部動(dòng)脈瘤的0.6%～4% ，占椎-基動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的1%～15.4%。常發(fā)生在與后交通動(dòng)脈及額前支交接的兩個(gè)部位。其特點(diǎn)為： ①與后交通動(dòng)脈交接處的動(dòng)脈瘤可產(chǎn)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹或動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱。 ②與額前支交接處的動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)同向性偏盲、額葉癲痛等。 ③3/4的病人以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀，其他癥狀尚有偏癱、Weber綜合征、滑車、展、面神經(jīng)麻痹等。 ④約80%長(zhǎng)成巨大型動(dòng)脈瘤而壓迫腦干出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、延髓性麻痹或精神癥狀等。 ⑤常伴有胎兒型大腦后動(dòng)脈。 (5)基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：占全部動(dòng)脈瘤的5%～8%。基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的發(fā)生部位分基底動(dòng)脈分叉部、基底動(dòng)脈主干及基底動(dòng)脈起始部等。其臨床特點(diǎn)為： ①基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤(占2%)，以兩側(cè)大腦后動(dòng)脈的分叉部最常見(jiàn)，占34%～51% ，由于其位置深在，手術(shù)極為困難;損傷其穿動(dòng)脈時(shí)可引起昏迷、視力障礙、內(nèi)分泌紊亂及自主神經(jīng)失調(diào)等。此部位的動(dòng)脈瘤瘤頂70%指向上方，10%～15%指向腹側(cè)，余指向背側(cè)。 ②基底動(dòng)脈主干上的動(dòng)脈瘤占椎-基動(dòng)脈系動(dòng)脈瘤的15%～25%，多發(fā)生在小腦上動(dòng)脈和小腦前下動(dòng)脈。小腦上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可壓迫動(dòng)眼或滑車神經(jīng)出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹，也可累及三叉神經(jīng)而引起三叉神經(jīng)痛;小腦前下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可引起同側(cè)面肌痙攣，或類似橋小腦角腫瘤的表現(xiàn)或出現(xiàn)梅尼埃綜合征。 ③大型動(dòng)脈瘤除引起上述癥狀外，尚可梗阻中腦導(dǎo)水管和第四腦室而出現(xiàn)腦積水，甚至視盤水腫，壓迫雙側(cè)大腦腳和動(dòng)眼神經(jīng)而出現(xiàn)下肢無(wú)力或癱瘓、動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱，壓迫丘腦可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂。 ④基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤很少發(fā)生破裂，但破裂時(shí)，病人出現(xiàn)劇烈枕部疼痛、昏迷、角弓反張、去皮質(zhì)強(qiáng)直、延腦麻痹等。 (6)椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：少見(jiàn)，占全部動(dòng)脈瘤的3%～5%，占椎基動(dòng)脈系動(dòng)脈瘤的20%～30%。主要發(fā)生在顱內(nèi)段，以椎動(dòng)脈匯入基底動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈交接處較常見(jiàn)，分別占37%及60%。其特點(diǎn)為： ①以小腦后下動(dòng)脈連接處動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)，可出現(xiàn)小腦動(dòng)脈閉塞的癥狀，如共濟(jì)失調(diào)、延腦損害等，有時(shí)出現(xiàn)頭暈、耳鳴等類梅尼埃綜合征表現(xiàn)。 ②如動(dòng)脈瘤突入頸管內(nèi)可產(chǎn)生高頸髓及延髓受壓的癥狀。 (7)多發(fā)性動(dòng)脈瘤：指顱內(nèi)同時(shí)有2個(gè)或2個(gè)以上的動(dòng)脈瘤。尸檢統(tǒng)計(jì)多發(fā)性動(dòng)脈瘤占全部腦動(dòng)脈瘤的20%～31.4%。其中，2個(gè)動(dòng)脈瘤者占14%～17%，3個(gè)動(dòng)脈瘤者占3.4%～3.9%，4個(gè)和4個(gè)以上者1.1%～1.2%。而血管造影的統(tǒng)計(jì)數(shù)字則較低，多發(fā)性動(dòng)脈瘤僅為6%～18.5%。多發(fā)性動(dòng)脈瘤傾向于發(fā)生在兩側(cè)及對(duì)稱的部位上，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈上。同一條動(dòng)脈的多發(fā)動(dòng)脈瘤僅占全部動(dòng)脈瘤的2.8%，占多發(fā)性動(dòng)脈瘤的16.9%，以頸內(nèi)動(dòng)脈最多，其次為大腦中動(dòng)脈。一個(gè)動(dòng)脈瘤位于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，另一個(gè)位于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)者占全部多發(fā)性動(dòng)脈瘤的3%～8%，而兩個(gè)動(dòng)脈瘤均位于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)者只占0.45%～1.2%。 臨床特點(diǎn)為： ①女性多見(jiàn)，男女之比為1∶5，3個(gè)以上動(dòng)脈瘤的男女之比為1∶11。 ②病人好發(fā)年齡在43～70歲。 ③74%病例動(dòng)脈瘤為2個(gè)，3個(gè)動(dòng)脈瘤者占18.6%，4個(gè)以上者占7.5%，少數(shù)在5個(gè)或5個(gè)以上。 ④均位于幕上者占80%，均位于幕下者占9%，幕上、下者占11%;47%病人其兩個(gè)動(dòng)脈瘤位于對(duì)側(cè)對(duì)稱部位，21%病人的兩個(gè)動(dòng)脈瘤位于同側(cè)，29%的病人一個(gè)動(dòng)脈瘤發(fā)生在中線部位，另一個(gè)在一側(cè)。 ⑤多發(fā)性動(dòng)脈瘤常見(jiàn)的部位依次為頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、椎-基動(dòng)脈，但易破裂的動(dòng)脈瘤部位卻是前交通動(dòng)脈(62%)、大腦中動(dòng)脈(27%)，其他動(dòng)脈瘤破裂率發(fā)生較高的有基底動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈等。 ⑥動(dòng)脈瘤多數(shù)在5mm或更小，而破裂動(dòng)脈瘤多在6mm或更大。 ⑦根據(jù)臨床體征難以定出破裂動(dòng)脈瘤的部位。 ⑧發(fā)生在同一條動(dòng)脈上的多個(gè)動(dòng)脈瘤，以頸內(nèi)動(dòng)脈最多，占70%，大腦中動(dòng)脈次之，占20%，再次為前交通動(dòng)脈占10%。同一動(dòng)脈上多發(fā)動(dòng)脈瘤數(shù)目多為2個(gè)，可同時(shí)伴有其他動(dòng)脈上的動(dòng)脈瘤。 (8)未破裂的動(dòng)脈瘤：未破裂的腦動(dòng)脈瘤在臨床報(bào)道中占10%，而在尸檢資料中占2%。其特點(diǎn)為： ①年齡主要在40～69歲，女性稍多于男性。 ②動(dòng)脈瘤大部分位于Willis環(huán)的前部，在床突下的動(dòng)脈瘤多位于交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈。 ③一般認(rèn)為動(dòng)脈瘤直徑在7～8mm時(shí)出現(xiàn)癥狀，而達(dá)10mm時(shí)則破裂。 ④臨床上多表現(xiàn)為急性發(fā)作單側(cè)血管性偏頭痛，可在24h內(nèi)自行緩解，亦可表現(xiàn)為遲發(fā)性癲癇、進(jìn)行性腦缺血及假腦瘤(伴動(dòng)眼神經(jīng)麻痹及視盤水腫)。 ⑤未破裂的動(dòng)脈瘤手術(shù)危險(xiǎn)性比破裂者為小，術(shù)后極少發(fā)生腦血管痙攣。 未破裂的腦動(dòng)脈瘤的總危險(xiǎn)率(可能破裂的危險(xiǎn)及手術(shù)的危險(xiǎn))為1%～5%，其10年內(nèi)出血及致死性出血的危險(xiǎn)性分別為11.5%和6.6%。也有人報(bào)道未破裂的動(dòng)脈瘤手術(shù)無(wú)死亡，手術(shù)致殘率很低，6%～12%的病人遺有永久性神經(jīng)功能缺失。因此，對(duì)于未破裂的動(dòng)脈瘤多主張手術(shù)治療。 (9)巨型動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈瘤的大小≥2.5cm者稱巨型動(dòng)脈瘤，女性多于男性，北京天壇醫(yī)院的巨型動(dòng)脈瘤占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的7.8%。巨型動(dòng)脈瘤以頸內(nèi)動(dòng)脈最多見(jiàn)，其次為大腦中動(dòng)脈，巨型大腦中動(dòng)脈瘤占大腦中動(dòng)脈瘤的13%。巨型動(dòng)脈瘤多發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇部及其末端分叉部、大腦中動(dòng)脈主干分叉部、基底動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈的連接部。 ①根據(jù)瘤腔內(nèi)血栓的多少分三型：部分血栓形成;完全血栓形成;無(wú)血栓形成。 ②發(fā)病形式有兩種：A.隱襲性的，像顱內(nèi)腫瘤一樣;B.突發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血。 ③臨床表現(xiàn)： A.壓迫癥狀：瘤體壓迫周圍組織而引起的癥狀。多為局部神經(jīng)功能障礙。包括腦神經(jīng)功能障礙及內(nèi)分泌障礙等。約64%的病人是由于病灶性神經(jīng)功能障礙而就診。 B.蛛網(wǎng)膜下腔出血：因此就診的占36%。常伴有腦室內(nèi)或腦內(nèi)出血，臨床分級(jí)差，病死率高。 C.缺血癥狀：巨型動(dòng)脈瘤壓迫動(dòng)脈分支使之缺血，或血栓形成而引起腦梗死。巨型動(dòng)脈瘤內(nèi)血液蓄積較多時(shí)，也會(huì)使載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端及動(dòng)脈瘤周圍的腦組織缺血，產(chǎn)生盜血現(xiàn)象。 D.全身癥狀：巨型基底動(dòng)脈瘤可造成阻塞性腦積水。嬰兒患巨型動(dòng)脈瘤常導(dǎo)致淤血性心衰，使病人發(fā)紺，發(fā)育遲緩。此外，巨型動(dòng)脈瘤病人還可以有癲癇發(fā)作。 巨型動(dòng)脈瘤的CT有其特點(diǎn)，未用對(duì)比劑時(shí)，CT影像顯示動(dòng)脈瘤為局限性高密度，周圍無(wú)水腫。用對(duì)比劑后，顯示瘤腔內(nèi)為均勻一致的高度加強(qiáng)。但須注意，少數(shù)巨型動(dòng)脈瘤周圍有水腫，與蝶骨嵴腦膜瘤在CT上難以鑒別。巨型動(dòng)脈瘤內(nèi)可以部分或完全形成血栓。完全形成血栓時(shí)，未用對(duì)比劑的CT掃描表現(xiàn)為密度稍高、輪廓清晰的圓形或橢圓形病變，其中呈斑點(diǎn)狀。用對(duì)比劑則呈環(huán)狀密度增高影像，這可能與動(dòng)脈瘤壁血管豐富有關(guān)。若有血腫，則動(dòng)脈瘤位于血腫的周邊。完全形成血栓的巨型動(dòng)脈瘤在CT上可能被疑為占位病變。偶爾巨型動(dòng)脈瘤內(nèi)形成血栓并阻塞其動(dòng)脈分支，造成腦水腫及腦中線移位。動(dòng)脈瘤壁可有鈣化或鈣化在瘤壁外方。 血管造影及MRA決定診斷，?？梢?jiàn)到瘤內(nèi)有部分血栓形成，占52%～83%。其載瘤動(dòng)脈可因扭轉(zhuǎn)、被壓迫、血栓等原因，顯示很細(xì)。多看不清動(dòng)脈瘤蒂。 ④巨型動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成的機(jī)制尚不完全了解，可能與下列因素有關(guān)： A.動(dòng)脈瘤容量與其蒂的口徑比例有關(guān)，即容量過(guò)大而蒂的口徑太小，使囊內(nèi)血流減少，易形成血栓。 B.動(dòng)脈瘤內(nèi)的湍流造成內(nèi)膜的應(yīng)力損傷。 C.血流減少加上內(nèi)膜損傷導(dǎo)致血小板沉積，形成附壁血栓。 D.動(dòng)脈瘤壁出血形成血腫，使顱內(nèi)壓增高及血循環(huán)緩慢，在瘤內(nèi)形成血栓。這種血栓還可能蔓延到載瘤動(dòng)脈。 E.腦血管痙攣。 F.巨型動(dòng)脈瘤使載瘤動(dòng)脈扭曲及受壓，導(dǎo)致血流減少。 G.抗纖維蛋白溶解劑的使用。 巨型動(dòng)脈瘤除非完全形成血栓，不然不能防止出血。一般認(rèn)為動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓形成需要數(shù)年，血栓形成為向心性的，即血塊呈層狀由外部向中心形成血栓。也偶有動(dòng)脈瘤出血時(shí)，同時(shí)，在瘤內(nèi)形成血栓的。完全形成血栓時(shí)易誤認(rèn)為顱內(nèi)腫瘤。 對(duì)于絕大多數(shù)動(dòng)脈瘤來(lái)說(shuō)，確診主要是根據(jù)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦血管造影來(lái)確診，腰穿是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血最簡(jiǎn)單和最可靠的方法。根據(jù)臨床表現(xiàn)和上述輔助檢查確診動(dòng)脈瘤并不困難。凡中年以后突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，或一側(cè)展神經(jīng)或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹;有偏頭痛樣發(fā)作、伴一側(cè)眼肌麻痹;反復(fù)大量鼻出血伴一側(cè)視力視野進(jìn)行性障礙，以及出現(xiàn)嗅覺(jué)障礙者，均應(yīng)考慮到動(dòng)脈瘤的可能，應(yīng)及時(shí)行輔助檢查或腦血管造影以明確診斷。一般來(lái)說(shuō)，如果造影質(zhì)量良好，造影范圍充分，閱片水平較高，則96%以上的動(dòng)脈瘤可以得到確診。
• 發(fā)病部位： 頭
• 相關(guān)疾?。?/span> 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可以并發(fā)哪些疾?。? 1.血常規(guī)、血沉及尿常規(guī) 一般無(wú)特異性變化。動(dòng)脈瘤破裂出血早期，白細(xì)胞常超過(guò)10×109/L，血沉也常輕度到中度增快，其增快程度與白細(xì)胞增多的程度相一致。早期可出現(xiàn)蛋白尿、糖尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)管型尿，蛋白尿持續(xù)較短，一般數(shù)天后即恢復(fù)正常。 2.腰穿 動(dòng)脈瘤未破裂時(shí)，腰穿腦脊液檢查多無(wú)異常變化。在破裂出血時(shí)，腰穿是診斷動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的直接證據(jù)。腰穿壓力多在1.96～2.84kPa，但腰穿的時(shí)間與壓力的變化亦有關(guān)，有人發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂后，顱內(nèi)壓可急驟升高到8.8～19.6kPa，半小時(shí)后顱內(nèi)壓下降。腰穿腦脊液常呈血性，鏡檢可見(jiàn)腦脊液中含大量紅細(xì)胞，反復(fù)腰穿檢查，可根據(jù)腦脊液內(nèi)新鮮和陳舊性紅細(xì)胞的多少，判斷出血是否停止，但顱內(nèi)壓很高時(shí)，腰穿要慎重進(jìn)行，緩慢放液，以免誘發(fā)腦疝。如果出血不多，又單純破入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔粘連，腦脊液內(nèi)可無(wú)紅細(xì)胞。一般在出血后2h腰穿才能發(fā)現(xiàn)腦脊液內(nèi)有血液或離心后上清液變黃，出血最初腦脊液中白細(xì)胞與紅細(xì)胞成比例，即每1萬(wàn)個(gè)紅細(xì)胞就有1個(gè)白細(xì)胞;出血12h后腦脊液中白細(xì)胞開(kāi)始增加，早期以中性為主，晚期以淋巴細(xì)胞為主，在腦脊液變黃2～3周后恢復(fù)正常，有時(shí)淋巴細(xì)胞可持續(xù)存在長(zhǎng)達(dá)48天之久。出血后1～2周紅細(xì)胞消失，3周后腦脊液變黃。腦脊液中的細(xì)胞用特殊染色可發(fā)現(xiàn)含鐵細(xì)胞，這種細(xì)胞在出血4～6周后增多，持續(xù)存在17周，用這種方法可在蛛網(wǎng)膜下腔出血4個(gè)月后仍能判斷是否有過(guò)出血。 腦脊液生化檢查，糖和氯化物多正常，蛋白增高。這是由于紅細(xì)胞溶解后釋放出大量血紅蛋白及出血后滲出反應(yīng)所致，通常在1g/L左右。有人認(rèn)為腦脊液中每1萬(wàn)個(gè)紅細(xì)胞溶解可增高150mg/L的蛋白質(zhì)。一般在出血后8～10天蛋白質(zhì)增高幅度最大，以后逐漸下降。另外，應(yīng)注意區(qū)別腰穿損傷所致的血性腦脊液，一般腰穿損傷性血性腦脊液，離心后的上層液體無(wú)紅色或黃色變化，對(duì)聯(lián)苯胺無(wú)陽(yáng)性反應(yīng)。 1.CT CT掃描雖然在確定動(dòng)脈瘤的存在、大小或位置等方面不如腦血管造影，但是，它卻安全、迅速，病人無(wú)痛苦，不影響顱內(nèi)壓，可以隨時(shí)采用，并能反復(fù)多次隨診觀察。高分辨力的CT診斷動(dòng)脈瘤有以下優(yōu)點(diǎn)： (1)強(qiáng)化掃描：可顯示直徑在5mm以上的動(dòng)脈瘤，對(duì)顱底動(dòng)脈瘤的診斷率可達(dá)50%～60%;巨大型動(dòng)脈瘤CT平掃或強(qiáng)化掃描均可發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤周圍有腦水腫或腦軟化，呈低密度區(qū)，瘤壁可因鈣化而呈高密度，瘤內(nèi)因?qū)訝钛ǘ矢呙芏?，瘤腔中心流?dòng)的血流密度又有差別，因此，可見(jiàn)密度不同的同心環(huán)狀圖像，稱之為“靶環(huán)征”，這是巨大型動(dòng)脈瘤的CT特征(圖1)。 (2)除顯示動(dòng)脈瘤外，尚能顯示其伴發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)腦室內(nèi)或硬膜下血腫、腦梗死、腦積水等，并能顯示出血腫的大小、梗死的范圍、腦積水的程度、是否有再出血等，因此避免了反復(fù)腰穿及反復(fù)腦血管造影。 (3)可以發(fā)現(xiàn)多發(fā)性動(dòng)脈瘤，并能顯示出哪一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂。 (4)根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布及密度的情況可估計(jì)出血的來(lái)源。例如，大腦正中裂和額葉底部以及腦室內(nèi)積血多提示為前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血;外側(cè)裂積血提示大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血;顳葉出血可能為頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血等。 (5)可以了解蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)局限性和彌漫性積血的情況，預(yù)測(cè)腦血管痙攣的發(fā)生，如蛛網(wǎng)膜下腔，尤其是腦池內(nèi)存在3mm×5mm以上大小的血凝塊或彌漫性積血達(dá)1mm厚時(shí)，常提示將可能發(fā)生嚴(yán)重的腦血管痙攣。 (6)CT掃描可對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤觀察，以便及時(shí)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及判斷預(yù)后等。但是，CT掃描不能完全替代腦血管造影，最終還是需要腦血管造影來(lái)證實(shí)。 2.MRI掃描 (1)在動(dòng)脈瘤出血急性期應(yīng)先做CT掃描，MRI難以查出很早期的急性腦內(nèi)血腫與蛛網(wǎng)膜下腔出血，但高場(chǎng)強(qiáng)及重度T2加權(quán)像時(shí)，MRI也能發(fā)現(xiàn)很早的急性出血。 (2)對(duì)于無(wú)癥狀的有少量滲血而未破裂的動(dòng)脈瘤，MRI可以查出并對(duì)預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂有重要價(jià)值。 (3)對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影陰性者，MRI診斷價(jià)值最大，因?yàn)檫@類動(dòng)脈瘤體積小，屬于血栓性動(dòng)脈瘤，腦血管造影難以充分顯影，MRI卻能準(zhǔn)確地顯示出動(dòng)脈瘤的位置。 (4)懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT掃描陰性者，MRI十分有用，因?yàn)閬喖毙?出血量少)與慢性蛛網(wǎng)膜下腔出血(等密度)后釋放的正鐵血紅蛋白在T1與T2加權(quán)像上均呈高信號(hào)。 (5)對(duì)于多發(fā)性動(dòng)脈瘤出血，CT能顯示出血但不能指出出血的具體動(dòng)脈瘤、腦血管造影對(duì)判斷出血的動(dòng)脈瘤亦不夠準(zhǔn)確，而MRI則能顯示出出血的動(dòng)脈瘤。 (6)對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂造成的陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血，MRI也能顯示，表現(xiàn)為腦表面鐵末沉積征，即在T2加權(quán)像上呈明顯的線樣“鑲邊”影。而CT則不能明確地顯示出是否有過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔出血或動(dòng)脈瘤是否有過(guò)破裂出血。 (7)MRI可直接顯示動(dòng)脈瘤，并可顯示動(dòng)脈內(nèi)的血流。在T1與T2加權(quán)像上。瘤體是無(wú)信號(hào)，動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓在T1與T2加權(quán)像上呈高信號(hào)，瘤壁呈環(huán)狀低信號(hào)。 (8)巨大型動(dòng)脈瘤在MRI上呈混雜信號(hào)，即血流與渦流呈無(wú)信號(hào)。鈣化呈無(wú)信號(hào)，血栓呈高信號(hào)，含鐵血黃素呈低信號(hào)等。 3.體感誘發(fā)電位檢查 刺激正中神經(jīng)時(shí)可記錄體感誘發(fā)電位，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血及臨床癥狀者，其體感誘發(fā)電位與正常人的顯著不同，即中樞傳導(dǎo)時(shí)間(CCT)延長(zhǎng)。它的顯著延長(zhǎng)表示預(yù)后不好。這種差別在手術(shù)后48h即能被查出來(lái)。兩半球的傳導(dǎo)時(shí)間不同也可用于判斷預(yù)后，但是這種顯著的不同要在術(shù)后48～72h才顯現(xiàn)出來(lái)，比CCT的變化要小。 4.多普勒超聲檢查 對(duì)術(shù)前頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈的供血情況，結(jié)扎這些動(dòng)脈后或顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合后血流方向及血流量，可做出估計(jì)。 5.腦血管造影 最后確定診斷有賴于腦血管造影(圖2，3)。凡病人有蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)的Ⅲ～Ⅳ腦神經(jīng)麻痹或后組腦神經(jīng)障礙等，均應(yīng)行腦血管造影檢查。造影能顯示動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、囊內(nèi)有無(wú)血栓，動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈痙攣的范圍、程度，有無(wú)顱內(nèi)血腫或腦積水，瘤蒂大小及是否適于夾閉等。此外還可了解血管的正常與變異、側(cè)支循環(huán)。做一側(cè)頸動(dòng)脈造影時(shí)壓迫對(duì)側(cè)頸部頸動(dòng)脈，或行椎動(dòng)脈造影時(shí)壓迫頸動(dòng)脈，能觀察前交通支或后交通支的供血情況，作為術(shù)中能否暫時(shí)或永久阻斷頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的參考。約16%的動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓形成、動(dòng)脈瘤與動(dòng)脈影像重疊、或動(dòng)脈痙攣使動(dòng)脈瘤不顯影。第一次血管造影未顯影，在幾天或幾周后再造影時(shí)約有20%的動(dòng)脈瘤可再度顯影。所以反復(fù)造影、多位像投照有時(shí)是必要的，應(yīng)行四(雙側(cè)頸動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈)血管造影，以免漏掉動(dòng)脈瘤或漏掉多發(fā)動(dòng)脈瘤。前交通支動(dòng)脈瘤多由一側(cè)大腦前動(dòng)脈供血，作對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影時(shí)壓迫病側(cè)頸動(dòng)脈，可能使兩側(cè)大腦前動(dòng)脈皆顯影而動(dòng)脈瘤不顯影。所以對(duì)這種病例只行對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影，可能會(huì)將動(dòng)脈瘤漏掉。 關(guān)于血管造影時(shí)間，Ⅰ～Ⅱ級(jí)者可盡早造影，一般認(rèn)為出血后3天內(nèi)造影并發(fā)癥最少，第4天開(kāi)始增加，2～3周最高。臨床癥狀為Ⅲ～Ⅳ級(jí)而懷疑有顱內(nèi)血腫者也應(yīng)盡早造影。Ⅴ級(jí)者可做CT或MRI檢查以排除血腫和腦積水，以免造影加重癥狀。還有人主張除Ⅴ級(jí)者外，皆應(yīng)盡早行血管造影，以利盡早手術(shù)，防止再出血。不過(guò)5h內(nèi)做血管造影，容易造成再出血。 通過(guò)直接經(jīng)皮穿刺頸部行頸內(nèi)動(dòng)脈造影適用于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤。椎動(dòng)脈系統(tǒng)因直接穿刺的成功率僅為50%，且易引起動(dòng)脈痙攣，故經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管或穿刺肱動(dòng)脈高壓注射藥物較好。為避免遺漏多發(fā)性動(dòng)脈瘤，現(xiàn)多采用經(jīng)股動(dòng)脈插管行四血管造影的方法，在透視下將不同型號(hào)的導(dǎo)管運(yùn)用抽插、捻轉(zhuǎn)等手法送進(jìn)兩側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈內(nèi)，分別注射藥物造影。 Willis動(dòng)脈環(huán)前半部動(dòng)脈瘤常規(guī)動(dòng)脈造影拍正、側(cè)位片。后半部者拍側(cè)位及湯氏位片。除此而外還可根據(jù)情況加上不同斜位、顱底位及立體片等，以顯示小的動(dòng)脈瘤及瘤蒂。放大、減影裝置及斷層技術(shù)也都有助于得到更為清晰的動(dòng)脈瘤X光片。清楚地顯示動(dòng)脈瘤蒂對(duì)手術(shù)切口的設(shè)計(jì)、動(dòng)脈瘤夾的選用、正確地估計(jì)預(yù)后都有很大幫助。 MRA能顯示整個(gè)腦血管系統(tǒng)，不需要注射造影劑，因而無(wú)注射造影劑的危險(xiǎn)，也沒(méi)有對(duì)造影劑過(guò)敏的問(wèn)題。 多發(fā)動(dòng)脈瘤多分布在兩側(cè)或頸內(nèi)、椎動(dòng)脈兩個(gè)系統(tǒng)中，也有的分布在一側(cè)，甚至于在一條主要?jiǎng)用}上。造影中如何判斷多發(fā)性動(dòng)脈瘤中哪一個(gè)出血很重要。動(dòng)脈瘤形狀不規(guī)則者出血可能性最大，載瘤動(dòng)脈痙攣或有顱內(nèi)血腫壓迫表現(xiàn)，以及出現(xiàn)鄰近神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷癥狀的動(dòng)脈瘤應(yīng)考慮有出血。MRA加上MRI，或者M(jìn)RA加上CT會(huì)在這方面提供重要幫助。 血管造影的并發(fā)癥發(fā)生率約1‰，包括偏癱、失語(yǔ)、視力減退等。造影引起動(dòng)脈瘤出血的占0.02%～0.11%，至1984年已報(bào)道了31例。其中23例(68%)死亡;5例殘留神經(jīng)障礙(偏癱4例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例);3例神經(jīng)系統(tǒng)正常。造影時(shí)動(dòng)脈瘤出血的原因是強(qiáng)力推注造影劑使腦動(dòng)脈內(nèi)的壓力突然升高，因而動(dòng)脈瘤破裂出血。至于短期的頸測(cè)量血壓及全身血壓增高可能由于造影劑的化學(xué)刺激，也可能是麻痹誘導(dǎo)使動(dòng)脈內(nèi)壓力升高，也有可能是動(dòng)脈瘤自發(fā)地出血與造影時(shí)間巧合。 術(shù)中夾閉動(dòng)脈瘤后或手術(shù)結(jié)束行血管造影，可了解瘤蒂是否完全被夾閉。如夾得不好，則拆開(kāi)切口重新夾閉。僅結(jié)扎供血?jiǎng)用}的病人在術(shù)后造影，可了解是否有效。偶有動(dòng)脈瘤由于技術(shù)原因無(wú)法將瘤蒂完全夾閉者，可用血管造影隨訪。如又形成動(dòng)脈瘤，可及時(shí)栓塞，也可再行手術(shù)。上述這些血管造影也可用MRA代替。
• 多發(fā)檢查： 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)該做哪些檢查？ 1.血常規(guī)、血沉及尿常規(guī) 一般無(wú)特異性變化。動(dòng)脈瘤破裂出血早期，白細(xì)胞常超過(guò)10×109/L，血沉也常輕度到中度增快，其增快程度與白細(xì)胞增多的程度相一致。早期可出現(xiàn)蛋白尿、糖尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)管型尿，蛋白尿持續(xù)較短，一般數(shù)天后即恢復(fù)正常。 2.腰穿 動(dòng)脈瘤未破裂時(shí)，腰穿腦脊液檢查多無(wú)異常變化。在破裂出血時(shí)，腰穿是診斷動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的直接證據(jù)。腰穿壓力多在1.96～2.84kPa，但腰穿的時(shí)間與壓力的變化亦有關(guān)，有人發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂后，顱內(nèi)壓可急驟升高到8.8～19.6kPa，半小時(shí)后顱內(nèi)壓下降。腰穿腦脊液常呈血性，鏡檢可見(jiàn)腦脊液中含大量紅細(xì)胞，反復(fù)腰穿檢查，可根據(jù)腦脊液內(nèi)新鮮和陳舊性紅細(xì)胞的多少，判斷出血是否停止，但顱內(nèi)壓很高時(shí)，腰穿要慎重進(jìn)行，緩慢放液，以免誘發(fā)腦疝。如果出血不多，又單純破入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔粘連，腦脊液內(nèi)可無(wú)紅細(xì)胞。一般在出血后2h腰穿才能發(fā)現(xiàn)腦脊液內(nèi)有血液或離心后上清液變黃，出血最初腦脊液中白細(xì)胞與紅細(xì)胞成比例，即每1萬(wàn)個(gè)紅細(xì)胞就有1個(gè)白細(xì)胞;出血12h后腦脊液中白細(xì)胞開(kāi)始增加，早期以中性為主，晚期以淋巴細(xì)胞為主，在腦脊液變黃2～3周后恢復(fù)正常，有時(shí)淋巴細(xì)胞可持續(xù)存在長(zhǎng)達(dá)48天之久。出血后1～2周紅細(xì)胞消失，3周后腦脊液變黃。腦脊液中的細(xì)胞用特殊染色可發(fā)現(xiàn)含鐵細(xì)胞，這種細(xì)胞在出血4～6周后增多，持續(xù)存在17周，用這種方法可在蛛網(wǎng)膜下腔出血4個(gè)月后仍能判斷是否有過(guò)出血。 腦脊液生化檢查，糖和氯化物多正常，蛋白增高。這是由于紅細(xì)胞溶解后釋放出大量血紅蛋白及出血后滲出反應(yīng)所致，通常在1g/L左右。有人認(rèn)為腦脊液中每1萬(wàn)個(gè)紅細(xì)胞溶解可增高150mg/L的蛋白質(zhì)。一般在出血后8～10天蛋白質(zhì)增高幅度最大，以后逐漸下降。另外，應(yīng)注意區(qū)別腰穿損傷所致的血性腦脊液，一般腰穿損傷性血性腦脊液，離心后的上層液體無(wú)紅色或黃色變化，對(duì)聯(lián)苯胺無(wú)陽(yáng)性反應(yīng)。 1.CT CT掃描雖然在確定動(dòng)脈瘤的存在、大小或位置等方面不如腦血管造影，但是，它卻安全、迅速，病人無(wú)痛苦，不影響顱內(nèi)壓，可以隨時(shí)采用，并能反復(fù)多次隨診觀察。高分辨力的CT診斷動(dòng)脈瘤有以下優(yōu)點(diǎn)： (1)強(qiáng)化掃描：可顯示直徑在5mm以上的動(dòng)脈瘤，對(duì)顱底動(dòng)脈瘤的診斷率可達(dá)50%～60%;巨大型動(dòng)脈瘤CT平掃或強(qiáng)化掃描均可發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤周圍有腦水腫或腦軟化，呈低密度區(qū)，瘤壁可因鈣化而呈高密度，瘤內(nèi)因?qū)訝钛ǘ矢呙芏?，瘤腔中心流?dòng)的血流密度又有差別，因此，可見(jiàn)密度不同的同心環(huán)狀圖像，稱之為“靶環(huán)征”，這是巨大型動(dòng)脈瘤的CT特征(圖1)。 (2)除顯示動(dòng)脈瘤外，尚能顯示其伴發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)腦室內(nèi)或硬膜下血腫、腦梗死、腦積水等，并能顯示出血腫的大小、梗死的范圍、腦積水的程度、是否有再出血等，因此避免了反復(fù)腰穿及反復(fù)腦血管造影。 (3)可以發(fā)現(xiàn)多發(fā)性動(dòng)脈瘤，并能顯示出哪一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂。 (4)根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布及密度的情況可估計(jì)出血的來(lái)源。例如，大腦正中裂和額葉底部以及腦室內(nèi)積血多提示為前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血;外側(cè)裂積血提示大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血;顳葉出血可能為頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血等。 (5)可以了解蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)局限性和彌漫性積血的情況，預(yù)測(cè)腦血管痙攣的發(fā)生，如蛛網(wǎng)膜下腔，尤其是腦池內(nèi)存在3mm×5mm以上大小的血凝塊或彌漫性積血達(dá)1mm厚時(shí)，常提示將可能發(fā)生嚴(yán)重的腦血管痙攣。 (6)CT掃描可對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤觀察，以便及時(shí)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及判斷預(yù)后等。但是，CT掃描不能完全替代腦血管造影，最終還是需要腦血管造影來(lái)證實(shí)。 2.MRI掃描 (1)在動(dòng)脈瘤出血急性期應(yīng)先做CT掃描，MRI難以查出很早期的急性腦內(nèi)血腫與蛛網(wǎng)膜下腔出血，但高場(chǎng)強(qiáng)及重度T2加權(quán)像時(shí)，MRI也能發(fā)現(xiàn)很早的急性出血。 (2)對(duì)于無(wú)癥狀的有少量滲血而未破裂的動(dòng)脈瘤，MRI可以查出并對(duì)預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂有重要價(jià)值。 (3)對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影陰性者，MRI診斷價(jià)值最大，因?yàn)檫@類動(dòng)脈瘤體積小，屬于血栓性動(dòng)脈瘤，腦血管造影難以充分顯影，MRI卻能準(zhǔn)確地顯示出動(dòng)脈瘤的位置。 (4)懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT掃描陰性者，MRI十分有用，因?yàn)閬喖毙?出血量少)與慢性蛛網(wǎng)膜下腔出血(等密度)后釋放的正鐵血紅蛋白在T1與T2加權(quán)像上均呈高信號(hào)。 (5)對(duì)于多發(fā)性動(dòng)脈瘤出血，CT能顯示出血但不能指出出血的具體動(dòng)脈瘤、腦血管造影對(duì)判斷出血的動(dòng)脈瘤亦不夠準(zhǔn)確，而MRI則能顯示出出血的動(dòng)脈瘤。 (6)對(duì)于動(dòng)脈瘤破裂造成的陳舊性蛛網(wǎng)膜下腔出血，MRI也能顯示，表現(xiàn)為腦表面鐵末沉積征，即在T2加權(quán)像上呈明顯的線樣“鑲邊”影。而CT則不能明確地顯示出是否有過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔出血或動(dòng)脈瘤是否有過(guò)破裂出血。 (7)MRI可直接顯示動(dòng)脈瘤，并可顯示動(dòng)脈內(nèi)的血流。在T1與T2加權(quán)像上。瘤體是無(wú)信號(hào)，動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓在T1與T2加權(quán)像上呈高信號(hào)，瘤壁呈環(huán)狀低信號(hào)。 (8)巨大型動(dòng)脈瘤在MRI上呈混雜信號(hào)，即血流與渦流呈無(wú)信號(hào)。鈣化呈無(wú)信號(hào)，血栓呈高信號(hào)，含鐵血黃素呈低信號(hào)等。 3.體感誘發(fā)電位檢查 刺激正中神經(jīng)時(shí)可記錄體感誘發(fā)電位，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血及臨床癥狀者，其體感誘發(fā)電位與正常人的顯著不同，即中樞傳導(dǎo)時(shí)間(CCT)延長(zhǎng)。它的顯著延長(zhǎng)表示預(yù)后不好。這種差別在手術(shù)后48h即能被查出來(lái)。兩半球的傳導(dǎo)時(shí)間不同也可用于判斷預(yù)后，但是這種顯著的不同要在術(shù)后48～72h才顯現(xiàn)出來(lái)，比CCT的變化要小。 4.多普勒超聲檢查 對(duì)術(shù)前頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈的供血情況，結(jié)扎這些動(dòng)脈后或顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合后血流方向及血流量，可做出估計(jì)。 5.腦血管造影 最后確定診斷有賴于腦血管造影(圖2，3)。凡病人有蛛網(wǎng)膜下腔出血、自發(fā)的Ⅲ～Ⅳ腦神經(jīng)麻痹或后組腦神經(jīng)障礙等，均應(yīng)行腦血管造影檢查。造影能顯示動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、囊內(nèi)有無(wú)血栓，動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈痙攣的范圍、程度，有無(wú)顱內(nèi)血腫或腦積水，瘤蒂大小及是否適于夾閉等。此外還可了解血管的正常與變異、側(cè)支循環(huán)。做一側(cè)頸動(dòng)脈造影時(shí)壓迫對(duì)側(cè)頸部頸動(dòng)脈，或行椎動(dòng)脈造影時(shí)壓迫頸動(dòng)脈，能觀察前交通支或后交通支的供血情況，作為術(shù)中能否暫時(shí)或永久阻斷頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的參考。約16%的動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓形成、動(dòng)脈瘤與動(dòng)脈影像重疊、或動(dòng)脈痙攣使動(dòng)脈瘤不顯影。第一次血管造影未顯影，在幾天或幾周后再造影時(shí)約有20%的動(dòng)脈瘤可再度顯影。所以反復(fù)造影、多位像投照有時(shí)是必要的，應(yīng)行四(雙側(cè)頸動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈)血管造影，以免漏掉動(dòng)脈瘤或漏掉多發(fā)動(dòng)脈瘤。前交通支動(dòng)脈瘤多由一側(cè)大腦前動(dòng)脈供血，作對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影時(shí)壓迫病側(cè)頸動(dòng)脈，可能使兩側(cè)大腦前動(dòng)脈皆顯影而動(dòng)脈瘤不顯影。所以對(duì)這種病例只行對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影，可能會(huì)將動(dòng)脈瘤漏掉。 關(guān)于血管造影時(shí)間，Ⅰ～Ⅱ級(jí)者可盡早造影，一般認(rèn)為出血后3天內(nèi)造影并發(fā)癥最少，第4天開(kāi)始增加，2～3周最高。臨床癥狀為Ⅲ～Ⅳ級(jí)而懷疑有顱內(nèi)血腫者也應(yīng)盡早造影。Ⅴ級(jí)者可做CT或MRI檢查以排除血腫和腦積水，以免造影加重癥狀。還有人主張除Ⅴ級(jí)者外，皆應(yīng)盡早行血管造影，以利盡早手術(shù)，防止再出血。不過(guò)5h內(nèi)做血管造影，容易造成再出血。 通過(guò)直接經(jīng)皮穿刺頸部行頸內(nèi)動(dòng)脈造影適用于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤。椎動(dòng)脈系統(tǒng)因直接穿刺的成功率僅為50%，且易引起動(dòng)脈痙攣，故經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管或穿刺肱動(dòng)脈高壓注射藥物較好。為避免遺漏多發(fā)性動(dòng)脈瘤，現(xiàn)多采用經(jīng)股動(dòng)脈插管行四血管造影的方法，在透視下將不同型號(hào)的導(dǎo)管運(yùn)用抽插、捻轉(zhuǎn)等手法送進(jìn)兩側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈內(nèi)，分別注射藥物造影。 Willis動(dòng)脈環(huán)前半部動(dòng)脈瘤常規(guī)動(dòng)脈造影拍正、側(cè)位片。后半部者拍側(cè)位及湯氏位片。除此而外還可根據(jù)情況加上不同斜位、顱底位及立體片等，以顯示小的動(dòng)脈瘤及瘤蒂。放大、減影裝置及斷層技術(shù)也都有助于得到更為清晰的動(dòng)脈瘤X光片。清楚地顯示動(dòng)脈瘤蒂對(duì)手術(shù)切口的設(shè)計(jì)、動(dòng)脈瘤夾的選用、正確地估計(jì)預(yù)后都有很大幫助。 MRA能顯示整個(gè)腦血管系統(tǒng)，不需要注射造影劑，因而無(wú)注射造影劑的危險(xiǎn)，也沒(méi)有對(duì)造影劑過(guò)敏的問(wèn)題。 多發(fā)動(dòng)脈瘤多分布在兩側(cè)或頸內(nèi)、椎動(dòng)脈兩個(gè)系統(tǒng)中，也有的分布在一側(cè)，甚至于在一條主要?jiǎng)用}上。造影中如何判斷多發(fā)性動(dòng)脈瘤中哪一個(gè)出血很重要。動(dòng)脈瘤形狀不規(guī)則者出血可能性最大，載瘤動(dòng)脈痙攣或有顱內(nèi)血腫壓迫表現(xiàn)，以及出現(xiàn)鄰近神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷癥狀的動(dòng)脈瘤應(yīng)考慮有出血。MRA加上MRI，或者M(jìn)RA加上CT會(huì)在這方面提供重要幫助。 血管造影的并發(fā)癥發(fā)生率約1‰，包括偏癱、失語(yǔ)、視力減退等。造影引起動(dòng)脈瘤出血的占0.02%～0.11%，至1984年已報(bào)道了31例。其中23例(68%)死亡;5例殘留神經(jīng)障礙(偏癱4例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例);3例神經(jīng)系統(tǒng)正常。造影時(shí)動(dòng)脈瘤出血的原因是強(qiáng)力推注造影劑使腦動(dòng)脈內(nèi)的壓力突然升高，因而動(dòng)脈瘤破裂出血。至于短期的頸測(cè)量血壓及全身血壓增高可能由于造影劑的化學(xué)刺激，也可能是麻痹誘導(dǎo)使動(dòng)脈內(nèi)壓力升高，也有可能是動(dòng)脈瘤自發(fā)地出血與造影時(shí)間巧合。 術(shù)中夾閉動(dòng)脈瘤后或手術(shù)結(jié)束行血管造影，可了解瘤蒂是否完全被夾閉。如夾得不好，則拆開(kāi)切口重新夾閉。僅結(jié)扎供血?jiǎng)用}的病人在術(shù)后造影，可了解是否有效。偶有動(dòng)脈瘤由于技術(shù)原因無(wú)法將瘤蒂完全夾閉者，可用血管造影隨訪。如又形成動(dòng)脈瘤，可及時(shí)栓塞，也可再行手術(shù)。上述這些血管造影也可用MRA代替。
• 治療方法： 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤非手術(shù)治療 主要目的在于防止再出血和控制動(dòng)脈痙攣等。適用于下述情況：①病人病情不適合手術(shù)或全身情況不能耐受開(kāi)顱;②診斷不明確需進(jìn)一步檢查;③病人拒絕手術(shù)或手術(shù)失敗;④作為手術(shù)前后的輔助治療手段。 防止再出血包括絕對(duì)臥床休息、鎮(zhèn)痛、抗癲癇、安定劑、導(dǎo)瀉藥物使患者保持安靜，避免情緒激動(dòng)?？估w維蛋白溶解劑(氨基己酸、抗凝血酸、抑酞酶等);控制血壓。預(yù)防及治療腦動(dòng)脈痙攣，使用鈣拮抗藥如尼莫地平，腦脊液引流，使用皮質(zhì)類固醇藥物等。用經(jīng)顱超聲監(jiān)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈，維持正常的腦灌注壓。根據(jù)病情退熱、抗感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡、監(jiān)測(cè)心血管功能。要嚴(yán)密觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。對(duì)昏迷病人需加強(qiáng)特殊護(hù)理。 (1)控制性低血壓：是預(yù)防和減少動(dòng)脈瘤再次出血的重要措施之一，但不宜降得過(guò)多，最好用經(jīng)顱超聲監(jiān)測(cè)。因?yàn)槌鲅箫B內(nèi)壓增高，若再伴有動(dòng)脈痙攣，腦供血已相應(yīng)減少，血壓降得過(guò)低會(huì)造成腦灌注不足而引起損害。通常降低10%～20%即可。高血壓患者則降低收縮壓原有水平的30%～35%，同時(shí)注意觀察患者病情，如有頭暈、意識(shí)惡化等缺血癥狀，應(yīng)予適當(dāng)回升。 蛛網(wǎng)膜下腔出血后可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦積水，應(yīng)用甘露醇、腦室引流、維生素E及腎上腺皮質(zhì)激素等。 (2)降低顱內(nèi)壓：甘露醇不僅能降低顱內(nèi)壓，增加腦血流量，推遲血-腦脊液屏障損害并減輕腦水腫，還能增加手術(shù)中臨時(shí)阻斷腦動(dòng)脈的時(shí)間。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)甘露醇對(duì)腦組織有保護(hù)作用。在其保護(hù)下，缺血腦組織的腦電波能恢復(fù)得較好。維生素E加地塞米松和甘露醇有很強(qiáng)的抗水腫作用。如再加上人造血效果更佳。給蛛網(wǎng)膜下腔出血的Ⅱ及Ⅳ級(jí)病人可使用甘露醇，每小時(shí)給20%甘露醇1.5mg/kg，以后2天增加20%，臨床癥狀顯著進(jìn)步，在24h即恢復(fù)到Ⅰ或Ⅱ級(jí)。甘露醇保護(hù)腦組織的具體機(jī)制尚不清楚，動(dòng)物試驗(yàn)阻斷局部腦血流30s，出現(xiàn)可逆性變化;阻斷120min，則出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞的皺縮，星形細(xì)胞膨大;12h星形細(xì)胞崩潰;24h神經(jīng)細(xì)胞即已破壞，出現(xiàn)大量粒性白細(xì)胞。一支毛細(xì)血管阻塞120min后，管腔即變小，內(nèi)皮細(xì)胞增多。可見(jiàn)腦梗死的形成是很快的。而在應(yīng)用甘露醇后120min，毛細(xì)血管及神經(jīng)細(xì)胞均未發(fā)生明顯的病理性改變。用動(dòng)物的腦水腫模型發(fā)現(xiàn)：5例應(yīng)用甘露醇并阻斷血流2h，僅1例出現(xiàn)腦水腫。阻斷4h，仍半數(shù)有效。如阻斷6h，則無(wú)作用。所以甘露醇的有效作用時(shí)間大約為2h。用兔做試驗(yàn)，如用甘露醇加人造血，則阻斷6h仍無(wú)腦水腫出現(xiàn)。但單純用甘露醇或人造血，則不能控制丘腦出血性腦梗死的發(fā)生。 臨床應(yīng)用20%甘露醇，每公斤體重給10ml，允許阻斷血流100min。所以動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，可將其輸入及輸出段動(dòng)脈完全暫時(shí)夾閉。用甘露醇加人造血后做大腦中動(dòng)脈早期血管重建術(shù)治療腦梗死，可獲得良好效果。入院時(shí)昏迷的病人可先用20%甘露醇靜脈注射加腦室引流。經(jīng)過(guò)這種處理后病人有反應(yīng)，如呼之能應(yīng)或壓眶上神經(jīng)有防御反應(yīng)，即考慮手術(shù)。然而應(yīng)用甘露醇增加血容量，使平均血壓增高，也偶有使動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。 其他如低分子右旋糖酐也對(duì)改善微循環(huán)有利。 (3)腦脊液引流：腦動(dòng)脈瘤出血后急性期在腦表面及腦內(nèi)可有大量積血使顱內(nèi)壓增高，需做腦室引流等降低顱內(nèi)壓力，才能在手術(shù)時(shí)分離開(kāi)腦組織進(jìn)至動(dòng)脈瘤。有的因小的血腫或凝血塊阻塞室間孔或大腦導(dǎo)水管，引起急性腦積水而出現(xiàn)意識(shí)障礙，需做緊急的腦室引流。腦動(dòng)脈瘤出血后的慢性時(shí)期由于基底池等的粘連，也會(huì)引起腦積水，顱內(nèi)壓也可能正常，但病人的腦室擴(kuò)大，同時(shí)出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍等癥狀，行腦室引流會(huì)使情況改善。 2.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人發(fā)生了蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)早期手術(shù)(夾閉瘤蒂或栓塞動(dòng)脈瘤)，術(shù)中采取保護(hù)腦的措施(甘露醇、巴比妥類藥、異氟烷)，術(shù)后擴(kuò)容治療。目前對(duì)于腦前半循環(huán)動(dòng)脈瘤及后半循環(huán)的動(dòng)脈瘤、椎基底動(dòng)脈連接部動(dòng)脈瘤、小腦前下動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤在蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期手術(shù)，而對(duì)基底動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈第一部分的動(dòng)脈瘤多等待其神經(jīng)癥狀改善及穩(wěn)定后再手術(shù)。 麻醉多用全身麻醉。麻醉前予鎮(zhèn)靜劑及止痛劑。對(duì)于巨型動(dòng)脈瘤或復(fù)雜的動(dòng)脈瘤，特別是基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，有人主張?jiān)谏畹蜏叵峦Ｖ寡貉h(huán)，并用巴比妥類藥物保護(hù)組織。 必要的器械有手術(shù)顯微鏡、顯微手術(shù)器械、雙極電凝器、無(wú)損傷性臨時(shí)血管阻斷夾，以及各種不同形狀、角度、大小的動(dòng)脈瘤夾。動(dòng)脈瘤夾應(yīng)光滑有彈性、無(wú)裂紋、有槽、強(qiáng)度可靠，既能造成內(nèi)膜一定的創(chuàng)傷使之粘連緊密，又不會(huì)夾斷或劃破管壁;既能開(kāi)閉自如，又能長(zhǎng)久固定在夾閉位置上，不因動(dòng)脈搏動(dòng)而移位、脫落或斷裂。夾持要細(xì)巧，有各種角度，易于開(kāi)合。 有條件時(shí)，手術(shù)中可用體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)，刺激正中神經(jīng)及記錄中樞傳導(dǎo)時(shí)間(central conduction time，CCT)、N14峰(于C2記錄)與N20峰(皮質(zhì)記錄)間的傳導(dǎo)時(shí)間。使用海羅芬(Halothane)、牽拉腦組織、暫時(shí)阻斷腦動(dòng)脈時(shí)，CCT延長(zhǎng)。 經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期、大量的臨床實(shí)踐，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤除個(gè)別情況外，均應(yīng)積極地給予外科治療。腦動(dòng)脈瘤病人第1次出血而未行手術(shù)者，1個(gè)月內(nèi)存活率為50%～78%。再出血的死亡率分別為43%和64%。而動(dòng)脈瘤直接手術(shù)的死亡率，目前已降至1%～5.4%。因此，出血后及時(shí)手術(shù)就顯得十分必要。 過(guò)去許多人認(rèn)為動(dòng)脈瘤出血后立即開(kāi)顱手術(shù)會(huì)進(jìn)一步損傷腫脹的腦組織，造成更多的神經(jīng)功能障礙和后遺癥，故主張除伴有顱內(nèi)血腫需立即手術(shù)外，在出血后2周左右病人情況平穩(wěn)時(shí)行開(kāi)顱手術(shù)為好。晚近通過(guò)對(duì)動(dòng)脈瘤早期及晚期手術(shù)預(yù)后大宗病例的分析、對(duì)動(dòng)脈痙攣的研究以及對(duì)再出血的時(shí)間、預(yù)后和血腫的影響反復(fù)進(jìn)行對(duì)比研究，有些學(xué)者提倡動(dòng)脈瘤出血后早期手術(shù)，并有關(guān)于出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)手術(shù)成功的報(bào)道。有蛛網(wǎng)膜下腔出血的Ⅰ、Ⅱ級(jí)病人越早手術(shù)越好，以防再出血;有意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)體征、嚴(yán)重腦膜刺激癥者一旦臨床情況穩(wěn)定并有好轉(zhuǎn)的，應(yīng)即刻手術(shù);對(duì)Ⅴ級(jí)病人除非有危及生命的血腫需要清除，否則，無(wú)論手術(shù)與否效果都不好。出血后48h內(nèi)紅細(xì)胞尚未溶解，氧合血紅蛋白很少，不至于引起血管痙攣。如果等待數(shù)天血塊與血管或動(dòng)脈瘤粘連緊密，血塊溶解及血紅蛋白釋出，動(dòng)脈發(fā)生痙攣，此時(shí)不僅增加了手術(shù)困難，而且即使清除了積血也不能防止動(dòng)脈痙攣。Takahashi統(tǒng)計(jì)了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血早期(3天內(nèi))和晚期手術(shù)的效果：Ⅰ～Ⅱ級(jí)病人早期手術(shù)的死亡率為5.8%，晚期為10.0%;Ⅲ～Ⅳ級(jí)早期手術(shù)的死亡率及致殘率(Morbidity)為32.9%，晚期為49.2%。預(yù)后不好的主要原因是血管痙攣及再出血。因此主張對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有蛛網(wǎng)膜下腔出血的Ⅰ～Ⅳ級(jí)病人應(yīng)早期手術(shù)。Ludwig(1984)認(rèn)為腦動(dòng)脈瘤病人在蛛網(wǎng)膜下腔出血后48～72h行手術(shù)修復(fù)，同時(shí)局部及靜脈用尼莫地平防血管痙攣，能使癥狀性血管痙攣減少到最低限度，改善預(yù)后?？傊?，早期手術(shù)可避免再出血，并可清除蛛網(wǎng)膜下腔出血以緩解致命性的動(dòng)脈痙攣。早期手術(shù)除了夾閉動(dòng)脈瘤外，還可行基底池引流。這樣處理比單純夾閉動(dòng)脈瘤的效果好。可用經(jīng)顱超聲監(jiān)測(cè)動(dòng)脈瘤出血后動(dòng)脈痙攣的程度。早期手術(shù)的缺點(diǎn)是因?yàn)橛心X水腫使動(dòng)脈瘤的暴露困難，容易損傷腦組織及術(shù)中引起動(dòng)脈瘤破裂。然而因血壓不正常、顱內(nèi)壓過(guò)高，急性心、肺疾患等，需要一定時(shí)間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備而推遲手術(shù)也是合理的。 Kassel總結(jié)了聯(lián)合研究3521例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人，隨訪6個(gè)月，比較蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期手術(shù)(0～3天)及延期手術(shù)(7～14天)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)除了延期手術(shù)再出血為9%，明顯多于早期手術(shù)的4%，其他早期和延期兩組的結(jié)果皆相似，如死亡率20%，比24%、結(jié)果良好率為62%比56%，兩組的血管痙攣、手術(shù)并發(fā)癥、腦積水及第一次出血造成的損害也相似。說(shuō)明延期手術(shù)并非像原來(lái)想象的那樣不好;早期手術(shù)能減少再出血，但不能減少缺血性神經(jīng)功能缺失或其他并發(fā)癥。 控制性低血壓在腦動(dòng)脈瘤手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。但蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人腦血管的反應(yīng)性和自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)能都不健全，低血壓更易引起腦缺血。可有體感誘發(fā)電位、腦電圖、直接觀察腦皮質(zhì)反應(yīng)和手術(shù)中直接測(cè)量腦血流等方法監(jiān)測(cè)腦血流。在降低血壓時(shí)，可用藥物保護(hù)組織，如氟烷可降低腦組織代謝，甘露醇可使腦體積縮小，并增加急性缺血區(qū)的腦脊液。當(dāng)這些因素存在時(shí)，即使腦血流短時(shí)降至20ml/(100g·min)以下仍可耐受。Luben等分析了61例應(yīng)用控制性低血壓的病人，認(rèn)為硝普鈉及α/β受體阻滯藥合用有益于低血壓的安全誘導(dǎo)，并能降低心肌氧耗，合用還可減少硝普鈉的劑量。受體阻滯藥能防止靜脈注射硝普鈉后引起的反射性心動(dòng)過(guò)速。 關(guān)于手術(shù)是否要限制病人年齡的問(wèn)題，經(jīng)研究比較60歲以下與60歲以上動(dòng)脈瘤病人手術(shù)治療效果，結(jié)果認(rèn)為：只要?jiǎng)用}瘤出血前能正常生活而無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，60歲以上和以下的手術(shù)效果相似，70歲以上的也是一樣。問(wèn)題是術(shù)前要對(duì)全身健康情況仔細(xì)檢查，排除其他重要疾病，適當(dāng)選擇手術(shù)時(shí)間，術(shù)后細(xì)心護(hù)理，才會(huì)取得好效果。 超過(guò)60歲的病人與小于60歲的病人發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后，其手術(shù)預(yù)后的好壞都取決于術(shù)前癥狀的級(jí)別等級(jí)、顱內(nèi)有無(wú)血腫、有無(wú)腦動(dòng)脈痙攣及手術(shù)時(shí)間選擇。大于60歲的病人術(shù)前有高血壓的比無(wú)高血壓的預(yù)后差;尼莫地平能改善預(yù)后，但要在術(shù)前給。術(shù)前給尼莫地平的，術(shù)后效果好，而未給尼莫地平或術(shù)后才給的，由于癥狀性動(dòng)脈痙攣造成的致病率及死亡率都高。所以蛛網(wǎng)膜下腔出血后最好盡快使用尼莫地平。 手術(shù)方法：開(kāi)顱手術(shù)包括動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈瘤電凝固術(shù)、動(dòng)脈瘤銅絲導(dǎo)入術(shù)、立體定向磁性栓塞術(shù)、動(dòng)脈瘤射毛術(shù)、動(dòng)脈瘤包裹加固術(shù)、激光凝固術(shù)等。間接手術(shù)是夾閉或結(jié)扎動(dòng)脈瘤的輸入動(dòng)脈或供血?jiǎng)用}，分為急性結(jié)扎及慢性結(jié)扎兩種，雖是一種老方法，在某些情況下亦行之有效。 (1)動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎：手術(shù)目的在于阻斷動(dòng)脈瘤的血液供應(yīng)，避免發(fā)生再出血;保持載瘤及供血?jiǎng)用}繼續(xù)通暢，維持腦組織正常血運(yùn);夾閉瘤頸后，術(shù)中即可檢查手術(shù)效果。方法是：①術(shù)中血管造影;②微型多普勒超聲探測(cè);③熒光血管造影：在顯微鏡下能查出動(dòng)脈瘤是否完全被排除于血流之外，載瘤動(dòng)脈有無(wú)血流缺失，小血管(包括穿通支)是否血流良好。 手術(shù)后動(dòng)脈瘤頸多能被完全夾閉，使動(dòng)脈瘤得以治愈。顯微手術(shù)明顯提高了動(dòng)脈瘤的治愈率，使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤直接處理的百分比從1966年Kraus報(bào)道的45%提高到1976年Brenner報(bào)道的95%。Pia報(bào)道200例使用顯微鏡直接處理動(dòng)脈瘤的患者，效果不良者僅6%，而不用顯微手術(shù)前高達(dá)40%。 動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的原因有：①瘤頸夾閉不當(dāng)：一般應(yīng)緊貼著載瘤動(dòng)脈夾閉瘤頸。不然，被殘留的瘤頸在血流沖擊下可逐漸擴(kuò)大成動(dòng)脈瘤。②動(dòng)脈瘤夾在術(shù)后滑脫，使原來(lái)的動(dòng)脈瘤重新充盈。所以?shī)A閉瘤頸后要稍作觀察。 (2)載瘤動(dòng)脈夾閉及動(dòng)脈瘤孤立術(shù)：手術(shù)目的是在顱內(nèi)夾閉載瘤動(dòng)脈，其載瘤動(dòng)脈可能是頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支，也可能是椎基底動(dòng)脈或其分支。夾閉后從而降低及改變血流沖擊強(qiáng)度及方向，降低動(dòng)脈瘤內(nèi)的壓力，促使瘤內(nèi)血栓形成，而使動(dòng)脈瘤得到治愈。動(dòng)脈瘤孤立術(shù)則是把載瘤動(dòng)脈在瘤的遠(yuǎn)端及近端同時(shí)夾閉，使動(dòng)脈瘤孤立于血循環(huán)之外，而不再出血。 這種手術(shù)有其危險(xiǎn)性。如大腦中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈的突然夾閉很可能使病人死亡，所以要避免這樣做。若非如此不可，可先行顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合再夾閉?；蛑苯訉⒋竽X中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈逐漸結(jié)扎(即套上一粗線，在數(shù)天到數(shù)周內(nèi)逐漸拉緊，達(dá)到完全閉塞的目的)。至于椎動(dòng)脈一般是可以?shī)A閉的，但必須在其分出小腦后下動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，除非夾閉的另一側(cè)是主要的椎動(dòng)脈。頸內(nèi)動(dòng)脈的突然夾閉多半會(huì)造成癱瘓，偶可致命。所以也要慎重行事，最好先行顱內(nèi)-外動(dòng)脈吻合再夾閉。 手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證：某些寬頸囊性動(dòng)脈瘤，大型及巨型動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、壁間動(dòng)脈瘤，或手術(shù)無(wú)法達(dá)到的一般囊性動(dòng)脈瘤可行此手術(shù)。由于技術(shù)、設(shè)備的改進(jìn)，這種手術(shù)日趨減少。下列情況不宜施行這種手術(shù)：不能耐受結(jié)扎后腦缺血或暫時(shí)阻斷后出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙者;對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、Willis環(huán)狹窄或閉塞，估計(jì)結(jié)扎后側(cè)支循環(huán)不良者;顱內(nèi)已有廣泛動(dòng)脈痙攣，結(jié)扎能進(jìn)一步加重癥狀者，均不宜行此種手術(shù)。 夾閉或結(jié)扎動(dòng)脈的選擇：頸內(nèi)動(dòng)脈瘤包括海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈后交通支動(dòng)脈瘤及主要由一側(cè)供血的大腦前動(dòng)脈瘤，均可結(jié)扎同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。一側(cè)椎動(dòng)脈瘤或主要由一側(cè)椎動(dòng)脈供血的基底動(dòng)脈瘤，在同側(cè)頸部結(jié)扎椎動(dòng)脈。某些椎動(dòng)脈瘤在不影響小腦后下動(dòng)脈供血情況下，對(duì)椎動(dòng)脈施行孤立術(shù)也是可取的?；讋?dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤如不能夾閉瘤頸時(shí)，可在大腦后動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈之間，或小腦上動(dòng)脈以下的基底動(dòng)脈安置動(dòng)脈夾。部分大腦后動(dòng)脈瘤可在P1段或P2段起始部結(jié)扎，而不出現(xiàn)任何缺血癥狀。一般顱內(nèi)動(dòng)脈的各種結(jié)扎或夾閉也最好在顯微鏡下進(jìn)行。 手術(shù)效果：頸部頸動(dòng)脈結(jié)扎后動(dòng)脈瘤的再出血率為5.9%～6.8%。其中頸內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血率為3%，前交通支動(dòng)脈瘤為9.7%，大腦中動(dòng)脈瘤為19%。手術(shù)對(duì)椎基底動(dòng)脈系動(dòng)脈瘤效果較差。 (3)動(dòng)脈瘤包裹術(shù)：主要適用于瘤頸過(guò)于寬大、梭形動(dòng)脈瘤、瘤頸內(nèi)有鈣化斑不宜上夾或結(jié)扎者，或者因載瘤動(dòng)脈不能阻斷時(shí)應(yīng)用。也可以在其他處理動(dòng)脈瘤方法不能奏效時(shí)應(yīng)用。其目的是采用不同的材料加固動(dòng)脈瘤壁，雖瘤腔內(nèi)仍充血，但可減少破裂的機(jī)會(huì)。目前臨床應(yīng)用的有筋膜、細(xì)紗布和塑料等。肌肉包裹因療效甚差，已被放棄使用。塑料種類繁多，經(jīng)動(dòng)物試驗(yàn)及臨床觀察發(fā)現(xiàn)Biobond毒性小，效果似比較可靠。進(jìn)行包裹前最好能全部暴露瘤體，然后用包裹材料均勻、徹底將瘤體全部覆蓋。這種方法有一定缺點(diǎn)，如正在出血的動(dòng)脈瘤不易包裹。部位深在、粘連緊密的動(dòng)脈瘤常不可能全部游離。對(duì)于壓迫引起的神經(jīng)癥狀不能得以改善，Biobond等塑料仍有一定的毒性。Yomagata(1987)報(bào)道烏拉坦預(yù)聚物可用于臨床。動(dòng)物試驗(yàn)用它包裹6個(gè)月后檢查，它的量并不減少，并且動(dòng)脈瘤壁與聚氨酯黏合良好。烏拉坦聚合物是一種黏性液體，與胺及水起反應(yīng)，在幾分鐘內(nèi)變成有彈性物質(zhì)，即聚氨酯。 (4)開(kāi)顱動(dòng)脈瘤栓塞法：種類較多，其目的是使動(dòng)脈瘤腔內(nèi)產(chǎn)生永久性血栓，阻止再出血。以下介紹幾種療效顯著而易行的方法。 ①銅絲導(dǎo)入：用毫米直徑的銅絲導(dǎo)入動(dòng)脈瘤內(nèi)，使瘤內(nèi)形成血栓。對(duì)于2～3cm直徑的動(dòng)脈瘤導(dǎo)入15cm長(zhǎng)的銅絲效果較好。也可以將鍍銅鋼絲或鈹銅絲送人動(dòng)脈瘤腔內(nèi)作陽(yáng)極，然后通入0.5～1mA的直流電數(shù)分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間。血液中纖維蛋白原、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板因帶陰性電荷，就吸附在金屬絲周圍形成血栓填塞瘤腔。金屬絲的導(dǎo)入可采用立體定向手術(shù)，也可以開(kāi)顱，根據(jù)情況而定。導(dǎo)入金屬絲之前先用33號(hào)口徑穿刺針刺人動(dòng)脈瘤2～3cm深，后端接一個(gè)22號(hào)管子，將金屬絲插入瘤內(nèi)，使之繞成彈簧狀或線團(tuán)狀而不易通過(guò)瘤頸部。 ②磁凝固法：用立體定向技術(shù)或開(kāi)顱后直視下將30～31號(hào)穿刺針插入動(dòng)脈瘤內(nèi)，注入直徑1～5μm的碳基鐵微粒膠形混懸液，由于動(dòng)脈外放置的磁鐵、磁探針對(duì)鐵微粒的引力，使之停留在瘤腔中，逐漸形成血栓。 ③射毛術(shù)：Callagher用特制氣槍將6mm長(zhǎng)馬毛、豬毛“子彈”射入暴露好的動(dòng)脈瘤壁和腔內(nèi)。由于獸毛帶陰性電荷，能吸附血中帶陽(yáng)性電荷的有形成分，成為附壁血栓。 ④氬激光凝固動(dòng)脈瘤。 (5)經(jīng)血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤：對(duì)于患動(dòng)脈瘤的病人開(kāi)顱手術(shù)失敗，或因全身情況及局部情況不適宜開(kāi)顱手術(shù)的如風(fēng)心病、血小板少、腎功能不全、頭皮銀屑病等，可用血管內(nèi)栓塞治療。對(duì)于動(dòng)脈瘤沒(méi)有上述情況者，也可以先選擇栓塞治療。 栓塞材料及方法：1973年前蘇聯(lián)Serbinenko首先使用可脫性球囊導(dǎo)管治療腦血管病，以后他和Romodanov及Sheheglov積累了大量經(jīng)驗(yàn)。除此之外，又出現(xiàn)了血管內(nèi)快速凝固劑。目前導(dǎo)管和栓塞材料還在不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，應(yīng)用技術(shù)還在不斷完善和探索。我國(guó)已有國(guó)產(chǎn)栓塞材料氫丙烯酸異丁酯(IBCA)和球囊、彈簧栓子和微導(dǎo)管。用IBCA栓塞動(dòng)物的動(dòng)脈，栓塞的局部血管及周圍會(huì)出現(xiàn)慢性炎癥?？擅撔郧蚰矣腥槟z和硅膠兩種，可在血流中起導(dǎo)向作用，以到達(dá)病變部位;球囊可任意前進(jìn)或撤回，以保證在理想部位閉塞病變血管，它能閉塞動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺，并保留正常動(dòng)脈血流。 栓塞的并發(fā)癥：①很少的病人在栓塞過(guò)程中或以后出現(xiàn)暫時(shí)性腦缺血(TIA)，也可發(fā)生卒中;②微導(dǎo)管斷于顱內(nèi)，特別在用凝固劑時(shí)。如斷留于較小的腦血管內(nèi)，可無(wú)癥狀，如斷留在大腦中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈內(nèi)可能發(fā)生腦缺血。需行抗凝治療及肝素化;③球囊位置不當(dāng)。球囊經(jīng)過(guò)的腦血管如有動(dòng)脈硬化等而過(guò)度彎曲或狹窄，向后抽拉導(dǎo)管時(shí)可造成球囊過(guò)早解脫。若堵塞的動(dòng)脈無(wú)充分的側(cè)支循環(huán)，會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀。 目前可以栓塞的動(dòng)脈瘤： ①頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段、巖段、海綿竇段動(dòng)脈瘤：這些部位的解剖關(guān)系復(fù)雜，常無(wú)瘤頸，外科手術(shù)困難，是栓塞的適應(yīng)證。栓塞前先做頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞試驗(yàn)，即用造影劑充盈球囊完全阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈血流，同時(shí)向?qū)?cè)頸內(nèi)動(dòng)脈注射造影劑，了解健側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通過(guò)前交通支向患側(cè)供血情況。在阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈血流的同時(shí)，記錄阻斷時(shí)間，并觀察病人神志、語(yǔ)言功能、肢體活動(dòng)及腦電圖變化。阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈15min以上無(wú)不良反應(yīng)，即可開(kāi)始用球囊阻塞動(dòng)脈瘤并嵌住瘤頸。阻塞動(dòng)脈瘤不成功，則阻塞動(dòng)脈瘤近端的頸內(nèi)動(dòng)脈。若觀察15～30min出現(xiàn)不良反應(yīng)，則不能閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈，可先行顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合，再永久性地閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈。如病人為兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，需栓塞兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，必須先確定椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)通過(guò)后交通支供應(yīng)兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈良好，再施行兩側(cè)顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合(如STA-MCA之類的吻合)，最后頸內(nèi)動(dòng)脈堵塞試驗(yàn)無(wú)不良反應(yīng)，才能使兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈永久性閉塞。 ②頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段動(dòng)脈瘤：這類動(dòng)脈瘤過(guò)去多采用外科手術(shù)，將瘤頸夾閉?，F(xiàn)在也可用血管內(nèi)栓塞治療。將球囊送入動(dòng)脈瘤內(nèi)并以凝固劑充盈，然后解脫球囊。也可用彈簧栓子放入瘤腔內(nèi)將其閉塞。 ③椎-基底動(dòng)脈瘤：這類動(dòng)脈瘤開(kāi)顱手術(shù)的危險(xiǎn)性及術(shù)后并發(fā)癥較腦前半循環(huán)動(dòng)脈瘤為多。栓塞成功的有基底動(dòng)脈干及其末端動(dòng)脈瘤。椎基底動(dòng)脈匯合處動(dòng)脈瘤、小腦后下動(dòng)脈瘤、小腦前下動(dòng)脈瘤，也可栓塞基底動(dòng)脈末端的巨大動(dòng)脈瘤。 巨大的動(dòng)脈瘤常無(wú)瘤頸或瘤頸很大，外科手術(shù)極為困難。結(jié)扎或夾閉這種過(guò)大的瘤頸會(huì)造成載瘤動(dòng)脈的狹窄以至閉塞，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或?qū)е滤劳?。暫時(shí)孤立動(dòng)脈瘤的情況下切除動(dòng)脈瘤，修復(fù)瘤頸，在技術(shù)上要求很高，也有術(shù)野受限操作不便等困難，而且暫時(shí)孤立的時(shí)間不能過(guò)久，有時(shí)尋找暫時(shí)孤立的部位也非易事。對(duì)這類病人，可施行血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤。阻塞動(dòng)脈瘤的球囊如1個(gè)不夠，可增加至幾個(gè)，有人甚至阻塞到7個(gè)之多才成功。 如果栓塞基底動(dòng)脈瘤不成功，也可栓塞一側(cè)椎動(dòng)脈，甚至于兩側(cè)椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈，但有先決條件，即兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通過(guò)后交通支供應(yīng)基底動(dòng)脈良好時(shí)才能這樣做。檢查方法是暫時(shí)用球囊阻塞基底動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤近端，由頸內(nèi)動(dòng)脈注射造影劑，看基底動(dòng)脈能否從遠(yuǎn)端逆行充盈。如果逆行充盈良好，可考慮雙側(cè)椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈栓塞。最好在栓塞前，再行顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合(如枕動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈的吻合)。 在試圖用球囊栓塞巨大動(dòng)脈瘤之前，應(yīng)證明動(dòng)脈瘤內(nèi)沒(méi)有新鮮的血栓存在。磁共振掃描能夠鑒別。如果瘤內(nèi)有新鮮的血栓，應(yīng)推遲幾周再栓塞，以便血栓溶解吸收或機(jī)化。 (6)各部位動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式及入路： ①床突下海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：無(wú)癥狀的床突下海綿竇內(nèi)顱內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤一般主張保守治療。有癥狀者，包括發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血、鼻出血，嚴(yán)重頭痛、眼眶疼痛、放射學(xué)檢查瘤體增大、進(jìn)行性眼肌麻痹或進(jìn)行性視力、視野障礙均需要外科治療。常用的手術(shù)方式有： A.頸部頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：結(jié)扎術(shù)的要求如前所述，結(jié)扎后動(dòng)脈瘤所承受的壓力在短期內(nèi)下降約50%，長(zhǎng)期觀察仍能保持壓力下降20%～30%，術(shù)后長(zhǎng)期生存率達(dá)80%，說(shuō)明此手術(shù)方式效果尚屬良好。對(duì)于結(jié)扎后動(dòng)脈瘤腔發(fā)生血栓形成者，臨床上癥狀改善而無(wú)復(fù)發(fā)者，可不必再行孤立術(shù)。 B.頸總動(dòng)脈栓塞術(shù)：原理同結(jié)扎術(shù)一樣，采用物理或化學(xué)的方法將頸總動(dòng)脈栓塞?？刹捎霉蓜?dòng)脈插管或頸動(dòng)脈穿刺法。 C.孤立術(shù)：近年來(lái)多采取頸部頸內(nèi)動(dòng)脈及床突上段頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，加顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)。頸內(nèi)床突上段頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎可取患側(cè)翼點(diǎn)入路骨瓣成形術(shù)。顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)可根據(jù)情況選擇顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)或枕動(dòng)脈/腦膜中動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)等。 D.血管內(nèi)微球囊栓塞：隨著微球囊技術(shù)的發(fā)展，以及永久性固化劑的應(yīng)用，對(duì)于瘤頸明顯的床突下海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤可將微球囊直接放置到瘤內(nèi)栓塞，而載瘤動(dòng)脈保持通暢。球囊栓塞術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是在局麻下進(jìn)行，栓塞過(guò)程中可隨時(shí)觀察病人的反應(yīng)。如果病人不能耐受試驗(yàn)性栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈或動(dòng)脈回反壓力過(guò)低，則作顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)。 E.直接手術(shù)：顯微手術(shù)的應(yīng)用提高了床突下海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的治療水平。Parkinson(1965)首先報(bào)道在深低溫(8～10℃)、心臟停搏、體外循環(huán)下進(jìn)行海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤直接手術(shù)，將瘤頸夾閉或瘤體切除。手術(shù)入路采取患側(cè)顳部骨瓣成形術(shù)。此手術(shù)如能成功，是理想的治療方法，但是由于技術(shù)復(fù)雜，這類手術(shù)尚難以開(kāi)展。1983年Dolenc首先采用不用體外循環(huán)，切開(kāi)海綿竇側(cè)夾閉瘤頸或切除瘤體縫合切口。多采用翼點(diǎn)加顳下入路。 ②床突上頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：手術(shù)入路目前最常采用翼點(diǎn)入路直接手術(shù)。其他入路有低顳部骨瓣入路、額顳入路等。對(duì)于后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤來(lái)說(shuō)是最適合于直接手術(shù)的動(dòng)脈瘤之一，直接手術(shù)率可達(dá)82%～92%。低顳部入路適于動(dòng)脈瘤向后下方生長(zhǎng)者，額顳入路適用于動(dòng)脈瘤向后外側(cè)或內(nèi)側(cè)生長(zhǎng)者。術(shù)中注意夾閉后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤時(shí)，不要誤夾脈絡(luò)膜前動(dòng)脈。眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤由于其與視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈、前床突、海綿竇等解剖關(guān)系密切，故手術(shù)技術(shù)要求較高。暴露又較困難，故多主張采用非手術(shù)治療或間接手術(shù)。采用直接手術(shù)時(shí)，最好在腦水腫或腦血管痙攣等消退后再手術(shù)，以利暴露。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤可采用間接手術(shù)或直接手術(shù)，其入路與后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤基本相同。手術(shù)時(shí)切勿損傷脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，以防術(shù)后發(fā)生昏迷、偏癱與死亡。 ③頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤：由于動(dòng)脈瘤位于腦底動(dòng)脈瘤的最低點(diǎn)，手術(shù)困難而又復(fù)雜，可取翼點(diǎn)為中心的額顳入路，骨瓣宜大，要接近顱底。對(duì)于操作困難，不易行直接手術(shù)或術(shù)中破裂者可行孤立術(shù)，將大腦前動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈夾閉。 ④巖骨部頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：由于動(dòng)脈瘤的部位特殊。不宜行直接手術(shù)，只能在頸部結(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈，如術(shù)后仍顯影。可進(jìn)一步行顱內(nèi)外聯(lián)合孤立術(shù)。 ⑤大腦前動(dòng)脈主干上的動(dòng)脈瘤：以直接手術(shù)為主要治療方法，可采用瘤頸夾閉術(shù)，多不困難。若遇到困難，亦可行孤立術(shù)。手術(shù)入路有額下入路、額顳入路或翼部入路。若瘤頸的部位接近前交通動(dòng)脈，手術(shù)入路可參考前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的入路。 ⑥前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：手術(shù)方式有多種，如頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、顱內(nèi)外聯(lián)合動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、大腦前動(dòng)脈近段結(jié)扎術(shù)、瘤體加固術(shù)、直接瘤頸夾閉術(shù)等。其中以瘤頸夾閉術(shù)最常用、最理想。若無(wú)法夾閉瘤頸可行瘤體加固術(shù)。若動(dòng)脈瘤主要由一側(cè)大腦前動(dòng)脈供血，可施行近端供血?jiǎng)用}夾閉術(shù)。直接手術(shù)入路文獻(xiàn)中有4種，即雙側(cè)額底入路、雙側(cè)矢旁入路、翼點(diǎn)入路及單側(cè)額葉入路。對(duì)于單側(cè)供血的前交通動(dòng)脈瘤可采取頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。 ⑦大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端段動(dòng)脈瘤：一般采用直接手術(shù)，夾閉瘤頸。若不能行瘤頸夾閉?？尚泄铝⑿g(shù)。其手術(shù)入路與動(dòng)脈瘤部位有關(guān)，對(duì)于大腦前動(dòng)脈上升段動(dòng)脈瘤可行雙側(cè)或單側(cè)額部開(kāi)顱縱裂入路;而大腦前動(dòng)脈水平段動(dòng)脈瘤，宜采用一側(cè)矢狀竇旁入路。 ⑧大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：一般采取瘤頸夾閉術(shù)。若瘤頸較寬、體積較大。亦可行孤立術(shù)。一般采取額顳入路，額葉部分骨瓣宜大。間接手術(shù)效果不良不宜采用。大腦中動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤可經(jīng)額顳或翼部入路直接手術(shù);大腦中動(dòng)脈主要分支上動(dòng)脈瘤，可取額顳或翼點(diǎn)入路瘤頸夾閉術(shù)。若夾閉困難，亦可采用瘤壁加固術(shù);大腦中動(dòng)脈周圍支動(dòng)脈瘤，以采用瘤頸夾閉術(shù)或局部孤立術(shù)、切除術(shù)為宜。 ⑨大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：一般采用直接手術(shù)。對(duì)于大腦后動(dòng)脈P1段動(dòng)脈瘤可取顳葉或翼點(diǎn)入路行瘤頸夾閉術(shù)或孤立術(shù)，P3～4段者行顳葉入路。位于末梢分支者要行枕部開(kāi)顱。 ⑩基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：位于基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤可行顳下或翼點(diǎn)入路瘤頸夾閉術(shù)或結(jié)扎術(shù)，位于基底動(dòng)脈遠(yuǎn)段動(dòng)脈瘤可取右側(cè)低顳部入路，其近側(cè)段動(dòng)脈瘤，可取枕下入路或咽-斜坡入路，基底動(dòng)脈主干或其上段的動(dòng)脈瘤，可取顳下或枕下入路瘤頸夾閉術(shù)或間接手術(shù)，但危險(xiǎn)性很大，僅當(dāng)有充分供血來(lái)自頸動(dòng)脈系時(shí)，才能將基底動(dòng)脈下端鉗夾。 ?椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：多采用單側(cè)枕下入路，適于小腦后下動(dòng)脈處動(dòng)脈瘤，其他入路尚有顳下小腦幕入路，適于椎動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)段或兩側(cè)椎動(dòng)脈會(huì)合處動(dòng)脈瘤;經(jīng)斜坡入路適于椎動(dòng)脈末段以及與基底動(dòng)脈交界處動(dòng)脈瘤。瘤頸窄者可行夾閉術(shù)，瘤頸寬者可用彈力夾夾閉或加固術(shù)。若動(dòng)脈瘤發(fā)生在較細(xì)的一側(cè)椎動(dòng)脈上可行頸部椎動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。近年來(lái)亦有人對(duì)椎-基動(dòng)脈動(dòng)脈瘤采取血管內(nèi)治療。 ?小腦動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：多采取枕下入路，行瘤頸夾閉術(shù)或局部孤立術(shù)、切除術(shù)等。 3.特殊類型動(dòng)脈瘤的治療 (1)多發(fā)性動(dòng)脈瘤：出血機(jī)會(huì)較單發(fā)者為多，故有人主張?zhí)幚硪粋€(gè)動(dòng)脈瘤比不處理為好，全部處理比僅處理一個(gè)為好。此外，利用一個(gè)切口在一次手術(shù)中治療所有動(dòng)脈瘤對(duì)病人最為有利。如果瘤體相距較遠(yuǎn)，則需分期手術(shù)。分期手術(shù)應(yīng)首先處理出血或有出血傾向的動(dòng)脈瘤。根據(jù)影像學(xué)和臨床癥狀的綜合分析，約96%的出血?jiǎng)用}瘤能被分辨出來(lái)。對(duì)多發(fā)動(dòng)脈瘤的處理與單發(fā)動(dòng)脈瘤一樣。手術(shù)死亡率亦相似。 (2)巨型動(dòng)脈瘤： 約1/5病人由于各種原因，只能保守治療，4/5能行手術(shù)治療。Peerless報(bào)道125例基底動(dòng)脈瘤分叉部巨型動(dòng)脈瘤，其中46%的動(dòng)脈瘤能夠直接手術(shù)夾閉瘤蒂;其余的只能縮窄或夾閉(或用止血帶閉塞)基底動(dòng)脈近端;10例只做了手術(shù)探查。手術(shù)方式如下： ①載瘤動(dòng)脈夾閉或孤立：巨型動(dòng)脈瘤開(kāi)顱后約3/4的病人可將瘤蒂夾閉，但有1/4由于各種原因無(wú)法夾閉瘤蒂，而只能夾閉載瘤動(dòng)脈或孤立動(dòng)脈瘤，甚至連這些操作也不可能。頸內(nèi)動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤可夾閉動(dòng)脈瘤近端的頸內(nèi)動(dòng)脈或孤立動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈及椎動(dòng)脈的則夾閉供血側(cè)的椎動(dòng)脈，甚至夾閉動(dòng)脈瘤近端的基底動(dòng)脈或孤立術(shù)。夾閉這些重要?jiǎng)用}或孤立前必須了解到術(shù)后能有充分的側(cè)支循環(huán)，或先做顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合以后再夾閉或孤立。 ②栓塞術(shù)：由血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤，選擇適當(dāng)?shù)逆u絲彈簧栓子或球囊放置到瘤腔內(nèi)(預(yù)先根據(jù)血管造影選擇適當(dāng)大小的球囊)，如不能完全閉塞動(dòng)脈瘤，可再放入第2個(gè)，有人甚至于放進(jìn)7個(gè)才完全閉塞成功。如球囊難以進(jìn)入瘤內(nèi)，也可栓塞其載瘤動(dòng)脈或孤立動(dòng)脈瘤(放一球囊在動(dòng)脈瘤開(kāi)口處，再放置另一球囊于動(dòng)脈瘤近端動(dòng)脈內(nèi))。放置永久球囊前先臨時(shí)充盈球囊20min，觀察反應(yīng)。如果耐受，再永久放置。 ③瘤蒂夾閉：能否夾閉瘤蒂，要看蒂的大小，有無(wú)穿通動(dòng)脈黏附在動(dòng)脈瘤蒂上及動(dòng)脈瘤內(nèi)壓力的大小。動(dòng)脈瘤巨大時(shí)常不易找到瘤蒂，即使找到，常因太寬而無(wú)法夾閉。如蒂很寬，可用2個(gè)動(dòng)脈瘤夾從相對(duì)方向各夾其一半。也可用一穿刺針刺入動(dòng)脈瘤，用力抽吸其中血液使瘤壁塌陷，迅速分離出瘤蒂予以?shī)A閉。也可將載瘤動(dòng)脈暫時(shí)阻斷或孤立，切開(kāi)動(dòng)脈瘤，清除其中血栓使瘤壁塌陷后，再夾閉瘤蒂。當(dāng)瘤蒂過(guò)寬時(shí)，也可用線結(jié)扎。不過(guò)用線結(jié)扎很寬的瘤蒂，常使載瘤動(dòng)脈扭曲及狹窄。 巨型動(dòng)脈瘤在夾閉瘤蒂后，還應(yīng)抽出瘤內(nèi)血液或切開(kāi)清除瘤內(nèi)血栓或切除動(dòng)脈瘤，解除對(duì)周圍組織的壓迫。大腦中動(dòng)脈的巨型動(dòng)脈瘤切除后，有時(shí)需行動(dòng)脈端對(duì)端吻合。頸內(nèi)動(dòng)脈瘤必須夾閉頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，可先行顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合。即使巨型動(dòng)脈瘤內(nèi)已完全形成血栓，如有壓迫癥狀仍應(yīng)手術(shù)切除動(dòng)脈瘤或清除其中血栓使之塌陷。對(duì)巨大梭形動(dòng)脈瘤也有施行顱內(nèi)外血管吻合及切除動(dòng)脈瘤成功的。 動(dòng)脈瘤是否被完全閉塞，可用針穿刺動(dòng)脈瘤，看是否仍有活動(dòng)的血。此法有時(shí)不盡可靠。術(shù)中造影或術(shù)中用微血管多普勒探測(cè)更準(zhǔn)確。這種術(shù)中用的微血管多普勒探頭可小至0.3mm，只要血管管徑>0.1mm即可探測(cè)。局部血管狹窄超過(guò)其直徑的40%，因其局部血流加速和脈搏曲線改變，很容易辨認(rèn)。這種裝置能探測(cè)出血管內(nèi)血流是否正常，動(dòng)脈瘤夾是否嚴(yán)重影響了動(dòng)脈血流，動(dòng)脈是否嚴(yán)重狹窄或完全閉塞。如果夾閉瘤蒂后嚴(yán)重影響了動(dòng)脈血流或使動(dòng)脈閉塞，要調(diào)整動(dòng)脈瘤夾的位置，或改變手術(shù)方式如暫時(shí)孤立動(dòng)脈瘤，或阻斷載瘤動(dòng)脈，掏空動(dòng)脈瘤后再夾閉瘤蒂，或切除動(dòng)脈瘤及縫合動(dòng)脈瘤蒂，或切除動(dòng)脈瘤、行動(dòng)脈端對(duì)端吻合。不得已時(shí)行動(dòng)脈瘤包裹術(shù)。手術(shù)中不能看清動(dòng)脈瘤的全部瘤蒂，可用多普勒引導(dǎo)，把瘤夾放置到適當(dāng)位置。 對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的巨型動(dòng)脈瘤開(kāi)顱手術(shù)前，可先暴露頸部頸內(nèi)動(dòng)脈。當(dāng)分離動(dòng)脈瘤囊或分離及夾閉瘤蒂時(shí)，暫時(shí)壓迫頸內(nèi)動(dòng)脈，以降低載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤內(nèi)的壓力。如分離時(shí)間較長(zhǎng)，可間斷性壓迫，中間放開(kāi)2～3min。這樣會(huì)使手術(shù)容易些。 對(duì)于那些有厚的粥樣硬化及附壁血栓，并常有鈣化的巨大動(dòng)脈瘤，手術(shù)困難?？蓵簳r(shí)阻斷局部血流。用甲芐咪酯0.3mg/kg能在1min內(nèi)產(chǎn)生抑制作用，降低氧耗。它不像巴比妥類藥物對(duì)心臟有毒性作用。采用腦電圖進(jìn)行監(jiān)護(hù)，暫時(shí)夾閉載瘤動(dòng)脈近端或暫時(shí)孤立動(dòng)脈瘤。大腦中動(dòng)脈可暫時(shí)阻斷35min，基底動(dòng)脈上段可阻斷17min而無(wú)顯著影響，不需要降低血壓。不像使用巴比妥類藥物造成昏迷，還需要一段清醒的時(shí)間。 (二)預(yù)后 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的預(yù)后與病人年齡、術(shù)前有無(wú)其他疾患、動(dòng)脈瘤大小、部位、性質(zhì)、手術(shù)前臨床分級(jí)狀況、手術(shù)時(shí)間的選擇、有無(wú)血管痙攣及其嚴(yán)重程度有關(guān)，尤其是動(dòng)脈瘤病人蛛網(wǎng)膜下腔出血后伴有血管痙攣和顱內(nèi)血腫者均是影響預(yù)后的重要因素。手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)熟練程度、手術(shù)是否應(yīng)用顯微手術(shù)、術(shù)后是否有顱內(nèi)壓增高(減壓充分與否)等等，都與預(yù)后有十分密切的關(guān)系。病人年齡大，伴有心、腎、肝、肺等重要臟器疾患以及高血壓者預(yù)后較差。 Iwa及Kolluri分別對(duì)比了65歲以上的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者及64歲以下的患者和>30歲
• 相關(guān)手術(shù)： 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤容易與哪些疾病混淆？ 未破裂動(dòng)脈瘤有局部癥狀或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，以及破裂出血引起蛛網(wǎng)膜下腔出血者尚需要與顱內(nèi)腫瘤、腦血管畸形、高血壓性腦出血、煙霧病、顱腦損傷、血液病、脊髓血管畸形等疾病相鑒別。 1.顱內(nèi)腫瘤 鞍上區(qū)動(dòng)脈瘤常誤診為鞍區(qū)腫瘤，但鞍上區(qū)動(dòng)脈瘤沒(méi)有蝶鞍的球形擴(kuò)大，缺乏垂體功能低下的表現(xiàn)。顱內(nèi)腫瘤卒中出血多見(jiàn)于各種膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦膜瘤、垂體瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤等，在出血前多有顱內(nèi)壓增高及病灶定位體征。無(wú)再出血現(xiàn)象。據(jù)CT掃描及腦血管造影可容易鑒別。 (1)星形細(xì)胞瘤：下丘腦或視交叉星形細(xì)胞瘤亦為鞍上占位，但形態(tài)不像動(dòng)脈瘤規(guī)則，而且強(qiáng)化不如動(dòng)脈瘤明顯。 (2)垂體瘤：向鞍上生長(zhǎng)，常呈葫蘆狀，動(dòng)脈瘤可有類似表現(xiàn)。但動(dòng)脈瘤一般無(wú)鞍底下陷，正常垂體結(jié)構(gòu)亦保存。 (3)顱咽管瘤：以青少年多見(jiàn)。當(dāng)為實(shí)質(zhì)性腫塊時(shí)，與動(dòng)脈瘤可有類似改變，但其鈣化多見(jiàn)，強(qiáng)化常不及動(dòng)脈瘤明顯。 2.腦血管畸形 一般病人年齡較輕，病變多在大腦外側(cè)裂、大腦中動(dòng)脈分布區(qū)。出血前常有頭痛(66%)、癲癇(50%以上)及進(jìn)行性肢體肌力減退、智能減退、顱內(nèi)血管雜音及顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，多無(wú)腦神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。 3.高血壓性腦出血 年齡多在40歲以上，有高血壓史，突然發(fā)病，意識(shí)障礙較重，可有偏癱。失語(yǔ)為特征性表現(xiàn)，出血部位多在基底節(jié)丘腦區(qū)。 4.煙霧病 年齡多在10歲以下及20～40歲，兒童常表現(xiàn)為腦缺血性癥狀伴進(jìn)行性智能低下，成人多為腦出血性癥狀，但意識(shí)障礙相對(duì)較輕，腦血管造影可見(jiàn)顱底特征性的異常血管網(wǎng)，以資鑒別。 5.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 可見(jiàn)于任何年齡，有明顯的頭外傷史，受傷前無(wú)異常，可伴有其他顱腦外傷的表現(xiàn)，如頭皮裂傷及顱骨骨折等。 6.血液病 白血病、血友病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、紅細(xì)胞增多癥等引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，往往在發(fā)病前即有血液病的臨床表現(xiàn)，通過(guò)血液檢查及骨髓檢查不難區(qū)別。 7.脊髓血管畸形 多在20～30歲發(fā)病。出血前常有雙下肢或四肢麻木、無(wú)力及括約肌功能障礙。發(fā)病時(shí)多無(wú)意識(shí)障礙，出現(xiàn)劇烈背痛伴急性脊髓壓迫癥，不難鑒別。 8.腦缺血性疾病 多見(jiàn)于老年人，常有高血壓、高血脂史。多在安靜時(shí)發(fā)病，發(fā)病相對(duì)較慢，臨床癥狀相對(duì)較輕，腦脊液內(nèi)無(wú)紅細(xì)胞，CT掃描示腦內(nèi)低密度區(qū)，足以區(qū)別。 9.醫(yī)源性蛛網(wǎng)膜下腔出血 抗凝治療、胰島素休克及電休克治療等均可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。憑治療史鑒別不難。 10.其他疾病 各種結(jié)締組織疾病如多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、紅斑狼瘡、各種炎癥如腦炎、腦膜炎、鉤端螺旋體病。結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、布氏桿菌病、流感、百日咳等，急性風(fēng)濕熱、嚴(yán)重肝病、出血性腎炎、過(guò)敏性腎炎、抑郁癥等，均可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。但這些病因的蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床上少見(jiàn)，根據(jù)這些疾病的臨床特征及有關(guān)檢查不難鑒別。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)該如何預(yù)防？ 一級(jí)預(yù)防指促進(jìn)健康及減少危險(xiǎn)因素。這種第一道防線的作用是促進(jìn)一般人群的健康生活方式，減少接觸環(huán)境中的有害因素，以此來(lái)完全避免癌癥的發(fā)生。據(jù)目前所知，除了要防止空氣、飲水、食物和工作場(chǎng)所的致癌劑和可疑致癌劑外，改變生活方式中的吸煙、飲酒以及其他不良習(xí)慣等都是一級(jí)預(yù)防的內(nèi)容。 注意動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防，防止感染性疾病對(duì)血管的損害，加強(qiáng)顱腦外傷時(shí)血管損傷的救治。

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