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脫肛

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 直腸脫垂有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 直腸脫垂可發(fā)生在任何年齡，以兒童和老年人多見(jiàn)。 1.臨床分類 根據(jù)脫垂程度，分為部分性脫垂和完全性脫垂2種。 (1)部分性脫垂：為直腸下端黏膜與肌層分離，且向下移位形成皺襞，故又稱黏膜脫垂或不完全脫垂。其脫出組織較少，長(zhǎng)度為2～5cm，可以是部分黏膜或全圈黏膜下脫，可呈放射狀排列。脫垂部分為兩層黏膜，與肛門(mén)之間無(wú)溝狀隙。 (2)完全性脫垂：為直腸全層脫出，嚴(yán)重時(shí)直腸和肛管均翻出肛門(mén)外。脫出組織多，長(zhǎng)度常超過(guò)10cm，形狀呈寶塔狀，黏膜皺襞呈環(huán)狀排列，脫垂部分為兩層折疊的腸壁組織。成人大多是完全脫垂，女性較多，常伴有肛門(mén)功能不良。 2.癥狀與體征 直腸脫垂病人常有慢性便秘、排糞無(wú)規(guī)律的病史。起病緩慢，早期感覺(jué)直腸脹滿，排糞不凈，以后感覺(jué)排便時(shí)有腫塊脫出而便后自行縮回，疾病后期咳嗽、用力或行走時(shí)都會(huì)脫出，需用手托住肛門(mén)。如直腸脫出后未及時(shí)托回，可發(fā)生腫脹、炎癥，甚至絞窄壞死。病人常感大便排不盡，肛門(mén)口有黏液流出，便血、肛門(mén)墜脹、疼痛和里急后重，有時(shí)伴有腰部、下腹部或會(huì)陰部酸痛不適。 腹部檢查無(wú)異常。囑病人做下蹲動(dòng)作，可見(jiàn)脫出的直腸。 直腸外脫垂診斷并不困難?；颊叨紫伦鲇昧ε疟銊?dòng)作，即可見(jiàn)紅色球形腫塊突出肛門(mén)2～5cm，有放射狀溝紋，指檢示其為兩層折疊的黏膜，排便后自行縮回。完全脫垂的脫出腸段較長(zhǎng)，呈橢圓形或?qū)毸?，長(zhǎng)約10cm，有層層折疊的環(huán)狀皺襞，兩層黏膜之間可觸及肌層，直腸指檢感肛管括約肌松弛無(wú)力可確診。
• 發(fā)病部位： 腹部
• 相關(guān)疾?。?/span> 直腸脫垂可以并發(fā)哪些疾??？ 1.出血 偶爾因直腸孤立性潰瘍可發(fā)生大出血。 2.肛門(mén)失禁 16%～20%的對(duì)氣體失禁，17%～24%完全失禁。直腸脫垂引起失禁的原因包括：①直腸脫垂產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的直腸擴(kuò)張，引起肛門(mén)內(nèi)括約肌持續(xù)反射性抑制而松弛，尤其在老年人因恥骨直腸肌薄弱，活瓣不起主要作用時(shí)則一旦內(nèi)括約肌功能障礙，就將引起失禁;②分娩或長(zhǎng)期用力排便使會(huì)陰異常下降，造成陰部神經(jīng)被拉長(zhǎng)的伸展性損傷，使盆底橫紋肌去神經(jīng)變性薄弱。肛管直腸測(cè)壓有助于了解肛門(mén)括約肌等的功能，張連陽(yáng)等對(duì)直腸內(nèi)脫垂患者行肛管測(cè)壓的結(jié)果表明其存在肛管壓力的降低，其中直腸黏膜脫垂有肛管靜息壓降低,而全層直腸套疊則存在肛管靜息壓和咳嗽壓的降低。
• 多發(fā)檢查： 直腸脫垂應(yīng)該做哪些檢查？ 1.肛門(mén)視診可發(fā)現(xiàn)排糞時(shí)有柔軟團(tuán)塊狀腸粘膜脫出肛外，患者排糞動(dòng)作時(shí)見(jiàn)腸粘膜自肛門(mén)脫出 2.直腸指檢。 3. 血尿便常規(guī)檢查。 4.直腸鏡檢。 5.鋇灌腸造影 了解有無(wú)過(guò)長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸。 6.排糞造影 可見(jiàn)力排時(shí)先出現(xiàn)在直腸內(nèi)套疊，再發(fā)展為直腸外脫垂。
• 治療方法： 直腸脫垂治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 1.非手術(shù)療法 (1)糾正便秘，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。 (2)治療慢性咳嗽和腹瀉，去除腹內(nèi)壓增高的因素。 (3)防止脫垂黏膜受損：直腸脫出后需立即托回，防止脫垂黏膜受損，復(fù)位后可用紗布卷堵住肛門(mén)，也可用丁字帶壓緊肛門(mén)以防脫出。 (4)局部注射法：用5%～10%酚甘油經(jīng)肛門(mén)注射于直腸黏膜下，使黏膜與肌層粘連；或經(jīng)肛周作直腸周?chē)⑸洌怪蹦c與周?chē)M織粘連固定。 在兒童多為部分脫垂，不嚴(yán)重，一般可采取非手術(shù)療法。引起脫垂的一些原因如營(yíng)養(yǎng)不良、慢性咳嗽、腹瀉、便秘等都應(yīng)予以治療，不少患兒經(jīng)治愈這些疾患后，直腸脫垂可以自愈。此外還可練習(xí)在平臥位排便，即使蹲位排便也囑病人不宜過(guò)分用力，必要時(shí)可服一些緩瀉劑。便后如有脫垂應(yīng)即時(shí)復(fù)位，然后用膠布將兩側(cè)臀部攏緊固定。如經(jīng)上述治療不見(jiàn)效時(shí)，可采用硬化劑注射療法，例如可用5%石炭酸花生油按前、后、左、右四個(gè)點(diǎn)注射至直腸黏膜下，每點(diǎn)注射1～2ml。必要時(shí)1～2周后可重復(fù)注射一次。如病期較長(zhǎng)，肛管括約肌明顯松弛，上述療法無(wú)效時(shí)，可采用肛門(mén)周?chē)は侣袢胫С汁h(huán)的簡(jiǎn)單手術(shù)。這種手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，在肛門(mén)前后各作一小切口，用血管鉗環(huán)繞肛門(mén)游離皮下，使兩切口相通，然后穿入一金屬線，環(huán)繞肛門(mén)作成環(huán)狀，在肛門(mén)后方將兩端擰緊以縮小肛門(mén)，至能容一指通過(guò)即可。為了加強(qiáng)其作用，還可在其上方再環(huán)繞一根金屬線。金屬線可在術(shù)后2～3個(gè)月取出，時(shí)間過(guò)久金屬線有折斷或穿透肛管壁的可能。為了避免這些缺點(diǎn)，也可選用紡綢帶或其他合成紡織品以代替金屬線，這類紡織品組織反應(yīng)很小，可以不必去除。 兒童直腸脫垂多可自愈，以非手術(shù)治療為主，成人直腸脫垂經(jīng)非手術(shù)治療可減輕癥狀，一些部分脫垂可以治愈。 2.手術(shù)療法 成人完全性直腸脫垂以手術(shù)治療為主，手術(shù)方法較多，選擇上存在爭(zhēng)論。按手術(shù)入路分為經(jīng)腹、經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)腹會(huì)陰手術(shù)。全身情況好的病人采用經(jīng)腹術(shù)式，老人及高危病人作經(jīng)會(huì)陰術(shù)式治療。根據(jù)病因及病理改變不同，可有很多術(shù)式可供選擇，大致手術(shù)方法為：消除直腸膀胱或子宮陷凹，修補(bǔ)加強(qiáng)骨盆底和肛管括約肛，提高、固定直腸，切除部分冗長(zhǎng)的直腸、乙狀結(jié)腸。很多手術(shù)是幾種方法的結(jié)合。目前常用手術(shù)有以下幾種： (1)直腸懸吊固定術(shù)： ①Ripstein手術(shù)(Teflon懸吊術(shù))：經(jīng)腹切開(kāi)直腸兩側(cè)腹膜，將直腸后壁游離至尾骨尖，向上牽拉直腸，將寬5cm的四氟聚乙烯(Teflon)網(wǎng)帶圍繞直腸上部，兩端固定于骶岬下方的骶前筋膜及骨膜上，將網(wǎng)帶邊緣縫合于直腸前壁和側(cè)壁。手術(shù)要點(diǎn)為提高盆腔陷凹，手術(shù)簡(jiǎn)單，不切除腸管，復(fù)發(fā)率和死亡率低。該手術(shù)目前在美、澳等國(guó)較流行，但仍有一些并發(fā)癥，如便秘、腸腔狹窄和懸?guī)撀?。Gorden綜合文獻(xiàn)報(bào)道1111例，復(fù)發(fā)率2.3%，并發(fā)癥率16.5%，Tjandra(1993)在27年內(nèi)用該手術(shù)治療完全性直腸脫垂142例，隨訪1～15年，復(fù)發(fā)率為8%。 ②聚乙烯醇(Ivalon)海綿植入術(shù)：此術(shù)由Well首創(chuàng)，故又稱Well直腸固定術(shù)，也稱直腸后方懸吊固定術(shù)。經(jīng)腹游離直腸至肛管直腸環(huán)后壁，將半圓形Ivalon海綿薄片縫合于骶骨凹內(nèi)，將直腸向上牽緊，使海綿片包繞直腸，縫合于直腸側(cè)壁，前壁留2～3cm寬空隙，避免腸腔狹窄，術(shù)后Ivalon海綿周?chē)a(chǎn)生炎癥及纖維化，使直腸變硬并與骶骨固定，避免腸套疊形成。此法復(fù)發(fā)率及死亡率低，主要并發(fā)癥是植入海綿片引起盆腔化膿，一旦感染，需取出懸吊薄片。預(yù)防要點(diǎn)：術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備，海綿薄片內(nèi)放置抗生素粉劑，術(shù)中用大劑量廣譜抗生素，止血徹底，術(shù)中如不慎弄破結(jié)腸，則不宜植入。Marti(1990)收集文獻(xiàn)報(bào)道688例Well手術(shù)，感染率2.3%，手術(shù)死亡率1.2%，復(fù)發(fā)率3.3%。 ③骶骨上直腸懸吊術(shù)：Orr(1974)提出用兩條股部闊筋膜將直腸固定于骶骨上，每條寬2cm，長(zhǎng)10cm。適應(yīng)游離直腸，將筋膜帶一端縫在直腸前外側(cè)壁，向上牽緊直腸，將兩條筋膜的另一端固定于骶岬上方的筋膜，達(dá)到懸吊的目的。近年來(lái)主張用尼龍、絲綢帶或由腹直肌鞘取下的兩條筋膜替代闊筋膜帶固定直腸。Loygne于1972年報(bào)道用此法治療140例，手術(shù)后死亡2例，復(fù)發(fā)率為3.6%。 ④恥骨上直腸懸吊術(shù)(Nigro手術(shù))：Nigro認(rèn)為，由于恥骨直腸肌松弛無(wú)力，不能將直腸拉向前方，肛管直腸角消失，使直腸呈垂直位以至脫出。因此，他主張?jiān)俳ㄖ蹦c吊帶，重建肛管直腸角。術(shù)中用Teflon網(wǎng)帶與直腸下端的側(cè)方及后方縫合固定，最后將Teflon帶縫在恥骨上，達(dá)到懸吊目的。此手術(shù)難度較大，主要并發(fā)癥為出血及感染，需有經(jīng)驗(yàn)者進(jìn)行。 (2)直腸前壁折疊術(shù)：1953年沈克非根據(jù)成人完全性直腸脫垂的發(fā)病機(jī)制提出直壁折疊術(shù)。方法：經(jīng)腹游離并提高直腸，將乙狀結(jié)腸下段向上牽起，在直腸上端和乙狀結(jié)腸下端前壁自上而下或自下而上做數(shù)層橫形折疊縫合，每層用絲線間斷縫合5～6針。每折疊一層可縮短直腸前壁2～3cm，腸壁折疊長(zhǎng)度一般為脫垂的2倍，折疊凹陷向下，縫針只穿過(guò)漿肌層，不穿透腸腔。由于折疊直腸前壁，使直腸縮短、變硬并與骶骨固定，有時(shí)將直腸側(cè)壁固定于骶前筋膜，既解決了直腸本身病變，也加固了乙狀結(jié)腸直腸交界處的固定點(diǎn)，符合治療腸套疊的原則。 (3)直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)：可分為經(jīng)腹切除和經(jīng)會(huì)陰切除。經(jīng)會(huì)陰切除可在局麻下進(jìn)行，手術(shù)簡(jiǎn)單、安全，手術(shù)死亡率和并發(fā)癥率低，適用于老年高危病人，但切除不夠徹底，長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率高于經(jīng)腹手術(shù)者。經(jīng)腹切除既治療完全性脫垂，同時(shí)改變便秘，療效可靠，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但有一般結(jié)、直腸切除吻合的并發(fā)癥。 ①經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)：即經(jīng)會(huì)陰脫垂腸管一期切除吻合術(shù)(Altemeir手術(shù))。此手術(shù)適用于老年人不宜行經(jīng)腹手術(shù)者，脫垂時(shí)間長(zhǎng)，不能復(fù)位或腸管發(fā)生壞死者。優(yōu)點(diǎn)是：從會(huì)陰部進(jìn)入，易看清解剖變異，便于修補(bǔ)?？稍诰致橄逻M(jìn)行，不需植入人造織物減少感染機(jī)會(huì)，死亡率及復(fù)發(fā)率低。但本法仍有并發(fā)癥，如會(huì)陰部及盆腔膿腫，直腸狹窄等。 ②經(jīng)會(huì)陰直腸黏膜切除肌層折疊術(shù)(Delorme手術(shù))：齒狀線上1～2cm處環(huán)形切開(kāi)黏膜至黏膜下層，將黏膜與肌層分離成袖狀直到脫垂頂端并完全切除，將數(shù)針縫線穿過(guò)脫垂底部黏膜邊緣，穿過(guò)數(shù)處肌層由頂部黏膜邊緣穿出，結(jié)扎后使肌層折疊，黏膜對(duì)合。 ③經(jīng)腹直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)：方法類似直腸前切除，術(shù)中切除冗長(zhǎng)、游離的乙狀結(jié)腸和直腸，行一期吻合，術(shù)后吻合口與盆腔及骶骨粘連固定以制止脫垂，對(duì)伴有乙狀結(jié)腸憩室等病變及慢輸型便秘的病人尤為合適。有時(shí)行前切除后，可將直腸后壁固定于骶前筋膜，稱切除固定術(shù)或Goldberg手術(shù)。 (4)肛門(mén)環(huán)術(shù)(Tiersch手術(shù))：在局麻下進(jìn)行，將尼龍網(wǎng)帶、硅橡膠或金屬絲置于肛門(mén)口皮下，使肛門(mén)縮小，以此來(lái)機(jī)械性地支撐直腸，阻止其脫垂。手術(shù)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，適用于年老體弱者。但復(fù)發(fā)率高，易并發(fā)便秘及糞便嵌塞。 (5)經(jīng)腹腔鏡直腸固定術(shù)：這是近年來(lái)剛開(kāi)展的新型手術(shù)。該手術(shù)創(chuàng)傷小，適用于不能耐受開(kāi)腹手術(shù)的直腸脫垂病人。術(shù)中先經(jīng)腹腔鏡游離乙狀結(jié)腸和部分直腸，暴露骶骨，將一鈦制的4cm×10cm長(zhǎng)方形篩網(wǎng)用雙尖釘固定于骶骨前、直腸后，最后把篩網(wǎng)兩側(cè)固定于直腸外膜上。 (二)預(yù)后 各種治療方法治療后均有復(fù)發(fā)可能，采用手術(shù)治療術(shù)后治愈率可達(dá)85%。
• 相關(guān)手術(shù)： 直腸脫垂容易與哪些疾病混淆？ 直腸黏膜脫垂需與環(huán)狀內(nèi)痔相鑒別，兩者病史不同，環(huán)狀內(nèi)痔脫出可見(jiàn)梅花狀痔塊，充血呈暗紅色，易出血，痔塊間是凹陷的正常黏膜。直腸指診，括約肌收縮有力，而直腸黏膜脫垂有括約肌松弛。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 直腸脫垂應(yīng)該如何預(yù)防？ 直腸脫垂患者要堅(jiān)持作體育鍛煉和強(qiáng)壯腹部肌肉鍛煉，以改善人體氣血虧虛及中氣不足的狀況，這對(duì)于鞏固療效和預(yù)防直腸脫垂具有很重要的現(xiàn)實(shí)意義。具體預(yù)防措施有： 1.積極除去各種誘發(fā)因素，如咳嗽、久坐久站、腹瀉、長(zhǎng)期咳嗽、腸炎等疾病，嬰幼兒尤要注意。 2.平時(shí)要注意增加營(yíng)養(yǎng)，生活規(guī)律化，切勿長(zhǎng)時(shí)間地蹲坐便盆，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，防止大便干燥，便后和睡前可以用熱水坐浴，刺激肛門(mén)括約肌的收縮，對(duì)預(yù)防直腸脫垂有積極作用。 3.有習(xí)慣性便秘或排便困難的患者，除了要多食含纖維素的食物外，排便時(shí)不要用力過(guò)猛。 4.婦女分娩和產(chǎn)后要充分休息，以保護(hù)肛門(mén)括約肌的正常功能。如有子宮下垂和內(nèi)臟下垂者應(yīng)及時(shí)治療。 5.經(jīng)常做肛門(mén)體操，促進(jìn)提肛肌群運(yùn)動(dòng)，有增強(qiáng)肛門(mén)括約肌功能的效果，對(duì)預(yù)防本病有一定作用。

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