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腦梗死
腦梗死
就診指南
- 相關(guān)癥狀：
腦梗死有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
腦梗死好發(fā)者為50～60歲以上的人群，常有動脈粥樣硬化、高血壓、風心病、冠心病或糖尿病，以及吸煙、飲酒等不良嗜好的患者。約25%的患者病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史。起病前多有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、眩暈、短暫性肢體麻木、無力。起病一般較緩慢，患者多在安靜和睡眠中起病。多數(shù)患者癥狀經(jīng)幾小時甚至1～3天病情達到高峰。
腦梗死發(fā)病后多數(shù)患者意識清醒，少數(shù)可有程度不同的意識障礙，一般生命體征無明顯改變。如果大腦半球較大面積梗死、缺血、水腫，可影響間腦和腦干的功能，起病后不久出現(xiàn)意識障礙，甚至腦疝、死亡。如果發(fā)病后即有意識不清，要考慮椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死。
1.主要臨床癥狀 腦梗死的臨床癥狀復(fù)雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴重程度、發(fā)病前有無其他疾病，以及有無合并其他重要臟器疾病等有關(guān)，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死;也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作;重者不僅可以有肢體癱瘓昏迷、死亡。如病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)為出現(xiàn)癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見。常見的癥狀有：
(1)主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運動性和(或)感覺性失語，甚至昏迷。
(2)腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。
(3)軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。
2.腦梗死部位臨床分類 腦梗死的梗死面積以腔隙性梗死最多，臨床表現(xiàn)為：亞急性起病、頭昏、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力，少數(shù)有飲水嗆咳，吞咽困難，也可有偏癱，偏身感覺減退，部分患者沒有定位體征。
中等面積梗死以基底核區(qū)、側(cè)腦室體旁、丘腦、雙側(cè)額葉、顳葉區(qū)發(fā)病多見，臨床表現(xiàn)為：突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心嘔吐、神志清楚，偏身癱瘓，或偏身感覺障礙、偏盲、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹、失語等。
大面積梗死患者起病急驟，臨床表現(xiàn)危重，可以有偏癱、偏身感覺減退，甚至四肢癱、腦疝、昏迷等。
(1)頸內(nèi)動脈閉塞：頸內(nèi)動脈閉塞可以沒有癥狀。有癥狀的閉塞可以引起類似于大腦中動脈閉塞的表現(xiàn)如病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺減退、同向偏盲，優(yōu)勢半球受累可產(chǎn)生失語。顱內(nèi)或顱外頸內(nèi)動脈閉塞占缺血性腦血管病的1/5。
在頸內(nèi)動脈動脈硬化性閉塞的病例中，近15%的病例有先兆，包括TIA和同側(cè)視網(wǎng)膜動脈缺血引起的單眼盲。由于顱底動脈環(huán)的作用，使頸內(nèi)動脈閉塞的癥狀復(fù)雜，有時頸內(nèi)動脈閉塞也可不出現(xiàn)局灶癥狀，這取決于前后交通動脈、眼動脈、腦淺表動脈等側(cè)支循環(huán)的代償功能。也可伴有一過性失明和Horner征。
(2)大腦中動脈閉塞：由于大腦中動脈供血區(qū)是缺血性腦血管病最常累及的地方，發(fā)生的臨床征象取決于累及的部位。
①大腦中動脈主干閉塞：發(fā)生在大腦中動脈發(fā)出豆紋動脈的近端。因為整個大腦中動脈供血區(qū)域全部受累，此為該動脈閉塞發(fā)生腦血管病中最為嚴重的一種。主干閉塞的臨床表現(xiàn)是引起病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，優(yōu)勢半球側(cè)動脈主干閉塞可有失語、失寫、失讀。如梗死面積大時，病情嚴重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、腦疝，甚至死亡。
②大腦中動脈深支或豆紋動脈閉塞：可引起病灶對側(cè)偏癱，一般無感覺障礙或同向偏盲，優(yōu)勢半球受損，可有失語。
③大腦中動脈各皮質(zhì)支閉塞：可引起病灶對側(cè)偏癱，以面部及上肢為重，優(yōu)勢半球可引起運動性失語、感覺性失語、失讀、失寫、失用，非優(yōu)勢半球可引起對側(cè)偏側(cè)忽略癥等體象障礙。
(3)大腦前動脈閉塞：大腦前動脈閉塞并不多見，可能因為來自顱外或心臟的栓塞。 ①皮質(zhì)支閉塞：產(chǎn)生病灶對側(cè)下肢的感覺及運動障礙，伴有尿潴留。
②深穿支閉塞：可致病灶對側(cè)中樞性面癱、舌肌癱及上肢癱瘓，亦可發(fā)生情感淡漠、欣快等精神障礙及強握反射。
(4)大腦后動脈閉塞：大腦后動脈閉塞引起影響對側(cè)視野的同向偏盲，但黃斑視覺保留，因為雙支動脈(大腦中、后動脈)供應(yīng)支配黃斑的皮質(zhì)，同大腦中動脈區(qū)域的梗死引起的視覺缺損不同，大腦后動脈引起的更加嚴重。
①皮質(zhì)支閉塞：主要為視覺通路缺血引起的視覺障礙，病灶對側(cè)同向偏盲或上象限盲。
②深穿支閉塞：出現(xiàn)典型的丘腦綜合征，病灶對側(cè)半身感覺減退伴丘腦性疼痛，對側(cè)肢體舞蹈樣徐動癥等。
此外，在中腦水平的大腦后動脈閉塞可引起的視覺障礙，包括垂直凝視麻痹、動眼神經(jīng)麻痹、核間型眼肌麻痹和垂直眼球分離。當大腦后動脈閉塞累及優(yōu)勢半球枕葉皮質(zhì)時，患者表現(xiàn)為命名性失語。
(5)基底動脈閉塞：由于基底動脈主要供應(yīng)腦干、小腦、枕葉等的血液，所以該動脈發(fā)生閉塞的臨床癥狀較復(fù)雜。
常見癥狀為眩暈、眼球震顫、復(fù)視、交叉性癱瘓或交叉性感覺障礙、肢體共濟失調(diào)。若基底動脈主干閉塞則出現(xiàn)四肢癱瘓、眼肌麻痹、瞳孔縮小，常伴有面神經(jīng)、展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)的麻痹及小腦癥狀等，嚴重者可迅速昏迷、中樞性高熱、去腦強直、消化道出血，甚至死亡。椎-基底動脈因部分阻塞引起腦橋腹側(cè)廣泛軟化，則臨床上可產(chǎn)生閉鎖綜合征，表現(xiàn)為患者四肢癱瘓，面無表情，緘默無聲，不能講話，但神志清楚，能聽懂人們的講話，并以眼球活動示意理解。
(6)小腦后下動脈閉塞：小腦后下動脈主要供應(yīng)延髓背外側(cè)血液，當閉塞時可引起延髓外側(cè)部綜合征(Wallenberg綜合征)，表現(xiàn)為眩暈，惡心，嘔吐，眼震，同側(cè)面部感覺缺失，同側(cè)霍納(Horner)征，吞咽困難，聲音嘶啞，同側(cè)肢體共濟失調(diào)，對側(cè)面部以下痛、溫覺缺失。小腦后動脈的變異性較大，故小腦后下動脈閉塞所引起的臨床癥狀較為復(fù)雜和多變，但必須具備2條基本癥狀即：一側(cè)后組腦神經(jīng)麻痹，對側(cè)痛、溫覺消失或減退，才可診斷。
3.臨床表現(xiàn)類型 根據(jù)腦梗死發(fā)生的速度、程度，病情是否穩(wěn)定以及嚴重程度，將腦梗死分為以下5種類型。
(1)完全型腦梗死：指腦缺血6h內(nèi)病情即達到高峰，常為完全性偏癱，一般病情較重。
(2)進展型腦梗死：指缺血發(fā)作6h后，病情仍在進行性加重，此類患者占40%以上。造成進展原因很多，如血栓的擴展、其他血管或側(cè)支血管阻塞、腦水腫、高血糖、高溫、感染、心肺功能不全、電解質(zhì)紊亂，多數(shù)是由于前兩種原因引起。
(3)緩慢進展型腦梗死：起病2周內(nèi)癥狀仍在進展。
(4)穩(wěn)定型腦梗死：發(fā)病后病情無明顯變化者，傾向于穩(wěn)定型腦卒中，一般認為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血發(fā)作24h以上，椎-基底動脈系統(tǒng)缺血發(fā)作72h以上者，病情穩(wěn)定，可考慮穩(wěn)定型腦卒中。此類型腦卒中，腦CT掃描所見與臨床表現(xiàn)相符的梗死灶機會多，提示腦組織已經(jīng)有了不可逆的病損。
(5)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND)：是指缺血性局灶性神經(jīng)動能障礙在24～72h才恢復(fù)，最遲在4周之內(nèi)完全恢復(fù)者，不留后遺癥，腦CT掃描沒有相應(yīng)部位的梗死病灶。
中老年人既往有高血壓、糖尿病、心臟病史等，于安靜休息時出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征如偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能障礙，或其他腦局灶性癥狀，一般無明顯的意識障礙，應(yīng)考慮腦梗死的可能，需及時做腦CT掃描或腦MRI檢查，有助于確診。
- 發(fā)病部位： 頭
- 相關(guān)疾病：
腦梗死可以并發(fā)哪些疾?。?
1.肺部感染 肺部感染是主要并發(fā)癥之一。重癥臥床患者常合并肺部感染。
2.上消化道出血 是腦血管病的嚴重并發(fā)癥之一，即應(yīng)激性潰瘍。發(fā)生機制為下視丘和腦干病變所致，現(xiàn)在認為與視丘下前部、后部、灰白結(jié)節(jié)及延髓內(nèi)迷走神經(jīng)核有關(guān)。自主神經(jīng)中樞在視丘下部，但其高級中樞在額葉眶面、海馬回及邊緣系統(tǒng)，消化道出血的機制與上述部位原發(fā)或繼發(fā)的病灶有關(guān)。
3.褥瘡 主要是軀體長期不變動體位，而致局部皮膚及組織受到壓迫時間過長而發(fā)生缺血、壞死的一系列表現(xiàn)。腦血管病患者，由于高齡患者較多，肢體癱瘓，長期臥床，活動不便，容易對于骨隆起等部位壓迫，使局部組織缺血及缺氧。
4.腦血管病后抑郁癥和焦慮反應(yīng)：腦血管病后抑郁是腦血管病較為常見的情感障礙，臨床應(yīng)予以高度重視。
(1)抑郁反應(yīng)的特征性癥狀：①心情不好，心境悲觀，自我感覺很壞。②睡眠障礙，失眠、多夢或早醒。③食欲減退，不思飲食。④興趣和愉快感喪失，對任何事情均動力不足，缺乏活力。⑤生活不能自理，自責自罪，消極想死。⑥體重迅速下降。⑦性欲低下，甚至沒有性欲。
(2)焦慮反應(yīng)的特征性癥狀：①持續(xù)性緊張不安和憂慮的心境。②同時有心理癥狀，如注意力不集中、記憶力下降，對聲音敏感和容易激惹。③同時有軀體癥狀，包括交感神經(jīng)興奮癥狀，如血壓升高、心跳加快、胸悶、呼吸加快、煩躁、坐臥不寧等和副交感神經(jīng)興奮的癥狀，如多尿、胃腸活動增加而致腹瀉。
- 多發(fā)檢查：
腦梗死應(yīng)該做哪些檢查？
1.腦脊液檢查 目前一般不做腦脊液檢查，同時腦脊液檢查也不作為缺血性腦血管病的常規(guī)檢查。多數(shù)腦梗死患者腦脊液正常，如梗死面積大、腦水腫明顯者壓力可增高，少數(shù)出血性梗死者可出現(xiàn)紅細胞增多，后期可有白細胞及細胞吞噬現(xiàn)象。
2.血尿便常規(guī)及生化檢查 主要與腦血管病危險因素如高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病、動脈粥樣硬化等相關(guān)。
1.腦CT掃描 腦梗死的腦CT掃描的主要表現(xiàn)為：①病灶的低密度：是腦梗死重要的特征性表現(xiàn)，此征象可能系腦組織缺血性水腫所致。②局部腦組織腫脹：表現(xiàn)為腦溝消失，腦池、腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位，即腦CT掃描顯示有占位效應(yīng)。此征象可在發(fā)病后4～6h觀察到。③致密動脈影：為主要腦動脈密度增高影，常見于大腦中動脈。發(fā)生機制是由于血栓或栓子較對側(cè)或周圍腦組織密度高而襯托出來。部分患者在缺血24h內(nèi)可出現(xiàn)。
2.腦MRI檢查 能較早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶。T1和T2弛豫時間延長，加權(quán)圖像上T1在病灶區(qū)呈低信號，T2呈高信號，腦MRI檢查能發(fā)現(xiàn)較小的梗死病灶，腦MRI彌散成像能反映新的梗死病變。MRI在缺血性腦梗死早期診斷和鑒別診斷的評價中已顯示出優(yōu)勢，近年來超導高檔磁共振設(shè)備投入臨床應(yīng)用，基于平面回波(EPI)技術(shù)的磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)及血流灌注加權(quán)成像(PWI)的應(yīng)用，對腦梗死的早期診斷，甚至在急性腦梗死區(qū)血流灌注變化以及病理生理過程的相關(guān)性研究，都取得了一定進展。
3.DSA、MRA、經(jīng)顱多普勒超聲檢查 此3項檢查的主要目的是尋找腦血管病的血管方面的病因。經(jīng)顱多普勒超聲檢查價格便宜、方便，能夠及早發(fā)現(xiàn)較大的血管(如大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈及基底動脈等)的異常。腦MRA檢查簡單、方便，可以排除較大動脈的血管病變，幫助了解血管閉塞的部位及程度。DSA能夠發(fā)現(xiàn)較小的血管病變，并且可以及時應(yīng)用介入治療。
- 治療方法：
腦梗死治療前的注意事項
(一)治療
1.急性腦梗死的治療原則是：①綜合治療及個體化治療：在疾病發(fā)展的不同時間，針對不同病情、病因采取有針對性的綜合治療和個體化治療措施。②積極改善和恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，促進腦微循環(huán)，阻斷和終止腦梗死的病理進程。③預(yù)防和治療缺血性腦水腫。④急性期應(yīng)早用腦細胞保護治療，可采取綜合性措施，保護缺血周邊半暗帶的腦組織，避免病情加重。⑤加強護理和防治并發(fā)癥，消除致病因素，預(yù)防腦梗死再發(fā)。⑥積極進行早期規(guī)范的康復(fù)治療，以降低致殘率。⑦其他：發(fā)病后12h內(nèi)最好不用葡萄糖液體，可用羥乙基淀粉(706代血漿)或林格液加三磷腺苷(ATP)、輔酶A及維生素C等，避免在急性期用高糖液體加重酸中毒和腦損害。
2.急性期一般治療 急性期應(yīng)盡量臥床休息，加強皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護理。注意水、電解質(zhì)的平衡，如起病48～72h后仍不能自行進食者，應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食以保障營養(yǎng)供應(yīng)。應(yīng)當把患者的生活護理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。另外，大多數(shù)患者、患者親友及部分醫(yī)務(wù)人員期望的是有更好的藥物使患者早日康復(fù)，而忽視了其他治療方面，如患者的飲食。由于部分腦梗死患者在急性期，生活不能自理，甚至吞咽困難，若不給予合理的營養(yǎng)，能量代謝會很快出現(xiàn)問題，這時，即使治療用藥再好，也難以收到好的治療效果。
3.腦水腫的治療
(1)甘露醇：臨床常用20%的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最常用的、有效的脫水劑之一。腦梗死范圍大或伴有出血時，常有病灶周圍的腦水腫，近年來發(fā)現(xiàn)甘露醇還有較強的自由基清除作用。依病情選用20%的甘露醇125～250ml，快速靜注，每6～8小時1次，靜滴的速度要快，最好是靜脈推注，要求在15～30min內(nèi)注完250ml 20%的甘露醇，太慢起不到降顱壓的作用。甘露醇用量不宜過大，一般控制在1000ml/d以下，對于老年患者或腎功能欠佳的患者，應(yīng)控制在750ml/d以下，并分4～6次給藥。一般應(yīng)用3～5天后應(yīng)減少劑量，使用時間以7～10天為宜。近年來多數(shù)學者認為，除用于搶救腦疝外，快速小劑量輸入(125ml)可獲得與一次大劑量輸入類似的效果。應(yīng)用甘露醇期間要密切監(jiān)控患者的腎功能變化，注意監(jiān)控水、電解質(zhì)變化。
(2)10%甘果糖(甘油果糖)：可通過高滲脫水而發(fā)生藥理作用，還可將甘油代謝生成的能量得到利用，進入腦代謝過程，使局部代謝改善，通過上述作用，能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫，增加腦血容量和腦耗氧量，改善腦代謝。
用量：一般為10%甘果糖(甘油果糖)250～500ml緩慢靜點。甘果糖(甘油果糖)注射液降顱壓高峰出現(xiàn)時間比甘露醇晚，故在搶救急性顱內(nèi)高壓如腦疝的情況下，首先還是推薦使用甘露醇。但是甘果糖(甘油果糖)降壓持續(xù)時間比甘露醇長約2h，并具有無反跳現(xiàn)象、對腎功能損害少和對電解質(zhì)平衡干擾少的特點，更適用于慢性高顱壓、腎功能不全或需要較長時間脫水的患者。
(3)利尿性脫水劑：如呋塞米(速尿)、利尿酸鈉，可間斷肌內(nèi)或靜脈注射。對于腦水腫引起顱內(nèi)壓增高的利尿藥，要求作用迅速、強效，在各類利尿藥中以髓襻利尿藥如呋塞米(呋喃苯胺酸)應(yīng)用最多。常用呋塞米(速尿)20～40mg，肌注或緩慢靜脈滴注，1～1.5h后視情況可重復(fù)給藥。注意水和電解質(zhì)紊亂和對其他代謝的影響。另外注意速尿能抑制腎臟排泄慶大霉素、頭孢菌素和地高辛，當與前兩者合用時，可增加其腎臟和耳毒性，在腎功能衰弱時，此相互作用更易發(fā)生。
(4)腎上腺皮質(zhì)激素：主要是糖皮質(zhì)激素，如氫化可的松、可的松等，其分泌和生成受促皮質(zhì)素(ACTH)調(diào)節(jié)。具有抗炎作用、免疫抑制作用、抗休克作用。其中地塞米松抗腦水腫作用最強，特別對血管源性腦水腫，屬于長效糖皮質(zhì)激素，半衰期24kPa(180mmHg)，或者舒張壓>14.66kPa(110mmHg)。⑧其他：曾發(fā)生過腦出血或出血性腦梗死者;3周內(nèi)有胃腸道及泌尿系出血，或活動性肺結(jié)核者;月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)后10天以內(nèi);嚴重的肝、腎功能障礙者;血小板數(shù)180/110mmHg)、消化道潰瘍、活動性肺結(jié)核、出血性疾病、手術(shù)及外傷史患者禁用。
②蛇毒治療：現(xiàn)臨床應(yīng)用的蛇毒制劑很多，有安克洛酶(Ancrod)、巴曲酶(Batroxobin)、蝮蛇抗栓酶、蛇毒抗栓酶3號、去纖酶(降纖酶)和蝮蛇抗栓酶(清栓酶)等。本類藥物副作用甚微，使用相對安全。去纖酶(降纖酶)為新型強力單成分溶血栓微循環(huán)治療劑，具有增強纖溶系統(tǒng)活性、降低血漿纖維蛋白原濃度、降低血液黏度、減少血小板聚集作用，能快速溶栓，使心、腦缺血部位恢復(fù)功能，達到治療和防止復(fù)發(fā)的效果。
常用去纖酶(降纖酶)注射劑首次10U加生理鹽水250ml。靜滴90min以上，以后隔天或每天靜滴1次，5U/d，連用2次，1個療程5天，不合并應(yīng)用其他抗凝、溶栓、抑制血小板聚集藥物。能溶解血栓，改善梗死灶周圍缺血半暗區(qū)的血液供應(yīng)，減輕神經(jīng)細胞的損傷過程，從而使臨床癥狀與體征好轉(zhuǎn)或消失。同時還具有降低血黏度，抑制紅細胞聚集，抑制紅細胞沉降，增強紅細胞的血管通透性及變形能力，降低血管阻力，改善微循環(huán)作用。
③阿替普酶(tissue plasminogen activator，t-PA)：阿替普酶(t-PA)溶栓治療，3個月后的總療效為30%～50%，痊愈者為12%，顱內(nèi)出血的并發(fā)癥約6%。目前認為溶栓治療加上腦保護劑是急性缺血性卒中的最佳治療方案。阿替普酶(rt-PA)溶栓治療應(yīng)在神經(jīng)科醫(yī)師的指導下于發(fā)病后3h內(nèi)在急診監(jiān)護條件下進行。一些慎重選擇的病例可以延長到12h以內(nèi)，基底動脈梗死治療時間窗可以適當延長。
歐洲最新推出的腦保護劑lubeluzole被認為是療效可靠的藥物。動物實驗證實lubeluzole有細胞內(nèi)一氧化氮調(diào)節(jié)作用、鈉/鈣通道調(diào)節(jié)作用、γ-氨酪酸(GABA)激動劑和N-甲基-D-天門冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥作用。
(4)并發(fā)出血的主要因素有：①溶栓治療的時間較晚，超過6～12h。②溶栓治療前有明顯的高血壓，一般收縮壓>24kPa(180mmHg)或者舒張壓>14.66kPa(110mmHg)。③腦CT掃描顯示有與神經(jīng)功能缺損相對應(yīng)的低密度區(qū)。④溶栓藥物劑量過大。
5.抗凝治療 抗凝劑對早期的腦梗死具有一定的治療作用，可用于不完全性缺血性卒中，尤其是椎-基底動脈血栓?？鼓委熓峭ㄟ^抗凝血藥物干擾凝血過程中的某一個或某些凝血因子而發(fā)揮抗凝作用。
對于動脈性血栓形成目前試用抗血小板藥進行預(yù)防，對于剛形成的血栓，還可用纖維蛋白溶解藥進行治療。凡有出血傾向、潰瘍病史、嚴重高血壓、肝腎疾患及年齡過大者忌用。
常用藥有：肝素鈣(低分子肝素)，皮下注射，1～2次/d。雙香豆素，前2天與肝素合用，第1天用100～200mg，分2～3次口服，以后維持量為25～75mg，1次/d。腸溶阿司匹林50～75mg，1次/d。其他藥物尚有華法林(華法令)、醋硝香豆素(新抗凝片)等。原則上使用這類藥物應(yīng)使凝血酶原時間保持在正常值的2～2.5倍，每療程不應(yīng)少于3～6個月。治療期間如發(fā)生出血時，應(yīng)即停用，并予維生素K治療。
6.腦梗死和頸內(nèi)動脈狹窄的介入療法 腦血管病的介入治療又稱為神經(jīng)外科疾病的血管內(nèi)治療。它是借助于具有高清晰、高分辨力的數(shù)字減縮造影機(DSA)，在電視導向下，將小導管送至腦內(nèi)病變處，進行檢查、診斷及治療，目前應(yīng)用的導管可細微到直徑0.4mm，稱之微導管，通過導管進行栓塞、溶解、擴張等各項治療。隨著該項技術(shù)的應(yīng)用，開辟了對腦血管及脊髓血管病診治的新途徑。
介入治療具有不開顱、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的特點，并且，對一些疾病可以達到外科手術(shù)難以達到的治療效果，因此，越來越受到醫(yī)生的重視和患者的歡迎。同時，隨著新技術(shù)、新材料的不斷發(fā)展，介入醫(yī)學的應(yīng)用范圍愈來愈廣，同時也更安全更可靠。對于閉塞性腦血管病，如急性腦梗死引起的偏癱、頸動脈或椎-基底動脈狹窄所致短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及可逆性神經(jīng)功能障礙(RIND)、視網(wǎng)膜中央動脈或中央靜脈閉塞引起的視力減退、靜脈竇血栓性形成引起的顱內(nèi)壓增高等，均可通過血管內(nèi)的介入治療得以改善，介入治療的方法分溶栓、血管成形術(shù)或支架置入，根據(jù)病變選擇不同的治療方法。
7.其他治療措施
(1)急性期血壓的調(diào)控：腦梗死急性期的血壓調(diào)控并非一個簡單的問題，必須認真對待。對血壓嚴密的監(jiān)測，適度、慎重的調(diào)控，合理的個體化治療，對于降低腦梗死患者的死亡率，減輕致殘和防止復(fù)發(fā)均有重要意義。
有關(guān)腦梗死急性期的血壓調(diào)控，雖然目前沒有統(tǒng)一的標準，大多主張應(yīng)遵循慎重、適度的原則。梗死急性期的血壓增高，對于大部分患者無須急于進行降血壓治療，應(yīng)嚴密觀察病情變化。對于血壓高首先要分清血壓是持續(xù)性增高還是暫時性的改變。主要通過：①詢問病史了解患者是否既往有高血壓病史。②臨床上尋找有無靶器官損害的依據(jù)，包括高血壓性視網(wǎng)膜病變、心電圖或超聲心動圖提示左心室肥大、腎功能損害導致的蛋白尿等。對于無高血壓病的患者，短暫性血壓增高無需采取干預(yù)血壓的措施，主要是對癥處理。如果存在明顯顱內(nèi)壓增高的情況，可以通過積極脫水降顱壓的方法治療。適當給予鎮(zhèn)靜藥，松弛患者緊張情緒，對于部分緊張性高血壓有效。一般情況下，這類患者的血壓只要能維持在21.33～12kPa(160/90mmHg)以內(nèi)即可。
(2)血管擴張藥的使用：一般認為發(fā)病后24h內(nèi)，即腦水腫出現(xiàn)前應(yīng)用血管擴張藥能改善局部缺血，防止梗死的發(fā)展。但多數(shù)學者認為血管擴張藥物反而使腦內(nèi)盜血現(xiàn)象加重，故不主張急性期應(yīng)用，僅用于腦梗死的恢復(fù)期。但對癥狀輕微，梗死灶小，無明顯腦水腫或起病3周以后的病例可以應(yīng)用。
常用藥物有：煙酸200～300mg或鹽酸罌粟堿30～90mg加入葡萄糖或低分子右旋糖肝中靜脈滴注，1次/d，約1周為1療程。其他尚有曲克蘆丁(維腦路通)、己酮可可堿、倍他司汀(培他定)等。
(3)神經(jīng)保護劑
①鈣通道阻滯藥：腦梗死發(fā)生后由于腦組織缺血、缺氧，病灶內(nèi)神經(jīng)細胞處于鈣超載狀態(tài)，應(yīng)用鈣通道拮抗藥能阻止過多的鈣流入胞漿和線粒體，能減輕超載狀態(tài)防止細胞死亡，可以減輕腦血管平滑肌的痙攣，改善腦微循環(huán)，增加腦血流供應(yīng)。
常用的藥物如尼莫地平，發(fā)病12～18h內(nèi)開始應(yīng)用，4～8mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴，1次/d。尼莫地平(尼莫通)50ml與5%葡萄糖500ml或生理鹽水500ml，以1∶4的速度靜點，1次/d?；蛘吣崮仄?，20～40mg，3～4次/d口服。桂利嗪(腦益嗪)，25mg，3次/d口服。氟桂利嗪(氟桂嗪)5～10mg，每晚1次口服。低血壓、顱內(nèi)壓增高者慎用。
②興奮性氨基酸受體拮抗藥：有報道鎂鹽可減少缺血性腦梗死的范圍。
③γ-氨酪酸(GABA)受體激動藥：γ-氨酪酸(GABA)是腦內(nèi)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，與主要的興奮性遞質(zhì)谷氨酸相抗衡，即缺血時γ-氨酪酸(GABA)能抑制機體受損，而刺激GABAA受體激動藥Muscimol或與地佐環(huán)平(MK-801)合用均能有效對抗腦缺血損傷。
④自由基清除劑：自由基超氧化物、過氧化氫和羥自由基的形成將導致脂質(zhì)膜的過氧化損傷、蛋白質(zhì)氧化和DNA損傷。所以自由基清除劑理論上可保護腦缺血損傷。動物實驗證實有效的自由基清除劑有：谷胱甘肽過氧化酶、過氧化氫酶、維生素E、甘露醇、CuZn-SOD、Mn-SOD等。
⑤神經(jīng)營養(yǎng)因子：腦缺血損傷后大量神經(jīng)保護因子的基因表達增加。如神經(jīng)營養(yǎng)因子(NTF)、NGF轉(zhuǎn)生長因子(TGFS)等，它們在缺血的自我保護中起保護作用。
(4)血液稀釋療法：血液稀釋治療缺血性腦血管病的治療機制：主要在于迅速增加局部腦血流量，促進缺血區(qū)功能恢復(fù)。
臨床上血液稀釋可以分為高容積(用擴容劑)及等容積(放血及補液)兩種方法。過去常用的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)靜滴屬高容稀釋，可增加腦血流量，缺點是可增加顱內(nèi)壓及心輸出量，有顱內(nèi)壓增高者及心功能不全者禁用。
8.康復(fù)治療 宜早期開始，病情穩(wěn)定后，積極進行康復(fù)知識和一般訓練方法的教育，并注意患肢體位。
(1)臥位：上肢應(yīng)處于輕外展位，肘輕屈，肩胛處、前臂和手用枕頭支托，掌心向上，使前臂保持旋后位，防止肩胛骨后撤。下肢骨盆、臂部用枕頭支托，防止下肢外旋和骨盆后墜，下肢伸肌張力高的患者，應(yīng)采取側(cè)臥位。
(2)患側(cè)臥位時：患側(cè)肩部向前伸，肘伸展，掌心向上，如果手指屈曲，肌張力高，大拇指與其他4指用布卷或紙卷隔開。下肢稍屈曲，腳掌與小腿盡量保持垂直。
(3)健側(cè)臥位時：患側(cè)上肢下墊一枕頭，上肢伸直，掌心向下，手腕略微抬起。
鼓勵患者樹立恢復(fù)生活自理的信心，配合醫(yī)療和康復(fù)工作，爭取早日恢復(fù)，同時輔以針灸、按摩、理療等，以減輕病殘率提高生存質(zhì)量。
關(guān)于康復(fù)鍛煉的實施，可以在醫(yī)生的指導下盡早適度進行癱瘓肢體等神經(jīng)功能缺損的康復(fù)鍛煉，即對患肢近端和遠端進行按摩，幫助患肢關(guān)節(jié)做被動關(guān)節(jié)活動訓練。根據(jù)病情鼓勵患者多用患肢，并鼓勵患者用健手幫助患手鍛煉。逐漸進行翻身訓練，坐位訓練，站立訓練，行走訓練。手的功能訓練，借助于運動器械訓練，反復(fù)練習。
研究表明康復(fù)鍛煉患者明顯優(yōu)于沒有進行康復(fù)鍛煉的患者。說明腦血管患者早期康復(fù)治療可以明顯提高治愈、好轉(zhuǎn)率，療效以輕、中型為顯著，重型患者也較康復(fù)前有明顯進步。
9.腦血管病的卒中單元治療模式
(1)什么是卒中單元：卒中單元(stroke unit)是一種卒中治療的管理模式，是指為卒中病人提供相關(guān)的系統(tǒng)性藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓練、心理康復(fù)和健康教育。卒中單元的核心工作人員包括臨床醫(yī)生、專業(yè)護士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓練師和社會工作者。
從以上概念可以把卒中單元的特點概括為：
①針對住院的卒中病人，因此它不是急診的綠色通道，也不是卒中的全程管理，只是病人住院期間的管理。
②卒中單元不是一種療法，而是一種病房管理系統(tǒng)，在這個系統(tǒng)中并不包含新的治療方法。
③這個新的病房管理體系應(yīng)該是一種多元醫(yī)療模式(multidisciplinary care system)，也就是多學科的密切合作。
④病人除了接受藥物治療，還應(yīng)該接受康復(fù)和健康教育。但是，卒中單元并不等于藥物治療加康復(fù)治療，它是一種整合醫(yī)療(integrated care)或組織化醫(yī)療(organized care)的特殊類型。
⑤卒中單元體現(xiàn)了對病人的人文關(guān)懷，體現(xiàn)了以人為本，它把病人的功能預(yù)后以及病人和家屬的滿意度作為重要的臨床目標，而不像傳統(tǒng)病房的治療只強調(diào)神經(jīng)功能的恢復(fù)和影像學的改善。
(2)卒中單元可分為以下4種基本類型：
①急性卒中單元(acute stroke unit)：收治急性期的病人，通常是發(fā)病1周內(nèi)的病人，在這種卒中單元中強調(diào)監(jiān)護，病人住院數(shù)天，一般不超過1周。
②康復(fù)卒中單元(rehabilitation stroke unit)：收治發(fā)病1周后的病人，由于病情穩(wěn)定，更強調(diào)康復(fù)。病人住院數(shù)周，甚至數(shù)月。
③聯(lián)合卒中單元(combined acute and rehabilitation stroke unit)：也稱完善卒中單元(comprehensive stroke unit)，聯(lián)合急性和康復(fù)的共同功能。收治急性期病人，但住院數(shù)周，如果需要，可延長至數(shù)月。
④移動卒中單元(mobile stroke unit)：也稱移動卒中小組(mobile stroke team)，此種模式中沒有固定的病房，病人收治到不同病房，一個多學科醫(yī)療小組去查房和制定醫(yī)療方案，因此沒有固定的護理隊伍。也有作者認為，此種形式不屬于卒中單元，只是卒中小組(stroke team)。
(3)所有卒中病人都應(yīng)該接受卒中單元治療：
卒中單元是卒中醫(yī)療的常見方式，建立卒中單元不是一件困難的事情，因此有必要強調(diào)所有的病人都必須收治到卒中單元進行治療。
為了推行卒中單元，各個國家的卒中指南都強調(diào)了急性期病人應(yīng)該收入卒中單元，其中近年出版的英國皇家醫(yī)學會指南(2000)、歐洲卒中促進會指南(2000)、美國卒中協(xié)會指南(2003)尤其強調(diào)收治(如卒中單元、康復(fù)早期介入、多元醫(yī)療小組)的必要性。
2002年我國啟動的北京組織化卒中醫(yī)療工程(Beijing organized stroke care system，BOSCS)項目的運行，將會極大促進我國卒中醫(yī)療水平的提高和向國際體系靠近。
(二)預(yù)后
腦梗死比腦出血的病死率低而致殘率高。隨年齡增長病死率明顯上升，平均病死率為25%左右(10%～47%)。常見死因是腦疝、多臟器衰竭、繼發(fā)感染及心肺功能不全。幸存者中病殘率亦較高，大約20%的幸存者在1～2年內(nèi)再次復(fù)發(fā)。
- 相關(guān)手術(shù)：
腦梗死容易與哪些疾病混淆？
1.腦出血 多在活動時或情緒激動時發(fā)病，多數(shù)有高血壓病史而且血壓波動較大，起病急，頭痛、嘔吐，意識障礙較多見，腦CT掃描可見高密度出血灶。
2.腦腫瘤 緩慢進展型腦梗死，注意與腦腫瘤鑒別，原發(fā)腦腫瘤發(fā)病緩慢，腦轉(zhuǎn)移腫瘤發(fā)病有時與急性腦血管病相似，應(yīng)及時做腦CT掃描，如果腦腫瘤與腦梗死不能鑒別，最好做腦MRI檢查，以明確診斷。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防：
腦梗死應(yīng)該如何預(yù)防？
針對可能的病因，積極預(yù)防。加強對動脈粥樣硬化、高脂血癥、高血壓、糖尿病等疾病的防治。
1.對于高血壓患者，應(yīng)將血壓控制在一個合理水平。因為血壓過高，易使腦內(nèi)微血管瘤及粥樣硬化的小動脈破裂出血;而血壓過低，腦供血不全，微循環(huán)淤滯時，易形成腦梗死。所以應(yīng)防止引起血壓急驟降低，腦血流緩慢，血黏度增加，以及血凝固性增高的各種因素。
2.積極治療短暫性腦缺血發(fā)作。
3.講究精神心理衛(wèi)生，許多腦梗死的發(fā)作，都與情緒激動有關(guān)。
4.注意改變不良生活習慣，適度的體育活動有益健康。避免不良嗜好如吸煙、酗酒、暴飲、暴食。要以低脂肪低熱量，低鹽飲食為主，并要有足夠優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)、維生素、纖維素及微量元素。飲食過飽不利于健康，霉變的食品、咸魚、冷食品，均不符合食品衛(wèi)生的要求，要禁食。
5.當氣溫驟變，氣壓、溫度明顯變化時，由于中老年人特別是體弱多病者，多半不適應(yīng)而患病，尤其是嚴寒和盛夏時老年人適應(yīng)能力差，免疫能力降低，發(fā)病率及死亡率均比平時高，所以要特別小心。
6.及時注意腦血管病的先兆，如突發(fā)的一側(cè)面部或上、下肢突然感到麻木，軟弱乏力，嘴歪，流口水;突然感到眩暈，搖晃不定;短暫的意識不清或嗜睡等。
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