首頁 > 外科 > 肛腸外科 > 胰腺癌

胰腺癌

• 疾病首頁
• 相關(guān)視頻
• 相關(guān)音頻

就診指南

• 相關(guān)癥狀： 胰腺癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 胰腺癌無特異的初期癥狀，沒有十分特異的體征。臨床表現(xiàn)取決于癌瘤的部位、病程早晚、有無轉(zhuǎn)移以及鄰近器官累及的情況。其臨床特點(diǎn)是整個(gè)病程短、病情發(fā)展快和迅速惡化。最多見的是上腹部飽脹不適、疼痛，若是40歲以上中年人主訴有上腹部癥狀除考慮肝膽、胃腸疾病外，應(yīng)想到胰腺癌的可能性。雖然有自覺痛，但壓痛并不是所有病人都有，如果有壓痛則和自覺痛的部位是一致的。 1.腹痛 疼痛是胰腺癌的主要癥狀，而且不管癌瘤位于胰腺頭部或體尾部均有。60%～80%的病人表現(xiàn)為上腹部疼痛，而這些表現(xiàn)出疼痛的病人有85%已不能手術(shù)切除或已是進(jìn)展期。疼痛一般和飲食無關(guān)，起初多數(shù)較輕，呈持續(xù)性疼痛逐漸加重，由于癌瘤的部位和引起疼痛機(jī)制不一，腹痛可呈多樣表現(xiàn)。其程度由飽脹不適、鈍痛乃至劇痛。有放射痛，胰頭癌多向右側(cè)，而體尾癌則大部向左側(cè)放射。腰背部疼痛則預(yù)示著較晚期和預(yù)后差。胰腺癌者可因癌腫使胰腺增大，壓迫胰管，使胰管梗阻、擴(kuò)張、扭曲及壓力增高，引起上腹部持續(xù)性或間歇性脹痛。有時(shí)還同時(shí)合并胰腺炎，引起內(nèi)臟神經(jīng)痛。神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入左右T6～T11交感神經(jīng)節(jié)再上傳，故病變?cè)缙诔３手猩细共糠秶^廣泛但不易定位而性質(zhì)較模糊的飽脹不適、隱痛或鈍痛等，并常在進(jìn)食后1～2h加重，因而懼食來減少因進(jìn)食而加重的疼痛。較少見者為陣發(fā)性劇烈的上腹痛，并進(jìn)行性加重，甚至難以忍受，此多見于早期胰頭癌伴有胰膽管阻塞者，由于飲酒或進(jìn)食油膩食物誘發(fā)膽汁和胰液排泌增加，從而使膽道、胰管內(nèi)壓力驟升所致。胰腺血管及神經(jīng)十分豐富，又與腹膜后神經(jīng)叢相鄰，故當(dāng)病變擴(kuò)展、轉(zhuǎn)移影響腹膜時(shí)，胰頭癌可引起右上腹痛，胰體尾部癌則偏左，有時(shí)亦可涉及全腹。腰背痛常見，進(jìn)展期病變腰背痛更加劇烈，或限于雙季肋部束帶狀，提示癌腫沿神經(jīng)鞘向腹膜后神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移所致。典型胰腺癌的腹痛常在仰臥時(shí)加重，特別在夜間尤為明顯，迫使患者坐起或向前彎腰、屈膝以求減輕疼痛，有時(shí)常使患者夜間輾轉(zhuǎn)不眠，可能是由于癌變浸潤壓迫腹腔神經(jīng)叢所致。 除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，少數(shù)病例主訴為左、右下腹、臍周或全腹痛，甚至有睪丸痛，易與其他疾病相混淆。當(dāng)癌瘤累及內(nèi)臟包膜、腹膜或腹膜后組織時(shí)，在相應(yīng)部位可有壓痛。 2.黃疸 黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要癥狀。黃疸屬于梗阻性，伴有小便深黃及陶土樣大便，是由于膽總管下端受侵犯或被壓所致。黃疸為進(jìn)行性，雖可以有輕微波動(dòng)，但不可能完全消退。黃疸的暫時(shí)減輕，在早期與壺腹周圍的炎癥消退有關(guān)，晚期則由于侵入膽總管下端的腫瘤潰爛腐脫之故，壺腹腫瘤所產(chǎn)生的黃疸比較容易出現(xiàn)波動(dòng)。胰體尾癌在波及胰頭時(shí)才出現(xiàn)黃疸。有些胰腺癌病人晚期出現(xiàn)黃疸是由于肝轉(zhuǎn)移所致。約1/4的病人合并頑固性的皮膚瘙癢，往往為進(jìn)行性。雖然目前認(rèn)為梗阻性黃疸時(shí)瘙癢的發(fā)生可能和皮膚膽酸的積存有關(guān)，但少數(shù)無黃疸或輕度黃疸的病人也可以有皮膚瘙癢的癥狀。 近半數(shù)的患者可觸及腫大的膽囊，這可能與膽道下段梗阻有關(guān)。臨床上有梗阻性黃疸伴有膽囊腫大而無壓痛者稱為Courvoisier征，對(duì)胰頭癌具有診斷意義，但陽性率不高。如原有慢性膽囊炎癥，則膽囊可不腫大，剖腹手術(shù)及腹腔鏡檢查?？梢娔懩乙延心[大，但無臨床體征。故未捫及無痛性腫大膽囊決不能排除胰頭癌。約50%患者因膽汁淤積、癌變轉(zhuǎn)移而有肝大。 過去診斷胰腺癌常以無痛性黃疸為胰腺癌的首發(fā)或必發(fā)癥狀，以出現(xiàn)黃疸作為診斷胰腺癌的重要依據(jù)，因此也常常失去早期診斷和手術(shù)的機(jī)會(huì)。但無痛性黃疸仍然是胰腺癌最常見的癥狀，有此癥狀的病人，約50%有實(shí)行根治手術(shù)的機(jī)會(huì)。黃疸出現(xiàn)的早晚和癌瘤的位置關(guān)系密切，胰頭癌常常出現(xiàn)黃疸。黃疸可有波動(dòng)，表現(xiàn)為完全性或不完全性梗阻性黃疸。體尾部或遠(yuǎn)離膽胰管的癌瘤，由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫肝外膽管或因膽管附近的粘連、屈曲等也可造成黃疸。 3.消化道癥狀 最多見的為食欲不振,其次有惡心、嘔吐,可有腹瀉或便秘甚至黑便,腹瀉常常為脂肪瀉。食欲不振和膽總管下端及胰腺導(dǎo)管被腫瘤阻塞，膽汁和胰液不能進(jìn)入十二指腸有關(guān)。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎導(dǎo)致胰腺外分泌功能不良，也必然會(huì)影響食欲。少數(shù)病人出現(xiàn)梗阻性嘔吐，是因?yàn)槟[瘤侵入或壓迫十二指腸和胃所致。由于經(jīng)常進(jìn)食不足，約10%病人有嚴(yán)重便秘。此外有15%左右的病人，由于胰腺外分泌功能不良而致腹瀉;脂肪瀉為晚期的表現(xiàn)，是胰腺外分泌功能不良時(shí)特有的癥狀，但較罕見。胰腺癌也可發(fā)生上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便或僅大便潛血試驗(yàn)陽性，發(fā)生率約10%。發(fā)生消化道出血的原因?yàn)猷徑目涨慌K器如十二指腸或胃受侵犯破潰，壺腹癌本身腐脫更易發(fā)生出血。脾靜脈或門靜脈因腫瘤侵犯而栓塞，繼發(fā)門靜脈高壓癥，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂大出血也偶見。 4.消瘦、乏力 胰腺癌和其他癌瘤不同，常在初期即有消瘦、乏力。這種癥狀與癌瘤部位無關(guān)。在消化道腫瘤中，胰腺癌造成的體重減輕最為突出，發(fā)病后短期內(nèi)即出現(xiàn)明顯消瘦，體重減輕可達(dá)30斤以上，伴有衰弱乏力等癥狀。一些病人在其他癥狀還沒有出現(xiàn)以前，首先表現(xiàn)為進(jìn)行性消瘦。體重下降的原因是由于食欲不振，進(jìn)食減少，或雖有食欲，但因進(jìn)食后上腹部不適或誘發(fā)腹痛而不愿進(jìn)食。此外，胰腺外分泌功能不良或胰液經(jīng)胰腺導(dǎo)管流出受阻，影響消化及吸收功能，也有一定的關(guān)系。 5.腹塊 胰腺深在于后腹部難摸到，腹塊系癌腫本身發(fā)展的結(jié)果，位于病變所在處，如已摸到腫塊，已多屬進(jìn)行期或晚期。慢性胰腺炎也可摸到腫塊，與胰腺癌不易鑒別。胰腺癌可造成肝內(nèi)外膽管和膽囊擴(kuò)張以及肝臟的膽汁淤積性腫大，所以可摸到腫大的肝臟和膽囊。癌腫形態(tài)不規(guī)則，大小不一，質(zhì)堅(jiān)固定，可有明顯壓痛。因胰頭部病變常在腫塊出現(xiàn)前就有其他明顯的癥狀，故本病引起的腹塊相對(duì)地多見于胰體尾部癌。當(dāng)癌變壓迫腹主動(dòng)脈或脾動(dòng)脈時(shí)，可在臍周或左上腹聽到吹風(fēng)樣血管雜音。有時(shí)腹部腫塊為腫大的肝臟和膽囊,還有胰腺癌并發(fā)胰腺囊腫。 6.癥狀性糖尿病 少數(shù)病人起病的最初表現(xiàn)為糖尿病的癥狀，即在胰腺癌的主要癥狀如腹痛、黃疸等出現(xiàn)以前，先患糖尿病，以至伴隨的消瘦和體重下降被誤為是糖尿病的表現(xiàn)，而不去考慮胰腺癌;也可表現(xiàn)為長期患糖尿病的病人近來病情加重，或原來長期能控制病情的治療措施變?yōu)闊o效，說明有可能在原有糖尿病的基礎(chǔ)上又發(fā)生了胰腺癌。因此，若糖尿病患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，或老年人突然出現(xiàn)糖尿病，或原有糖尿病而近期突然病情加重時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生胰腺癌的可能。 7.血栓性靜脈炎 晚期胰腺癌患者出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或動(dòng)脈血栓形成。如有下肢深靜脈血栓形成時(shí)可引起患側(cè)下肢水腫。尸檢資料示動(dòng)脈和靜脈血栓癥的發(fā)生率約占25%左右，似更多見于胰體、尾部癌。Spain認(rèn)為癌腫可能分泌某種促使血栓形成的物質(zhì)。如門靜脈血栓形成可引起食管下端靜脈曲張或腹水，脾靜脈血栓形成可致脾腫大，這些患者易致急性上消化道大出血。 8.精神癥狀 部分胰腺癌患者可表現(xiàn)焦慮、急躁、抑郁、個(gè)性改變等精神癥狀。其發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能由于胰腺癌患者多有頑固性腹痛、不能安睡以及不能進(jìn)食等癥狀，容易對(duì)精神和情緒產(chǎn)生影響。 9.其他 此外，患者常訴發(fā)熱、明顯乏力。可有高熱甚至有寒戰(zhàn)等類似膽管炎的癥狀，故易與膽石癥、膽管炎相混淆。當(dāng)然有膽道梗阻合并感染時(shí)，亦可有寒戰(zhàn)、高熱。部分患者尚可有小關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、關(guān)節(jié)周圍皮下脂肪壞死及原因不明的睪丸痛等。鎖骨上、腋下或腹股溝淋巴結(jié)也可因胰腺癌轉(zhuǎn)移而腫大發(fā)硬。 腹水一般出現(xiàn)在胰腺癌的晚期，多為癌的腹膜浸潤、擴(kuò)散所致。腹水的性狀可能為血性或漿液性，晚期惡病質(zhì)的低蛋白血癥也可引起腹水。但有一點(diǎn)需要注意，就是胰腺癌并發(fā)胰腺囊腫破裂形成胰性腹水，特點(diǎn)是放水后又迅速回升，腹水的淀粉酶升高，蛋白含量也高。此時(shí)腹水并不意味著胰腺癌的晚期，因此不要放棄手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。 胰腺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是決定治療效果的重要因素。胰腺癌早期患者多無特異性癥狀，首發(fā)癥狀極易與胃腸、肝膽疾病相混淆。由于部分臨床醫(yī)師對(duì)胰腺癌早期癥狀認(rèn)識(shí)不足，或?qū)Σ∈肥占蝗?、分析片面，常常漏診或誤診。當(dāng)有黃疸或腹部已摸到腫塊時(shí)就醫(yī)或手術(shù)治療，大多數(shù)患者已失去手術(shù)或根治性切除的機(jī)會(huì)。 基于胰腺癌患者的發(fā)病特點(diǎn)，目前認(rèn)為：40歲以上、無誘因腹痛、飽脹不適、食欲不振、消瘦、乏力、腹瀉、腰背部酸痛、反復(fù)發(fā)作性胰腺炎或無家族遺傳史的突發(fā)糖尿病，應(yīng)視為胰腺癌的高危人群，就診時(shí)應(yīng)警惕胰腺癌的可能性。 對(duì)臨床出現(xiàn)下列表現(xiàn)者應(yīng)引起重視： 1.不明原因的上腹部不適或腹痛，位置較深，性質(zhì)也較模糊，與飲食關(guān)系不一。 2.進(jìn)行性消瘦和乏力。 3.不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重。 如出現(xiàn)頑固性上腹痛，疼痛發(fā)射至腰背部，夜間明顯，仰臥時(shí)加重，而蜷曲或前傾坐位可使疼痛減輕等，則高度提示胰腺癌，需進(jìn)一步做實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查。 B超、CT、MRI、ERCP、PTCD、血管造影、腹腔鏡檢查、腫瘤標(biāo)記物測(cè)定、癌基因分析等，對(duì)胰腺癌確定診斷和判斷能否手術(shù)切除有相當(dāng)大的幫助。但是，外科醫(yī)師仍然不能忽視對(duì)病人的病史詢問和全面的體格檢查。要評(píng)估患者行根治性手術(shù)的安全性，詳細(xì)詢問病史和仔細(xì)體檢所獲取的資料比單一的心、肺功能檢查更為重要。選擇哪項(xiàng)檢查應(yīng)有一定的目的性和針對(duì)性，盲目地使用所有的診斷工具，不僅是費(fèi)用和時(shí)間的浪費(fèi)，而且對(duì)病人也是不安全的。一般情況下B超、CA19-9、CEA可作為篩選性檢查，一旦懷疑胰腺癌，CT檢查是必要的。病人有黃疸而且比較嚴(yán)重，經(jīng)CT檢查后不能確定診斷時(shí)，可選擇ERCP和PTCD檢查。如置管引流成功，對(duì)嚴(yán)重黃疸患者可延遲手術(shù)1～2周。MRI對(duì)胰腺癌的診斷價(jià)值并不優(yōu)于CT。對(duì)已確診為胰腺癌但又無法判斷能否手術(shù)切除時(shí)，為了避免不必要的手術(shù)探查，選擇血管造影和(或)腹腔鏡檢查是有臨床意義的。 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)不能手術(shù)切除，也沒有姑息手術(shù)指征的胰腺癌或壺腹周圍癌患者，擬行化療和放療時(shí)，行細(xì)針穿刺獲取細(xì)胞學(xué)的檢查資料是必要的。對(duì)有手術(shù)切除可能的患者一般不行此檢查。因?yàn)榧?xì)針穿刺有可能導(dǎo)致癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)的播散。
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關(guān)疾?。?/span> 胰腺癌可以并發(fā)哪些疾病？ 可并發(fā)膽管梗阻、十二指腸梗阻等癥狀。腫瘤導(dǎo)致脾靜脈梗阻可引起脾腫大和局限性門靜脈高壓癥，引起胃出血或食管靜脈曲張。 1.體重減輕 胰腺癌造成的體重減輕最為突出，發(fā)病后短期內(nèi)即出現(xiàn)明顯消瘦，體重減輕可達(dá)30斤以上，伴有衰弱乏力等。 2.癥狀性糖尿病 少數(shù)病人起病的最初表現(xiàn)為糖尿病的癥狀。因此，若糖尿病患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，或老年人突然出現(xiàn)糖尿病，或原有糖尿病而近期突然病情加重時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生胰腺癌的可能。 3.血栓性靜脈炎 晚期胰腺癌患者出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或動(dòng)脈血栓形成。 4.精神癥狀 部分胰腺癌患者可表現(xiàn)焦慮、急躁、抑郁、個(gè)性改變等精神癥狀。
• 多發(fā)檢查： 胰腺癌應(yīng)該做哪些檢查？ 常規(guī)化驗(yàn)方面并無特殊發(fā)現(xiàn)，至少不能據(jù)以診斷胰腺癌。血、尿、糞常規(guī)檢查可能為陰性，也可能出現(xiàn)貧血、糖尿、糞便隱血陽性或有未消化的脂肪和肌肉纖維。血、尿淀粉酶指標(biāo)在胰管初有梗阻時(shí)可能升高，但至晚期，因胰管長期梗阻而致胰腺組織萎縮，淀粉酶可重新降至正常范圍，因此其對(duì)胰腺癌診斷的幫助不大。血脂肪酶則30%的患者可有升高。肝功能檢查中轉(zhuǎn)氨酶可超過500U，但在血清膽紅素升高的過程中，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶呈反向波動(dòng)。血糖在40%的患者有升高，為胰島細(xì)胞被破壞的結(jié)果，葡萄糖耐量試驗(yàn)則有57.4%的患者異常，認(rèn)為對(duì)診斷胰腺癌有參考價(jià)值。十二指腸引流有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腸液中的胰酶減少，但慢性胰腺炎患者也可有同樣發(fā)現(xiàn)。如引流液中有血液及癌細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，則對(duì)癌的診斷幫助極大，尤以壺腹部癌最為可能。 隨著雜交瘤技術(shù)的發(fā)展，腫瘤相關(guān)物質(zhì)的單克隆抗體日趨增加，其在腫瘤的體外診斷價(jià)值受到重視。與胰腺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物包括癌胚抗原(CEA)、糖抗原(CA19-9、CA242、CA125、CA50)、胰腺腫瘤胎兒抗原(POA)、胰腺癌相關(guān)抗原(PCAA、Span-1)、胰腺特異抗原(PaA)及K-ras基因等，臨床常用的指標(biāo)為CA19-9、CA242、CEA及K-ras。各種標(biāo)志物對(duì)胰腺癌雖有一定的陽性率，但均不具備高特異性，僅能供臨床參考。 1.CA19-9 正常胰、膽管細(xì)胞，胃、結(jié)腸和唾液腺上皮細(xì)胞均可表達(dá)。血清正常值小于37U/ml。是由單克隆抗體116NS19-9識(shí)別的抗原成分，即涎酸化的Lewis a血型抗原(sialosyl-fucosyl-lactote-traose)，為迄今為止報(bào)道的對(duì)胰腺癌敏感性最高的標(biāo)志物,是目前臨床上最有診斷價(jià)值也是應(yīng)用最多的一種腫瘤相關(guān)抗原，其血清正常值40mm的胰腺病灶因超聲波衰減，周圍結(jié)構(gòu)難以觀察，診斷較為困難。EUS在脾門區(qū)有一個(gè)盲點(diǎn)，對(duì)肝轉(zhuǎn)移也不能加以評(píng)估。 導(dǎo)管內(nèi)超聲是胰膽系檢查中相對(duì)較新的技術(shù)，其采用更高的頻率、更小的探頭，可以獲得比內(nèi)鏡超聲更高的分辨力。導(dǎo)管內(nèi)超聲目前主要用于臨床檢測(cè)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤，判斷其范圍及是否有侵襲性等，其診斷的準(zhǔn)確性相當(dāng)高，可檢出小至3.0mm的乳頭狀增生灶，其檢出率可達(dá)100%。有對(duì)照研究表明胰管內(nèi)超聲(IDUS)對(duì)胰腺癌的診斷與手術(shù)后病理的符合率為100%，顯著優(yōu)于US、CT和ERCP。這一技術(shù)的主要缺點(diǎn)不能探測(cè)胰腺被膜的侵犯和黏膜表面的擴(kuò)散，因?yàn)樵谠缙谝认侔┣址傅膹V度與胰腺炎癥所引起的增厚無法鑒別。當(dāng)胰腺癌伴主胰管狹窄閉塞時(shí)微探頭亦不能插入，對(duì)小腫瘤IDUS檢查優(yōu)于EUS。 腹腔鏡超聲的聯(lián)合應(yīng)用可以更精確判斷胰腺癌的分期，它能發(fā)現(xiàn)肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)細(xì)小的轉(zhuǎn)移灶，并可觀察腫瘤周圍血管有無侵犯和轉(zhuǎn)移增大的淋巴結(jié)，尤其適應(yīng)于可切除胰腺癌術(shù)前的進(jìn)一步判斷。血管內(nèi)超聲可精確發(fā)現(xiàn)PV腫瘤侵犯的部位和長度，但它需在術(shù)中進(jìn)行。 4.其他影像學(xué)技術(shù) 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)對(duì)胰腺癌診斷的正確率為80%～90%。因?yàn)橐认侔﹣碓从趯?dǎo)管，ERCP往往可發(fā)現(xiàn)胰管狹窄、梗阻或充盈缺損。但其對(duì)診斷早期胰腺癌幫助有限，且不能觀察和判斷腫瘤浸潤范圍和胰管以外的病變情況。 選擇性動(dòng)脈造影：經(jīng)腹腔動(dòng)脈進(jìn)行肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈血管造影可顯示胰腺腫塊之充盈缺損區(qū)和血管移位、侵蝕、狹窄等情況，對(duì)確定血管有無受累和判斷手術(shù)的可切除性具有較大價(jià)值，可作為胰腺癌的補(bǔ)充診斷方法及用于晚期患者的介入治療。選擇性動(dòng)脈造影對(duì)胰腺癌的診斷意義不大，因?yàn)橐认侔┩巧傺\(yùn)的，其價(jià)值主要在于判斷胰腺癌與周圍血管的關(guān)系，能觀察到PV及其主要屬支是否受侵犯，是否有癌栓形成，肝總動(dòng)脈(CHA)、SMA是否受侵犯，從而估計(jì)可切除性。但此項(xiàng)檢查屬有創(chuàng)操作，有逐漸被MRA等取代的趨勢(shì)。 正電子發(fā)射斷層掃描(PET)又稱功能性成像，近年來已逐漸在國內(nèi)大醫(yī)院開展。目前應(yīng)用較廣泛的是18F-FDG PET顯像。FDG PET主要是通過探測(cè)正電子放射性核素在體內(nèi)分布情況，觀察人體組織生理生化代謝等從而達(dá)到對(duì)胰腺癌的診斷和分期目的。與慢性胰腺炎相比，胰腺癌細(xì)胞表面有更多的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體，胰腺癌的葡萄糖標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)明顯高于慢性胰腺炎。有研究報(bào)道，F(xiàn)DG PET對(duì)胰腺癌診斷的敏感性和特異性分別為94%和88%。而另一項(xiàng)研究對(duì)73例懷疑胰腺癌的患者進(jìn)行PET和CT檢查，PET的敏感性和特異性分別為93%和93%，CT的敏感性和特異性分別為80%和74%，PET的準(zhǔn)確率明顯高于CT。全身FDG PET掃描作為一種檢查方法，能夠靈敏地顯示轉(zhuǎn)移性病灶的全身代謝圖像，對(duì)胰腺癌轉(zhuǎn)移灶，尤其是肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的顯示具有重要價(jià)值。但由于PET價(jià)格昂貴及對(duì)腫瘤準(zhǔn)確定位和腫瘤大小測(cè)定存在偏差，因此多用于CT難以鑒別腫瘤的良、惡性以及是否存在遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移時(shí)。 X線鋇餐造影觀察有無胃腸受壓，胰頭癌時(shí)可見十二指腸曲擴(kuò)大或十二指腸降段內(nèi)側(cè)呈反3字征，多已屬晚期。核素顯像與正電子X射計(jì)算機(jī)斷層成像(positronemission tomography，PET)對(duì)胰腺癌有一定的診斷價(jià)值。
• 治療方法： 胰腺癌治療前的注意事項(xiàng) (一)治療 迄今胰腺癌這一難治性腫瘤依然困擾著腫瘤學(xué)家和外科學(xué)家，圍繞這一疾病，有關(guān)醫(yī)學(xué)的各個(gè)學(xué)科均在尋找新的治療手段，但目前根本的治療原則仍然是以外科手術(shù)治療為主結(jié)合放化療等綜合治療。 1.胰腺癌的外科治療 手術(shù)是惟一可能根治的方法。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。但因胰腺癌的早期診斷困難，手術(shù)切除率低，術(shù)后五年生存率也低。 對(duì)梗阻性黃疸又不能切除的胰腺癌，可選擇膽囊或膽管空腸吻合術(shù)，以減輕黃疸，提高患者的生存質(zhì)量。也可在內(nèi)鏡下放置支架，緩解梗阻。 (1)手術(shù)前的準(zhǔn)備：手術(shù)前良好或適當(dāng)?shù)男姆渭澳I臟功能是必需的。盡管病人手術(shù)前常有體重減輕，但其營養(yǎng)狀態(tài)必須保證手術(shù)的安全。當(dāng)白蛋白小于3 g/dl或在手術(shù)前等候時(shí)間里，應(yīng)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)腫瘤發(fā)生在胰頭或有胰管梗阻時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充胰酶。梗阻性黃疸會(huì)使肝臟、腎臟及免疫功能受損。對(duì)于手術(shù)前是否進(jìn)行膽管的支撐或引流還存在爭論。有調(diào)查表明，手術(shù)前常規(guī)地行膽管支撐以減少黃疸并沒有減少并發(fā)癥和病死率，因此不推薦手術(shù)前的內(nèi)鏡或其他方式的減黃，只要在早期黃疸發(fā)生時(shí)能盡早手術(shù)治療就及早手術(shù)，以爭取早期治療的機(jī)會(huì)。但是，為降低膽道壓力和減少膽管炎發(fā)生的機(jī)會(huì)，以及為保證減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，特別是腎衰竭，適當(dāng)?shù)貞?yīng)用內(nèi)鏡膽道支撐是必要的。這種支撐最好采用10F或更大一點(diǎn)的塑料支架，而擴(kuò)張的金屬支架對(duì)腫瘤不能切除病人的治療是較好的，但對(duì)估計(jì)可手術(shù)的病人則不應(yīng)采用，金屬支架可引發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)并最終滲入到膽管壁內(nèi)，造成手術(shù)的復(fù)雜。進(jìn)展期腫瘤和較大體積的腫瘤不應(yīng)作為根治手術(shù)的禁忌證。事實(shí)上，在美國主要的醫(yī)學(xué)中心，多數(shù)Whipple手術(shù)所切除的瘤體均在3～5cm，我國的情況還未見完整的統(tǒng)計(jì)。病人的年齡因素則要結(jié)合病人具體情況和手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)及醫(yī)護(hù)條件來綜合考慮，并不是高齡就不能進(jìn)行根治手術(shù)。 (2)手術(shù)治療及其管理和監(jiān)測(cè)： ①確定手術(shù)切除的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)：判斷是否具備切除手術(shù)的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)，不僅是在手術(shù)前通過身體檢查和影像學(xué)診斷，很多時(shí)候是在手術(shù)中做出最終決定，因此需要有一定的原則。通常有肝臟或腹膜后轉(zhuǎn)移，或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)不在Whipple手術(shù)切除范圍之內(nèi)，如遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況則不實(shí)施切除手術(shù)。探查開始時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查腹腔及其內(nèi)容物，對(duì)任何可疑的轉(zhuǎn)移區(qū)域進(jìn)行活檢。在獲得冰凍切片的診斷時(shí)，即已決定了手術(shù)切除的可能性。在沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下，還要估計(jì)腫瘤是否侵犯主要大血管結(jié)構(gòu)，如腸系膜上動(dòng)脈和靜脈、腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈，尤其是腸系膜上靜脈的侵犯，常常使手術(shù)終止。 ②胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))：胰頭十二指腸切除術(shù)是治療胰腺癌的主要術(shù)式。第1例壺腹周圍癌切除術(shù)是德國外科醫(yī)生Kausch于1909年分兩期進(jìn)行的。1935年，Whipple用相似的方式進(jìn)行了此手術(shù)，并在1942年改進(jìn)為一期切除手術(shù)，切除后吻合順序?yàn)槟?、胰、胃與空腸吻合，即形成今天的胰頭十二指腸切除術(shù)。1944年Child將空腸斷端和胰腺斷端吻合，然后行膽總管空腸端側(cè)吻合及胃空腸端側(cè)吻合，即胰、膽、胃與空腸吻合，稱之為Child法。Child法和Whipple法是目前較常用的手術(shù)方式。目前國內(nèi)外該手術(shù)的死亡率最低的為≤2%。胰頭十二指腸切除術(shù)的主要過程如下： A.常規(guī)探查：檢查腹腔有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和癌瘤侵犯，初步判定能否切除。進(jìn)展期胰頭癌有時(shí)浸潤橫結(jié)腸系膜根部形成癌性攣縮(或稱癌臍)，多意味腸系膜上靜脈被癌浸潤，如無進(jìn)行血管切除的準(zhǔn)備與條件時(shí)，一般應(yīng)放棄進(jìn)一步探查，行姑息性手術(shù)。胰頭部觸摸時(shí)的硬化感，需與胰腺炎的鈣化相鑒別。還需要注意肝十二指腸韌帶的內(nèi)容，包括膽總管內(nèi)有無腫瘤和結(jié)石;觸摸十二指腸時(shí)，注意降部內(nèi)側(cè)乳頭有無腫物。離斷胃結(jié)腸韌帶，剪斷橫結(jié)腸系膜和胰頭之間疏松組織，顯露十二指腸降部和胰頭部前面，此時(shí)可選用活檢細(xì)針進(jìn)行多點(diǎn)穿刺抽取組織標(biāo)本送病理細(xì)胞學(xué)檢查，要注意進(jìn)針方向，盡量向胰腺前上方進(jìn)針，以免損傷主胰管。至于切取局部活體組織做冰凍切片檢查，應(yīng)持慎重態(tài)度，因胰腺癌腫團(tuán)塊周圍往往有慢性胰腺炎的改變，如取材不當(dāng)易造成誤診或漏診，如癌腫不能切除，尚有發(fā)生胰漏、出血和膿腫的危險(xiǎn)。 B.分離探查：剪開十二指腸降部外側(cè)腹膜，切開肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶，延至十二指腸水平部乃至橫結(jié)腸系膜根部，鈍性分離胰腺后疏松組織，向左側(cè)翻起十二指腸及胰頭部，將十二指腸和胰頭部從腹膜后充分地游離，檢查癌瘤和腔靜脈、腸系膜上動(dòng)脈和靜脈、腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈之間有無侵犯，尤其是門靜脈的侵犯。應(yīng)在胰腺后面無明顯阻力分離出門靜脈和腸系膜上靜脈，此步是最終決定能否行根治手術(shù)的關(guān)鍵，但有時(shí)雖然已能完全分離，但切斷胰腺后發(fā)現(xiàn)癌浸潤部分門靜脈，如右后側(cè)壁，此時(shí)，常要準(zhǔn)備行部分門靜脈血管切除和人工血管吻合。 C.切除病變及周圍組織：切除膽囊、切斷肝總管或膽總管，如為胰頭癌，則必須在肝總管下段離斷膽管;切除遠(yuǎn)端胃，其范圍取決于病人年齡及有無胃酸過多等，最多可達(dá)胃遠(yuǎn)端1/2，大網(wǎng)膜應(yīng)按胃癌根治術(shù)要求處理;切斷胰腺，其范圍一般在腹腔動(dòng)脈左緣，而壺腹癌或一些良性病變則可在胰腺頸部作為切除線。在切斷胰腺時(shí)，先在胰腺邊緣四點(diǎn)縫扎，預(yù)防胰腺橫行血管的出血，應(yīng)邊切開胰腺，邊剝離胰管并仔細(xì)保護(hù)，插入與原胰腺管管徑相適宜的硅膠管，并用可吸收線在胰腺管縫合1～2針來固定硅膠管，注意結(jié)扎胰腺背面的一些靜脈血管。在腸系膜左側(cè)根部確認(rèn)出Treitz韌帶，觸摸清楚腸系膜上動(dòng)脈，結(jié)扎空腸動(dòng)脈第一支和第二支，在Treitz韌帶下10cm處切斷空腸，近端關(guān)閉，遠(yuǎn)端備與胰腺做套入式吻合。最后處理胰腺鉤突，主要注意此處有多條小靜脈匯入到腸系膜上靜脈，必須仔細(xì)逐一結(jié)扎后切斷，以免損傷腸系膜上靜脈，發(fā)生大出血。應(yīng)將胰頭鉤突全部切除，同時(shí)廓清腸系膜上動(dòng)靜脈周圍的淋巴結(jié)。 D.重建消化道：主要有以胰腸、膽腸和胃腸吻合順序的Child法和以膽腸、胰腸及胃腸吻合的Whipple法。目前較流行的是Child法，其胰腸吻合采用胰腺與空腸端端嵌入吻合法，均行全層加漿肌層縫合。有時(shí)胰腺斷面較空腸腔寬厚，為防止硬性套入造成腸壁血液循環(huán)障礙，影響吻合口愈合，須將胰腺上、下緣楔行切除或只做下緣楔行切除，以將胰腺楔行套入。常規(guī)方法行膽腸吻合，仍然需要放置T形管，其尺寸應(yīng)大小適宜;不能太大，也不能太小。還有人用放置導(dǎo)尿管來起支撐作用。最后行胃空腸吻合，一般距胰腸吻合口下40～50cm，于結(jié)腸前胃斷端與空腸吻合。如需腸內(nèi)營養(yǎng)，還需腸造瘺，其營養(yǎng)管應(yīng)送入吻合口下輸出段空腸內(nèi)，胃管也要深入到輸入段。Whipple法是將空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端閉合后拉至結(jié)腸后先行膽腸吻合。胰腸吻合則分兩種：一種是胰管空腸端側(cè)吻合，適用于胰管明顯粗大擴(kuò)張者;另一種是胰管空腸內(nèi)移植法，此法需將胰腺管內(nèi)插入一硅膠管與胰腺管固定。不管Child法還是Whipple法，為防止胰瘺的發(fā)生，主張均在主胰腺管內(nèi)放置導(dǎo)管引流胰液。 ③改良的胰十二指腸切除術(shù)： A.保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)：由于標(biāo)準(zhǔn)的胰頭十二指腸切除術(shù)常有體重丟失和營養(yǎng)障礙，許多外科醫(yī)師尋求對(duì)其改良，保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)就是如此。該術(shù)式保留了胃貯存和消化功能，促進(jìn)消化，預(yù)防傾倒綜合征，有利于改善手術(shù)后的營養(yǎng)。雖然手術(shù)的程度減輕了，但并沒有降低手術(shù)后的存活率，并適應(yīng)于近來對(duì)手術(shù)后生存質(zhì)量提高的要求，所以自20世紀(jì)70年代以來得到了一定的推廣。然而人們最關(guān)注的是這一改良是否影響惡性腫瘤的根治程度和遠(yuǎn)期生存率。對(duì)于手術(shù)后病人的營養(yǎng)狀態(tài)和根治程度與標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)相比較，雖然有不少的文獻(xiàn)報(bào)道，但迄今仍然無令人信服的資料來對(duì)此問題做出結(jié)論。因?yàn)橛幸粋€(gè)關(guān)鍵問題是不能隨機(jī)地選擇病人來做這兩種手術(shù)，常常是根據(jù)病人的具體情況決定術(shù)式。一般認(rèn)為胰頭周圍的良性病變、壺腹癌、惡性程度較低的胰頭部腫瘤、癌腫尚未浸潤幽門及十二指腸等，可采用此術(shù)式。惡性病變需要切斷胃右動(dòng)脈以利于淋巴結(jié)廓清，可能對(duì)胃幽門及十二指腸球部的血供有影響，術(shù)后有部分病人發(fā)生胃排空延遲，故術(shù)中應(yīng)加行胃造瘺，以減輕病人因手術(shù)后長時(shí)間留置鼻飼管帶來的痛苦。 B.擴(kuò)大的胰頭十二指腸切除術(shù)：胰腺癌多為胰管上皮發(fā)生的腺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胰腺癌轉(zhuǎn)移的重要途徑。胰腺癌的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和癌向周圍組織浸潤外，沿神經(jīng)束擴(kuò)散是胰腺癌轉(zhuǎn)移的另一種方式，因此，所謂擴(kuò)大的根治切除術(shù)除廓清淋巴結(jié)外，還應(yīng)廓清腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈旁的神經(jīng)叢。腸系膜上周圍神經(jīng)叢完全切除可導(dǎo)致頑固性腹瀉。此外還需切除胰腺周圍的軟組織，所以全部的手術(shù)包括切除門靜脈、肝動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈在內(nèi)的全部或大部胰腺及其周圍軟組織和淋巴結(jié)、肝門以下膽道、十二指腸、部分空腸、胃和整塊橫結(jié)腸系膜。由于擴(kuò)大手術(shù)早期并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)死亡率高，遠(yuǎn)期生存率不理想，故在歐美及我國并沒有得到廣泛應(yīng)用，即使在多數(shù)學(xué)者主張此擴(kuò)大手術(shù)的日本，仍有不少學(xué)者對(duì)此持有異議。 ④術(shù)后并發(fā)癥及其防治： A.胰瘺：常是胰腺切除術(shù)后致命和最常見的并發(fā)癥。多發(fā)生于術(shù)后5～7天。病人出現(xiàn)腹脹、腹痛、高熱，腹腔引流液增加，如腹腔引流液淀粉酶升高，可確定為胰瘺。一般采用非手術(shù)療法，因手術(shù)難以修復(fù)。不同的消化道重建方法對(duì)預(yù)防胰瘺的發(fā)生有重要意義。中國醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院總結(jié)胰頭十二指腸切除術(shù)118例，采用Whipple法的42例中10例發(fā)生胰瘺，其中6例死亡;而采用Child法75例中2例發(fā)生胰瘺，1例死亡。Child法胰瘺發(fā)生率明顯低于Whipple法。目前國內(nèi)較少采用Whipple法重建消化道。手術(shù)中注意胰腸吻合的嚴(yán)密，特別是主胰管內(nèi)導(dǎo)管的放置及引流，腹腔引流要充分，最好采用潘式引流管，必要時(shí)加雙腔引流管引流。早期持續(xù)應(yīng)用抑制胰液分泌的藥物，如生長抑素及其衍生物。 B.腹腔出血：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性出血常在手術(shù)早期，多為鮮血自引流管流出，多由于術(shù)中止血不徹底或凝血功能障礙所致;應(yīng)嚴(yán)密觀察，立即輸液和輸血，應(yīng)用止血藥物，若病情不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即開腹探查。繼發(fā)性出血多發(fā)生于術(shù)后1～2周，多由于胰瘺胰液流入腹腔，消化腐蝕周圍組織所致，應(yīng)積極采取非手術(shù)治療;如有活躍出血時(shí)，可考慮血管造影檢查，但有時(shí)仍難以發(fā)現(xiàn)出血部位，手術(shù)止血常難以成功，應(yīng)持慎重態(tài)度。原發(fā)性出血還可發(fā)生在胰腺或空腸的切緣，主要是手術(shù)中止血不徹底，造成手術(shù)后局部出血和形成血腫，血腫壓迫更進(jìn)一步使吻合口血運(yùn)不好，造成吻合口瘺或胰瘺，所以局部出血常常和各種瘺相關(guān)聯(lián)，需密切觀察引流管情況，如有持續(xù)性出血，應(yīng)立即再次手術(shù)。預(yù)防主要是手術(shù)中止血徹底，另外還可將生物蛋白膠涂于胰腺斷端和吻合口周圍，一方面止血，另一方面還可有適當(dāng)?shù)酿ず献饔谩? C.胃腸道出血：術(shù)后早期出血可考慮胃黏膜下止血不徹底或凝血功能障礙。術(shù)后1周左右出血多認(rèn)為是應(yīng)激性潰瘍出血，可按應(yīng)激性潰瘍出血處理，手術(shù)后早期常規(guī)應(yīng)用抗酸藥。 D.腹腔內(nèi)感染：是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多由胰瘺、膽瘺或腹腔滲血合并感染所致?？捎懈雇锤邿?，身體消耗，發(fā)生貧血、低蛋白血癥等。加強(qiáng)全身支持治療，應(yīng)用高效廣譜抗生素。 E.膽瘺：較少發(fā)生，一旦發(fā)生主要靠通暢引流，一般可以治愈，引流不暢及有腹膜刺激征者應(yīng)手術(shù)探查。 2.胰腺癌的姑息治療 (1)外科姑息手術(shù)的指征：對(duì)于胰腺癌姑息治療是重要的。因?yàn)榇蠹s88%的病人由于腫瘤局部擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移而不能實(shí)施根治性手術(shù)，當(dāng)原發(fā)腫瘤不能切除時(shí)，外科醫(yī)師必須決定采取何種姑息性措施來減輕膽道或十二指腸的梗阻。此外，還需要內(nèi)外科配合以處理黃疸、疼痛、體重丟失、胰腺功能不足，甚至抑郁和衰竭等。還有就是內(nèi)科放膽道支架或引流失敗，或放入支架后重新梗阻甚至發(fā)生膽管炎等情況，亦需要外科處理。選擇姑息減黃手術(shù)，不僅在手術(shù)前要做出判斷，而且在開腹后應(yīng)詳細(xì)探查腹腔，探查的方法及順序同胰頭十二指腸切除術(shù)。通常如腫瘤侵犯腸系膜根部或門靜脈即認(rèn)為不適合做根治性切除，而行姑息手術(shù)，必要時(shí)還需細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)或活體組織檢查證實(shí)后方能實(shí)行。 (2)外科姑息手術(shù)的方法：對(duì)于不適合做根治性手術(shù)的病例，常常需要解除梗阻性黃疸，一般采用膽囊空腸吻合術(shù)，無條件者可做外瘺(膽囊造瘺或膽管外引流)減黃手術(shù)，多數(shù)病人能夠短期內(nèi)減輕癥狀，改善周身狀態(tài)，一般生存時(shí)間約在半年左右。姑息減黃手術(shù)主要有以下幾種： ①膽囊空腸襻式吻合術(shù)：膽囊空腸襻式吻合術(shù)是將膽囊與空腸吻合后，為預(yù)防膽道上行感染，在Treitz韌帶下方15cm常規(guī)行空腸兩側(cè)間側(cè)側(cè)吻合(Braun吻合)。此種膽囊空腸吻合術(shù)具有容易顯露、吻合方便、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可作為首選術(shù)式。 ②膽囊空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：膽囊與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是距Treitz韌帶下方15cm切斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸經(jīng)結(jié)腸前或結(jié)腸后拉到膽囊附近?？漳c與膽囊間的吻合方法為將空腸斷端縫合閉鎖，行膽囊空腸端側(cè)吻合，亦可采用端端吻合。此法雖然操作稍復(fù)雜，但術(shù)后發(fā)生上行膽道感染的機(jī)會(huì)較少。 手術(shù)中如見膽囊不擴(kuò)張時(shí)，說明膽汁不能進(jìn)入膽囊，此時(shí)應(yīng)選擇空腸與肝總管或空腸與膽總管吻合術(shù)。如確實(shí)采取膽囊空腸吻合術(shù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)加膽囊管與肝總管或膽總管間的側(cè)側(cè)吻合，確保膽汁引流通暢。若合并膽道感染，膽囊炎癥水腫嚴(yán)重，宜行膽囊造瘺術(shù)。 ③膽總管空腸吻合術(shù)：膽囊空腸吻合雖然簡單，但療效不及膽總管空腸吻合術(shù)。一般膽囊空腸吻合術(shù)后平均生存時(shí)間為4.7～6.7個(gè)月，復(fù)發(fā)黃疸與膽管炎為1.5%～64.0%，平均為20%;而膽管空腸吻合術(shù)后平均生存時(shí)間為5.7～9.2個(gè)月，復(fù)發(fā)黃疸與膽管炎為7.3%～16.6%，平均8%。上述情況表明，膽管空腸吻合較膽囊空腸吻合效果要好一些。膽管(膽總管或肝總管)與空腸吻合可采用Roux-en-Y形側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合，如膽管有擴(kuò)張(一般大于2cm)則最好選擇端側(cè)吻合。應(yīng)常規(guī)放置膽道引流，起到膽道及吻合部位的減壓作用。 ④胃腸、膽腸雙重吻合術(shù)：胰頭癌常致十二指腸第二段梗阻，體部癌則易致第四段梗阻。胰腺癌合并梗阻性黃疸及十二指腸梗阻時(shí)，適合行胃腸、膽腸雙重吻合術(shù)。手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡或胃腸X線檢查，以明確有無梗阻情況。在病人有梗阻癥狀或體征，或內(nèi)鏡等所見有梗阻，或手術(shù)中見十二指腸有狹窄或受壓時(shí)，方采用此雙重吻合。一般不主張?jiān)跓o明顯體征時(shí)進(jìn)行預(yù)防性胃腸吻合。有時(shí)胰腺癌侵及腹膜后的胃腸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，將導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)麻痹，臨床上表現(xiàn)的梗阻癥狀為功能性梗阻，若行胃腸吻合，不僅不必要，而且還是無效的。手術(shù)方法有在膽腸吻合的基礎(chǔ)上再加胃空腸襻式或Roux-en-Y式吻合。還有的情況是在膽腸吻合后又行二期胃腸吻合，以解決病人的進(jìn)食問題。 3.胰腺癌的綜合治療 胰腺癌由于惡性程度高，手術(shù)切除率低，預(yù)后不良。盡管手術(shù)仍然是首要的治療方法，但由于胰腺癌常常發(fā)現(xiàn)較晚，而喪失根治的機(jī)會(huì)，因此需要對(duì)胰腺癌進(jìn)行綜合治療。迄今同大多數(shù)腫瘤一樣，還沒有一種高效和可完全應(yīng)用的綜合治療方案。現(xiàn)在的綜合治療仍然是以外科治療為主，放療、化療為輔，并在探討結(jié)合免疫和分子等生物治療的新方法。 (1)放射治療：胰腺癌是對(duì)放療敏感性較低的腫瘤。由于胰腺位置深在，周圍的胃腸、肝腎、脊髓等對(duì)放射線耐受性較低，不利于胰腺癌的放射治療。但近年來，隨著術(shù)中放療及在CT精確定位下制訂治療計(jì)劃和多野體外放療的開展，放射治療已成為胰腺癌治療中的主要手段之一。術(shù)后和不能手術(shù)切除的晚期胰腺癌，單純放療對(duì)患者的生存期無顯著影響。聯(lián)合放、化療則可有效地緩解癥狀，減輕疼痛，改善生存質(zhì)量，并使生存期延長。術(shù)中放療能夠在直視情況下確定靶區(qū)，使照射部位更加精確，從而最大限度地保護(hù)周圍正常組織，但需要特殊的設(shè)備，并且只能作單次照射。近年來，有主張?jiān)谛g(shù)前進(jìn)行放、化療，以控制腫瘤的轉(zhuǎn)移。 ①術(shù)中放療：術(shù)中放療用10～20 MeV高能電子線，在充分顯露腫瘤組織，移開周圍胃腸等正常組織，將限光筒準(zhǔn)確地對(duì)準(zhǔn)瘤床，術(shù)中一次大劑量15～25Gy，照射時(shí)間4～6min。術(shù)中放療應(yīng)包括腹主動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈旁及腸系膜上動(dòng)脈在內(nèi)的區(qū)域。根據(jù)國內(nèi)外報(bào)道，術(shù)中放療止痛效果為60%～98%，中位生存期為3～11個(gè)月。 ②術(shù)后外部放療：手術(shù)后2周開始外部放療，10 MeV X線，腹前加腹兩側(cè)野等多中心照射，每次180～200cGy，每周3次，劑量4～6周40～60 Gy，可連續(xù)治療，也可分段治療。術(shù)中加術(shù)后放療，可以減輕病人疼痛，使瘤體縮小。病人中位生存期為4～16個(gè)月。 ③精確放療：近年來，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和CT等影像技術(shù)的飛速發(fā)展，對(duì)腫瘤可進(jìn)行精確的三維定位，由計(jì)算機(jī)控制的放射可準(zhǔn)確照射到靶組織而對(duì)周圍組織無明顯損害。這一最先開始應(yīng)用于腦外科的立體定向放射技術(shù)(SRS)，也應(yīng)用到了胰腺組織。在SRS技術(shù)中，首先發(fā)展出了三維適行放療(3D-CRT)，3D-CRT能夠使高劑量區(qū)的劑量分布在三維方向上并與靶區(qū)的實(shí)際形狀相一致。最新發(fā)展起來的是調(diào)強(qiáng)放療(IPMT)。IPMT是通過改變靶區(qū)內(nèi)的放射強(qiáng)度，使靶區(qū)內(nèi)任何一點(diǎn)都能達(dá)到理想的劑量，實(shí)際上它是不均勻照射。步驟是：病人選擇→病人固定→CT/MRI掃描→靶區(qū)和敏感組織確定→逆向計(jì)算系統(tǒng)→資料庫→治療計(jì)劃驗(yàn)證→照射劑量驗(yàn)證→治療實(shí)施→總結(jié)隨訪。由于胰腺位于腹膜后，位置相對(duì)固定，所以適用于這種精確放療。因?yàn)镮PMT只對(duì)要照射的腫瘤組織起作用，而照射不到周圍的胃腸等組織，所以極大地改善了原來放療所造成的胃腸道炎癥，其放療后的不良反應(yīng)也較傳統(tǒng)放療要小得多，而且還隨時(shí)根據(jù)CT情況調(diào)整治療計(jì)劃。由于這僅是20世紀(jì)90年代末期開展的技術(shù)，所以還未見完整的有關(guān)病人生存率等臨床分析報(bào)告，但目前應(yīng)用已取得良好開端，并將是今后放療的發(fā)展方向。其缺點(diǎn)是費(fèi)用較一般放療昂貴，設(shè)備要求高。但隨著技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，會(huì)越來越普及。為取得這一治療的良好效果，需有一定的前提支持。特別是有黃疸的病人，應(yīng)先行內(nèi)科或外科減黃治療，并予以適當(dāng)營養(yǎng)支持后，再進(jìn)行此項(xiàng)療法。 單純的放療依然還不能取得較好的結(jié)果，最好還需結(jié)合放射治療后的化療。歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)近來公布了一項(xiàng)隨機(jī)調(diào)查顯示，在一組經(jīng)切除手術(shù)后總照射劑量為4000cGy下，給予氟尿嘧啶500mg/m2，3次/d，在放療結(jié)束后再用2年，治療組2年生存率是43%，對(duì)照組是18%。說明了放療結(jié)合化療有明顯的療效。 (2)化療：對(duì)不能手術(shù)切除的胰腺癌，或者為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，均可進(jìn)行化學(xué)治療。對(duì)胰腺癌的化學(xué)治療是期望著能降低術(shù)后癌復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。 ①單藥化療常用的有： A.氟尿嘧啶(5-FU)：10～12mg/kg，靜脈滴注，1次/d，連用3～5天后改為5～10mg/kg，總劑量8～12g為1個(gè)療程。因氟尿嘧啶(5-FU)的半衰期(T1/2)短，認(rèn)為使用較低劑量，并延長滴注時(shí)間可提高療效，減少毒副反應(yīng)。 B.絲裂霉素(MMC)：4～6mg/次，靜脈注射，1次/周。療效與氟尿嘧啶(5-FU)相近。骨髓抑制是其主要副作用。 C. 鏈佐星(鏈脲霉素)：為亞硝脲類。每天15mg/kg，靜脈注射，連續(xù)5天，每2～4周為1個(gè)療程。有效率為11%。 D.多柔比星(阿霉素)和表柔比星(表阿霉素)：30～50mg/m2，靜脈注射，3～4周重復(fù)1次。主要副反應(yīng)為心肌毒性和骨髓抑制，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭。表柔比星(表阿霉素)對(duì)心肌的毒性較輕。 E.紫杉醇(paclitacel)：是一種新型的抗微管劑，作用于M期和G2期細(xì)胞。最近有試用于治療胰腺癌。175mg/m2，3h內(nèi)靜脈滴注完畢，每3周重復(fù)，共5個(gè)周期。為預(yù)防過敏反應(yīng)，需在用藥前12h和6h口服地塞米松10～20mg，以及30min前靜脈滴注苯海拉明50mg。泰素蒂(taxotere)為人工半合成品，效用較紫杉醇約高2倍。 F.吉西他濱(gemcitabine)：為雙氟脫氧胞苷，在細(xì)胞內(nèi)活化后，通過抑制核苷酸還原酶和摻入DNA鏈中阻止其繼續(xù)延長引起細(xì)胞凋亡。主要作用于S期細(xì)胞。劑量為1000mg/m2(體表面積)，于30min內(nèi)靜脈滴注，1次/周，連續(xù)3周。每4周重復(fù)。初步結(jié)果顯示可使癥狀改善，生存期延長，值得進(jìn)一步研究。 ②聯(lián)合化療：胰腺癌對(duì)化療不敏感，單藥治療效果不佳。聯(lián)合化療可減少腫瘤的耐藥性，提高療效。但對(duì)延長生存期仍不理想。 A.FAM方案：氟尿嘧啶(5-Fu) 600mg/m2，第2，5，6周各1次靜脈注射;絲裂霉素(MMC)10mg/m2，第1周靜脈注射;多柔比星(ADM)20mg/m2，第1，5周靜脈注射各1次。 B.SMF方案：STZ 1.0mg/m2,第1，8，29，36天各1次，靜脈注射;絲裂霉素(MMC)第1天靜脈注射;氟尿嘧啶(5-Fu)600mg/m2，第1，8，29，36天靜脈滴注。8周后重復(fù)。 C.FAD方案：表柔比星(EADM) 40mg/m2，第1天靜脈滴注;順鉑(cisplatin，DDP)20 mg/m2，第1～5天靜脈滴注;氟尿嘧啶(5-Fu)500mg/m2，第1～5天靜脈滴注。 ③介入化療：動(dòng)脈插管灌注化療可大大提高腫瘤組織中的藥物濃度，減輕全身用藥的毒副反應(yīng)。并可將導(dǎo)管長期留置于體內(nèi)，與植入皮下的灌注泵連接，通過灌注泵反復(fù)給藥，提高療效。 (3)生物治療：生物治療包括了免疫與分子治療。隨著免疫與分子生物學(xué)研究的飛速發(fā)展，這將是最具有挑戰(zhàn)性的研究，因?yàn)橄褚认侔┻@樣的難治腫瘤，必須發(fā)展一些全新的方法來治療。 ①基因治療：基因治療方興未艾，但多數(shù)仍然停留在臨床前期，少有進(jìn)入臨床Ⅰ期或Ⅱ期試驗(yàn)。隨著分子生物技術(shù)和基因工程等相關(guān)學(xué)科的飛速發(fā)展，基因治療已成為腫瘤治療中的一個(gè)重要研究領(lǐng)域。關(guān)于胰腺癌的基因治療，目前尚處于實(shí)驗(yàn)階段?；蛑委煹陌心繕?biāo)有多種，較新的一種方法是靶向細(xì)胞循環(huán)的過程，如應(yīng)用P21WAF-1基因及腺病毒載體。P21WAF-1蛋白是一種重要的細(xì)胞循環(huán)抑制因子，體外實(shí)驗(yàn)顯示，用腺病毒載體構(gòu)建的P21WAF-1基因(rAD-P21)感染培養(yǎng)細(xì)胞，可使細(xì)胞增殖停留在G0/G1期，具有明顯的生長抑制作用，這種作用還有劑量依賴作用。然而，這種病毒載體存在著進(jìn)入細(xì)胞的轉(zhuǎn)導(dǎo)率低和嚴(yán)重的宿主反應(yīng)。限制性復(fù)制病毒，如G207可轉(zhuǎn)變這種腺病毒或反轉(zhuǎn)錄病毒載體，使之成為只在特定細(xì)胞類型如癌細(xì)胞中復(fù)制。G207是皰疹病毒的突變型，這種特異的突變確保病毒在靶細(xì)胞中復(fù)制，從而發(fā)揮出特異基因治療的作用。一方面，應(yīng)用該載體攜帶像P21這種細(xì)胞增殖抑制作用;另一方面可攜帶像Hs-tK這樣的自殺基因。 另外一種基于胰腺癌表達(dá)基因的治療方式就是利用RAS癌基因的特點(diǎn)。過去10年里，對(duì)RAS基因及其編碼的蛋白有較充分的研究。RAS蛋白是GDP膜結(jié)合蛋白，它起到一個(gè)有絲分裂信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的分子開關(guān)的作用，RAS基因的突變可持續(xù)激活這一作用，而這種突變發(fā)生在大約90%的胰腺癌中，造成細(xì)胞的持續(xù)增殖。RAS蛋白需要一種在翻譯后的一個(gè)15碳的法呢基(farnesyl)基團(tuán)，以使它能與細(xì)胞膜結(jié)合，如果該基團(tuán)被阻斷，將使突變的RAS蛋白不能結(jié)合在細(xì)胞膜上并保持失活。法呢基轉(zhuǎn)移酶抑制因子，可使法呢基這一有機(jī)基團(tuán)失活，從而達(dá)到讓RAS蛋白失活，各種法呢基轉(zhuǎn)移酶抑制因子已經(jīng)被人工合成，并在體內(nèi)體外均有活性，已經(jīng)被制成藥物于1998年進(jìn)入臨床，可持續(xù)口服且有較小的毒性，胰腺癌是這種藥物的首選目標(biāo)，因?yàn)橐认侔┯泻芨叩腞AS基因的表達(dá)和突變。 主要包括下列幾個(gè)方面： A.野生型抑癌基因p53，p16，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastona，Rb)基因等的轉(zhuǎn)移：通過將上述抑癌基因轉(zhuǎn)導(dǎo)入胰腺癌細(xì)胞內(nèi)，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，抑制癌細(xì)胞生長。 B.引入自殺基因：利用病毒或細(xì)菌所具有的某些藥物代謝基因?qū)胍认侔┘?xì)胞，從而將一些化合物轉(zhuǎn)化為具有細(xì)胞毒作用的代謝產(chǎn)物，以殺傷腫瘤細(xì)胞。如單純皰疹病毒(HSV)TK基因編碼的腺苷激酶能將腺苷類似物丙氧鳥苷(ganciclovir，GCV)磷酸化后存在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)一步代謝為三磷酸化合物，通過抑制氟胞嘧啶聚合酶或競爭性摻入DNA，使DNA生成終止;大腸桿菌胞嘧啶脫氨酶(Ec-CD)基因，可將5-氟胞嘧啶轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶，抑制KNA與DNA的合成。大腸桿菌硝基還原酶(Ec-witroreductase)基因可將硝基苯氮丙類化合物(CB1954)還原成具有細(xì)胞毒作用的G-羥氨延生物。 C.反義核酸技術(shù)：針對(duì)腫瘤細(xì)胞表達(dá)的癌基因序列，人工合成與之互補(bǔ)的DNA或RNA片段，轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)降低或休止其表達(dá)。反ak-ras可抑制胰腺癌細(xì)胞的增殖。 D.免疫基因轉(zhuǎn)導(dǎo)：將阿白地介素(白細(xì)胞介素-2)、白細(xì)胞介素-12(IL-2、IL-12)、腫瘤增殖因子(TNF)等細(xì)胞因子基因轉(zhuǎn)移，修飾腫瘤細(xì)胞，增強(qiáng)機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)。 由于腫瘤細(xì)胞的發(fā)生是由多種基因參與，復(fù)雜作用的結(jié)果，單純導(dǎo)入某一種基因尚不足于取得滿意的治療效果。 ②免疫治療：應(yīng)用免疫制劑，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，是綜合治療的一部分。目前常用的非特異性免疫制劑有OK-432、胸腺素、干擾素、阿地白介素白(細(xì)胞介素-2)等。作為一種潛在的治療系統(tǒng)可能會(huì)優(yōu)于放療和化療，因?yàn)樗墚a(chǎn)生特異的抗腫瘤作用而不損害正常組織。抗腫瘤免疫可分為主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫，腫瘤疫苗就是一種免疫治療的方式，產(chǎn)生主動(dòng)免疫和免疫應(yīng)答的放大，并不斷增強(qiáng)免疫記憶。由于腫瘤的發(fā)生主要是免疫低下，抗腫瘤免疫的目的就是提高機(jī)體自身的免疫功能。 在腫瘤疫苗中，首先采用的是完全腫瘤細(xì)胞疫苗，即將完整的腫瘤細(xì)胞作為抗原，因?yàn)槟壳斑€不完全清楚胰腺癌細(xì)胞中到底哪一種蛋白可以被免疫系統(tǒng)識(shí)別，所以只能把完整細(xì)胞作為抗原來源。它有兩種方式：一是對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行修飾來表達(dá)細(xì)胞因子，以吸引抗原提呈細(xì)胞(APC)如巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞等到達(dá)腫瘤細(xì)胞，這些APC還有能力激活T輔助淋巴細(xì)胞和T殺傷淋巴細(xì)胞;第二種方式是對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行修飾使之表達(dá)共刺激因子，直接激活殺傷T淋巴細(xì)胞。這兩種方式均已進(jìn)行臨床前期試驗(yàn)。但它們有一些限制和技術(shù)困難，一是在體外很難分離和擴(kuò)增能夠用于疫苗的自身腫瘤細(xì)胞;二是自身腫瘤疫苗只能針對(duì)每個(gè)病人個(gè)體而不能廣泛用于患同一種癌的不同病人，因而代價(jià)也是非常昂貴，不能大規(guī)模生產(chǎn)，因此上述兩種方式并沒完全用于臨床。為了克服這一缺陷，人們發(fā)展出異種疫苗(allogeneic vaccine)，就是對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行修飾使之表達(dá)粒細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)。由于GM-CSF能吸引并介導(dǎo)APC來激活T殺傷和T輔助淋巴細(xì)胞，達(dá)到激活免疫系統(tǒng)的功能。 (4)其他療法：溫?zé)岑煼ㄊ歉鶕?jù)腫瘤細(xì)胞在酸性環(huán)境中對(duì)熱的敏感性較高，腫瘤內(nèi)由于厭氧代謝，呈現(xiàn)酸性傾向。胰腺癌屬于對(duì)放化療敏感性低的低氧性腫瘤，但對(duì)熱敏感性增高。近年來由于技術(shù)上的改進(jìn)，使得溫?zé)岑煼ǖ玫搅藨?yīng)用。常用的溫度是44℃。但還需對(duì)加溫和測(cè)溫方法加以改進(jìn)。 4.對(duì)癥支持治療 胰腺癌晚期，因胰腺外分泌功能不全，出現(xiàn)脂肪瀉者，可于餐中服用胰酶制劑以幫助消化。對(duì)頑固性腹痛，給予鎮(zhèn)痛藥，包括阿片類鎮(zhèn)痛劑;必要時(shí)用50%～75%乙醇行腹腔神經(jīng)叢注射或交感神經(jīng)切除術(shù)。放療可使部分患者疼痛緩解。還應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況。 (二)預(yù)后 胰腺癌是一高度惡性的腫瘤，預(yù)后極差，盡管在過去的50年中付出了很大的努力，但在提高胰腺癌生存率方面并未取得較大進(jìn)展。未接受治療的胰腺癌病人的生存期約4個(gè)月，接受旁路手術(shù)治療的病人生存期約7個(gè)月，切除手術(shù)后病人一般能生存16個(gè)月。美國國立衛(wèi)生研究院報(bào)告，胰腺癌總體1年生存率為8%，5年生存率為3%，中位生存期僅2～3個(gè)月。我國外科的統(tǒng)計(jì)資料顯示，5年生存率僅為5%左右。早期診斷和早期治療是提高和改善胰腺癌預(yù)后的關(guān)鍵，有資料顯示早期徹底根治腫瘤，5年生存率可>20%。若腫瘤局限于胰頭部(≤2cm)，施行胰腺全切除術(shù)或Whipple手術(shù)可有15%～20%的5年生存率。手術(shù)后應(yīng)用放化療等輔助治療可提高生存率。對(duì)手術(shù)輔助化療并加用放療的患者，其2年生存率可達(dá)40%。 雖然近年來針對(duì)胰腺癌的影像學(xué)診斷技術(shù)和分子生物學(xué)檢測(cè)手段取得了一定的進(jìn)展，但其早期診斷問題遠(yuǎn)未解決。85%的病人就診時(shí)已屬晚期，臨床確診的病例中只有10%～15%的患者有手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，其中能根治者僅為5%～7.5%，因此中晚期胰腺癌的治療是臨床工作中必須正視的現(xiàn)實(shí)問題。另據(jù)美國的調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，胰腺癌總的手術(shù)切除率和5年生存率在過去20年中無顯著變化，面對(duì)如此嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)，不得不承認(rèn)，在人類跨入21世紀(jì)的今天，對(duì)胰腺癌的診斷和治療，醫(yī)務(wù)工作者仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)。如何在現(xiàn)有條件下提高胰腺癌的早期診斷率，加強(qiáng)綜合治療，改善預(yù)后，需要我們更加重視并進(jìn)一步努力。
• 相關(guān)手術(shù)： 胰腺癌容易與哪些疾病混淆？ 胰腺癌應(yīng)與胃部疾病、黃疸型肝炎、膽石癥、膽囊炎、原發(fā)性肝癌、急性胰腺炎、壺腹癌、膽囊癌等病進(jìn)行鑒別。 1.各種慢性胃部疾病：胃部疾患可有腹部疼痛，但腹痛多與飲食有關(guān)，黃疸少見，利用X線鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查不難作出鑒別。 2.黃疸型肝炎：初起兩者易混淆，但肝炎有接觸史，經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察，黃疸初起時(shí)血清轉(zhuǎn)氨酶增高，黃疸多在2～3周后逐漸消退，血清堿性磷酸酶多不高。 3.膽石癥、膽囊炎：腹痛呈陣發(fā)性絞痛，急性發(fā)作時(shí)常有發(fā)熱和白細(xì)胞增高，黃疸多在短期內(nèi)消退或有波動(dòng)，無明顯體重減輕。 4.原發(fā)性肝癌：常有肝炎或肝硬化病史、血清甲胎蛋白陽性，先有肝腫大，黃疸在后期出現(xiàn)，腹痛不因體位改變而變化，超聲和放射性核素掃描可發(fā)現(xiàn)肝占位性病變。 5.急慢性胰腺炎：急性胰腺炎多有暴飲暴食史，病情發(fā)作急驟，血白細(xì)胞、血尿淀粉酶升高。慢性胰腺炎可以出現(xiàn)胰腺腫塊(假囊腫)和黃疸，酷似胰腺癌，而胰腺深部癌壓迫胰管也可以引起胰腺周圍組織的慢性炎癥。腹部X線平片發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化點(diǎn)對(duì)診斷慢性胰腺炎有幫助但有些病例經(jīng)各種檢查有時(shí)也難鑒別，可在剖腹探查手術(shù)中用極細(xì)穿刺針作胰腺穿刺活檢，以助鑒別。 6.壺腹周圍癌：壺腹周圍癌比胰頭癌少見，病起多驟然，也有黃疸、消瘦、皮癢、消化道出血等癥狀。而壺腹癌開始為息肉樣突起，癌本身質(zhì)地軟而有彈性，故引起的黃疸常呈波動(dòng)性;腹痛不顯著，常并發(fā)膽囊炎，反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱較多見。但兩者鑒別仍較困難，要結(jié)合超聲和CT來提高確診率。壺腹癌的切除率在75%以上，術(shù)后5年存活率較胰頭癌高。 上述癥狀均需與消化道的其他疾病相鑒別，尤其是慢性胰腺炎，特別是腹痛的鑒別，因?yàn)槎呔懈雇醇跋荨⒎αΦ?。已有將胰腺的慢性炎癥當(dāng)作癌癥診斷和治療，也有反過來將癌癥誤診為炎癥，所以要結(jié)合其他檢查來鑒別這些癥狀。 在鑒別診斷上，胰腺癌的早期癥狀可與常見的肝膽、胃腸疾病相混淆，如果經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀不緩解或逐漸加重者，應(yīng)針對(duì)胰腺癌進(jìn)一步進(jìn)行各種檢查，以排除或早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌。 如出現(xiàn)腹部隱痛或飽脹不適，應(yīng)與慢性胃炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎等相鑒別。當(dāng)出現(xiàn)黃疸時(shí)，應(yīng)首先區(qū)別黃疸性質(zhì)。如B超檢查肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張，應(yīng)查“三抗”及肝功能，排除肝炎可能。如系肝外膽管阻塞時(shí)要與膽總管下端結(jié)石、膽道良性狹窄、慢性胰腺炎、壺腹癌、膽管癌鑒別，需要時(shí)可檢查CT及ERCP，以明確膽道擴(kuò)張的程度和病變的部位、性質(zhì)。如出現(xiàn)胰腺區(qū)腫塊時(shí)，應(yīng)與腹膜后腫瘤、腎腫瘤、胃癌、胰腺區(qū)淋巴結(jié)腫大相鑒別。 1.慢性胰腺炎 以緩起的上腹部脹滿不適、消化不良、腹瀉、納差、消瘦等為主要臨床表現(xiàn)的慢性胰腺炎須與胰腺癌鑒別。慢性胰腺炎常呈慢性病程，有反復(fù)的急性發(fā)作史，腹瀉(或脂肪下痢)較著，而黃疸少見，病情亦不是進(jìn)行性加重及惡化。如X線腹部平片或B型超聲和CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺部位的鈣化點(diǎn)，則有助于慢性胰腺炎的診斷。有時(shí)鑒別仍較困難，即使在手術(shù)中慢性胰腺炎的胰腺亦可堅(jiān)硬如石，或呈結(jié)節(jié)樣改變。若在剖腹探查而鑒別仍有困難時(shí)，則需進(jìn)一步作深部細(xì)針穿刺或胰腺活組織檢查加以鑒別。 2.癌和膽總管癌 膽總管、Vater’s壺腹和胰頭三者的解剖位置鄰近，三者發(fā)生的癌腫臨床表現(xiàn)十分相似，但在外科手術(shù)療效和預(yù)后方面存在明顯差異，故鑒別診斷十分必要，但是應(yīng)該明確指出壺腹周圍癌的發(fā)病率遠(yuǎn)比胰腺癌少見。表5為胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌、膽總管下端結(jié)石的鑒別診斷。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 胰腺癌應(yīng)該如何預(yù)防？ 關(guān)于胰腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷一直是人們探索力求解決的問題，對(duì)此應(yīng)做好以下幾方面的工作。 (一)醫(yī)生在廣大人群中發(fā)現(xiàn)可懷疑對(duì)象，即高危人群。這是一個(gè)非常困難的問題，因?yàn)椴∪思葲]有特異的癥狀,也沒有特異的體征,全憑醫(yī)生的高度警惕,醫(yī)生要做"有心人"。病人所能提供的只有上腹脹痛，有時(shí)脹感超過了痛覺，其他只有消化不良、體重減輕，以及“突發(fā)性的糖尿病”等。這些無特異性的癥狀，臨床醫(yī)師若找不到其他疾病能解釋以上這些癥狀時(shí)，進(jìn)而經(jīng)過對(duì)癥治療，以上這些癥狀未能改善改善后又惡化時(shí)，臨床醫(yī)師就應(yīng)大膽懷疑。 (二)普及防癌知識(shí)，進(jìn)行定期的例行體格檢查，開展二級(jí)預(yù)防。 (三)對(duì)高危對(duì)象進(jìn)行現(xiàn)代高科技的調(diào)查，如綜合應(yīng)用B超、ERCP、MRI選擇性腹腔動(dòng)脈造影及新近發(fā)展的癌基因檢測(cè)。 1.一級(jí)預(yù)防 目前，對(duì)胰腺癌的預(yù)防尚缺乏特異性預(yù)防措施。因此，一級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)在于針對(duì)可能病因和危險(xiǎn)因素的預(yù)防和提高機(jī)體健康素質(zhì)兩個(gè)方面。 流行病學(xué)調(diào)查資料提示：胰腺癌的發(fā)生率增高與吸煙、飲食中脂肪和蛋白質(zhì)攝入過多、酗酒等不良生活方式和不合理營養(yǎng)有密切關(guān)系。因此，為避免或減少胰腺癌發(fā)生應(yīng)做到： (1)戒酒：盡管目前對(duì)飲酒是否會(huì)引起胰腺癌尚無定論，但是減少飲酒，尤其少飲和不飲高酒精含量飲料可避免發(fā)生胰腺炎，也可能會(huì)避免或減少發(fā)生胰腺癌的可能性。此外，要避免吸煙、飲酒和攝入高脂肪、高蛋白質(zhì)飲食的綜合作用。 (2)戒煙：尤其要教育青少年不吸煙。每天吸煙量和煙齡長短與胰腺癌發(fā)生成正相關(guān)，從少年時(shí)期即開始吸煙者更易患胰腺癌。 (3)提倡低脂肪、低蛋白質(zhì)、高纖維素和高維生素飲食：Gold等發(fā)現(xiàn)新鮮水果和蔬菜可預(yù)防胰腺癌的發(fā)生。Correa等在洛杉磯所作的調(diào)查也表明：水果或橘汁(含維生素C)能顯著減少胰腺癌發(fā)生率。Farrow和Davis的研究則認(rèn)為：水果、蔬菜和維生素A、C與胰腺癌的發(fā)病率無關(guān)，而增加鈣的攝入則可減少發(fā)生胰腺癌的幾率，尤其是對(duì)65歲以上的男性作用更明顯。有資料表明：大量增加飲食中糖類的比重所致的高熱卡飲食與胰腺癌的發(fā)生成正相關(guān)，而長期進(jìn)高纖維素飲食則與胰腺癌的發(fā)生成負(fù)相關(guān)。 此外，要減少咖啡的消耗量，尤其要避免飲用去咖啡因咖啡。 (4)減少環(huán)境致病因素：良好的環(huán)境因素對(duì)預(yù)防胰腺癌具有重要作用。應(yīng)減少或避免接觸放射性物質(zhì)，對(duì)從事放射性工作的人員應(yīng)采取良好的防護(hù)措施。應(yīng)減少病毒感染的機(jī)會(huì)，尤其是流行性病毒感染。避免長期接觸與胰腺癌發(fā)生有關(guān)的物質(zhì)，如某些金屬、焦炭、煤氣、石棉、祛脂劑、β-萘酚胺、聯(lián)苯胺、甲基膽蒽、N-亞硝基甲胺、乙酰氨基芴和烴化物等，并盡可能采取良好的防護(hù)措施。 (5)減少或防止相關(guān)性疾病發(fā)生：為減少胰腺癌的發(fā)生，應(yīng)采取相應(yīng)措施防止發(fā)生糖尿病、慢性胰腺炎和膽石癥。提高婦女衛(wèi)生保健工作，避免多次流產(chǎn)、卵巢切除和子宮內(nèi)膜增生等疾病。及時(shí)糾正各種內(nèi)分泌紊亂。 2.二級(jí)預(yù)防 (1)早期診斷：對(duì)40歲以上正常人群普查可以早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌。普查手段日前可依靠CA19-9單克隆抗體，其特點(diǎn)為敏感性高，胰腺癌的陽性率可達(dá)90%以上，故對(duì)CA19-9單克隆抗體陽性患者應(yīng)予定期復(fù)查。首先作B超診斷，必要時(shí)作ERCP、EUS等深入檢查，發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊者可作B超引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢，常規(guī)檢查陰性者作EUS?？砂l(fā)現(xiàn)小胰癌。對(duì)有胰腺癌家族史者，更應(yīng)定期查CA19-9和B超。 (2)早期治療：早期手術(shù)是目前治療胰腺癌的主要方法，與此同時(shí)，應(yīng)積極采用中西醫(yī)綜合治療。

相關(guān)視頻更多 >>

相關(guān)問答更多 >>

相關(guān)文章更多 >>

相關(guān)音頻更多 >>