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老年人肺炎
老年人肺炎
就診指南
- 相關(guān)癥狀:
老年人肺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷?
臨床表現(xiàn)不典型,如起病隱匿,常無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛等癥狀。老年人基礎(chǔ)體溫較低,對感染的發(fā)熱反應(yīng)能力較差。即使是肺炎鏈球菌肺炎也很少有典型的寒戰(zhàn)、高熱、鐵銹色痰和大片肺實(shí)變體征。有文獻(xiàn)報道老年肺炎,存活者只有28%,非存活者僅13%病程中有發(fā)熱。老年人咳嗽無力,痰多為白色或黃色膿性,易與慢性支氣管炎和上呼吸道感染混淆。較常見的是呼吸頻率增加,呼吸急促或呼吸困難。與呼吸道癥狀輕微或缺如相反,全身中毒癥狀則較常見并可早期出現(xiàn),表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲不振、惡心嘔吐、心率增快、心律失常、譫妄、意識模糊,重者血壓下降,昏迷。查體典型肺實(shí)變體征少見,國內(nèi)576例老年肺炎資料,有肺炎實(shí)變體征者僅13.8%~22.5%。血白細(xì)胞正?;虻陀谡U哌_(dá)38.7%。肺部濕?音易與并存的慢性支氣管炎、慢性心力衰竭混淆。
老年人的基礎(chǔ)疾病和伴隨的醫(yī)療問題顯然比年輕人要多,診斷時要透過現(xiàn)象看本質(zhì),多方兼顧;關(guān)鍵是警惕老年人易患肺炎的危險因素(表2)。
要充分重視老年肺炎的隱匿性和不典型表現(xiàn),對其保持足夠的警惕,對一些非呼吸系統(tǒng)癥狀,如一般健康狀況的惡化,心力衰竭的發(fā)生和加重,神志和意識的改變,突然休克等等,當(dāng)一般原因不能解釋時,應(yīng)想到肺炎的可能,及時進(jìn)行各種檢查,包括臨床體檢、胸部X線檢查、各種實(shí)驗室檢查。只有這樣才能避免老年肺炎的診斷延誤。
- 相關(guān)疾病:
老年人肺炎可以并發(fā)哪些疾???
病情變化快,并發(fā)癥多。同是肺炎,年輕人可以不住院,用幾天抗生素就治愈了。但老年人患肺炎即是重癥。起病不久即可出現(xiàn)脫水、缺氧、休克、嚴(yán)重敗血癥或膿毒癥、心律失常、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等并發(fā)癥。
- 多發(fā)檢查:
老年人肺炎應(yīng)該做哪些檢查?
一般認(rèn)為,有一半患者血白細(xì)胞增高不明顯,從臨床觀察白細(xì)胞增多一般在(10~15)×109/L。
胸部X線顯示肺部呈斑片狀模糊致密陰影,密度不均,密集的病變可融合成較大的片狀,病變廣泛可累及多個肺葉。
- 治療方法:
老年人肺炎治療前的注意事項
(一)治療
臨床醫(yī)生在診治老年肺炎時應(yīng)充分考慮老年人的以下特點(diǎn):①老年人的基礎(chǔ)疾病和伴隨的醫(yī)療問題顯然比年輕人要多,治療時應(yīng)全面考慮,多方兼顧;②藥物的選擇和劑量的調(diào)整應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)增齡后的改變;③藥物副作用的發(fā)生率和嚴(yán)重性增加,用藥后應(yīng)密切觀察,并盡力保護(hù)各重要臟器已老化的功能。著重做好以下幾點(diǎn):
1.早期發(fā)現(xiàn),及時診斷。
2.合理應(yīng)用抗生素 正確選用抗生素是治療老年細(xì)菌性肺炎的關(guān)鍵。一旦確診肺炎,宜盡早足量應(yīng)用抗生素,必要時聯(lián)合用藥,并適當(dāng)延長療程。開始時可進(jìn)行經(jīng)驗性治療,待致病原明確后則可有針對性的選藥或參考藥敏結(jié)果來選擇抗生素(表3)。
老年人口服吸收不穩(wěn)定,宜注射給藥。肝腎功能減退者,根據(jù)抗菌藥物代謝和排泄途徑,酌情減量。老年人的腎功能已有明顯減退,應(yīng)慎重用氨基糖苷類藥。有肺膿腫形成時宜予以引流。
老年肺炎抗生素的選擇還需根據(jù)病人的病情,用藥個體化。若病人不是高齡,平時的健康狀態(tài)尚好,沒有嚴(yán)重的慢性疾病和重要臟器功能不全,則可選用較一般的抗生素,在體溫,血象正常,痰液變白以后3~5天則停藥觀察。若病人高齡,基礎(chǔ)狀況差,伴有嚴(yán)重慢性病和肺炎并發(fā)癥,或肺炎中毒癥狀很重,則可選用強(qiáng)效廣譜抗生素,或聯(lián)合用藥,力爭盡早控制感染。一般認(rèn)為,青霉素類加氨基糖苷類,或頭孢菌素加氨基糖苷類有協(xié)同抗菌作用,而青霉素加頭孢菌素類有擴(kuò)大抗菌譜,藥效相加作用。
治療這類老年肺炎療程應(yīng)適當(dāng)延長,在體溫,血象和痰液正常5~7天后再考慮停藥。肺炎治療過程中應(yīng)復(fù)查胸片,原則上抗菌藥物應(yīng)用到肺陰影基本或完全吸收,至少應(yīng)大部分吸收。但部分老年人,尤其是患有COPD或長期臥床者,兩肺底??陕牭郊?xì)濕?音。不必為此而長期應(yīng)用抗生素。
3.重視全身綜合治療措施 老年肺炎一旦確診,應(yīng)住院治療,臥床休息,室內(nèi)保持空氣新鮮和適宜的溫度和濕度。發(fā)熱和呼吸急促的患者不顯性失水增加,應(yīng)予補(bǔ)液并維持水電解質(zhì)和酸堿平衡,以利排痰和減少并發(fā)癥。如伴胸痛可用少量止痛劑,體溫過高者應(yīng)予降溫,以免誘發(fā)或加劇心力衰竭或急性冠狀動脈供血不足,但要避免大量給予解熱止痛劑致使患者大汗淋漓而虛脫。止咳平喘和祛痰劑的應(yīng)用有利于解除支氣管痙攣和痰液的稀釋排出,但應(yīng)避免應(yīng)用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳劑。痰液黏稠,咳痰困難者可給予濕化治療、翻身叩背或體位引流,保持呼吸道通暢。低氧血癥者給予氧療,改善患者營養(yǎng),糾正貧血和低蛋白血癥有利于病情恢復(fù)。鼓勵適當(dāng)?shù)幕顒?,注意通便和避免用力,減少肢體靜脈血栓形成或肺栓塞的發(fā)生。伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病如糖尿病、冠心病等也應(yīng)積極治療。
4.治療并發(fā)癥,提高重癥肺炎的救治水平合并呼吸衰竭時需給予氧療,酌情應(yīng)用呼吸興奮劑,必要時行氣管插管,機(jī)械通氣。心力衰竭者給予強(qiáng)心利尿或擴(kuò)血管藥物。并發(fā)肝腎功能不全或胃腸出血,抗生素相關(guān)性腹瀉等癥時均應(yīng)及時給予恰當(dāng)治療。
(二)預(yù)后
療效差,易誘發(fā)多臟器衰竭。影響療效因素有:局部防御功能和全身的免疫功能低下,感染以外的其他基礎(chǔ)病如糖尿病、肝硬化、肺氣腫、心功能不全、腦血管病后遺癥等使感染遷延難愈,較長期應(yīng)用抗菌藥物使致病菌的耐藥性增加等,降低了療效,從而增加死亡率。老年肺炎合并呼吸衰竭、心力衰竭及多器官功能衰竭,成為死亡的重要原因。解放軍總醫(yī)院報告122例老年多器官衰竭(MOF),其中112例(92%)MOF的發(fā)生以感染為主要誘因,以肺部感染占首位。
- 是否傳染: 否
- 預(yù)防:
老年人肺炎應(yīng)該如何預(yù)防?
65歲以上的老年人,尤其是患有慢性心肺疾病、肝硬化、腎功能不全、脾缺失等病的肺炎鏈球菌易感高危人群,主張應(yīng)用肺炎鏈球菌疫苗(含17或23個血清型)注射,有效保護(hù)率60%~80%,但每位老年人一生只注射一次。預(yù)測到流感流行年時,推薦在流行前應(yīng)用與即將流行的流感病毒抗原結(jié)構(gòu)接近的流感疫苗行預(yù)防接種。流行季節(jié)前口服必思添可提高反復(fù)呼吸道感染病人的抗病能力。
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