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支氣管肺炎
支氣管肺炎
就診指南
- 相關(guān)癥狀:
支氣管肺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷?
根據(jù)急性起病、呼吸道癥狀及體征,一般臨床診斷不難。必要時(shí)可做X線透視、胸片檢查,或咽試子、氣管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)或病毒分離。其它病原學(xué)檢查包括抗原和抗體檢測(cè)。白細(xì)胞明顯升高和粒細(xì)胞增多、血清C反應(yīng)蛋白升高時(shí)有助于細(xì)菌性肺炎的診斷。白細(xì)胞減低或正常,則多屬病毒性肺炎。
1、一般癥狀 起病急驟或遲緩。驟發(fā)的有發(fā)熱、拒食或嘔吐、嗜睡或煩躁、喘憋等癥狀。發(fā)病前可先有輕度的上呼吸道感染數(shù)日。早期體溫多在38~39℃,亦可高達(dá)40℃左右,大多為馳型或規(guī)則發(fā)熱。
弱小嬰兒大多起病遲緩,發(fā)熱不高,咳嗽和肺部體征均不明顯。常見(jiàn)拒食、嗆奶、嘔吐或呼吸困難。
2、呼吸系統(tǒng)的癥狀及體征 咳嗽及咽部痰聲,一般早期就很明顯。呼吸增快,每分鐘可達(dá)40~80次,使呼吸和脈搏的比例自1∶4上升為1∶2左右。常見(jiàn)呼吸困難,嚴(yán)重者呼氣時(shí)有呻吟聲,鼻翼扇動(dòng)、三凹征、口周功批甲青紫。有些患兒頭向后仰,以使呼吸通暢。若患兒被動(dòng)地向前屈頸時(shí),抵抗很明顯。這種現(xiàn)象應(yīng)和頸肌強(qiáng)直區(qū)別。
胸部體征早期常不明顯,或僅有呼吸音變粗或稍減低。以后可聽(tīng)到中、粗濕羅音,有輕微的叩診濁音。數(shù)天后,可聞細(xì)濕羅音或捻發(fā)音。病灶融事擴(kuò)大時(shí),可聽(tīng)到管狀呼吸音,并有叩診濁音。如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺有叩診實(shí)音或/和呼吸音消失,則應(yīng)考慮有無(wú)合并胸腔積液或膿胸。
WHO兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃特別強(qiáng)調(diào)呼吸加快是肺炎的主要表現(xiàn)。呼吸急促指:幼嬰<2月齡,呼吸≥60次;2~12月以下齡,呼吸≥50次;1~5歲以下,呼吸≥40次。重癥肺炎指征為激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷和紫紺。這為基層醫(yī)務(wù)人員和初級(jí)衛(wèi)生保健工作者提供簡(jiǎn)單可行的診斷依據(jù),值得推廣。
3、其它系統(tǒng)的癥狀及體征 較多見(jiàn)于重癥患者。
(1)消化道癥狀:嬰幼兒患肺炎時(shí),常伴發(fā)嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀。嘔吐常發(fā)生在強(qiáng)烈的咳嗽之后。腹脹嚴(yán)重時(shí)致膈肌上升,壓迫胸部,更加重呼吸困難。有時(shí)下葉肺炎可引起急性腹痛,應(yīng)與腹部外科痢疾鑒別。
(2)循環(huán)系統(tǒng)癥狀:較重肺炎患兒可出現(xiàn)脈搏加速,每分鐘160~200次/分或以上,與體溫升高和呼吸困難不相稱,肝臟顯著增大或在短時(shí)間內(nèi)加大,面色蒼白,唇發(fā)紺,或顏面、四肢浮腫,尿少,則為充血性心力衰竭的征象。有時(shí)四肢發(fā)涼、口周灰白、脈搏微弱,則為末梢循環(huán)衰竭。
(3)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:常見(jiàn)煩躁不安、嗜睡、或兩者交替出現(xiàn)。幼嬰易發(fā)生驚厥,多由于高熱或缺鈣所致。如驚厥之同時(shí)有明顯嗜睡或煩躁,和持續(xù)性昏迷,甚至發(fā)生強(qiáng)直性肌痙攣、偏癱或其它腦征,則可能并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缒X膜腦炎、中毒性或缺氧性腦病。
4、X線病毒 以支氣管肺炎為例敘述X線表現(xiàn)。病因不同,在X線上所表現(xiàn)的變化,既有共同點(diǎn),又各有其特點(diǎn)。
(1)病灶的形態(tài):支氣管肺炎主要是肺泡內(nèi)有炎性滲出,多沿支氣管蔓延而侵犯小葉、肺段或大葉。X線征象可表現(xiàn)為非特異性小斑片狀肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)陰影,以兩肺下野、心膈角區(qū)及中內(nèi)帶較多。常見(jiàn)于嬰幼兒。小斑片病灶可部分融合在一起成為大片狀浸潤(rùn)影,甚至可類似節(jié)段或大葉肺炎的形態(tài)。若病變中出現(xiàn)較多的小圓形病灶時(shí),就應(yīng)考慮可能有化膿性感染存在。
(2)肺不張和肺氣腫征:由于支氣管內(nèi)分泌物和肺炎的滲出物阻塞,可產(chǎn)生肺不張或肺氣腫。在小兒肺炎中肺氣腫是早期常見(jiàn)征象之一,在病程中出現(xiàn)泡性肺氣腫及縱隔氣腫的機(jī)會(huì)也比成人多見(jiàn)。
(3)肺間質(zhì)X線征:嬰兒的肺間質(zhì)組織發(fā)育好,患支氣管肺炎時(shí),可出現(xiàn)肺間質(zhì)X線征象。常見(jiàn)兩肺中內(nèi)帶紋理增多、模糊或出現(xiàn)條狀陰影,甚至聚集而成網(wǎng)形。這些間質(zhì)的改變與兩肺下野的肺過(guò)度充氣而呈現(xiàn)明亮的肺氣腫區(qū)域鮮明的對(duì)比。流感病毒肺炎、麻疹病毒肺炎、百日咳桿菌肺炎所引起的肺間質(zhì)炎性的反應(yīng)都可有這些X線征象。
(4)肺門X線征:肺門周圍局部的淋巴結(jié)大多數(shù)不腫大或僅呈觀肺門陰影增深,甚至肺門周圍浸潤(rùn)。
(5)胸膜的X線征:胸膜改變較少。有時(shí)可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸膜炎或胸腔積液的現(xiàn)象。
盡管各種不同病因的支氣管肺炎在X線表現(xiàn)上有共同點(diǎn),但又不相同。因此,必須掌握好各種肺炎的X線表現(xiàn),密切結(jié)合臨床癥狀才能做出正確診斷。
5、一般病程 經(jīng)過(guò)治療后,輕型病例(一般為年齡較大及體質(zhì)較強(qiáng)的幼兒)大多在1~2周內(nèi)痊愈。重型病例(大多屬于體質(zhì)較弱的嬰兒,合并佝僂病或各種先天性疾病者)則病程往往遷延,胸部體征消失較慢,且易復(fù)發(fā)。有并發(fā)癥時(shí)病程可延長(zhǎng)。
- 發(fā)病部位: 胸部
- 相關(guān)疾病:
支氣管肺炎可以并發(fā)哪些疾???
早期正確治療者并發(fā)癥很少見(jiàn)。支氣管肺炎最多見(jiàn)的并發(fā)癥為不同程度的肺氣腫或肺不張,隨肺炎的治愈而逐漸消失。長(zhǎng)期肺不張或反復(fù)發(fā)作的肺炎,可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張或肺原性心臟病。細(xì)菌性肺炎就注意膿胸、膿氣胸、肺膿腫、心包炎及敗血癥等,多見(jiàn)于金黃色葡萄球菌性肺炎。有些肺淡還可并發(fā)中毒性腦病。少數(shù)嚴(yán)重肺炎患兒還可并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血、胃腸出血或黃疸。有些肺炎患兒迅速發(fā)展成呼吸衰竭而危及生命。有些嚴(yán)重肺炎患兒可致水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡,尤須注意并發(fā)低鈉血癥、混合性酸中毒和乳酸酸中毒。
- 多發(fā)檢查:
支氣管肺炎應(yīng)該做哪些檢查?
1、血象 細(xì)菌性肺炎患兒白細(xì)胞總數(shù)大多增高,一般可達(dá)(15~30)×109L,偶可高達(dá)50×109L。粒性白細(xì)胞達(dá)0.60~0.90。但在重癥金黃色葡萄球菌或革蘭氏陰性桿菌肺炎,白細(xì)胞可不高或降低。病毒性肺炎時(shí),白細(xì)胞數(shù)多數(shù)低下或政治家。
2、細(xì)菌檢查 要作出準(zhǔn)確反映肺部病變的細(xì)菌病原診斷是比較困難的。肺穿刺細(xì)菌學(xué)檢查最可靠而被認(rèn)為是“黃金標(biāo)準(zhǔn)”,但很難被醫(yī)師及患兒接受。咽培養(yǎng)結(jié)果一般不能反映下呼吸道病情。痰培養(yǎng),尤其通過(guò)纖維支氣管鏡取分泌物作培養(yǎng)較為可靠,但也可能污染。細(xì)菌性肺炎菌血癥只是一過(guò)性的,加之國(guó)內(nèi)嚴(yán)重存在濫用抗生素的情況和培養(yǎng)方法上存在一些問(wèn)題,血培養(yǎng)最多只有10%的陽(yáng)性結(jié)果??贵w檢測(cè)只是回顧性的,且有個(gè)體差異。細(xì)菌抗原檢測(cè)用于小兒肺炎病原學(xué)診斷近年來(lái)發(fā)展較快,作為快速簡(jiǎn)便的診斷方法,有一定推廣價(jià)值。血和尿抗原陽(yáng)性雖然不能肯定地說(shuō)病原菌成分一定來(lái)自肺部,但畢竟表示體內(nèi)有相應(yīng)細(xì)菌感染。
3、其它病原學(xué)檢查 病毒學(xué)檢查以病毒分離最為可靠、重復(fù)性好、特異性強(qiáng),但需時(shí)間長(zhǎng)、操作繁瑣,需一定技術(shù)和設(shè)備條件。血清學(xué)檢查特異性抗體有診斷意義。RSV感染可采用中和試驗(yàn)和酶聯(lián)吸附試驗(yàn)(ELISA);腺病毒感染一般采用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、中和試驗(yàn)、免疫熒光技術(shù)和ELISA等方法診斷,目前較多采用微量血凝抑制試驗(yàn)、操作較為簡(jiǎn)單;流感病毒感染采用血凝抑制試驗(yàn),鼻病毒和冠狀病毒感染時(shí)可用中和試驗(yàn)。凡恢復(fù)期血清抗體比急性期高4倍或4倍以上有診斷價(jià)值。病毒的特異性快速診斷方法目前應(yīng)用較多的是免疫熒光技術(shù)、電子顯微鏡技術(shù)和免疫酶技術(shù)。電鏡技術(shù)復(fù)雜、費(fèi)用較高、難以推廣;免疫酶技術(shù)常用ELISA、酶聯(lián)熒光技校放免疫酶染色法等。此外還有用同位素標(biāo)記抗體的放射免疫法。近幾年有用多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)方法檢測(cè)標(biāo)本中的病毒DNA達(dá)到早期快速診斷。支原體病學(xué)診斷中冷凝集試驗(yàn)是非特異性的,只可作為參考;特異性診斷方法為支原體培養(yǎng)和血清抗體測(cè)定和PCR檢測(cè)。
4、血?dú)夥治?、血乳酸鹽和服離子間隙(AG)測(cè)定。對(duì)重癥肺炎有呼吸衰竭者,可以依此了解缺氧與否和嚴(yán)重程度、電解質(zhì)與酸堿失衡的類型和程度,有助于診斷治療和判斷預(yù)后。
- 治療方法:
支氣管肺炎治療前的注意事項(xiàng)
本文所述為一般肺炎的治療。應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合及綜合措施。從整體出發(fā),加強(qiáng)護(hù)理,保證休息、營(yíng)養(yǎng)及液體人量,積極控制感染,防止并發(fā)癥。及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療包括鎮(zhèn)靜、止咳平喘、強(qiáng)心、輸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂等。
輕癥支氣管肺炎給以適當(dāng)治療后多迅速痊愈,可在門診或家庭治療。用中藥宣肺清熱化痰法或抗生素治療,常在1~2周內(nèi)即告痊愈。年齡較大,病情較輕的患兒,可用青霉素。危重患兒應(yīng)重視缺氧、中毒性腦病、心力衰竭、水及電解質(zhì)紊亂以及其它嚴(yán)重的并發(fā)癥(氣胸、膿氣胸),及時(shí)給以適當(dāng)處理。具體治療方法如下:
1、一般治療
(1)護(hù)理:環(huán)境要安靜、整潔。對(duì)患兒耐心護(hù)理,使其精神愉快。要保證患兒休息,避免過(guò)多治療措施。室內(nèi)要經(jīng)常通風(fēng)換氣,使空氣比較清新,并須保持一定濕度(20℃左右)、濕度(相對(duì)濕度以60%為宜)。煩躁不安??杉又厝毖?,可給鎮(zhèn)靜藥如氯丙嗪合劑、苯巴比妥或水合氯醛等。但不可用過(guò)多的鎮(zhèn)靜劑,避免咳嗽受抑制反使痰液不易排出。避免使用呼吸興奮劑,以免加重患兒的煩躁。
(2)飲食:應(yīng)維持足夠的入量,給以流食如人乳、牛乳、米湯、菜水、果汁等,并可補(bǔ)充維生素C、A、D、復(fù)合維生素B等。應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充鈣時(shí)。對(duì)病程較長(zhǎng)者,要注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),防止發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。
2、抗生素療法 細(xì)菌性肺炎應(yīng)盡量查清病原菌后,至少要在取過(guò)體液標(biāo)本作相應(yīng)細(xì)菌培養(yǎng)后,開(kāi)始選擇敏感抗生素治療。一般先用青霉素治療,每日4次,每次20~40萬(wàn)單位〔5u(kg·d)〕肌注,直至體溫政黨后5~7日止。對(duì)危重患兒還可增加劑量2~3倍,或改用靜脈滴入。不見(jiàn)效時(shí),可改用其他抗生素,通常按照臨床的病原體診斷或咽拭培養(yǎng)的陽(yáng)性病菌選用恰當(dāng)抗生素。如同時(shí)有敗血癥,應(yīng)及時(shí)取血作培養(yǎng),并作藥物敏感試驗(yàn),以便選用藥物。對(duì)原因不明的病例,可先聯(lián)合應(yīng)用兩種抗生素。目前,抗生素,尤其頭孢菌素類藥物發(fā)展很快,應(yīng)根據(jù)病情、細(xì)菌敏感情況、病人的經(jīng)濟(jì)狀況合理選用。、
對(duì)流感嗜血桿菌肺炎,采用氯霉素、氨芐青霉素或二代、三代頭孢菌素治療。
新生兒時(shí)期應(yīng)多考慮B族鏈球菌和大腸桿菌感染。前者首選青霉素類,后者可用氨芐青霉素、慶大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素?;蚨?、三代頭孢菌素類治療。
抗生素應(yīng)使用到體溫恢復(fù)正常后5~7天。停藥過(guò)早不能完全控制感染;不可濫用抗生素,否則易引起體內(nèi)菌群失調(diào),造成致病菌耐藥和真菌感染。
對(duì)年齡較大、病情較輕的患兒,或在對(duì)磺胺藥尚未發(fā)生耐藥現(xiàn)象的地區(qū),仍可使用磺胺藥,常用有SIZ、SMZ??咕鲂═MP)能增加磺胺及抗生素的療效,常與之合并應(yīng)用(如SMZco)。
3、抗病毒療法 廣義的抗生素療法包括抗病毒治療。如臨床考慮病毒性肺炎,可試用三氮唑核苷,以20mg/ml濃度20~30ml霧化吸入,1日3次。
4、中醫(yī)療法 本病在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于溫?zé)岵》懂犞械摹帮L(fēng)溫犯肺”、“肺熱咳喘”等證。小兒肺炎發(fā)病急、變化快,邪熱容易由衛(wèi)、氣迅速轉(zhuǎn)入營(yíng)、血,進(jìn)而引起心、肝兩經(jīng)證候,故按臨床表現(xiàn)分為輕、重兩大類型施治,并注意合并癥及肺炎恢復(fù)期的治療。
(1)普通型肺炎(邪在衛(wèi)、氣)的證治:患兒表現(xiàn)高熱、有汗或無(wú)汗(一般早期少汗,邪達(dá)氣分時(shí)則分汗、口渴)、呼吸急促、咳嗽有痰、輕度喘憋鼻扇、面赤口渴、咽紅、舌尖紅、舌苔黃白相兼、脈浮數(shù)。治以宣肺清熱化痰法。常用麻杏石甘湯加減。
處方舉例:麻黃2g,杏仁g,生石膏9g,甘草2g,銀花9g,連翹9g,寒水石9g,蘇子6g,黛蛤散9g。
可隨證選加下列藥物:①發(fā)熱無(wú)汗加鮮蘆極15~30g;②發(fā)熱有汗加黃芩6g,或重用生石膏;③咳喘痰多加天竺黃6g,萊菔子6g;④便干可加瓜萎15~30g。
(2)重型肺炎(氣、血兩燔或熱入營(yíng)血)的證治:
1)氣(營(yíng))血兩燔:高熱持續(xù),咳嗽喘憋,躁擾不安,痰聲漉漉,精神醫(yī)院靡,口渴,舌質(zhì)紅,苔黃膩而干,脈弦數(shù)或滑數(shù)。治以清宣肺熱,平喘化痰法。常用麻杏石甘湯和玉女煎(系《溫病系辨》的玉女煎去牛膝、熟地,加細(xì)生地、元參)加減。
處方舉例:麻黃2g,杏g,生石膏18g,鮮蘆茅根各15g,黃芩6g,青黛3g,生地9g,天竺黃9g,銀花9g,連翹9g。
2)熱入營(yíng)血:高熱持續(xù)不退,咳嗽喘憋加重,氣促鼻扇明顯,呼吸極度困難,痰壅喉頭,胸腹脹滿,煩躁不安;或口周發(fā)紺,口唇焦裂,舌質(zhì)紅絳,苔黃厚或垢膩,脈弦數(shù)或滑數(shù)。若出現(xiàn)脈細(xì)數(shù)無(wú)力,應(yīng)注意出現(xiàn)氣陽(yáng)衰竭。治以清營(yíng)解毒,平喘化痰法常用清營(yíng)湯加減。
處方舉例:銀花15g,連翹9g,生地12g,黃芩9g,元參15g,天竺黃9g,赤芍9g,郁金黃芩9g,另加水牛角粉0.5g沖服,每日服2~3次。
以上重癥肺炎兩型可隨證選加下列藥物:①高熱驚厥加鉤藤12g,生石決明15g。②高熱持續(xù)加紫雪丹:每次0.3~0.6g沖服,每日服2~3次。③痰多加竹瀝汁每次5~10ml兌肥,每日服2~3次。④神昏加蓮心3g,菖蒲6g。
(3)并發(fā)癥的證治:重型肺炎容易出現(xiàn)正不勝邪、氣陽(yáng)衰竭的證候,此時(shí)宜中西醫(yī)配合治療,臨床常見(jiàn)并發(fā)癥如下:
1)邪盛正衰:毒熱內(nèi)陷(中毒性腦?。褐饕憩F(xiàn)面色晦暗,壯熱持續(xù),神昏驚厥,頸強(qiáng)咳喘,納呆便溏,舌質(zhì)紅絳,舌苔黃而干,脈細(xì)數(shù)或弦數(shù),治以扶正祛邪,開(kāi)竊逐痰。常用三甲復(fù)脈湯加減。
處方舉例:生牡蠣12g,生龜板12g,生鱉甲12g,丹皮9g,銀花12g,連翹9g,蓮心3g,菖蒲3g,郁金6g,另:水牛角粉0.5g沖服,每日服2~3次。
隨證可選加下列藥物:①抽搐加鉤藤12g、生石決明15g。②痰盛加天竺黃9g或竹瀝水5~10ml,每日服2~3次。
2)正氣衰竭,普涎壅盛(呼吸衰竭):主要表現(xiàn)壯熱籌稽留,面灰肢冷,呼吸困難,或氣短汗鑫,神昏煩躁,咳重痰稠粘。舌質(zhì)淡,苔少而干,脈細(xì)數(shù)無(wú)力。治以扶正祛邪,補(bǔ)氣化痰。常用生脈散加減。
處方舉例:人參9g,麥冬9g,五味子9g,百合12g,川貝9g,杏g,銀花9g,連翹9g,郁金6g。
隨證可選加下列藥物:①腹脹加厚樸6g。②心陽(yáng)欲脫,四肢厥冷加附子3~6g,或用人參6g、附子3g濃煎200ml兌服或鼻飼。
(4)肺炎恢復(fù)期的證治:病邪雖減,氣陰耗傷,余邪未盡,仍有低熱,咳嗽痰喘,精神萎靡,食欲不振,陰傷較重者,則舌質(zhì)嫩紅,舌苔少而欠津。治以養(yǎng)陰清熱,常用沙滲麥門冬湯加減。若余熱未盡而咳喘孝者,治以清肺瀉余熱,止咳平喘??捎脼a白散加減。
處方舉例之一:沙滲9g,麥冬9g,玉竹9g,川貝9g,地骨皮9g,茯苓9g,枇杷葉9g。
處方舉例之二:地骨皮9g,桑皮9g,甘草3g,枇杷葉9g,紫苑9g,黛蛤散9g,鮮蘆根15g,生谷麥芽各9g。
隨證加選加下列藥物:①低熱加銀柴胡9g,白薇9g,生地9g。②咳重加白前9g,百合9g。③痰多加天竺黃6g,若稀白痰多加化橘紅6g,半夏6g,生苡仁9g。
5、對(duì)癥治療
(1)退熱與鎮(zhèn)靜:一般先用物理降溫,如頭部冷敷、冰枕,或注射安痛定,安乃近等退熱,對(duì)高熱嚴(yán)重的病例可用氯丙嗪與異丙嗪合劑肌注。
(2)止咳平喘的治療:應(yīng)清除鼻內(nèi)分泌物,有痰時(shí)用祛痰劑(如吐根糖漿),痰多時(shí)可吸痰。最好提高室內(nèi)相對(duì)濕度65%左右,同時(shí)多給患兒飲水??却貢r(shí)可肌注氯丙嗪與異丙嗪合劑(冬眠Ⅱ號(hào)),每次量為0.5~1mg/kg,必要時(shí)每4~6小時(shí)1次,輕者可口服。一般門診病人多單用異丙嗪,如仍不見(jiàn)效。可試用“654-2液”每次3~10mg,或0.3~1mg/kg肌注,每日2次。氫化可的松類腎上腺皮質(zhì)激素短期大量治療對(duì)暴喘型肺炎或以喘憋為主的毛細(xì)支氣管炎有效,可靜點(diǎn)氫化可的松每次5mg/kg,每6~8小時(shí)1次,連用2~4次。0.5%麻黃素滴鼻可減輕鼻粘膜腫脹。麻黃素口服可解除支氣管痙攣,每次 0.5~1mg/kg。對(duì)嬰幼兒常用的祛痰上咳藥處方舉例如下:
處方舉例之一:遠(yuǎn)志酊2.5ml,碘化鉀3g,氨制八角茴香醑2.5ml,糖精鈉0.04g,5%尼泊金乙酯0.4ml,加水到100ml。每歲1ml(用于一般輕咳)。
處方舉例之二:麻黃素0.5g,氯化銨7.5g,加水到100ml。每歲1ml(用于喘咳,注意勿過(guò)量,4歲以上不再加量。心跳快或煩躁甚者忌用)。
處方舉例之三:10%氯化銨溶液。每歲1ml。
(3)輸氧:病情較重者需要輸氧。一般幼兒可用鼻管,嬰幼兒每分鐘氧氣流量約0.5~1L。重癥可用面罩給氧,每分鐘氧流量約2~4L左右。對(duì)呼吸道分泌物阻塞、呼吸困難、發(fā)紺嚴(yán)重的患兒,可用氧氧帳或霧化吸入法。
(4)心力衰竭的治療:患嚴(yán)重肺炎的嬰幼兒以及合并先天性心臟病的肺炎患兒,往往發(fā)生心力衰竭,出現(xiàn)心率加速(達(dá)每分鐘140~160次)、煩躁不安、肝臟在短時(shí)間內(nèi)增大、浮腫、面色蒼白發(fā)灰,甚至心臟擴(kuò)大及有奔馬律。心力衰竭給氧、祛痰、止咳、鎮(zhèn)靜等一般處理外,應(yīng)早用強(qiáng)心藥物。危急者選用毒毛旋花子甙K時(shí)可先用飽和量的2/3,必要時(shí)2~4小時(shí)后重復(fù)使用首劑的半量。西地蘭(毛花丙甙)首劑用飽和量(30~40μg/kg)的1/2,隔4~6小時(shí)后用1/4量,共2次達(dá)到洋地黃化。注射鈣劑后,宜6~8小時(shí)后方可給洋地黃類藥物。
(5)腹脹的治療:可先用稀釋肥皂水(約2%)灌腸后留導(dǎo)管排氣;不見(jiàn)效時(shí)可用新斯的明,每次0.03~0.04mg/kg肌注,較大兒童可按每稍0.05~0.1mg計(jì)算。對(duì)過(guò)度腹脹者,可用胃腸減壓法抽出胃腸內(nèi)容物及氣體,也可用酚妥拉明加5%葡萄糖稱釋后靜脈注射,時(shí)有良效。也可用?白搗爛后敷貼臍部并作針刺及腹部按摩。對(duì)低血鉀所致的腹脹,可服10%氯化鉀溶液,約每劑0.5ml/kg,每日3~4次。
(6)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的治療:在積極治療肺炎、糾正缺氧、酸中毒、改善微循環(huán)、注意補(bǔ)充液量〔70~90ml/(kg·d)為宜〕的同時(shí),可應(yīng)用潘生丁(10mg6小時(shí)1次肌注)或肝素(每次50U/kg,每4~6小時(shí)1次靜脈應(yīng)用),亦可用復(fù)方丹參、川芎、三棱、莪術(shù)等活血化瘀藥物。
6、液體療法 一般肺炎患兒可經(jīng)口保持液體入量,不需輸液。對(duì)不能進(jìn)食者,可進(jìn)行靜滴輸液??傄毫恳?0~80ml/(kg·d)為宜,嬰幼兒用量可偏大,較大兒童則應(yīng)相對(duì)偏小。對(duì)高熱及喘重或微循環(huán)功能障礙的患兒,由于不顯性失水過(guò)多,總液量可偏高。急性期患兒易發(fā)生鈉潴留,故鈉的入量不宜過(guò)多,一般不合并腹瀉者,不應(yīng)超過(guò)3mmol (相當(dāng)于生理鹽水20ml)/(kg·d),靜脈滴液可以10%葡萄糖與生理鹽水配制成4∶1或5∶1的混合液。靜滴速度不可太快,應(yīng)控制在5ml(kg·h)以下。輸液時(shí)間不可太長(zhǎng),以免影響休息和變換體位,能口服時(shí)應(yīng)即停止輸液。熱量的供給應(yīng)爭(zhēng)取達(dá)到210~250J/(kg·d)以上。嚴(yán)重患兒可考慮輸血漿或全血,以增強(qiáng)抵抗力,一般每次20~50ml,必要時(shí)每日或隔日一次,連輸2~3次。
有明顯脫水及代謝性酸中毒的患兒,可1/2~1/3等滲的含鈉液足累積丟失量,然后用上述液體維持生理需要。
有時(shí),病程較長(zhǎng)的嚴(yán)重病患兒或在大量輸液時(shí)可出現(xiàn)低鈣血癥,有手足搐搦或驚厥,應(yīng)由靜脈緩慢輸入10%葡萄糖酸鈣10~20ml。有時(shí)可發(fā)低鈉血癥,如血鈉降至125mmol/L(125mEq/L)以下,應(yīng)在限制液量的同時(shí),注射高滲鹽水(3%鹽水6~12ml/kg,可使血鈉提高5~10mmol/L(5~10mEq/L)。血鉀一般不低,血鉀低者應(yīng)適當(dāng)供給鉀鹽。
7、激素治療 一般肺炎不需用腎上腺皮質(zhì)激素。嚴(yán)重的細(xì)菌性肺炎,用有效抗生素控制感染的同時(shí),在下列情況下可加用激素:①中毒癥狀嚴(yán)重,如出現(xiàn)休克、中毒性腦病、超高熱(體溫在40℃以上持續(xù)不退)等。②支氣管痙攣明顯,或分泌物多。③早期胸腔積液,為了防止胸膜粘連也可局部應(yīng)用。以短期治療不超過(guò)3~5天為宜。一般靜脈滴氫化可的松5~10ml/(kg·d)或口服強(qiáng)的松1~2mg/(kg·d)。用激素超過(guò)5~7天者,停藥時(shí)宜逐漸減量。
病毒性肺炎一般不用激素,毛細(xì)支氣管炎喘憋嚴(yán)重時(shí),也可考慮短期應(yīng)用。
8、物理療法 對(duì)于羅音經(jīng)久不消的患兒宜用光療、電療對(duì)遷延性患兒還可用背皮膚受或芥末濕布敷胸背,或拔火罐。使胸背皮膚受到刺激后充血,從而消減肺部淤血,并能促進(jìn)肺部滲出物的吸收和羅音的消失。敷芥末泥比較濕和,可用于1歲以下小兒;拔火罐的作用較強(qiáng),只可用于較大兒童。病?;蛐牧λソ邥r(shí),禁忌用這些刺激療法。
9、并發(fā)癥的治療 肺炎常見(jiàn)的并發(fā)癥為腹瀉、嘔吐、腹脹及肺氣腫。較嚴(yán)重的并發(fā)癥為膿胸、膿氣胸、肺膿腫、心包炎及腦膜炎等。其治療方法詳見(jiàn)論述這些病的專節(jié)。
- 相關(guān)手術(shù):
支氣管肺炎容易與哪些疾病混淆?
大葉肺炎(肺炎球菌)
支氣管肺炎(肺炎球菌等)
金黃色葡萄球菌肺炎
腺病毒肺炎
副流感病毒肺炎
毛細(xì)支氣管炎
支原體肺炎
嗜酸細(xì)胞性肺炎
多發(fā)年齡
較大兒童
嬰幼兒
任何年齡
6月~2歲
嬰兒
小嬰兒
兒童,幼兒
兒童,幼兒
熱型
突然起病高熱稽留
不定
弛張
稽留或弛張高熱
中度熱
低熱或無(wú)熱偶高熱
不規(guī)則
不? 多不高
發(fā)熱日數(shù)
2周左右
1~2周
1~3周
1~3周
1~8天
1~5天
1周以上
1周左右
一般病情
較重,可見(jiàn)休克病
較輕
中毒較重可見(jiàn)皮疹
中毒較重早期嗜睡
較輕
喘重
頻咳
多輕
肺部體征
早期體征不顯
彌漫
彌漫
3~5天后體征方顯
彌漫
氣腫,喘鳴多羅音
較少見(jiàn)或局限
多不明顯
X線所見(jiàn)
全葉或節(jié)段
多為斑片狀
常見(jiàn)膿腫、肺大泡、膿氣胸
大片較多重者有積積液
小片較多可見(jiàn)氣腫
多肺氣腫或點(diǎn)片影
單側(cè)斑片影
絮狀斑影或呈咣走
白細(xì)胞數(shù)
明顯增高
多數(shù)見(jiàn)增加
增加或下降
多數(shù)正常或減少
多數(shù)正?;驕p少
多數(shù)減少或正常
多數(shù)正?;蚱?
嗜酸細(xì)胞20~70%
青霉素治療
有效
可有效
大劑量可能有效
無(wú)效
無(wú)效
無(wú)效
無(wú)效
無(wú)效
注:
①細(xì)菌性肺炎的發(fā)熱日數(shù)可受治療影響。
②流感病毒肺炎臨床所見(jiàn)腺病毒肺炎,但較輕。
③支原體肺炎的診斷常利用冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性和血清抗體檢測(cè)。
在嬰兒時(shí)期,常須與肺結(jié)核及其它呼吸困難的病癥作鑒別:
(1)肺結(jié)核:鑒別時(shí)應(yīng)重視家庭結(jié)核病史、結(jié)核菌素試驗(yàn)及長(zhǎng)期的臨床觀察。肺結(jié)核X線大多見(jiàn)肺部病變明顯而臨床癥狀較少,二者往往不成比例。
(2)發(fā)生呼吸困難的其它病癥:喉部梗阻的疾病一般有嘶啞及哮吼等癥狀,如患兒呼吸加深,應(yīng)考慮是否有酸中毒。哮喘病的呼吸困難以呼氣時(shí)為重。嬰兒陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速雖有氣促、發(fā)紺等癥狀,但有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作性的特點(diǎn),還可借助于心電圖檢查。
- 是否傳染: 否
- 預(yù)防:
支氣管肺炎應(yīng)該如何預(yù)防?
為預(yù)防肺炎,應(yīng)著重注意下列措施。
1、加強(qiáng)護(hù)理和體格鍛煉 嬰兒時(shí)期應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng),及時(shí)增添副食,培養(yǎng)良好的飲食及衛(wèi)生習(xí)慣,多曬太陽(yáng)。防止佝僂病及營(yíng)養(yǎng)不良是預(yù)防重癥肺炎的關(guān)鍵。從小鍛煉體格,室內(nèi)要開(kāi)窗通風(fēng),經(jīng)常在戶外活動(dòng)或在戶外睡眠,使機(jī)體耐寒及對(duì)環(huán)境溫度變化的適應(yīng)能力增強(qiáng),就不易發(fā)生呼吸道感染及肺炎。
2、防止急性呼吸道感染及呼吸道傳染病對(duì)嬰幼兒應(yīng)心可能避免接觸呼吸道感染的病人,尤以弱小嬰兒受染后易發(fā)展成肺炎。注意防治容易并發(fā)嚴(yán)重肺炎的呼吸道傳染病,如百日咳、流感、腺病毒及麻診等感染。尤其對(duì)免疫缺陷性疾病或應(yīng)用免疫抑制劑的患兒更要注意。
3、預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)感染 已患肺炎的嬰幼兒抵抗力弱,易染他病,應(yīng)積極預(yù)防可能引起嚴(yán)重預(yù)后的并發(fā)癥,如膿胸、膿氣胸等。在病房中應(yīng)將不同病原的患兒盡量隔離?;謴?fù)期及新入院患兒也應(yīng)盡量分開(kāi)。醫(yī)務(wù)人員接觸不同患兒時(shí),應(yīng)注意消毒隔離操作。近年來(lái)有用蒼術(shù)、艾葉等中藥香薰煙以減少空氣中病原體的報(bào)道,此法可用來(lái)預(yù)防交叉感染。
預(yù)后取決于患兒年齡,肺部炎癥能否及時(shí)控制,感染細(xì)菌的數(shù)量、毒力強(qiáng)弱及對(duì)抗生素的敏感程度,患兒機(jī)體免疫狀況,有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥等。近年來(lái)由于診斷及時(shí)和采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療,肺炎病死率已明顯下降,合并癥也顯著減少。但弱小嬰兒患肺炎后因抵抗力低、病理范圍較廣泛、病程容易遷延、尤應(yīng)重視。年齡越小,肺炎的發(fā)病率和病死率越高,尤以新生兒和低體重兒為然。在營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、先天性心臟病、麻疹、百日咳或長(zhǎng)期的支氣管炎的基礎(chǔ)上并發(fā)肺炎,則預(yù)后較差。肺炎并發(fā)膿氣胸、氣道梗阻、中毒性腦病、心力衰竭和呼吸衰竭時(shí),也使預(yù)后來(lái)重。從病原菌方面考慮,葡萄球菌肺炎易發(fā)生并發(fā)癥,病程常遷延;流感桿菌及肺炎桿菌所致的肺炎也比較嚴(yán)重。根據(jù)北京兒童醫(yī)院1974~1979年的觀察,認(rèn)為凡血?dú)夥治鰌H<7.25、PaCO2>70mmHg及嚴(yán)重低氧血癥(吸入40%以上氧濃度時(shí),PaO<50mmHg)及/或有高乳酸鹽血癥(血乳酸鹽測(cè)值>正常值+2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)者病死率較高。
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