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慢性阻塞性肺疾病

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 慢性阻塞性肺疾病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 主要癥狀: l.慢性咳嗽 隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。 2.咳痰 一般為白色粘液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。 3.氣短或呼吸困難 早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短。是COPD的標(biāo)志性癥狀。 4.喘息和胸悶 部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息。 5.其他 晚期患者有體重下降，食欲減退等。 二、體征 早期體征可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征: l.視診及觸診 胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬 (桶狀胸)。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等;觸覺語顫減弱。 2.叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。 3.聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干性?音和(或)濕性?音。 [實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查] 參照檢查內(nèi)容 [診斷與嚴(yán)重程度分級(jí)] 主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。 不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC
• 發(fā)病部位： 胸部
• 相關(guān)疾病： 慢性阻塞性肺疾病可以并發(fā)哪些疾??？ 一、慢性呼吸衰竭 常在COPD急性加重時(shí)發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。 二、自發(fā)性氣胸 如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過X線檢查可以確診。 三、慢性肺源性心臟病 由于COPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全。 四、胃潰瘍 五、睡眠呼吸障礙 六、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥
• 多發(fā)檢查： 慢性阻塞性肺疾病應(yīng)該做哪些檢查？ [實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查] 一、肺功能檢查 是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。 1.第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。 第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%預(yù)計(jì)值)，是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性小，易于操作。 吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC
• 治療方法： 慢性阻塞性肺疾病治療前的注意事項(xiàng) 包括早期干預(yù)、穩(wěn)定期治療、急性加重期治療。 早期干預(yù)中最重要的措施是戒煙。研究證明,任何年齡或煙齡的病人在戒煙后都可有效地減緩FEV1下降和病情發(fā)展的速度。所有吸煙者都需要得到戒煙教育和治療。吸煙者的吸煙依賴性治療包括家庭社會(huì)的支持和尼古丁替代療法等。治療需要一個(gè)長(zhǎng)期的過程,任何戒煙失敗者都需要得到再教育和再治療。即使是藥物戒煙, 其費(fèi)用也要比治療吸煙所致健康損害的費(fèi)用省很多。 穩(wěn)定期治療包括藥物治療、氧療、呼吸康復(fù)和肺的手術(shù)治療等措施。藥物有支氣管擴(kuò)張劑,如口服或吸入β受體激動(dòng)劑和M受體阻斷劑、茶堿類口服藥和β受體激動(dòng)劑與糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合吸入治療。研究發(fā)現(xiàn),激素可以作用在COPD性炎癥的多個(gè)環(huán)節(jié),在穩(wěn)定期患者中,可以小幅度地增加FEV1,改善支氣管的反應(yīng)性;在重度COPD患者中,可以減少急性加重的次數(shù),但不改變FEV1。兩種以上藥物聯(lián)合治療的療效優(yōu)于單藥治療。動(dòng)脈血氧分壓90%。 有呼吸困難或運(yùn)動(dòng)活動(dòng)受限的患者要進(jìn)行康復(fù)治療,包括采用健康生活方式,進(jìn)行呼吸肌鍛煉和體力鍛煉。手術(shù)治療是COPD治療的一大進(jìn)展,包括肺大泡切除、肺減容和肺移植?；颊咂饺盏目人?、咳痰和呼吸困難程度加重被定義為COPD急性加重。COPD急性加重又被分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)。Ⅰ級(jí)患者采用門診治療,而Ⅱ級(jí)患者以住院治療為主,Ⅲ級(jí)患者是重度加重, 需要ICU搶救。治療措施遵循3級(jí)分級(jí)而有所區(qū)別,包括氧療、抗菌治療、支氣管擴(kuò)張劑、使用激素、無創(chuàng)性或有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療等。 一、穩(wěn)定期治療 l.教育和勸導(dǎo)患者戒煙;因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。 2.支氣管舒張藥 包括短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀，及長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用以預(yù)防和減輕癥狀兩類。 (l)β2腎上腺素受體激動(dòng)劑：主要有沙丁胺醇(salbutamol)氣霧劑，每次l00-2OOug(1-2噴)，霧化吸入，療效持續(xù)4-5小時(shí)，每24小時(shí)不超過8-12噴。特布他林(terbutaline)氣霧劑亦有同樣作用。 (2)抗膽堿藥：是COPD常用的制劑，主要品種為異丙托溴銨(ipratropium)氣霧劑，霧化吸入，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)6-8小時(shí)，每次40-80ug(每噴20ug)，每天3-4次。 (3)茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，0.2g，早、晚各一次;氨茶堿(aminophylline)，0.lg，每日3次。 除以上支氣管舒張劑外，尚有沙美特羅(salmeterol)、福莫特羅(formoterol)等長(zhǎng)效β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，必要時(shí)可選用。 3.祛痰藥 對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨溴索(ambroxol)，30mg，每日3次，或羧甲司坦(carbocisteine)O.5g，每日3次。 4、長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT) 對(duì)COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生有益的影響。LTOT指征：①PaO2≤55mmHg或Sa02≤88%，有或沒有高碳酸血癥。②PaO2 55-6OmmHg，或Sa020.55)。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為l.0-2.0L/min，吸氧時(shí)間>15h/d。目的是使患者在海平面，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2≥60mmHg和(或)使Sa02升至90%。 二、急性加重期治療 l.確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。最多見的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染。 2.根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。 3.支氣管舒張藥 藥物同穩(wěn)定期。 有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應(yīng)用沙丁胺醇2500ug或異丙托溴銨500ug，或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴銨250-500ug通過小型霧化吸入器給患者吸入治療以緩解癥狀。 4.控制性吸氧 發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過文丘里(Venturi) 面罩吸氧。鼻導(dǎo)管給氧時(shí)，吸入的氧濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸入氧濃度(%)=21十4*氧流量(L/min)。一般吸入氧濃度為28%-30%，應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。 5.抗生素 當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如給予β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑;第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹喏酮類。如門診可用阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑肟0.25g每日3次、頭孢呋辛0.5g每日2次、左氧氟沙星0.2g每日2次、莫西沙星或加替沙星0.4g每日一次;較重者可應(yīng)用頭孢曲松鈉2.0g加于生理鹽水中靜脈滴注，每天l次。住院患者當(dāng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)計(jì)的病原菌更積極的給予抗生素，一般多靜脈滴注給藥。 6.糖皮質(zhì)激素 對(duì)需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍30-40mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍。連續(xù)5-7天。如患者有呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭，具體治療方法可參閱有關(guān)章節(jié)治療內(nèi)容。
• 相關(guān)手術(shù)： 慢性阻塞性肺疾病容易與哪些疾病混淆？ 一、支氣管哮喘 多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個(gè)人過敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。 二、支氣管擴(kuò)張 有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點(diǎn)，常反復(fù)咯血。合并感染時(shí)有多量膿性痰。查體常有肺部固定性濕性?音。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張改變。 三、肺結(jié)核 可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌、胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。 四、肺癌 有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可帶血，并反復(fù)發(fā)生，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎。痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷。 五、其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大 肺氣腫是一病理診斷名詞。呼吸氣腔均勻規(guī)則擴(kuò)大而不伴有肺泡壁的破壞時(shí)，雖不符合肺氣腫的嚴(yán)格定義，但臨床上也常習(xí)慣稱為肺氣腫，如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、Down綜合征中的先天性肺氣腫等。臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫體征，但肺功能測(cè)定沒有氣流受限的改變，即FEV1/FVC≥70%，與COPD不同。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 慢性阻塞性肺疾病應(yīng)該如何預(yù)防？ COPD的預(yù)防主要是避免發(fā)病的高危因素、急性加重的誘發(fā)因素以及增強(qiáng)機(jī)體免疫力。戒煙是預(yù)防COPD的重要措施，也是最簡(jiǎn)單易行的措施，在疾病的任何階段戒煙都有益于防止COPD的發(fā)生和發(fā)展。控制職業(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或有害克里的吸入，可減輕氣道和肺的異常炎癥反應(yīng)。積極防治嬰幼兒和兒童期的呼吸系統(tǒng)感染，可能有助于減少以后COPD的發(fā)生。流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗等對(duì)防止COPD患者反復(fù)感染可能有益。加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，可幫助改善機(jī)體一般狀況。此外，對(duì)于有COPD高危因素的人群，應(yīng)定期進(jìn)行肺功能監(jiān)測(cè)，以盡可能早期發(fā)現(xiàn)COPD并及時(shí)予以干預(yù)。

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