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慢性胃炎

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 　　一、癥狀： 　　慢性胃炎最常見的癥狀是上腹疼痛和飽脹。與潰瘍病相反空腹時比較舒適，飯后不適，可能因容受舒張功能障礙，進食雖不多但覺過飽。病人常訴“胃弱”或“胃軟”。常因冷食、硬食、辛辣或其他刺激性食物引起癥狀或使癥狀加重。這些癥狀用抗酸藥及解痙藥不易緩解。多數(shù)病人訴食欲不振。 　　此外，出血也是慢性胃炎的癥狀之一，尤其是合并糜爛?？梢允欠磸托×砍鲅?，亦可為大出血。急診胃鏡檢查提示，在上消化道出血的病因中，急慢性胃炎占20%～40%。出血以黑便為多見，一般持續(xù)3～4天后自動止血，數(shù)月或數(shù)年后可再發(fā)。胃炎的病理變化與癥狀并不一致。Zaveronik發(fā)現(xiàn)有消化不良癥狀的病人活組織檢查證實有胃炎者為42%;相反護校健康女生無胃病癥狀活組織檢查證實有慢性胃炎者為29%。本院資料有類似現(xiàn)象，548例有胃病癥狀的病人作盲目吸取活組織檢查。結(jié)果有58.6%有炎癥改變，41.1%未見異常。癥狀與活組織檢查不一致的原因有兩個可能性：①盲目活組織檢查未能取到病變部位，目前纖維胃鏡直視下作活組織檢查，陽性率已達80%～90%;②癥狀并非來源于胃，可能由于肝膽系統(tǒng)疾病引起。另外無癥狀的“健康人”活組織檢查陽性的問題，仍應診斷胃炎。因為很多疾病都可以無癥狀或癥狀輕微如潰瘍病、肝硬化、肝癌及肺癌等，經(jīng)過健康檢查才被發(fā)現(xiàn)。因此部分胃炎病人無癥狀并不足為奇。 　　根據(jù)臨床研究，Hp感染與否和臨床癥狀的輕重無明顯關(guān)系。 　　二、體征： 　　多數(shù)病人有黃、白色厚膩舌苔。單純潰瘍病人無舌苔或有薄白苔，是兩種胃病的不同點。上腹部可有壓痛。少數(shù)病人消瘦、貧血。此外無特殊體征。 　　三、診斷標準： 　　根據(jù)病人的癥狀如飯后上腹部飽脹、疼痛及厚膩的舌苔，可疑胃炎的存在。但肯定診斷進一步明確部位及程度就必須通過胃鏡及活組織檢查。同時還必須除外潰瘍病、胃癌、慢性肝病及慢性膽囊病，切不可滿足于胃炎的診斷。 　　四、分類： 　　1.慢性淺表性胃炎　慢性淺表性胃炎是慢性胃炎中最常見的類型。表現(xiàn)為上腹疼痛，疼痛多數(shù)無規(guī)律、腹脹、噯氣、反復出血等。多數(shù)患者可無癥狀。 　　2.萎縮性胃炎：臨床表現(xiàn)不僅缺乏特異性，而且與病變程度并不完全一致。臨床上，有些慢性萎縮性胃炎患者可無明顯癥狀。但大多數(shù)患者可有上腹部灼痛、脹痛、鈍痛或脹滿、痞悶，尤以食后為甚，食欲不振、惡心、噯氣、便秘或腹瀉等癥狀。 　　3.慢性糜爛性胃炎：可發(fā)生于任何年齡及性別。起病往往較急且重，出現(xiàn)上消化道大出血，出現(xiàn)嘔血、黑便，休克，出血停止后常易復發(fā)。 　　4.小兒慢性胃炎：癥狀無特異性，多數(shù)有不同程度的消化不良癥狀，臨床表現(xiàn)的輕重與胃黏膜的病變程度并非一致，且病程遷延。 　　5.老年人慢性胃炎：平時自覺癥狀可較輕微，有的到出血或癌變等合并癥出現(xiàn)時才被發(fā)現(xiàn)。
• 發(fā)病部位： 腹部
• 相關(guān)疾病： 　　一、胃出血 慢性胃炎出血并不少見：1、粘膜萎縮變薄、血管顯露、粗糟食物磨搓、粘膜糜爛出血，以黑便為主要表現(xiàn)，若出血量大時可突然吐血，重者頭暈，心慌、眠黑、大汗、甚至休克等。 　　二、貧血 慢性胃炎大量失血后伴有兩種貧血：1、巨幼紅細胞貧血，即惡性貧血，患者具有貧血表現(xiàn)，頭暈、乏力、心悸、面色蒼白。2、缺鐵性貧血，一是慢性失血所致;二是慢性胃炎患者吃飯少，營養(yǎng)不足引起;三是胃酸缺乏。 　　三、胃潰瘍 胃潰瘍與淺表性胃炎、糜爛性胃炎同在，存在明顯的炎癥刺激，胃粘膜萎縮變薄，并發(fā)糜爛、潰瘍，應及時進行胃鏡檢查，以免延誤診治。 　　四、胃癌前期 據(jù)國際衛(wèi)生組織統(tǒng)計，在胃癌高發(fā)區(qū)，經(jīng)10-20年隨訪，平均胃癌發(fā)生率為10%，他們的發(fā)展脈絡(luò)為：淺表性胃炎-慢性胃炎-腸化生或不典型增生-胃癌。慢性胃炎的癌變與胃炎性增生密切有關(guān)。有兩種情況的慢性胃炎易癌變：1、慢性胃炎伴有惡性貧血者，癌變發(fā)生率比其它胃腸病要高出20倍以上，要引起胃腸病患者重視。2、萎縮性炎伴腸化及重度不典型增生者。
• 多發(fā)檢查： 　　實驗室檢查 　　1.胃酸 淺表性胃炎胃酸正?；蚵缘停s性胃炎則明顯降低，空腹常無酸。Burhol用加大組胺法觀察47例淺表性胃炎的最大胃分泌量平均為17.4mmol，46例萎縮性胃炎平均為5.6mmol，正常對照44人平均為19.8mmol。 　　某院100例萎縮性胃炎，91例用五肽胃泌素及組胺法測定胃酸結(jié)果：無酸13例;低酸18例;正常酸60例。無酸和低酸共31例，占34.1%。 　　2.胃蛋白酶原 由主細胞分泌，在胃液、血液及尿中均可測得。蛋白酶水平高低基本與胃酸平行。但主細胞比壁細胞數(shù)量多，所以在病態(tài)時，胃酸分泌常常低于蛋白酶原的分泌。 　　Joske觀察胃液和血液胃蛋白酶原水平與活組織病理變化結(jié)果常常一致，蛋白酶原低者活組織檢查多數(shù)為萎縮性胃炎。 　　3.內(nèi)因子(IF) IF由壁細胞分泌，壁細胞減少IF分泌也減少，兩者是嚴格平行的。正常分泌量平均為7700U/h。檢查IF對萎縮性胃炎、胃萎縮及惡性貧血的診斷有幫助。IF明顯減少有利于以上3種疾病的診斷。惡性貧血病人極少數(shù)在胃液中尚可檢出微量IF，但不足以供維生素A、B12吸收之用。慢性萎縮性胃炎IF也可以減少到400～600U，但可以維持低水平的維生素B12吸收。據(jù)Ardeman的研究400～500U的IF可以供吸收1μg維生素B12之用。食物刺激胃液分泌每5～10ml即含IF 400～500U，因此可以解釋萎縮性胃炎雖IF分泌也很低但不發(fā)生惡性貧血。 　　4.胃泌素 胃泌素由胃竇G細胞分泌。正常血清胃泌素含量各處報道不同(30～140pg/ml)，我院檢查結(jié)果為(130.84±8.34)(SE)pg/ml;淺表性胃炎平均為(219.09±36.04)pg/ml;A型慢性萎縮性胃炎平均為(566.22±140.3)pg/ml;B型平均為(246.76±9.52)pg/ml。胃泌素能促進胃液特別是胃酸分泌，由于反饋作用胃酸低時胃泌素分泌增多，胃酸高時胃泌素分泌減低。此外血清胃泌素高低與胃竇黏膜有無病變關(guān)系密切。無酸的病人理應胃泌素升高，但若不高說明胃竇黏膜病變嚴重G細胞減少。 　　5.壁細胞抗體(PCA) PCA在A型胃炎的陽性率較高，此抗體的檢測有助于慢性胃炎的分型，對慢性胃炎發(fā)生的病理過程的認識及治療有幫助。 　　6.胃泌素分泌細胞抗體(GCA) 1979年Vandelli檢查106例B型胃炎，GCA陽性者8例，A型35例全部為陰性。惡性貧血病人35例及供血員115例也全部為陰性。 　　影像學檢查 　　1.胃鏡檢查 悉尼分類系統(tǒng)對胃鏡檢查的描述詞作了一系列的規(guī)定，包括對水腫、紅斑、脆性、滲出、扁平糜爛、隆起糜爛、結(jié)節(jié)、皺襞肥大、皺襞萎縮、血管透見及出血點進行描述。一般來說淺表性胃炎胃鏡所見為花斑樣潮紅如麻疹患兒的皮膚(或稱紅白相間)，在小彎垂直部則為線狀潮紅在縱行皺襞的頂端;其次是黏液分泌增多，附著在黏膜上不易剝脫、脫落后黏膜表面常發(fā)紅或有糜爛，咽下或反流的黏液常含氣泡，而且隨蠕動而流動，不難鑒別;再次是水腫的表現(xiàn)，黏膜蒼白、小凹明顯而且反光強;最后是糜爛，由于腺窩以上的表皮剝脫發(fā)生糜爛且常伴出血，又可分為3型：①丘疹樣隆起中央凹陷被覆暗褐色積血或白苔，周圍潮紅如天花的皮損，多發(fā)生在胃竇部皺襞的頂端。②平坦型幾乎與黏膜水平一致，表面不光滑被覆褐色或白色分泌物。③凹陷型最常見，低于正常黏膜。表面粗糙或有分泌物甚至出血，范圍或大或小，數(shù)毫米至數(shù)厘米，形態(tài)常不規(guī)則?；蚓窒藁驈浡? 　　萎縮性胃炎胃鏡檢查有2個突出的表現(xiàn)：①顏色改變，多呈灰、灰白、灰黃或灰綠色，同一部位深淺可不一致，境界常不清，范圍或大或小。萎縮范圍內(nèi)也可能殘留紅色小斑。②因為黏膜變薄加之注氣膨脹，黏膜下血管?？娠@露，輕者血管網(wǎng)，重者可見如樹枝狀的血管分支。暗紅色微帶藍色，易與皺襞相混，根據(jù)血管走行方向與胃的長軸垂直，可資鑒別。 　　血管顯露與胃內(nèi)壓力有密切關(guān)系，根據(jù)試驗連續(xù)注氣2000ml(壓迫注氣鈕2min)，病人如無暖氣胃內(nèi)壓氣達20mmHg，此時正常胃黏膜也可以顯露小血管網(wǎng)，特別胃底最容易。胃內(nèi)壓在1.3～2.0kPa(10～15mmHg)時輕、中、重3型萎縮性胃炎均能顯露血管。0.66～1.33kPa(5～l0mmHg)時，只中、重型可以顯露。輕者不顯露。0～0.66kPa(0～5mmHg)時，只重型顯露。根據(jù)以上結(jié)果，胃內(nèi)壓以1.3～2.0kPa，注氣量約1000ml為最適合。 　　淺表與萎縮兩型胃炎胃鏡診斷與病理診斷的符合率為60%～80%。但胃鏡所見與病理所見尚無一致規(guī)律，也難以用病理變化來解釋胃鏡所見如花斑樣潮紅，血管透見等。本院135例活組織標本與胃鏡所見對比可以說明這一問題。 　　2.X線檢查 淺表性胃炎X線無陽性發(fā)現(xiàn)。萎縮性胃炎可見皺襞細小或消失，張力減低。Badenoch用X線診斷胃萎縮88例有22例正確。黏膜的增生肥厚易被認為是腫瘤。胃竇部黏膜粗亂常診斷為肥厚性胃炎但不能被活組織檢查證實。用雙重對比造影法可發(fā)現(xiàn)胃小區(qū)(1～1.5mm)，因而對腸上皮化生及丘疹樣糜爛的診斷，開辟了新的途徑。
• 治療方法： 　　(一)治療 　　慢性胃炎尚無特效療法，一般主張無癥狀者無需進行治療。若有癥狀可參考下列方法進行治療： 　　1.避免引起急性胃炎的因素，如戒除煙酒避免服用對胃有刺激性的食物及藥物如NSAID等。 　　2.飲食治療 原則與潰瘍病相似，多次少餐，軟食為主，避免生冷及刺激性食物，更重要的是根據(jù)病人的飲食習慣和多年經(jīng)驗，總結(jié)出一套適合自己的食譜。 　　3.藥物治療 Hp相關(guān)性胃炎需進行根除Hp的治療。而其他慢性胃炎尚無特效療法，大多不能使胃炎逆轉(zhuǎn)，因此主要是對癥治療。慢性胃炎多數(shù)胃酸偏低或無酸，但其本身無特殊治療，可適量給予稀鹽酸和胃蛋白酶。如1%鹽酸l0ml，口服，3次/d，胃蛋白酶合劑10ml，口服，3次/d。但胃液分泌量每天達1.5～2.5L，30ml 1%鹽酸根本不能改變胃液的pH。還有些患者服鹽酸后反覺胃部不適，可能是黏膜糜爛，鹽酸刺激所致。有報道用西咪替丁(甲氰咪胍)治療慢性胃炎，療效亦較顯著，Swynnerton也給無酸的消化不良病人服用堿性藥物治療，也取得較好的效果。這些從理論上尚無法解釋，但事實經(jīng)驗如此。 　　近年來發(fā)現(xiàn)Hp與慢性胃炎尤其是活動性胃炎的關(guān)系密切。為慢性胃炎的治療提出了一個新課題。對Hp陽性慢性胃炎病人應采用抗Hp治療。Hp的消滅有助于活動性炎癥的恢復。試驗證明Hp對多種抗生素敏感，包括甲硝唑(滅滴靈)、阿莫西林(羥氨芐青霉素)、四環(huán)素、頭孢菌素及慶大霉素等。此外，膠體鉍對Hp也有效果。我們單用呋喃唑酮(痢特靈)治療慢性胃炎，劑量0.1g口服，3次/d，4周為一療程，Hp清除率可達54%，加大劑量采用大劑量清除率可達80%，并發(fā)現(xiàn)Hp清除后癥狀改善，活動性炎癥消退，但與胃黏膜病變的程度關(guān)系不大。Hp的復發(fā)和耐藥是2個比較突出的問題。有些治療方案停藥后Hp很快再度繁殖，一般認為在停藥后1個月Hp陰性者，病人常于12個月后仍保持Hp陰性(即Hp根除)。單用一種藥物容易引起Hp耐藥，因此。目前國際上推崇三聯(lián)療法，并取得較好的Hp根除率，最高達90%以上。常用的聯(lián)合方案有兩類即：包括鉍制劑在內(nèi)的三聯(lián)療法和包括PPI(質(zhì)子泵抑制劑)在內(nèi)的三聯(lián)療法。 　　在潰瘍病治療過程中發(fā)現(xiàn)，有些治療潰瘍病的藥物在治療潰瘍病的同時，胃竇炎也明顯好轉(zhuǎn)，如前列腺素E和硫糖鋁。前列腺素E具有抑酸和細胞保護作用，硫糖鋁有刺激前列腺素的釋放，刺激黏液和HC03-的分泌，促進上皮細胞再生。 　　對于PCA陽性的慢性胃炎病人，特別是合并惡性貧血者可試用腎上腺皮質(zhì)激素，如潑尼松(強的松)5mg，口服，3次/d，2～4個月，但臨床效果不肯定，因此不作為常規(guī)治療。 　　此外合并貧血者，若為缺鐵，應補充鐵劑。大細胞貧血者根據(jù)維生素B12或葉酸缺乏分別給予補充，方法是維生素B12 50～100mg/d肌注，20～30天，葉酸5～10mg，3次/d，直至癥狀和貧血完全消失。 　　胃泌素對胃黏膜確有營養(yǎng)作用(trophic effect)，曾有過試用的報道，效果也不滿意。因為腺體萎縮，作為生發(fā)中心的腺頸部已不復存在，不可能再新生腺管。而且根據(jù)試驗，萎縮性胃炎的細胞更新率已經(jīng)比正常高1倍，其增生部位主要在腺表面上皮，故不宜使用。 　　(二)預后 　　絕大多數(shù)淺表性胃炎經(jīng)積極治療多能痊愈，僅少數(shù)發(fā)展為萎縮性胃炎。萎縮性胃炎的腸化和輕中度不典型增生經(jīng)適當治療后可以改善，甚至逆轉(zhuǎn)，但應定期作內(nèi)鏡檢查隨訪。重度不典型增生為癌前病變，需預防性手術(shù)切除。據(jù)報道，萎縮性胃炎的癌變率為1%。
• 相關(guān)手術(shù)： 　胃癌：慢性胃炎之癥狀如食欲不振、上腹不適、貧血等少數(shù)胃竇胃炎的X線征與胃癌頗相似，需特別注意鑒別。 　　消化性潰瘍：兩者均有慢性上腹痛，但消化性潰瘍以上腹部規(guī)律性、周期性疼痛為主，而慢性胃炎疼痛很少有規(guī)律性并以消化不良為主。 　　慢性膽道疾?。喝缏阅懩已住⒛懯Y常有慢性右上腹、腹脹、噯氣等消化不良的癥關(guān)，易誤診為慢性胃炎。
• 是否傳染： 否
• 預防： 　　慢性胃炎的預防原則 　　慢性胃炎一旦患上就難以根治，日常生活中稍不注意就會跑出來折磨你的胃，美食不能隨意享受不說，還要飽受疼痛的折磨，所以，預防慢性胃炎的發(fā)生與發(fā)作比治療更重要，預防慢性胃炎應做到下面幾個原則： 　　一、保持精神愉快：精神抑郁或過度緊張和疲勞，容易造成幽門括約肌功能紊亂，膽汁返流而發(fā)生慢性胃炎。 　　二、煙草中的有害成分能促使胃酸分泌增加，對胃粘膜產(chǎn)生有害的刺激作用，過量吸煙會引起膽汁返流。過量飲酒或長期飲用烈性酒能使胃粘膜充血、水腫、甚至糜爛，慢性胃炎發(fā)生率明顯增高。應戒煙忌酒。 　　三、慎用、忌用對胃粘膜有損傷的藥物。此類藥物長期濫用會使胃粘膜受到損傷，從而引起慢性胃炎及潰瘍。 　　四、積極治療口咽部感染灶，勿將痰液、鼻涕等帶菌分泌物吞咽入胃導致慢性胃炎。 　　五、過酸、過辣等刺激性食物及生冷不易消化的食物應盡量避免，飲食時要細嚼慢咽，使食物充分與唾液混合，有利于消化和減少胃部的刺激。飲食宜按時定量、營養(yǎng)豐富、含維生素A、B、C多的食物。忌服濃茶、濃咖啡等有刺激性的飲料。

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