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感染性關(guān)節(jié)炎

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 感染性關(guān)節(jié)炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 一、臨床癥狀 患關(guān)節(jié)腫脹，熱痛，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積聚大量漿液性、纖維素性或膿性滲出液，關(guān)節(jié)囊膨脹，按壓有波動(dòng)感。患肢跛形，常伴有體溫的升高;經(jīng)久則關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨被侵蝕，關(guān)節(jié)骨周緣骨質(zhì)增生，滑膜增厚;后期可發(fā)展為纖維性或骨性關(guān)節(jié)愈合，關(guān)節(jié)強(qiáng)硬或死關(guān)節(jié)。 二、診斷 診斷感染性關(guān)節(jié)炎要有高度可疑指征，尤其是有無非關(guān)節(jié)的外源性感染病灶，因?yàn)楦鞣N關(guān)節(jié)炎的癥狀是相似的。臨床表現(xiàn)和感染部位的微生物檢查有利于診斷。1/2的病例可顯示血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血沉增快及C-反應(yīng)蛋白增高。 (1)急性感染腫脹關(guān)節(jié)的滑液樣本中WBC記數(shù)>20000/μl(常常>100000/μl)，中性粒細(xì)胞>95%?；赫扯群吞呛烤邢陆?。革蘭氏染色可以鑒別50%~75%的關(guān)節(jié)感染中的革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽(yáng)性菌，但不能區(qū)分葡萄球菌和鏈球菌?；哼€需進(jìn)行厭氧和需氧培養(yǎng)?；河谐粑痘騒線見關(guān)節(jié)內(nèi)或軟組織周圍有氣體陰影，提示為厭氧菌感染。 (2)具有典型病史的性活躍患者要高度懷疑淋球菌感染，尤其已確診其他地方有淋病時(shí)。因淋球菌對(duì)干燥敏感故難以培養(yǎng)。若懷疑是播散性淋球菌感染，可取血樣和滑液即刻接種于非選擇巧克力平板上。此外，從子宮頸粘膜，直腸，尿道，咽部采集的樣本也可以進(jìn)行選擇培養(yǎng)。在第1周內(nèi)60%~75%血培養(yǎng)呈陽(yáng)性結(jié)果，可作為唯一的診斷依據(jù)。早期的腱鞘炎其培養(yǎng)結(jié)果為陰性。單純化膿性關(guān)節(jié)炎的滑液培養(yǎng)結(jié)果多為陽(yáng)性，皮膚損傷的分泌物培養(yǎng)也可有陽(yáng)性結(jié)果。 (3)早期急性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎在X線上的唯一表現(xiàn)是腫脹軟組織陰影和滑膜滲液現(xiàn)象。細(xì)菌感染10~14天后，關(guān)節(jié)間隙變窄(反應(yīng)關(guān)節(jié)軟骨破壞)，軟骨下骨腐蝕和骨髓炎征象出現(xiàn)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有氣體表明感染的是大腸桿菌和厭氧菌。慢性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)間隙增大，出現(xiàn)邊緣骨腐蝕和骨質(zhì)硬化現(xiàn)象。 (4)99m锝骨掃描在感染性關(guān)節(jié)炎中可見異常表現(xiàn)，特別是中軸骨骼關(guān)節(jié)。掃描見感染滑膜血流豐富，攝入增加，骨的新陳代謝加快，在無菌性和細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎均呈陽(yáng)性結(jié)果。但是99m锝的精確度僅77%，因?yàn)檠苁湛s，血管網(wǎng)未形成，血管栓塞都會(huì)抵消感染引起的攝入量增加。67鎵掃描的精確度可達(dá)91%，但其放射劑量大。較早期的感染可見缺血冷斑。鎵掃描(或用銦標(biāo)記的WBC或抗體)在化膿性滑液的攝入量增加，急性感染較慢性感染表現(xiàn)更為敏感。在置換關(guān)節(jié)感染中鎵掃描的敏感性低，銦標(biāo)記的WBC掃描尚未得到驗(yàn)證。
• 發(fā)病部位： 全身
• 相關(guān)疾病： 感染性關(guān)節(jié)炎可以并發(fā)哪些疾?。? 本病常?？梢砸鹨韵碌膸追N并發(fā)癥： 1、病理骨折。 2、肢體生長(zhǎng)障礙，如骨骺破壞，肢體生長(zhǎng)長(zhǎng)度受影響，患肢變短;或因骨骺附近炎癥，血液供給豐富，使骨骺生長(zhǎng)較快，患肢反而稍長(zhǎng)。有時(shí)亦因骨骺部分受累，形成畸形生長(zhǎng)，如膝內(nèi)翻或外翻等。 3、關(guān)節(jié)攣縮及強(qiáng)直。 4、外傷性骨髓炎常因感染而有骨折延遲連接和不連接，以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。
• 多發(fā)檢查： 感染性關(guān)節(jié)炎應(yīng)該做哪些檢查？ 1、實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)1/2的病例可顯示血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血沉增快及C-反應(yīng)蛋白增高。 (2)急性感染腫脹關(guān)節(jié)的滑液樣本中WBC記數(shù)>20000/μl(常常>100000/μl)，中性粒細(xì)胞>95%?；赫扯群吞呛烤邢陆?。革蘭氏染色可以鑒別50%~75%的關(guān)節(jié)感染中的革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽(yáng)性菌，但不能區(qū)分葡萄球菌和鏈球菌?；哼€需進(jìn)行厭氧和需氧培養(yǎng)。滑液有臭味或X線見關(guān)節(jié)內(nèi)或軟組織周圍有氣體陰影，提示為厭氧菌感染。 2、99m锝骨掃描 在感染性關(guān)節(jié)炎中可見異常表現(xiàn)，特別是中軸骨骼關(guān)節(jié)。掃描見感染滑膜血流豐富，攝入增加，骨的新陳代謝加快，在無菌性和細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎均呈陽(yáng)性結(jié)果。但是99m锝的精確度僅77%，因?yàn)檠苁湛s，血管網(wǎng)未形成，血管栓塞都會(huì)抵消感染引起的攝入量增加。67鎵掃描的精確度可達(dá)91%，但其放射劑量大。較早期的感染可見缺血冷斑。鎵掃描(或用銦標(biāo)記的WBC或抗體)在化膿性滑液的攝入量增加，急性感染較慢性感染表現(xiàn)更為敏感。在置換關(guān)節(jié)感染中鎵掃描的敏感性低，銦標(biāo)記的WBC掃描尚未得到驗(yàn)證。
• 治療方法： 感染性關(guān)節(jié)炎治療前的注意事項(xiàng) 對(duì)本病的治療最主要是進(jìn)行抗感染治療： 1、早期抗生素的選擇需根據(jù)年齡，過去史，關(guān)節(jié)外感染灶，并結(jié)合滑液的革蘭氏染色結(jié)果確定。一旦得到培養(yǎng)結(jié)果(24~48小時(shí))和敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果(3~4天)，應(yīng)調(diào)整抗生素用藥。 2、在懷疑為非淋球菌的革蘭氏陽(yáng)性菌感染時(shí)，應(yīng)首選半合成青霉素(優(yōu)福星)，先鋒霉素，萬(wàn)古霉素(如果細(xì)菌耐藥，如金黃葡萄球菌)或氯林可霉素。疑為革蘭氏陰性菌感染時(shí)，可用第三代先鋒霉素和氨基糖苷類藥物(感染嚴(yán)重時(shí))以非腸道給藥的方式給藥直至藥敏試驗(yàn)示有結(jié)果時(shí)。 3、非腸道給藥至出現(xiàn)明顯療效(約2周)，然后需口服維持劑量的抗生素約2~6周后臨床癥狀會(huì)有改善。鏈球菌和嗜血桿菌感染2周即可根除。葡萄球菌感染至少需3周通常是6周或更長(zhǎng)的時(shí)間，特別是有過關(guān)節(jié)炎病史的患者。 4、除了應(yīng)用抗生素，急性非淋球菌關(guān)節(jié)炎每天要至少一次用大號(hào)針頭抽取關(guān)節(jié)膿液，定時(shí)沖冼，關(guān)節(jié)內(nèi)鏡沖洗或關(guān)節(jié)手術(shù)清創(chuàng)。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)引流。關(guān)節(jié)在最初幾天內(nèi)可以上夾板以緩解疼痛，待好轉(zhuǎn)后可進(jìn)行主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。 5、播散性淋球菌感染的治療相同，與病期無關(guān)。臨床經(jīng)驗(yàn)表明因淋球菌耐藥性的不斷變化應(yīng)及時(shí)改變治療方案。播散性淋球菌感染不需要手術(shù)清創(chuàng)和引流，一般不會(huì)造成永久性的關(guān)節(jié)損傷。若同時(shí)存在沙眼衣原體引起的生殖系統(tǒng)感染(50%)，應(yīng)積極治療，并且避免與患者有性接觸(參見第164節(jié))。 6、置換關(guān)節(jié)的感染需接受長(zhǎng)期治療。它包括： (1)對(duì)不能手術(shù)的患者應(yīng)長(zhǎng)期服用抗生素; (2)伴有或不伴有關(guān)節(jié)融合的切除關(guān)節(jié)成形術(shù)(感染未控制的患者或骨儲(chǔ)備不充分者); (3)手術(shù)摘除置換關(guān)節(jié)，仔細(xì)清除骨質(zhì)和失活組織，長(zhǎng)期服用抗生素; (4)立即或延期(1~3個(gè)月)植入新的經(jīng)抗生素處理的關(guān)節(jié)。但無論是立即或是經(jīng)2~3個(gè)月的抗生素治療后的關(guān)節(jié)移植，仍有38%的感染復(fù)發(fā)率。 7、人咬后可以用阿莫西林或甲硝唑治療3~5天。動(dòng)物咬后感染P。multocida用青霉素治療有效，但關(guān)節(jié)感染應(yīng)采用外科清創(chuàng)術(shù)。鼠咬后感染S。monili-formis或S。minus用青霉素治療亦有效。 8、對(duì)于病毒性關(guān)節(jié)炎無特殊療效。分枝桿菌和真菌引起的關(guān)節(jié)感染需長(zhǎng)期治療，可聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素，并根據(jù)微生物的藥物敏感性進(jìn)行調(diào)整。
• 相關(guān)手術(shù)： 感染性關(guān)節(jié)炎容易與哪些疾病混淆？ 本病需與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別，而感染性關(guān)節(jié)炎本身具有以下一些特點(diǎn)，有助與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別： 1、大多累及單關(guān)節(jié)，偶有兩個(gè)以上，呈不對(duì)稱性。 2、發(fā)病急，關(guān)節(jié)疼痛更加劇烈，全身癥狀明顯。 3、關(guān)節(jié)腔穿刺可抽出膿液，培養(yǎng)可檢出致病菌； 4、類風(fēng)濕因子陰性，免疫檢查正常。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 感染性關(guān)節(jié)炎應(yīng)該如何預(yù)防？ 對(duì)于本病的預(yù)防與做到以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)： (1)預(yù)防治療似乎僅適合于患有皮膚感染、泌尿系生殖道及呼吸道感染的易感性增高的病人。而對(duì)于進(jìn)行過微侵襲手術(shù)的病人，預(yù)防性治療僅適合于高度易感的病人。 (2)經(jīng)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素，全身連續(xù)應(yīng)用數(shù)周，直至感染控制、平息。 (3)適當(dāng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，防止粘連。但病程較久者，由于關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)骨的破壞嚴(yán)重，炎癥控制以后往往轉(zhuǎn)化為骨關(guān)節(jié)病，功能難以恢復(fù)。

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