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意識(shí)障礙

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就診指南

• 相關(guān)癥狀： 意識(shí)障礙有哪些表現(xiàn)及如何診斷？ 意識(shí)的改變從概念上分為2類。 一類累及覺醒(arousal)，即意識(shí)的“開關(guān)”系統(tǒng)，出現(xiàn)一系列從覺知(awareness)到昏迷的連續(xù)統(tǒng)一行為狀態(tài)，臨床上區(qū)別為：①覺知(awareness);②嗜睡(lethargy);③意識(shí)模糊(confusion);④昏睡及昏迷(coma)。這些狀態(tài)是動(dòng)態(tài)的，可隨時(shí)間而改變，前后二者之間并無截然的界線。除此而外，類昏迷狀態(tài)和譫妄，也屬于意識(shí)改變并累及覺醒水平的范疇。 另一類“意識(shí)”是指精神(心理)活動(dòng)的“內(nèi)容”，即大腦的高級(jí)功能，涉及認(rèn)知(cognition)與情感(affection)活動(dòng)，此類意識(shí)改變的例子包括癡呆、遺忘、妄想及不注意(inattention)等。除深度癡呆外，此類意識(shí)改變并不累及覺醒水平。 意識(shí)改變的惟一正常形式是睡眠。 覺知或意識(shí)清楚是指完整而正常的覺醒狀態(tài)。 1.嗜睡 意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來后意識(shí)基本正常，或有輕度定向障礙及反應(yīng)遲鈍。 2.意識(shí)模糊 患者的時(shí)間、空間及人物定向明顯障礙，思維不連貫，常答非所問，錯(cuò)覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見，情感淡漠。 3.昏睡 患者處于較深睡眠，不能被喚醒，不能對(duì)答，對(duì)傷害性刺激如針刺、壓眶等會(huì)躲避或被喚醒，但旋即又熟睡。 4.昏迷：意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度： 淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等)存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。 深昏迷 ：隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強(qiáng)直等。 極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時(shí)以上，排除了藥物因素的影響。 5.類昏迷狀態(tài) 許多不同的行為狀態(tài)可以表現(xiàn)出類似于昏迷或與昏迷相混淆，而且，開初是昏迷的病人，在長(zhǎng)短不一的時(shí)間后可逐漸發(fā)展為這些狀態(tài)中的某一種。這些行為狀態(tài)主要包括：閉鎖綜合征(locked-in syndrome)又稱失傳出狀態(tài)(differenced state)、持久性植物狀態(tài)(persistent vegetative state)、無動(dòng)性緘默癥(non-kinetic mutism、意志缺乏癥(abulia)、緊張癥(catatonia)、假昏迷(pseudo coma)。一旦病人出現(xiàn)睡眠–覺醒周期，真正的昏迷就不再存在。這些狀態(tài)與真性昏迷的鑒別，對(duì)使用恰當(dāng)?shù)闹委熂芭卸A(yù)后是重要的。 6.譫妄狀態(tài)(delirium state) 較意識(shí)模糊嚴(yán)重，定向力和自知力均障礙，不能與外界正常接觸，常有豐富的錯(cuò)覺和幻覺，形象生動(dòng)逼真的錯(cuò)覺可引起恐懼、外逃或傷人行為。譫妄的臨床特征中以注意的缺陷、意識(shí)水平低下、知覺紊亂以及睡眠-覺醒周期的紊亂為主要癥狀。 意識(shí)障礙常呈波動(dòng)性和移行性。為確定意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度、評(píng)估其進(jìn)展、觀察治療反應(yīng)及判斷預(yù)后，國(guó)外自1949年就陸續(xù)制訂各種量表，這些量表可大致分為兩類，一種為昏迷量表，把各種癥狀獨(dú)立進(jìn)行綜合，得出昏迷嚴(yán)重程度;另一種為計(jì)分系統(tǒng)，與昏迷量表不同，這種量表把每個(gè)癥狀獨(dú)立記分和分析，最終根據(jù)得分來確定意識(shí)障礙程度。從實(shí)際應(yīng)用方便程度看，英國(guó)Teasdale和Jennett(1974)制訂的Glasgow昏迷量表應(yīng)用最廣，我國(guó)已較廣泛用于臨床(表1)。 Glasgow昏迷量表最高分為15分，最低分3分，分?jǐn)?shù)愈高，意識(shí)愈清晰。該量表項(xiàng)目少，簡(jiǎn)單易行，實(shí)用性強(qiáng)。但3歲以下兒童、老年人、言語不通、聾啞人、精神病患者等因難以合作而使應(yīng)用受到限制。此外，量表對(duì)昏迷前意識(shí)障礙無法判斷，對(duì)病人情感反應(yīng)和行為障礙也無法描述。
• 發(fā)病部位： 頭部
• 相關(guān)疾?。?/span> 意識(shí)障礙可以并發(fā)哪些疾病？ 可并發(fā)吸入性肺炎、呼吸心跳等生命體征的改變，還可因昏迷而造成外傷性損害。
• 多發(fā)檢查： 意識(shí)障礙應(yīng)該做哪些檢查？ （一）確定是否有意識(shí)障礙。 （二）確定意識(shí)障礙的程度或類型，常用的方法有： 1．臨床分類法，主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼吸其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。 2．Glasgow昏迷量表評(píng)估法：本法主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)詁的方法。 （三）確定意識(shí)障礙的病因。 （四）意識(shí)障礙的診斷程序。 1．重點(diǎn)檢查神經(jīng)體征和腦膜刺激征。注意體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔、鞏膜、面容、唇色、口腔及耳部情況、呼氣的氣味等。 2．實(shí)驗(yàn)室檢查：如血象、靜脈血、尿液、肛指、胃內(nèi)容、胸透、心電圖、超聲波、腦脊液、顱部攝片、CT及MRI等。
• 治療方法： 意識(shí)障礙治療前的注意事項(xiàng) （一）查明病因，對(duì)因治療。如腦腫瘤行手術(shù)切除、糖尿病用胰島素、低血糖者補(bǔ)糖、中毒者行排毒解毒等。 （二）對(duì)癥治療。 1．保持呼吸道通暢，給氧、注射呼吸中樞興奮劑，必要時(shí)行氣管切開或插管輔以人工呼吸。 2．維持有效的循環(huán)功能，給予強(qiáng)心，升壓藥物，糾正休克。 3．有顱壓增高者給予脫水、降顱壓藥物，如皮質(zhì)激素、甘露醇、速尿等利尿脫水劑等。必要時(shí)行腦室穿刺引流等。 4．抗菌藥物防治感染。 5．控制過高血壓和過高體溫。 6．控制抽搐。 7．糾正水電解持平衡紊亂，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 8．給予腦代謝促進(jìn)劑。蘇醒劑等。前者如ATP、輔酶A、胞二磷膽堿等，后者如氯酯醒、醒腦靜等。
• 相關(guān)手術(shù)： 意識(shí)障礙容易與哪些疾病混淆？ 腦干反射是確定意識(shí)障礙患者損害部位的關(guān)鍵。 1.一般而言，患者處于昏迷狀態(tài)而腦干反射正常，則提示雙側(cè)大腦半球廣泛的損害或功能異常。 2.瞳孔大小、形狀與對(duì)光反應(yīng)正常，提示小腦上部司瞳孔縮小的動(dòng)眼神經(jīng)的副交感傳出纖維完整(此反射弧的傳入纖維是視神經(jīng))。 瞳孔小于2mm時(shí)難以評(píng)價(jià)對(duì)光反應(yīng)，室內(nèi)光線過強(qiáng)也不好查瞳孔對(duì)光反應(yīng)。雙側(cè)等大有光反應(yīng)的圓形瞳孔(直徑2.5～5mm)往往可以排除中腦損害。 瞳孔散大(大于5mm)，無對(duì)光反應(yīng)或很差，可能是中腦的損害(在同側(cè));或是天幕疝壓迫中腦和(或)動(dòng)眼腦神經(jīng)。單側(cè)瞳孔散大常提示同側(cè)占位性病變，但偶爾發(fā)生在對(duì)側(cè)，這是因中腦被推向?qū)?cè)的天幕邊緣而受壓的緣故。 橢圓形和輕度偏離中心的瞳孔(瞳孔異位)常伴隨早期中腦和動(dòng)眼神經(jīng)受壓。雙側(cè)瞳孔散大和對(duì)光反應(yīng)消失提示中腦嚴(yán)重受損，而且多半是由于天幕疝壓迫所致，也可能是抗膽堿能藥物中毒。 雙側(cè)小瞳孔有對(duì)光反應(yīng)，但不是針尖樣瞳孔(直徑1～2.5mm)，提示代謝性腦病或深部的雙側(cè)半球病損(如腦積水或丘腦出血)，它是由于丘腦發(fā)出的交感神經(jīng)纖維受到毀損。巴比妥酸鹽中毒引起深昏迷也可產(chǎn)生類似的小瞳孔。雙側(cè)極小的(小于1mm)但有對(duì)光反應(yīng)的瞳孔提示麻醉劑過量，但也可能見于急性廣泛的雙側(cè)腦橋出血。 3.檢查眼球運(yùn)動(dòng)可以評(píng)估腦干廣大區(qū)域的功能。 先應(yīng)提眼瞼進(jìn)行觀察，注意眼球靜止?fàn)顟B(tài)下的位置和眼球有無自發(fā)運(yùn)動(dòng)。靜止?fàn)顟B(tài)下雙眼呈水平分離性偏斜是正常打瞌睡的眼球位置。靜止時(shí)眼內(nèi)收，提示為展神經(jīng)損害所致外直肌癱瘓，代表腦橋受損。顱內(nèi)壓升高時(shí)往往發(fā)生雙側(cè)展神經(jīng)麻痹，此系假性定位征。靜止時(shí)眼外展，常伴隨同側(cè)瞳孔散大，提示由于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹而致內(nèi)直肌癱瘓，幾乎所有的垂直性眼軸分離或眼球不同向偏斜是由于腦橋或小腦損害所致。伴第三腦室擴(kuò)大的腦積水，雙眼球位置常低于水平線，此稱之為“落日征”(sun set sign)。 昏迷中的自發(fā)性眼球運(yùn)動(dòng)多半為雙眼水平性浮動(dòng)。這種運(yùn)動(dòng)表明小腦和腦橋受損害，與正常的反射性眼球運(yùn)動(dòng)意義相同?！把矍蚋?dòng)”(ocular bobbing)是指雙眼快速向下運(yùn)動(dòng)和緩慢向上運(yùn)動(dòng)的一種狀態(tài)，表明雙眼水平運(yùn)動(dòng)機(jī)制受到損毀，系雙側(cè)腦橋病損的特點(diǎn)。 “眼球下沉”(ocular dipping)是指在具有正常反射性水平注視的患者中出現(xiàn)的一種緩慢向下運(yùn)動(dòng)，并隨后發(fā)生雙眼較快速向上運(yùn)動(dòng)。眼球下沉尤其多見于彌漫性缺氧損傷了大腦皮質(zhì)的患者，并可能是出現(xiàn)持續(xù)性向上或向下注視。在丘腦和中腦上部損傷時(shí)，雙眼可能向下、向內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)。 “玩偶眼”或頭眼運(yùn)動(dòng)的檢查是先慢后快地從一側(cè)向另一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)或垂直轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，可誘發(fā)出與頭運(yùn)動(dòng)方向相反的反射性眼球運(yùn)動(dòng)。這些反應(yīng)是起源于迷路、前庭核和頸部本體感受器的腦干反射運(yùn)動(dòng)。在清醒的人中由大腦半球控制的視覺注視，正常地抑制了這些反射。反射性水平運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)元通道需要展神經(jīng)核旁區(qū)域的完整，并通過內(nèi)側(cè)縱束(MLF)與對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)相配合完成。 檢查反射性眼球運(yùn)動(dòng)可獲得兩種信息。首先，由雙側(cè)半球病損或早期代謝或藥物抑制引起的意識(shí)障礙，雙眼容易出現(xiàn)與轉(zhuǎn)頭方向相反的從一側(cè)轉(zhuǎn)向另外一側(cè)的運(yùn)動(dòng)。此系受損傷的大腦半球?qū)?cè)對(duì)腦干反射的抑制解除了。嗜睡的患者，開始2～3次的頭部轉(zhuǎn)動(dòng)引起雙眼向相反方向的運(yùn)動(dòng)，隨眼球的運(yùn)動(dòng)后，這種手法本身可造成患者覺醒和反射性運(yùn)動(dòng)停止。其次，充分的頭眼聯(lián)合運(yùn)動(dòng)證明從高頸脊髓、延髓到中腦的腦干神經(jīng)通道是完好的(高頸段脊髓和延髓是由轉(zhuǎn)頭本身引起的前庭和本體感覺輸入沖動(dòng)的起始部位；中腦是動(dòng)眼神經(jīng)的發(fā)出部位)。因此，頭眼反射檢查手法是證明腦干神經(jīng)通道功能完整。 完全缺乏眼球內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，表明同側(cè)中腦(動(dòng)眼神經(jīng)損害)或MLF介導(dǎo)反射性眼球運(yùn)動(dòng)的通道被損傷(如核間性眼肌麻痹)。動(dòng)眼神經(jīng)損害常伴有瞳孔散大和靜止時(shí)眼球水平偏斜;而MLF受累時(shí)，這2種表現(xiàn)均不存在。轉(zhuǎn)頭時(shí)引起眼內(nèi)收原本就較眼外展運(yùn)動(dòng)困難，故對(duì)玩偶眼檢查時(shí)出現(xiàn)輕度的對(duì)稱性異常應(yīng)當(dāng)慎重解釋。 對(duì)前庭器功能檢查的變溫試驗(yàn)(前庭眼反射)，對(duì)頭眼試驗(yàn)是一種有用的輔助檢查。 靜止時(shí)的眼球聯(lián)合偏斜或轉(zhuǎn)頭時(shí)的雙眼協(xié)同運(yùn)動(dòng)不完全，表明注視麻痹側(cè)的腦橋損害或者是對(duì)側(cè)額葉損害。這種現(xiàn)象可被概括為“雙眼注視半球損害側(cè)和偏離腦干損害側(cè)”。伴發(fā)于額葉損害出現(xiàn)的眼偏斜通常能被快速轉(zhuǎn)頭所克服。癲癇也可引起相反的眼球偏斜伴節(jié)律性、痙攣性眼球向注視側(cè)的運(yùn)動(dòng)，偶爾還會(huì)出現(xiàn)雙眼矛盾地偏離半球病灶側(cè)，即“走錯(cuò)路的眼睛(wrong-way-eyes)”。 當(dāng)藥物抑制了眼反射性運(yùn)動(dòng)時(shí)，運(yùn)用手法檢查的結(jié)果要十分慎重解釋。通常雙眼常隨頭轉(zhuǎn)動(dòng)，但在藥物中毒時(shí)，當(dāng)頭被轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)而眼球好像被固定在原位不動(dòng)，因此容易被誤診斷為腦干的損害。這些藥物如苯妥英、三環(huán)類抗抑郁藥、巴比妥酸鹽中毒，偶爾酒精、吩噻嗪、神經(jīng)肌肉阻斷劑中毒也會(huì)抑制雙眼反射性運(yùn)動(dòng)。瞳孔大小正常和對(duì)光反射存在可將大多數(shù)藥源性意識(shí)障礙與腦干損害區(qū)別開來。 4.雖然單獨(dú)檢查角膜反射用處不大，但可以證實(shí)眼運(yùn)動(dòng)的異常，因?yàn)榻悄し瓷湟灿匈囉谀X橋神經(jīng)通道的完整。 5.觀察意識(shí)障礙患者的呼吸型式，對(duì)診斷有一定幫助。淺而慢且有時(shí)間節(jié)律的呼吸提示代謝性疾病或藥物中毒?？於畹暮粑Ｌ崾敬x性酸中毒，但也可能見于腦橋及中腦平面的病損。陳-施呼吸具有典型的周期，終止時(shí)具有短暫的呼吸暫停期，提示雙側(cè)半球彌散性損害或代謝性抑制。 病人出現(xiàn)昏迷時(shí)，需與下面幾種特殊意識(shí)障礙鑒別： 1.去皮質(zhì)綜合征(decorticate syndrome) 由于大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞大量破壞或變質(zhì)，功能喪失，皮質(zhì)下功能相對(duì)未受損或得到恢復(fù)，此時(shí)病人無意識(shí)，但有醒睡周期。同時(shí)無語言，能睜眼，眼球能轉(zhuǎn)動(dòng)，四肢肌張力高，有回縮動(dòng)作和防御動(dòng)作，有吸吮、咀嚼、握持反射，出現(xiàn)去皮質(zhì)姿勢(shì)。常見于昏迷的恢復(fù)期，不要誤認(rèn)為病人仍處于昏迷狀態(tài)。 2. 運(yùn)動(dòng)不能性緘默(akinetic mutism) 又稱醒狀昏迷。腦干上升激活系統(tǒng)部分破壞所致，病人覺醒狀態(tài)降低，緘默不語，不運(yùn)動(dòng)，大小便失禁，但定向反應(yīng)存在，植物神經(jīng)反應(yīng)可正常，疼痛部分消失，仍保留吞咽、咀嚼反射，常有去大腦強(qiáng)直。 3. 閉鎖綜合征(locked-in syndrome) 腦橋腹側(cè)損害，損及雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束，使病損以下運(yùn)動(dòng)傳出功能喪失，此時(shí)病人能睜眼閉眼，不能水平運(yùn)動(dòng)，能垂直運(yùn)動(dòng)，可通過睜閉或眼球垂直運(yùn)動(dòng)來回答“是”或“不是”。由于未損及上升激活系統(tǒng)，病人意識(shí)并無障礙，但無自發(fā)語言，故又稱假性昏迷。 4. 持續(xù)性植物神經(jīng)障礙(persistent vegetative disturbance) 大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下?lián)p害，致病人意識(shí)障礙，無語言，無各種活動(dòng)，并有植物神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)(植物人)。
• 是否傳染： 否
• 預(yù)防： 意識(shí)障礙應(yīng)該如何預(yù)防？ 救護(hù)措施 (1) 當(dāng)病人出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏睡等意識(shí)障礙時(shí)，嚴(yán)密觀察警惕其加深而進(jìn)入昏迷。 (2) 昏迷時(shí)，應(yīng)將頭側(cè)位，便于口涎外流，并用紗布將下墜的舌頭拉出。因病人不會(huì)吞咽，所以不要向口中喂水或喂藥。 (3) 保持呼吸道通暢，要將病人衣領(lǐng)扣子解開，如果病人口腔有分泌物，要及時(shí)吸出。 (4) 保護(hù)眼睛，如果病人眼睛不能閉合，應(yīng)涂上眼藥膏，用消毒的紗布濕敷于眼睛上，防止角膜干燥引起損傷。 (5) 預(yù)防肺炎和褥瘡，這是在家庭護(hù)理昏迷病人很重要的原則。定時(shí)翻身、拍背、吸痰、清潔口腔。保持床鋪的清潔衛(wèi)生，尿濕的床單及時(shí)更換，防止褥瘡發(fā)生。 (6) 及時(shí)送醫(yī)院確診，針對(duì)病因進(jìn)行搶救和治療。

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