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室性心動(dòng)過(guò)速
室性心動(dòng)過(guò)速
就診指南
- 相關(guān)癥狀： 1.輕者可無(wú)自覺(jué)癥狀或僅有心悸、胸悶、乏力、頭暈、出汗；
2.重者發(fā)紺、氣促、暈厥、低血壓、休克、急性心衰、心絞痛，甚至衍變?yōu)樾氖翌潉?dòng)而猝死；
3.快而略不規(guī)則的心律，心率多在120－200次/分，心尖區(qū)第一心音強(qiáng)度不等，可有第一心音分裂，頸靜脈搏動(dòng)與心搏可不一致，偶可見(jiàn)“大炮波”；
4.基礎(chǔ)心臟病的體征。
- 發(fā)病部位： 胸部
- 相關(guān)疾?。?/span> 暫無(wú)相關(guān)資料。
- 多發(fā)檢查： （一）病史、癥狀：室速多突然發(fā)作，感明顯的心慌胸悶，可在室性早搏的基礎(chǔ)上發(fā)生，當(dāng)心率>200次/分或有明顯的器質(zhì)性心臟病時(shí)可有心絞痛、急性左心衰、出現(xiàn)阿斯綜合征，甚至猝死。既往有心臟疾病史和室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作史有助診斷。了解發(fā)作的時(shí)間和頻率，近期內(nèi)的藥物應(yīng)用史，特別是抗心律失常藥物、強(qiáng)心劑、利尿劑的應(yīng)用史有時(shí)可幫助尋找室速發(fā)生的原因。
（二）體檢發(fā)現(xiàn)：短陣室速或持續(xù)性室速不伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者一般生命體征較平穩(wěn)，心臟聽(tīng)診心率快而大致規(guī)則，發(fā)作間歇可聞及早搏。有基礎(chǔ)心臟病或心率>200次/分者可伴有血壓降低、呼吸困難、大汗、四肢冰冷等血流動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn)，說(shuō)明患者病情危急，需要緊急處理。
（三）輔助檢查：心電圖可明確診斷，可記錄到連續(xù)3次以上快速的寬大畸形QRS波，與P波無(wú)關(guān)，有時(shí)可見(jiàn)到心室?jiàn)Z獲和室性融合波。發(fā)作不頻繁或發(fā)作較短暫者24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查有助于診斷。心臟超聲能明確心臟基礎(chǔ)疾病。
①心室率常在150—250次/min之間，QRS波寬大畸形，時(shí)限增寬，
②T波方向余QRS無(wú)波主波相反，P波與QRS波之間無(wú)固定關(guān)系。
③Q—T間期多正常，可伴有Q—T間期延長(zhǎng)，多見(jiàn)于多形室速，
④信訪率較心室率緩慢，有時(shí)可見(jiàn)到室性融合波或心室?jiàn)Z獲
心電圖是診斷室性心動(dòng)過(guò)速的重要受，但有時(shí)與室上性心動(dòng)過(guò)速伴心室差異傳導(dǎo)的鑒別，比較困難，必須綜合臨床病史，體檢、心電圖、對(duì)治療措施的反應(yīng)等仔細(xì)加以區(qū)別。
(四）心電生理檢查：心電生理檢查對(duì)確立室速的診斷有重要價(jià)值。若能在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)記錄到希氏束波（H），通過(guò)分析希氏束波開(kāi)始至心室波（V）開(kāi)始的間期（HV間期），有助于室上速與室速的鑒別。室上速的HV間期應(yīng)大于或等于竇性心律時(shí)的HV間期，室速的HV間期小于竇性HV間期或?yàn)樨?fù)值（因心室沖動(dòng)通過(guò)希氏束-普肯耶系統(tǒng)逆?zhèn)鳎?。由于?dǎo)管位置不當(dāng)或希氏束波被心室波掩蓋，則無(wú)法測(cè)定HV間期。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作期間，施行心房超速起搏，如果隨著刺激頻率的增加，QRS波群的頻率相應(yīng)增加，且形態(tài)變?yōu)檎?，說(shuō)明原有的心動(dòng)過(guò)速為室速。
- 治療方法： 室性心動(dòng)過(guò)速的治療有兩個(gè)方面，即終止室速的發(fā)作及預(yù)防復(fù)發(fā)。首要問(wèn)題是決定應(yīng)對(duì)哪些病人給予治療。除了β阻滯劑外，目前尚未能證實(shí)其他抗心律失常藥物能降低心臟性猝死的發(fā)生率，況且抗心律失常藥物本身亦會(huì)導(dǎo)致或加重原有的心律失常。因此，對(duì)于室速的治療，一般遵循的原則是：無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無(wú)癥狀及暈厥發(fā)作，無(wú)需進(jìn)行治療；持續(xù)性室速發(fā)作，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦應(yīng)考慮治療。
治療方法簡(jiǎn)單介紹如下：
藥物治療：①利多卡因100mg靜脈注射，如無(wú)效則按0.5mg/kg每分鐘重復(fù)注射1次，30分鐘內(nèi)總量不超過(guò)300mg，有效維持量為1~4mg/min；②普魯卡因酰胺50~100ng靜脈注射，每5分鐘重復(fù)1次，1小時(shí)內(nèi)總量可達(dá)1g，維持劑量2~5mg/min；③溴芐胺5mg/kg10分鐘內(nèi)靜脈注射，然后以1~2mg/min；④乙胺碘呋酮150mg靜脈注射；⑤心律平70mg靜脈注射；⑥如心電圖示室速由R-on-ST段性性室早引起可先用異搏定5~10mg靜脈注射；⑦由洋地黃中毒引起的室速可選用苯妥英鈉和鉀鹽治療；⑧如系青壯年無(wú)明顯原因，常以活動(dòng)或情緒激動(dòng)為誘可獲得明顯療效。但某些抗心律失常藥物在預(yù)防室性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)和降低心臟性猝死方面的作用不明顯，甚至有害，尤其是對(duì)于器質(zhì)性心臟病合并室性心動(dòng)過(guò)速病人，不宜選用。
直流電復(fù)律：在室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，給予直流電復(fù)律，多數(shù)情況下可使室性心動(dòng)過(guò)速立即終止。在室性心動(dòng)過(guò)速伴有急性血流動(dòng)力學(xué)障礙如低血壓、休克、急性心力衰竭或嚴(yán)重心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)該作為首選措施。
經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融可成功治療室性心動(dòng)過(guò)速，是目前比較理想的治療手段。消融治療對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性心動(dòng)過(guò)速，如特發(fā)性左心室或右心室室性心動(dòng)過(guò)速有非常好的效果，成功率在90～95%以上。
體內(nèi)埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）治療：ICD是埋藏在體內(nèi)可以自動(dòng)識(shí)別室性心動(dòng)過(guò)速和室顫，而用電除顫等方法終止室性心動(dòng)過(guò)速及室顫的裝置，對(duì)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，特別是有猝死高危險(xiǎn)的室性心律失常者有良好療效，可改善病人的預(yù)后，尤其對(duì)于器質(zhì)性心臟病合并明顯心功能不全的病人，ICD治療的病人獲益更大。
對(duì)多型性室速伴Q—T間期延長(zhǎng)只，如為先天性因素，則首選β受體阻滯劑，禁忌Ia、Ic及Ⅲ類藥物何以丙基腎上腺素。而后天性因素所致者，可選用異丙腎上腺素，必要時(shí)可試用利多卡因。
- 相關(guān)手術(shù)： 與陣發(fā)性室上形式上心動(dòng)過(guò)速相似，但癥狀比較嚴(yán)重。小兒煩躁不安、蒼白、呼吸急促。年長(zhǎng)兒可訴心悸、心前區(qū)疼痛、嚴(yán)重病例可有昏厥、休克、充血性心力衰竭者等。發(fā)作短暫者血液動(dòng)力學(xué)的改變較輕，發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上者則可發(fā)生顯著的血液動(dòng)力學(xué)改變。體檢發(fā)現(xiàn)心率增快，常在150次/min以上，節(jié)律整齊，心音可有強(qiáng)弱不等現(xiàn)象。
- 是否傳染： 否
- 預(yù)防： 預(yù)防復(fù)發(fā)的首要步驟為去除病因，如治療心肌缺血，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，治療低血壓、低血鉀，治療充血性心力衰竭等有助于減少室速發(fā)作的次數(shù)。竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心室率過(guò)于緩慢，有利于室性心律失常的發(fā)生，可給予阿托品治療，或應(yīng)用人工心臟起搏。考慮藥物長(zhǎng)期治療的毒副作用，如心室晚電位陰性，非持續(xù)的或程控刺激不能誘發(fā)持續(xù)室速，不一定需抗心律失常治療，如心室晚電位陽(yáng)性、持續(xù)反復(fù)的發(fā)作或程控刺激可誘發(fā)室速，病人同時(shí)伴有心功能不全時(shí)，有相當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)性，需要用藥預(yù)防。藥物的選擇最好通過(guò)電生理檢查來(lái)篩選。QT間期延長(zhǎng)的病人優(yōu)先選用IB類藥，如美西律。普羅帕酮療效確切，副作用較少，亦可優(yōu)先選用。胺碘酮亦十分有效，但長(zhǎng)期應(yīng)用可能發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。β-阻滯劑能降低心肌梗塞后猝死發(fā)生率，對(duì)預(yù)防心梗后心律失常的療效較好。維拉帕米對(duì)大多數(shù)室速無(wú)預(yù)防效果，但可應(yīng)用于“維拉帕米敏感性室速”病人，此類病人常無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，QRS波群呈右束支傳導(dǎo)阻滯伴有電軸左偏。單一藥物無(wú)效時(shí)，可選用作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用，各自用量均可減少。
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李菊香 主任醫(yī)師