(聲明:本文僅用于科普用途,為了保護患者隱私,以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進行處理)
摘要:63歲女性2個月前因著涼后出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽癥狀,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后癥狀緩解,可10天前逐漸出現(xiàn)活動后氣短、心悸表現(xiàn),就診我院行心電圖、胸片等檢查后,診斷為病毒性心肌炎,給予減慢心率、穩(wěn)定斑塊、擴張冠狀動脈、改善心肌代謝等治療后,患者癥狀明顯改善,咳嗽、咳痰癥狀消失,氣短、心悸癥狀改善,無胸悶、乏力癥狀出現(xiàn)。
【基本信息】女,63歲
【疾病類型】病毒性心肌炎
【就診醫(yī)院】周口市中心醫(yī)院
【就診時間】2021年5月
【治療方案】藥物治療(予酒石酸美托洛爾片以減慢心率,予辛伐他汀片穩(wěn)定斑塊,靜點丹參注射液活血化瘀、擴張冠狀動脈,輔酶A改善心肌代謝,予頭孢他啶抗感染等藥物治療)
【治療周期】8天
【治療效果】患者癥狀明顯改善,咳嗽、咳痰癥狀消失,氣短、心悸癥狀改善,無胸悶、乏力癥狀出現(xiàn),患者一般情況良好
一、初次面診
這個月天氣反反復(fù)復(fù),門診接待了許多感冒患者,高阿姨也是其中一員。2個月前,高阿姨因著涼后出現(xiàn)了發(fā)燒、咳嗽的癥狀,咳白色粘痰,體溫最高達38℃,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,給予相關(guān)口服藥物進行治療(具體藥物不詳),治療后癥狀較前減輕。
可是10天前,患者逐漸出現(xiàn)活動后氣短、心悸,有時還伴有胸悶、乏力,無胸痛,休息后可稍微緩解,無惡心、嘔吐,自行口服藥物后仍不見明顯好轉(zhuǎn),于是今天來我院就診。
詢問患者既往史,自述有“糖尿病”5年,口服降糖藥物控制,血糖控制尚可,余病史無特殊。查體:患者神志清,精神、睡眠狀況欠佳,心率96次/分,心界無擴大,心律規(guī)整,心音低鈍,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,雙腎區(qū)無叩痛,雙下肢無指凹性水腫。于是根據(jù)患者癥狀,予以收治入院。
二、治療經(jīng)過
患者入院后,考慮患者有活動后氣短、心悸、胸悶、乏力等表現(xiàn),可能是心臟出現(xiàn)了問題,于是對其進行了三大常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片等檢查。心電圖:竇性心律,心率93次/分,T波異常。胸片:支氣管炎。心臟彩超未見明顯異常。其余檢查結(jié)果大致正常。
結(jié)合患者病史、查體及輔檢回報,考慮患者為:1.病毒性心肌炎2.肺部感染。診斷明確后,接著就是對患者制定診療方案了,具體用藥方案如下:給予酒石酸美托洛爾片以減慢心率、降血壓,予辛伐他汀片降血脂、穩(wěn)定斑塊,靜點丹參注射液活血化瘀、擴張冠狀動脈,輔酶A改善心肌代謝,予頭孢他啶抗感染等藥物治療。
在藥物治療同時,告訴患者要注意自身防護,因是病毒感染所致,所以要避免去人群聚集的地方,造成嚴(yán)重的交叉感染。
三、治療效果
對癥治療后,患者癥狀明顯改善,咳嗽、咳痰癥狀消失,出院前復(fù)查胸片,肺部炎癥痊愈,氣短、心悸癥狀改善,無胸悶、乏力癥狀出現(xiàn),患者一般情況良好,精神、睡眠、飲食狀況佳,運動后不適感消失。
患者出院后1個月電話隨訪,得知患者癥狀未復(fù)發(fā),一般狀態(tài)良好,囑其繼續(xù)保持良好的生活飲食習(xí)慣,以達到長期穩(wěn)定預(yù)后。
四、注意事項
1、飲食方面,患者要進食清淡、易消化而富含營養(yǎng)的食物,盡量少食多餐,多攝入新鮮水果、蔬菜,養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。
2.保持情緒穩(wěn)定,避免情緒緊張及激動,調(diào)動機體的免疫系統(tǒng),發(fā)揮自身的抗病能力,使疾病得以恢復(fù)。
3.嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服用營養(yǎng)心肌藥物,但不能因為自覺癥狀好轉(zhuǎn),認(rèn)為疾病痊愈而放松治療,使疾病復(fù)發(fā)。
五、個人感悟
病毒性心肌炎患者常在發(fā)病前1-3周有上呼吸道或腸道感染史,表現(xiàn)為發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、倦怠、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀,隨后出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛或心前區(qū)隱痛、頭暈、呼吸困難、水腫甚至發(fā)生阿-斯綜合征。該患者來院2個月前出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽表現(xiàn),10天前又出現(xiàn)活動后氣短、胸悶等癥狀,結(jié)合檢查結(jié)果,屬于典型的病毒性心肌炎癥狀。
該患者在醫(yī)院進行治療時,積極配合治療,規(guī)范合理用藥,急性期限制體力活動,后期進行適當(dāng)體育運動,搭配合理飲食以及規(guī)律作息,均促進了疾病的恢復(fù)。且其回家后嚴(yán)格遵醫(yī)囑,養(yǎng)成了良好的生活習(xí)慣,規(guī)律作息,電話隨訪得知癥狀未再出現(xiàn)過。