（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護患者隱私，以下內(nèi)容里的相關信息已進行處理）
摘要：患者，女，70歲，因3小時前，一起床就突然出現(xiàn)頭暈，伴有惡心、嘔吐癥狀，還出現(xiàn)了走路不穩(wěn)，看東西出現(xiàn)旋轉的情況，休息4分鐘后仍未緩解，來院就診。經(jīng)過頭顱MRI+MRA檢查，MRI示左側橋小腦斑片狀新發(fā)腦梗死，腦干、左側丘腦和兩側基底節(jié)有點片狀軟化灶，兩側側腦室旁、兩側額頂葉條片狀有慢性缺血性改變，存在腦萎縮和右側上頜竇小囊腫。MRA示腦動脈硬化改變；兩側頸內(nèi)動脈C7段有異常，最終確診為腦梗死，予以口服阿托伐他汀鈣片，阿司匹林腸溶片，麝香保心丸和施慧達片，靜脈滴注脈絡寧等藥物治療。
【基本信息】女、70歲
【疾病類型】腦梗死
【就診醫(yī)院】南宮市人民醫(yī)院
【就診時間】2020年9月
【治療方案】藥物治療（口服阿托伐他汀鈣片，阿司匹林腸溶片，麝香保心丸和施慧達片，靜脈滴注脈絡寧等藥物治療）
【治療周期】住院治療7天，門診隨訪2周
【治療效果】癥狀緩解，病情明顯好轉
一、初次面診
眾所周知，腦梗死是指腦血供突然中斷后導致的腦組織壞死。通常是由于供應腦部血液的動脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，局灶性急性腦缺血。也有因異常物體（固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進入腦動脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生腦組織軟化、壞死，多發(fā)于中老年患者。
記得前幾天就就診過這樣一位患者。這天，我穿上白大褂，剛要準備坐下時，只見一位滿頭白發(fā)的老人在家人的陪同下向我走來，我連忙上去和其家屬攙扶著老人，待老人坐下后，家屬便開始訴說該患者的病情。通過詳細的問診得知，該患者在上午3小時前，一起床就突然出現(xiàn)頭暈，伴有惡心、嘔吐癥狀，嘔吐物的量一般，沒有出現(xiàn)咖啡色或者鮮紅色的情況，患者還出現(xiàn)了走路不穩(wěn)，看東西出現(xiàn)旋轉的情況。當時在家躺著休息了約4分鐘，但患者自訴癥狀仍未緩解，因此來我院就診。
經(jīng)過進一步詢問，了解到患者既往有高血壓病史30余年，平時間斷口服藥物，具體藥名不詳，在家檢測血壓控制尚可，但此次就診測得血壓為175/109mmHg。有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史30余年，口服丹參片控制。有腦梗死病史30余年，未遺留有后遺癥。進一步頭顱CT顯示：右側小腦軟化，腦動脈硬化性白質腦病。為求進一步診治，門診暫以“腦供血不足”收入院治療。
二、治療經(jīng)過
患者入院后第1天為明確該患者所患的疾病以及與其他疾病鑒別需要做進一步檢查，如血細胞分析檢查，心電圖檢查和肝功能檢查等。血細胞分析檢查結果顯示：中性粒細胞絕對值為7.07×10^9/L，正常為1.8-6.3x10^9/L，比正常范圍高；淋巴細胞絕對值為1.05×10^9/L，正常為1.1-3.2×10^9/L，比正常范圍低。心電圖檢查顯示：竇性心動過緩，廣泛T波低平。肝功能檢查結果顯示：間接膽紅素為19.53umol/L，正常范圍為1.7-10.2umol/L，比正常范圍高。谷草轉氨酶為55.7U/L，正常范圍為0-40U/L，比正常范圍高，提示可能存在肝功能的損害。患者入院第2天完善了肝膽脾胰腎超聲檢查，無明顯異常。綜合上述檢查初步考慮診斷為腦動脈供血不足，高血壓2級和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。
囑咐患者低脂飲食，給予阿托伐他汀鈣片穩(wěn)定動脈粥樣斑塊，阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，麝香保心丸益氣養(yǎng)心，施慧達片降血壓，靜脈滴注脈絡寧活血化瘀，鹽酸倍他司汀緩解頭暈，胞磷膽堿以營養(yǎng)腦細胞，西咪替丁保護胃黏膜等藥物治療。
患者入院第4天，頭顱MRI+MRA檢查結果（如下圖）顯示：左側橋小腦斑片狀新發(fā)腦梗死，腦干、左側丘腦和兩側基底節(jié)有點片狀軟化灶，兩側側腦室旁、兩側額頂葉條片狀有慢性缺血性改變，存在腦萎縮和右側上頜竇小囊腫。頭顱MRA示：腦動脈硬化改變；兩側頸內(nèi)動脈C7段有異常，考慮管腔纖細或血流減慢，右側大腦后動脈動脈瘤？最終確診為腦梗死，高血壓2級和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，加用奧扎格雷鈉抗血小板治療。
經(jīng)過藥物治療后患者的癥狀緩解，病情好轉,于入院治療的第7天出院，囑咐患者2周后門診隨訪復查血常規(guī)和肝功能等。
（頭顱MRI+MRA檢查結果圖）
三、患者在治療過程中的注意事項
1、住院期間要謹聽醫(yī)囑，配合醫(yī)生做診斷出腦梗死的檢查，如頭顱CT和頭顱MRI+MRA檢查等。因為患者本身有腦梗死病史，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史和高血壓病史30余年，所以住院期間要配合監(jiān)測血脂、血壓，血糖和心電圖等基本情況。
2、住院期間心態(tài)要盡量平和，飲食上要低脂低鹽低油，切忌大魚大肉，要按時服用藥物，才能及時控制好病情。
三、治療效果
該患者最終確診為腦梗死，高血壓2級和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，給予阿托伐他汀鈣片，阿司匹林腸溶片等藥物治療后，患者自訴頭暈的癥狀已經(jīng)好轉，沒有再出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀，睡眠和就餐情況都可以，遂給患者出院，患者出院當天查體結果顯示:血壓為126/84mmHg，收縮壓較高，舒張壓正常，其他無明顯異常，出院后繼續(xù)服用藥物控制血壓，定期體檢。
四、注意事項
1、運動：患者在日常生活中可以適當進行鍛煉，如散步，但動作宜慢且不可劇烈，應在家人的陪同下進行。
2、服用藥物：在家中要按時按量服用醫(yī)院給予的控制血脂、血壓等的藥物，不可自己停服藥物。
3、定期監(jiān)測身體情況：因為患者本身有多年高血壓和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史，所以在家中要每天監(jiān)測血壓、血糖等并記錄，定期到醫(yī)院體檢。
4、飲食：腦梗死患者切忌食用高脂肪、高膽固醇的食物，如肥豬肉、動物內(nèi)臟等，多食用新鮮的蔬菜水果。
五、個人感悟
結合本次病例患者的治療過程，我有以下感悟:該患者是一位70歲的女性患者，本身有腦梗死病史，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史和高血壓病史30余年，本身就屬于是腦梗死高危險因素人群，該患者在3個小時前突然出現(xiàn)頭暈，還出現(xiàn)了走路不穩(wěn)，看東西出現(xiàn)旋轉的情況。入院經(jīng)過相關檢查后初步診斷為腦部供血不足，給予藥物治療。進一步檢查最終確診為腦梗死，加用藥物治療后癥狀緩解，病情明顯好轉出院。
通過這個病例可以告訴我們：動脈粥樣硬化疾病在血管疾病中是最常引起腦梗死的疾病，而且高血壓是一重要危險因素。所以有血管粥樣硬化基礎疾病，特別是合并高血壓、糖尿病等其他危險因素的人群在出現(xiàn)頭痛、嘔吐看東西旋轉等情況時要特別注意，要及時到醫(yī)院就診，按時服用藥物，控制病情。