脛腓下聯(lián)合前部分離患者在踝關(guān)節(jié)正位片上，外踝呈現(xiàn)凹陷，說明腓骨處于外旋位，應(yīng)該檢查腓骨，排除腓骨骨折。

外踝呈現(xiàn)凹陷是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　為外旋傷力所致。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　脛腓下聯(lián)合前部分離，為外旋傷力所致。距骨體的前部分推擠外踝，使其向外向后扭轉(zhuǎn)，常見脛骨前結(jié)節(jié)撕脫。但多數(shù)病例為脛腓前韌帶本身撕裂。以后是韌帶后方的滑膜盲管被撕裂及骨間韌帶部分纖維斷裂，腓骨在外旋時，脛腓后韌帶也承受應(yīng)力，可發(fā)生脛骨后唇撕脫骨折，此點(diǎn)被學(xué)者認(rèn)為是外旋損傷的特征，并暗示前脛腓聯(lián)合亦分離。撕脫骨片很小，極少超過關(guān)節(jié)面的1/4。

　　外旋傷力大小不同，脛腓聯(lián)合自前向后的破裂深度亦各異，如傷力持續(xù)，必然腓骨發(fā)生螺旋形骨折，其骨折平面各不相同，極少數(shù)可出現(xiàn)解剖頸骨折(稱Maisonneuve骨折)。多數(shù)為腓骨遠(yuǎn)端骨折，有人稱之為經(jīng)脛腓聯(lián)合腓骨斜形或螺旋形骨折。此類病例可有三角韌帶淺層的前部撕裂，或內(nèi)踝前丘部骨折，或內(nèi)踝骨折，或三角韌帶深層和淺層都斷裂。

外踝呈現(xiàn)凹陷應(yīng)該如何診斷？

　　外傷史，局部腫脹、疼痛、畸形、壓痛(+)及功能障礙。

　　據(jù)以上分析，在診斷脛腓前聯(lián)合分離時可伴隨以下骨折：腓骨遠(yuǎn)端骨折;經(jīng)脛腓聯(lián)合骨折;脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折;脛骨后唇撕脫骨折;內(nèi)踝前丘部骨折伴踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬。

　　小腿內(nèi)旋位，踝關(guān)節(jié)攝片如果踝關(guān)節(jié)及小腿內(nèi)旋30°～40°時，在踝關(guān)節(jié)正位片上，外踝呈現(xiàn)凹陷，說明腓骨處于外旋位，應(yīng)該檢查腓骨，排除腓骨骨折。此外，可做患足跖屈位時踝關(guān)節(jié)側(cè)位攝片，如發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)前部間隙不平行且增寬，應(yīng)懷疑脛腓下聯(lián)合前韌帶撕裂。

　　踝穴片是診斷脛腓下聯(lián)合分離的重要手段。正常腓骨與脛骨前結(jié)節(jié)的重疊陰影B～C，不小于8mm，或不小于腓骨寬度的1/3。正常脛腓骨聯(lián)合間隙A～B應(yīng)不超過3mm。如攝片時足外旋，此間隙縮小，足內(nèi)旋時間隙清晰可見。攝踝穴位片，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙最清楚，并有增寬。說明脛腓聯(lián)合前部撕裂及內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷。

　　踝關(guān)節(jié)側(cè)位片：在應(yīng)力下脛骨向前拉，患足向后推，脛骨向前移而距骨腓骨向后外移。因此在側(cè)位片顯示踝關(guān)節(jié)前間隙增寬。

外踝呈現(xiàn)凹陷容易與哪些癥狀混淆？

　　應(yīng)與腓骨骨折相鑒別。診斷時應(yīng)首先排除骨折。

外踝呈現(xiàn)凹陷應(yīng)該如何預(yù)防？

　　1.非手術(shù)治療 若是單純脛腓聯(lián)合韌帶損傷，只須閉合復(fù)位和小腿石膏固定6周。脛骨后唇撕脫骨折，骨折片不超過1/4關(guān)節(jié)面，且對關(guān)節(jié)無影響者，亦可用石膏固定。在伴腓骨骨折的病例如能復(fù)位，仍可用石膏固定。骨折復(fù)位不滿意者，即應(yīng)做腓骨切開復(fù)位及內(nèi)固定，腓骨牢固地固定后，用小腿石膏固定6周。

　　2.手術(shù)治療 在伴有脛腓下聯(lián)合分離的腓骨骨折者，腓骨的復(fù)位治療甚重要。要根據(jù)不同骨折類型，采用相應(yīng)方法。

　　(1)如腓骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折：則用兩枚螺釘固定，螺釘應(yīng)從后外方向前內(nèi)方，從遠(yuǎn)端向近端。

　　(2)腓骨下段橫形或短斜形骨折：可采用髓內(nèi)釘固定，以確保腓骨穩(wěn)定，保持脛腓下聯(lián)合復(fù)位。為了避免螺釘斷裂和保護(hù)踝關(guān)節(jié)及腓骨生理功能，著者主張術(shù)后8周取出脛腓下關(guān)節(jié)處的螺釘。

　　脛腓下聯(lián)合分離，一般不做內(nèi)固定，但在下列情況下應(yīng)固定脛腓下聯(lián)合：腓骨高位骨折單純固定腓骨不能保持下聯(lián)合復(fù)位;外踝固定后或修補(bǔ)三角韌帶并固

　　定外踝后仍不能維持下聯(lián)合穩(wěn)定者。

　　脛腓下聯(lián)合可用螺釘固定，也可用“U”形釘固定。在脛腓下聯(lián)合前做6cm長切口，內(nèi)旋腓骨復(fù)位，然后用1或2枚脛腓聯(lián)合“U”形釘，短臂插入腓骨，長臂插入脛骨，“U”形釘應(yīng)與脛腓前韌帶平行。

　　伴有三角韌帶撕裂者可以閉合復(fù)位并用石膏固定8周。固定期必須經(jīng)常隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)間隙增寬，即應(yīng)手術(shù)治療。