流產(chǎn)的主要癥狀是陰道流血和腹痛。流產(chǎn)(abortion)為婦科常見(jiàn)疾病，如處理不當(dāng)或處理不及時(shí)，可能遺留生殖器官炎癥，或因大出血而危害孕婦健康，甚至威脅生命;此外，流產(chǎn)易與婦科某些疾病混淆。妊娠于20周前終止，胎兒體重少于500克，稱為流產(chǎn)(1966年世界衛(wèi)生組織)。流產(chǎn)發(fā)生于孕12周前者，稱為早期流產(chǎn)。發(fā)生于12周后者，稱為晚期流產(chǎn)。

妊娠時(shí)伴有腹痛的陰道流血是由什么原因引起的？

　　導(dǎo)致流產(chǎn)的原因很復(fù)雜，是多種的，早期流產(chǎn)較為常見(jiàn)的原因?yàn)槿旧w異常、內(nèi)分泌異常、子宮發(fā)育不良或畸形。

　　一、染色體異常　染色體異常包括染色體數(shù)目異常，如單體、三體、多倍體;結(jié)構(gòu)異常，如斷裂、缺失、易位均可致流產(chǎn)。有人對(duì)自然流產(chǎn)和治療性流產(chǎn)進(jìn)行染色體的研究，發(fā)現(xiàn)在自然流產(chǎn)中核型異常者占60%。核型異常者每伴有胎兒或胎盤等一種結(jié)構(gòu)上的異常。而核型正常者流產(chǎn)的胎兒多正常。

　　二、內(nèi)分泌失調(diào)　雌激素過(guò)多與孕酮不足亦為早期流產(chǎn)的原因。因在妊娠12～14周正處于胎盤形成代替妊娠黃體功能的時(shí)期，易有內(nèi)分泌失調(diào)，尤以黃體功能不足。此外，甲狀腺素缺少，使細(xì)胞的氧化過(guò)程遭受障礙，以及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)與糖尿病等皆易發(fā)生流產(chǎn)。

　　三、胎盤異常與胎盤內(nèi)分泌不足　早期妊娠時(shí)的蛻膜炎可使底蛻膜出血或增生，絨毛上皮細(xì)胞及蛻膜細(xì)胞被溶解，絨毛內(nèi)血管阻塞，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收與運(yùn)送，以致孕卵從附著處分離、出血而流產(chǎn)。此外如胎盤內(nèi)巨大梗塞可使胎盤功能降低，影響胎兒生存;而前置胎盤、胎盤絨毛水腫變性致成流產(chǎn)者亦不少見(jiàn)。妊娠后母血中β-hCG、hPL、P、E2、雌酮，早孕時(shí)如這些激素值下降，則50%流產(chǎn)。

　　四、血型不合　由于以往妊娠或輸血，致Rh因子、不合的ABO血型因子在母體中產(chǎn)生抗體，此次妊娠由胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)與紅細(xì)胞凝集而產(chǎn)生溶血，以致流產(chǎn)。

　　五、精神神經(jīng)因素　如驚嚇、嚴(yán)重精神刺激等也都可致成流產(chǎn)。近年來(lái)通過(guò)研究認(rèn)為，噪音與振動(dòng)對(duì)人的生殖有一定影響。

　　六、母體全身性疾病

　　(一)嚴(yán)重的急性傳染病和感染疾?。喝绱笕~性肺炎，多伴發(fā)生高熱導(dǎo)致子宮收縮，或/和胚胎死亡均可致流產(chǎn)。

　　(二)慢性疾?。簢?yán)重貧血、心臟病、心力衰竭可引起胎兒缺氧、窒息而死亡;慢性腎炎、嚴(yán)重高血壓可使胎盤發(fā)生梗死或早剝離而引起流產(chǎn)。

　　(三)營(yíng)養(yǎng)不良或藥物中毒：如維生素缺乏，特別是維生素E―生育醇的缺乏，汞、鉛、酒精及嗎啡等慢性中毒，均可引起流產(chǎn)。

　　七、生殖器官疾病　子宮畸形，如雙角子宮、子宮腔縱隔，常為流產(chǎn)的原因。但子宮發(fā)育不良往往是不孕的原因。此外，如子宮肌瘤，尤其是向子宮腔內(nèi)發(fā)展的粘膜下肌瘤或嵌頓在骨舅腔中的卵巢囊瘤，均可影響胎兒的發(fā)育而導(dǎo)致流產(chǎn)。子宮內(nèi)口松弛為習(xí)慣性流產(chǎn)常見(jiàn)原因之一。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)宮腔粘連患者中，約14%發(fā)生在流產(chǎn)后。粘連引起宮腔縮小、變形和子宮內(nèi)膜面積減少，且有硬化，影響胚胎發(fā)育。

　　八、免疫因素　對(duì)原因不明者，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)與免疫因素密切相關(guān)。

　　(一)組織相容抗原(histocompatibility locus antigen，HLA)：HLA復(fù)合體定位于人的第六對(duì)染色體短臂的一個(gè)區(qū)段上，至少包括4個(gè)與移植有關(guān)的基因位點(diǎn)：HLA-A、B、C、D/DR等。正常妊娠時(shí)夫婦HLA不相容，可維持遺傳的多樣性，防止致死純合子的產(chǎn)生。而習(xí)慣性流產(chǎn)夫婦間HLA抗原相容的頻率大于正常妊娠者，其中以DR抗原相同的機(jī)會(huì)更多。過(guò)多的共有抗原，阻止母體對(duì)妊娠作為異體抗原的辨認(rèn)，不能刺激母體產(chǎn)生維持妊娠所需的抗體，缺乏抗體的調(diào)節(jié)作用。母體免疫系統(tǒng)易對(duì)胎兒產(chǎn)生免疫學(xué)攻擊，而導(dǎo)致流產(chǎn)。

　　(二)抗磷脂抗體：為一組自身免疫性抗體，其中包括狼瘡抗凝抗體(LA)及抗心磷脂抗體(acl)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，在自身免疫性疾病，某些感染、藥物，或不明原因的疾患中，如抗磷脂抗體陽(yáng)性，習(xí)慣性流產(chǎn)發(fā)生率極高?；颊叱Ｓ袆?dòng)靜脈血栓形成，血小板減少，考慮致流產(chǎn)的原因是由于血栓形成，引起蛻膜或胎盤功能不足?？沽字贵w不是作用于妊娠早期導(dǎo)致流產(chǎn)，而是作用于妊娠中、晚期使胎兒死亡，抗磷脂抗體可能是中晚期流產(chǎn)的因素。

　　(三)抗精子抗體：在反復(fù)自然流產(chǎn)(recurent spontaneous abortion，RSA)夫婦中，研究發(fā)現(xiàn)雙方或男方血清中的抗精子抗體。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明抗精子抗體有殺死胚胎的作用。提示該抗體的存在與RSA有關(guān)。國(guó)內(nèi)亦有報(bào)道女方抗精子抗體陽(yáng)性多見(jiàn)，說(shuō)明女方對(duì)精子的同種異體免疫及丈夫的自身免疫均與RSA有關(guān)。

　　抗精子抗體引起的流產(chǎn)，多發(fā)生在3個(gè)月以內(nèi)的早期流產(chǎn)，即母體內(nèi)精子凝集抗體持續(xù)作用于早期胚胎組織致病變，使胚胎受損而流產(chǎn)。

妊娠時(shí)伴有腹痛的陰道流血應(yīng)該如何診斷？

　　臨床表現(xiàn)

　　一、流產(chǎn)的主要癥狀為出血與腹痛

　　(一)陰道流血：在妊娠3個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)者，開(kāi)始時(shí)絨毛和蛻膜分離，血竇開(kāi)放，即開(kāi)始出血。當(dāng)胚胎全部剝離排出，子宮強(qiáng)力收縮，血竇關(guān)閉，出血停止。故早期流產(chǎn)的全過(guò)程均伴有陰道出血。晚期流產(chǎn)時(shí)，胎盤已形成，流產(chǎn)與早產(chǎn)及足月產(chǎn)相似，一般流血不多。

　　(二)腹痛：早期流產(chǎn)開(kāi)始流血后，宮腔內(nèi)存有血液特別是血塊，刺激子宮收縮，呈持續(xù)性下腹疼痛。晚期流產(chǎn)則先有陣發(fā)性子宮收縮，然后胎盤剝離，故陰道流血前即有腹痛。

　　腹痛與流血多數(shù)是進(jìn)行性的，與其臨床經(jīng)過(guò)及進(jìn)度有關(guān)。

　　二、流產(chǎn)的臨床分型

　　流產(chǎn)大多有一定的發(fā)展過(guò)程，雖然有的階段在臨床表現(xiàn)不明顯，且不一定按順序發(fā)展。但一般不外后列幾種過(guò)程，即臨床分型：先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)和完全流產(chǎn)。過(guò)期流產(chǎn)為流產(chǎn)發(fā)展的另一種特殊情況。習(xí)慣性流產(chǎn)是從其反復(fù)流產(chǎn)這一特點(diǎn)命名的。但兩者在流產(chǎn)過(guò)程中仍包含有以上臨床分型。

　　(一)先兆流產(chǎn)(threatened abortion)：有流產(chǎn)的表現(xiàn)，但經(jīng)保胎處理后，可能繼續(xù)妊娠至足月者。常發(fā)生在妊娠早期，僅有少量陰道流血，伴發(fā)輕微的間歇性子宮收縮。檢查時(shí)子宮口未開(kāi)大，羊膜囊未破裂，子宮大度與停經(jīng)月份相符，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。

　　(二)難免流產(chǎn)或不可避免流產(chǎn)(inevitable abortion)：有以上過(guò)程，但胚胎繼續(xù)與子宮壁分離，流血時(shí)間長(zhǎng)，出血量增多，超過(guò)正常月經(jīng)量，且有血塊排出，陣發(fā)性下腹部疼痛加劇，為痙攣性或?yàn)閴嬅浉小z查子宮口逐漸開(kāi)大，妊娠月份較大的，有的羊膜囊已膨出或破裂;有的胚胎組織阻塞于子宮頸管中甚至露見(jiàn)于宮頸外口，流產(chǎn)勢(shì)必發(fā)生，妊娠已不能繼續(xù)。

　　(三)不全流產(chǎn)(imcomplete abortion)：常發(fā)生于較晚期妊娠(10周以后)，胎盤正在發(fā)育或已形成，流產(chǎn)時(shí)胎兒及部分胎盤排出，整個(gè)胎盤或部分胎盤仍附在子宮壁上，子宮不能很好收縮，以致陰道流血甚多。殘留的胎盤日久可形成胎盤息肉，反復(fù)出血，且易誘發(fā)感染。

　　(四)完全流產(chǎn)(complete abortion)：通過(guò)先兆及難免流產(chǎn)過(guò)程，在短時(shí)間內(nèi)胚胎組織完全排出，流血、腹痛停止。

　　(五)稽留流產(chǎn)(missed abortion)：亦稱過(guò)期流產(chǎn)或死胎不下。系指胚胎死亡而仍稽留于宮腔內(nèi)者，且孕產(chǎn)物一般多在癥狀產(chǎn)生后1～2個(gè)月內(nèi)排出。因此，皆規(guī)定胚胎停止發(fā)育后2個(gè)月尚未自然排出者，稱為稽留流產(chǎn)。孕婦多有早期妊娠先兆流產(chǎn)經(jīng)過(guò)，此后子宮不再長(zhǎng)大，反漸縮小，且亦不象一般妊娠那樣柔軟。妊娠試驗(yàn)從陽(yáng)性變?yōu)殛幮?，胎盤機(jī)化與子宮壁緊密粘連，不易分離。另一方面因性激素不足，子宮收縮力降低，不易排出而稽留宮腔。胚胎死亡后，胎盤溶解，產(chǎn)生溶血活酶進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起微血管內(nèi)凝血，消耗大量凝血因子，稽留宮腔時(shí)間愈長(zhǎng)，引起凝血功能障礙的可能性愈大。近年來(lái)B超廣泛應(yīng)用于臨床，停經(jīng)6～7周時(shí)即可探及胎囊、胎芽。如疑及胚胎停止發(fā)育，可用B超觀察，及時(shí)做出診斷及處理。故有人提出現(xiàn)今是否再用稽留流產(chǎn)一詞，但臨床上也有癥狀不明顯，未引起患者注意，來(lái)診時(shí)胚胎死亡稽留宮腔為時(shí)較長(zhǎng)者。

　　(六)習(xí)慣性流產(chǎn)(habitual abortion)：連續(xù)3次以上自然流產(chǎn)稱為習(xí)慣性流產(chǎn)，且流產(chǎn)往往發(fā)生于同一月份，而流產(chǎn)的過(guò)程可經(jīng)歷前述的臨床分型。

　　診斷

　　一、首先應(yīng)確定是否流產(chǎn)

　　(一)詳細(xì)詢問(wèn)病史：有無(wú)停經(jīng)史，有無(wú)陰道流血，流血量，性質(zhì)，是否伴有腹痛及其他排出物等。

　　1、流產(chǎn)時(shí)子宮出血量一般較異位妊娠為多;與其他異常妊娠亦不同。異位妊娠多為點(diǎn)滴陰道流血;葡萄胎之流血常為暗紅色，也可反復(fù)流血，甚至發(fā)生大量陰道流血，如仔細(xì)檢查，有時(shí)在血中可查到水泡樣組織。功能失調(diào)性子宮出血?jiǎng)t多發(fā)生在生育期年齡的兩端，其發(fā)生在40歲以上者常有停經(jīng)史，雖陰道大量流血，但多無(wú)腹痛，很少雜有其他排出物。凡此種種情況，結(jié)合孕產(chǎn)史及有無(wú)避孕措施，不難區(qū)別。如有疑問(wèn)，可行診斷性刮宮，經(jīng)病理檢查，多可確診;也有利于治療。不少流產(chǎn)病例，確實(shí)誤診為功血。子宮肌瘤患者無(wú)明顯停經(jīng)史而有月經(jīng)過(guò)多及不孕史，檢查子宮大，如可觸及肌核，則診斷更為明確。

　　2、流血距末次月經(jīng)時(shí)間：即從末次月經(jīng)至開(kāi)始發(fā)生陰道流血的時(shí)間，在異位妊娠常較短;而在流產(chǎn)、葡萄胎則較長(zhǎng)。

　　3、流出血液的顏色：流產(chǎn)開(kāi)始時(shí)為鮮紅，時(shí)間長(zhǎng)方變?yōu)榘导t色或褐色。異位妊娠常為少量、色淡紅或褐色;葡萄胎則常為暗紅色。

　　4、腹部疼痛：流產(chǎn)、葡萄胎腹痛一般較輕，為陣發(fā)性，多在下腹部中央。異位妊娠為一側(cè)性下腹劇烈疼痛，可波及全腹，1～2日后逐漸減輕。功血時(shí)多無(wú)下腹部疼痛。子宮肌瘤可能有盆腔沉重感或痛輕。

　　5、了解停經(jīng)后有無(wú)早孕現(xiàn)象及流產(chǎn)之誘因，如性生活、負(fù)重、旅游等。

　　(二)雙合診：注意子宮的位置、大小、形態(tài)、硬度，子宮峽部是否特別柔軟，猶如子宮體部與子宮頸部失去連續(xù)性;兩側(cè)附件有無(wú)包塊或壓痛、抵抗;子宮頸口有無(wú)糜爛、出血，有無(wú)子宮頸息肉;并須鑒別流血是否出自子宮，如為流產(chǎn)，則流血必定來(lái)自子宮。

　　(三)輔助檢查。

　　二、確定為何種流產(chǎn)

　　各種流產(chǎn)所表現(xiàn)之臨產(chǎn)經(jīng)過(guò)不同，其處理原則亦不同，故必須確定何種流產(chǎn)。

　　陰道流血量少，子宮口未開(kāi)大，子宮大度符合停經(jīng)月份者，為先兆流產(chǎn)。子宮口開(kāi)大，羊膜囊突出，或已破裂，陰道流血量甚多，則為難免流產(chǎn)。出血多，排出部分組織，子宮小于停經(jīng)月份，為不全流產(chǎn)。有先兆流產(chǎn)史，子宮口未開(kāi)大，開(kāi)始時(shí)流血量多，胚胎組織排出后，陰道流血迅速減少或停止，檢查子宮口已閉，子宮收縮良好，為完全流產(chǎn)。子宮體小于停經(jīng)月份，妊娠試驗(yàn)陰性，則為過(guò)期流產(chǎn)。

　　習(xí)慣性流產(chǎn)

　　首先了解流產(chǎn)原因，強(qiáng)調(diào)夫婦同時(shí)診斷，不僅查女方，應(yīng)重視男性因素，有條件的醫(yī)院均已設(shè)立遺傳優(yōu)生咨詢門診。習(xí)慣性流產(chǎn)的診治為其重要內(nèi)容之一。

　　(一)詳細(xì)詢問(wèn)既往妊娠史、既往病史、家族遺傳史，有可疑遺傳病史應(yīng)繪制家譜圖。

　　(二)進(jìn)行全身系統(tǒng)檢查及婦科檢查。

　　(三)進(jìn)行必要的化驗(yàn)及輔助檢查。男方：精液常規(guī)、血型、染色體等。女方：陰道細(xì)胞涂片、宮頸評(píng)分、基礎(chǔ)體溫、血型、染色體、B超檢查子宮發(fā)育情況有無(wú)畸形等。

　　(四)可根據(jù)情況進(jìn)一步檢查：

　　1、疑子宮畸形除B超外，可行子宮輸卵管造影、子宮鏡、腹腔鏡檢查。

　　2、疑內(nèi)分泌異常，檢查空腹血糖。可結(jié)合基礎(chǔ)體溫行子宮內(nèi)膜病理檢查及放免查孕酮、LH、FSH、PRL、E2、T3、T4、TSH、17-OH、17-Cu等檢查，必要時(shí)可行顱腦CT，了解腦下垂體有無(wú)微腺瘤等。

　　3、疑特殊感染可查巨細(xì)胞病毒，弓形體、衣原體檢查。

　　4、有不良環(huán)境接觸史者，行SLE、微核、染色體畸變率檢查。

　　5、疑ABO血型不合者，進(jìn)一步檢查抗體效價(jià)。如妊娠期進(jìn)行間段檢查，抗體效價(jià)是否有改變。接受治療后效價(jià)是否下降。

　　三、有無(wú)流產(chǎn)合并癥

妊娠時(shí)伴有腹痛的陰道流血容易與哪些癥狀混淆？

　　妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)無(wú)痛性反復(fù)陰道流血：流產(chǎn)的主要癥狀是陰道流血和腹痛。流產(chǎn)(abortion)為婦科常見(jiàn)疾病，如處理不當(dāng)或處理不及時(shí)，可能遺留生殖器官炎癥，或因大出血而危害孕婦健康，甚至威脅生命;此外，流產(chǎn)易與婦科某些疾病混淆。妊娠于20周前終止，胎兒體重少于500克，稱為流產(chǎn)(1966年世界衛(wèi)生組織)。流產(chǎn)發(fā)生于孕12周前者，稱為早期流產(chǎn)。發(fā)生于12周后者，稱為晚期流產(chǎn)。

　　妊娠時(shí)持續(xù)性腹痛或腰酸腰痛：胎盤早剝的重型癥狀主要為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和(或)腰酸、腰痛。妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝(placental abruption)。胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，短訓(xùn)班起病急、進(jìn)展快，若處理不及時(shí)，可危及母兒生命。國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率為4.6‰～21‰，國(guó)外的發(fā)生率為5.1‰～23.3‰。發(fā)生率高低與分娩后是否仔細(xì)檢查胎盤有關(guān)。有些輕型胎盤早剝于臨產(chǎn)前可無(wú)明顯癥狀，只在產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)，發(fā)現(xiàn)早剝處有凝血塊壓跡，此類患者易被忽略。

妊娠時(shí)伴有腹痛的陰道流血應(yīng)該如何預(yù)防？

　　為預(yù)防和避免流產(chǎn)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

　　1)急性傳染病須待痊愈后一段時(shí)間方可懷孕。慢性病病人則應(yīng)治療到病情穩(wěn)定并經(jīng)?？漆t(yī)生認(rèn)可后才能懷孕。

　　2)對(duì)于有過(guò)流產(chǎn)史的夫婦，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查，查清引起流產(chǎn)的原因，無(wú)論是夫婦哪一方有問(wèn)題，都應(yīng)及時(shí)治療，治愈后再要孩子。

　　3)已經(jīng)懷孕的婦女，要避免接觸有害化學(xué)物質(zhì)，如苯，汞，放射線等。懷孕早期應(yīng)少到公共場(chǎng)所去，避免病毒及細(xì)菌感染。如果孕婦患了病，要及時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下服藥治療，不可自己隨意用藥。

　　4)早孕期(孕12周內(nèi))除注意飲食衛(wèi)生和避免過(guò)分勞累外，還要避免過(guò)分緊張，保持情緒穩(wěn)定，以利安胎。妊娠的最初3個(gè)月不要同房。如果經(jīng)檢查，胎兒發(fā)育異常，醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)作刮宮術(shù)時(shí)，病人不宜拖延，以免造成失血過(guò)多(甚至休克、死亡)或形成影響今后生育的內(nèi)生殖器炎癥，須知大多數(shù)流產(chǎn)掉的胚胎一般都是有先天缺陷的，屬于自然淘汰之列，切不可因小失大，危及孕婦健康。

　　有流產(chǎn)史者預(yù)防流產(chǎn)：

　　?發(fā)生流產(chǎn)后半年以內(nèi)要避孕，待半年以后再次懷孕，可減少流產(chǎn)的發(fā)生。

　　?要做遺傳學(xué)檢查，夫婦雙方同時(shí)接受染色體的檢查。

　　?做血型鑒定包括Rh血型系統(tǒng)。

　　?有子宮內(nèi)口松弛的可做內(nèi)口縫扎術(shù)。

　　?針對(duì)黃體功能不全治療的藥物使用時(shí)間要超過(guò)上次流產(chǎn)的妊娠期限。

　　?有甲狀腺功能低下者，要保持甲狀腺功能正常后再懷孕，孕期也要服用抗甲低的藥物。

　　?注意休息，避免房事，情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律有節(jié)。

　　?男方要做生殖系統(tǒng)的檢查。有菌精癥的要治療徹底后再使妻子受孕。

　　?避免接觸有毒物質(zhì)和放射性物質(zhì)。

　　?電腦工作者每周凈工作時(shí)間要少于20小時(shí)。11、流產(chǎn)后要休息四周。

　　自然流產(chǎn)是孕婦的不幸，但從某種意義上講，自然流產(chǎn)正是人類不斷優(yōu)化自身的一種方式，也是對(duì)孕育著的新生命進(jìn)行選擇，優(yōu)勝劣汰是大自然的法則，占流產(chǎn)50%以上的染色體異常胎兒早期流產(chǎn)會(huì)減少畸形兒的出生，因此，在保胎前應(yīng)盡可能地查明原因，不要盲目保胎。