強(qiáng)迫性障礙(obsessive-compulsive disorder)簡稱強(qiáng)迫癥，以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念(obsession)為基本特征的一類神經(jīng)癥性障礙。強(qiáng)迫觀念是以刻板形式反復(fù)進(jìn)入患者意識領(lǐng)域的思想、表象或意向。這些思想、表象或意向?qū)颊邅碚f，是沒有現(xiàn)實(shí)意義的，不必要的或多余的;患者意識到這些都是他自己的思想，很想擺脫，但又無

強(qiáng)迫型人格障礙是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　過去大多認(rèn)為本病源于精神因素和人格缺陷;近20年來，遺傳和生化研究，特別是廣泛采用藥物治療效果顯著，提示本病的發(fā)生有其生物學(xué)基礎(chǔ)。

　　1.遺傳因素 家系調(diào)查表明，強(qiáng)迫癥先證者的一級親屬中焦慮障礙發(fā)病危險(xiǎn)率明顯高于對照組，如果將有強(qiáng)迫癥狀但未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的人包括在內(nèi)，則病人組父母的強(qiáng)迫癥狀危險(xiǎn)率(15.6%)明顯高于對照組父母(2.9%)。雙生子研究顯示，單卵雙生子的同病率高于雙卵雙生子。提示強(qiáng)迫癥的發(fā)生可能具有一定的遺傳傾向。

　　2.生化改變 有人認(rèn)為5-HT能系統(tǒng)可能與強(qiáng)迫癥發(fā)病有關(guān)，有5-HT再攝取阻滯作用的藥物，如選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)類可以對強(qiáng)迫癥有效。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥病人的血清催乳素增高，或有皮質(zhì)醇改變，其在強(qiáng)迫癥發(fā)生中的作用，尚不明確。

　　3.解剖與生理 切斷額葉與紋狀體的聯(lián)系纖維對難治性強(qiáng)迫癥有效，推測可能與基底核功能失調(diào)有關(guān)。

　　4.心理

　　(1)弗洛伊德學(xué)派的心理動(dòng)力學(xué)理論：強(qiáng)迫癥狀形成的心理機(jī)制包括：固著、退行、孤立、解除、反應(yīng)形成以及對不容許的性和攻擊沖動(dòng)的置換等。這種防御機(jī)制是無意識的，因此不為患者所覺察。

　　(2)行為主義學(xué)派的學(xué)習(xí)理論：行為主義學(xué)派認(rèn)為，首先病人由于某種特殊情景引起焦慮，為了減輕焦慮，病人產(chǎn)生回避反應(yīng)，表現(xiàn)為強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作。某些思維或想象等中性刺激(如語言、文字、表象和思想)與初始刺激伴隨出現(xiàn)，則可進(jìn)一步形成較高一級條件反射，使焦慮泛化，最終導(dǎo)致強(qiáng)迫觀念的形成。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.家系調(diào)查的結(jié)果表明 在強(qiáng)迫癥患者的一級親屬中焦慮障礙的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)率顯著高于對照組的一級親屬，但他們患強(qiáng)迫癥的風(fēng)險(xiǎn)率并不高于對照組。如果把患者一級親屬中有強(qiáng)迫癥狀但達(dá)不到強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例包括在內(nèi)，則患者組的父母強(qiáng)迫癥狀的風(fēng)險(xiǎn)率(15.6%)顯著高于對照組的父母(2.9%)(Black等，1992)。這種強(qiáng)迫特征在單卵雙生子中的同病率高于雙卵雙生子的同病率(Carey和Gottesman，1981)。這些結(jié)果提示：強(qiáng)迫行為的某些素質(zhì)是可以遺傳的。另有一些報(bào)告表明：強(qiáng)迫癥可與精神分裂癥、抑郁癥、驚恐障礙、恐怖癥、進(jìn)食障礙、孤獨(dú)癥和多動(dòng)穢語綜合征同時(shí)存在。

　　2.氯丙咪嗪、氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明(fluvoxamine)、帕羅西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)等具有抑制5-HT重?cái)z取作用的藥物，對強(qiáng)迫癥有良好效果;而缺乏抑制5-HT重?cái)z取作用的其他三環(huán)類抗抑郁劑，如阿米替林、丙咪嗪，去甲咪嗪等，對強(qiáng)迫癥的治療效果不佳。強(qiáng)迫癥狀的減輕常伴有血小板5-HT含量和腦脊液5-羥吲哚醋酸(5-HIAA)含量下降。治療前血小板5-HT和腦脊液中5-HIAA基礎(chǔ)水平較高病例用氯丙咪嗪治療效果較佳。給強(qiáng)迫癥患者口服選擇性5-HT激動(dòng)劑methyl-chlorophenyl-piperazine(mCPP)，可使強(qiáng)迫癥狀暫時(shí)加劇。這些均提示5-羥色胺(5-HT)系統(tǒng)功能增高與強(qiáng)迫癥發(fā)病有關(guān)。

　　3.一些臨床證據(jù)提示強(qiáng)迫癥的發(fā)病可能與選擇性基底節(jié)功能失調(diào)有關(guān)。例如：與基底節(jié)功能障礙密切相關(guān)的多動(dòng)穢語綜合征，15%～18%的患者有強(qiáng)迫癥狀，遠(yuǎn)高于一般居民強(qiáng)迫癥的患病率(2%);頭部外傷、風(fēng)濕性舞蹈癥，Economo腦炎后，于基底節(jié)受損同時(shí)可見到患者有強(qiáng)迫癥狀;腦CT檢查可見到有些強(qiáng)迫癥患者雙側(cè)尾狀核體積縮小(Luxenberg等，1988);正電子發(fā)射腦掃描發(fā)現(xiàn)有的強(qiáng)迫癥患者雙側(cè)尾狀核和眶額皮質(zhì)外側(cè)代謝率升高(Baxter等，1987);用5-HT重?cái)z取抑制藥物或行為療法取得良好效果的患者其尾狀核、眶額葉和扣帶回的過度活動(dòng)下降(Baxter等，1992;Perani等，1995)。在行為治療有效的患者還觀察到眶回和尾狀核之間的協(xié)同活動(dòng)顯著減弱，提示功能失常的腦回路斷絕了聯(lián)系(Schwartz等，1996)。有人認(rèn)為，強(qiáng)迫觀念的嚴(yán)重性與眶額葉和基底節(jié)活動(dòng)相關(guān)，而伴隨的焦慮則反映了海馬和扣帶回皮質(zhì)的活動(dòng)(McGuire等，1994)，Brita等(1996)報(bào)告，功能磁共振成像(fMRI)表明以行為誘發(fā)OCD患者的癥狀可實(shí)時(shí)顯示尾狀核、扣帶回皮質(zhì)和眶額皮質(zhì)的相對血流較靜息狀態(tài)時(shí)明顯增加。基于這類研究形成了如下假說，即強(qiáng)迫障礙是眶額-邊緣-基底節(jié)的功能失調(diào)所致。切除額葉與紋狀體的聯(lián)系纖維用以治療難治性強(qiáng)迫癥，可使癥狀減輕(Kettle和Marks，1986)，支持這一理論。

　　4.弗洛伊德學(xué)派把強(qiáng)迫癥視為病理的強(qiáng)迫性格的進(jìn)一步發(fā)展。由于防御機(jī)制不能處理好強(qiáng)迫性格形成的焦慮，于是產(chǎn)生強(qiáng)迫癥狀。強(qiáng)迫癥狀形成的心理機(jī)制包括：固著、退行、孤立、解除、反應(yīng)形成以及對不容許的性和攻擊沖動(dòng)的置換。這種防御機(jī)制是無意識的，因此不為患者所覺察。

　　行為主義學(xué)派則以兩階段學(xué)習(xí)理論解釋強(qiáng)迫癥狀發(fā)生和持續(xù)的機(jī)制。在第一階段，通過經(jīng)典的條件反射，由某種特殊情境引起焦慮。為了減輕焦慮，患者產(chǎn)生了逃避或回避反應(yīng)，表現(xiàn)為強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作。如果借助于儀式動(dòng)作或回避反應(yīng)可使焦慮減輕，則在第二階段，通過操作性條件反射，使這類強(qiáng)迫行為得以重復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)下去。中性刺激如語言、文字、表象和思想與初始刺激伴隨出現(xiàn)，則可進(jìn)一步形成較高一級條件反射，使焦慮泛化。

強(qiáng)迫型人格障礙應(yīng)該如何診斷？

　　強(qiáng)迫癥的特征是患者有持續(xù)存在、強(qiáng)加、不想要的思維，并對這種思維感到難以控制。強(qiáng)迫性思維通常為污染、傷害自己或他人、災(zāi)難、褻瀆神靈、暴力、性或其他令人痛苦的話題。這些思維是患者自己的，而不是由外界插入的(如精神分裂癥的“思維插入”)。這種思維也包括在腦中的想象或情景，這種思維和想象使患者非常痛苦，并可導(dǎo)致極度不安。

　　該病的基本癥狀是強(qiáng)迫觀念(obsession)和強(qiáng)迫行為(compulsion)。90%以上患者既有強(qiáng)迫觀念，也有強(qiáng)迫行為;但據(jù)Of等(1995)報(bào)告：28%的患者以強(qiáng)迫觀念為主，20%的患者以強(qiáng)迫行為為主，50%的患者二者均很突出。病人對強(qiáng)迫癥狀有一定的自知力，知道這類思維或行為是不合理的或不必要的，試圖控制又未能成功。約5%的患者初起病時(shí)就不認(rèn)為自己的觀念和行為不合理，也無治療要求，稱為自知力不良型強(qiáng)迫癥。

　　1.強(qiáng)迫觀念 指反復(fù)進(jìn)入患者意識領(lǐng)域的思想、表象、情緒或意向。這些對患者本人來說，是沒有現(xiàn)實(shí)意義的，不需要的或多余的?；颊咭材芮逍训匾庾R到這是不對的，并知道這些都是他自己的心理活動(dòng)，很想擺脫，但又無能為力，因而感到十分苦惱。

　　(1)強(qiáng)迫思想(obsessional thoughts)：一些字句、話語、觀念或信念，反復(fù)進(jìn)入患者意識領(lǐng)域，干擾了正常思維過程，明知不對又無法控制、無法擺脫，可有以下幾種表現(xiàn)形式。

　　①強(qiáng)迫懷疑：患者對自己言行的正確性反復(fù)產(chǎn)生懷疑;明知毫無必要，但又不能擺脫。例如，出門時(shí)懷疑煤氣是否關(guān)好了;雖然檢查了一遍、二遍、三遍……還是不放心。又如懷疑文件中是否簽上了自己的名字，是否寫錯(cuò)了字，是否裝訂頁數(shù)正確等等。于懷疑的同時(shí)，常伴有焦慮不安，因而促使患者對自己的行為反復(fù)檢查，不能終止，十分痛苦。

　?、趶?qiáng)迫性窮思竭慮：患者對日常生活中的一些事情或自然現(xiàn)象，刨根問底，反復(fù)思索，明知缺乏現(xiàn)實(shí)意義，絲毫沒有必要，但又不能自我控制。例如，反復(fù)思索：為什么大米是白的，小米是黃的?而煤是黑的?樹葉為什么是綠色，而不是其他顏色?有時(shí)達(dá)到欲罷不能，以至食不甘味，寢不安眠，無法解脫。有的患者表現(xiàn)為與自己的頭腦在欲罷不能地進(jìn)行無休止的爭辯，分不清孰是孰非。

　?、蹚?qiáng)迫聯(lián)想：患者見到一句話或一個(gè)詞，或腦海中出現(xiàn)一個(gè)觀念，腦子里便不由自主地聯(lián)想起另一個(gè)觀念或詞句。如果聯(lián)想的觀念或語句與原來意義相反，如想起“團(tuán)結(jié)”，立即聯(lián)想到“分裂”;看到“天上…”，立即聯(lián)想到“地下…”等，稱強(qiáng)迫性對立觀念(或強(qiáng)迫性對立思維)。由于對立觀念的出現(xiàn)違背患者的主觀意愿，常使患者感到苦惱。

　　④強(qiáng)迫表象：指在頭腦里反復(fù)出現(xiàn)生動(dòng)的視覺體驗(yàn)(表象)、常具有令人厭惡的性質(zhì)，無法擺脫。

　　⑤強(qiáng)迫回憶：患者對經(jīng)歷過的事件，不由自主地在腦海中反復(fù)呈現(xiàn)，無法擺脫，感到苦惱。

　　(2)強(qiáng)迫情緒：表現(xiàn)為對某些事物不必要地?fù)?dān)心或厭惡，明知不必要或不合理，自己也無法擺脫。例如，擔(dān)心自己會(huì)得罪同事或上司，擔(dān)心周圍的人暗算自己，擔(dān)心自己會(huì)出現(xiàn)不理智的行為，擔(dān)心自己受到毒物的污染或細(xì)菌的侵襲等。若看到醫(yī)院、太平間或某個(gè)人，立即產(chǎn)生強(qiáng)烈的厭惡感或恐懼，明知不合理，卻無法克制，于是極力回避，稱強(qiáng)迫性恐怖(obsessional phobia)。

　　(3)強(qiáng)迫意向：患者反復(fù)體驗(yàn)到，想要做某種違背自己意愿的動(dòng)作或行為的強(qiáng)烈內(nèi)心沖動(dòng)。患者明知這樣做是荒謬的，不可能的，努力控制自己不去做，但卻無法擺脫這種內(nèi)心沖動(dòng)。例如，有一種想從高樓的窗戶往下跳的內(nèi)心沖動(dòng);看著自己心愛的妻子，出現(xiàn)想把她掐死會(huì)是什么樣的意向等。盡管當(dāng)時(shí)這種內(nèi)心沖動(dòng)十分強(qiáng)烈，事實(shí)上卻從不會(huì)付諸行動(dòng)。

　　2.強(qiáng)迫行為 指反復(fù)出現(xiàn)的、刻板的儀式動(dòng)作，明知不合理，但又不得不去做。常為緩解強(qiáng)迫觀念引起的焦慮不安而采取的順應(yīng)行為，但這些行為不能給人以愉快的感覺，以強(qiáng)迫檢查和強(qiáng)迫清洗(特別是洗手)最常見?；颊叱Ｒ暺淠芊婪赌承┛陀^上不大可能的事件，并認(rèn)為這些事件對患者有害，多繼發(fā)于強(qiáng)迫懷疑。

　　(1)強(qiáng)迫檢查：是患者為減輕強(qiáng)迫性懷疑引起的焦慮所采取的措施。如出門時(shí)反復(fù)檢查門窗、煤氣和水管是否關(guān)好，發(fā)件時(shí)反復(fù)檢查文件中的內(nèi)容，看是否寫錯(cuò)了字等等。

　　(2)強(qiáng)迫清洗：患者總嫌手或衣物碰上臟物，為了消除對受到臟物、異味或細(xì)菌污染的擔(dān)心，常反復(fù)洗手、洗澡或洗衣服。有的患者不僅自己反復(fù)清洗，而且要求與他一道生活的人，如配偶、子女、父母等也必須按照他的要求徹底清洗。

　　(3)強(qiáng)迫詢問：強(qiáng)迫癥患者常常不相信自己。為了消除疑慮或窮思竭慮給患者帶來的焦慮，常反復(fù)要求他人不厭其詳?shù)亟o予解釋或保證。有的患者可表現(xiàn)為在自己頭腦里，自問自答，反復(fù)進(jìn)行，以增強(qiáng)自信。

　　(4)強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作：當(dāng)患者產(chǎn)生很強(qiáng)烈的持續(xù)的、不能控制的要進(jìn)行某些行為的強(qiáng)制沖動(dòng)或愿望時(shí)，常導(dǎo)致焦慮和極度不安，就可通過進(jìn)行特定的儀式動(dòng)作來暫時(shí)減輕這種不安。這種儀式動(dòng)作通常與強(qiáng)迫思維有關(guān)。例如，患者認(rèn)為“我的手是臟的”，由此激發(fā)起反復(fù)洗手。另一些患者反復(fù)想象電、煤氣可以引起火災(zāi)，因此激發(fā)起對電源、電器、插座、煤氣開關(guān)的反復(fù)檢查。大部分常見強(qiáng)迫儀式動(dòng)作是清洗或檢查。其他儀式動(dòng)作包括出門時(shí)，必先向前走兩步，再向后退一步，然后才走出門;否則患者便感到強(qiáng)烈的緊張不安。就座前，必先用手指觸一下座位，才能坐下;這一動(dòng)作對消除強(qiáng)迫觀念或許具有象征意義。強(qiáng)迫性計(jì)數(shù)，計(jì)數(shù)臺階，計(jì)數(shù)窗格或做事有特定的和刻板的次序。這些動(dòng)作是重復(fù)出現(xiàn)的，他人看來是不合理的或荒謬可笑的，本身并無現(xiàn)實(shí)意義，但患者完成了儀式動(dòng)作，只是為了減輕或防止強(qiáng)迫觀念引起的緊張不安或避免焦慮的出現(xiàn)。有的患者只在自己頭腦里計(jì)數(shù)，或重復(fù)某些語句，以解除焦慮，是一種精神性強(qiáng)迫行為(mental compulsion)。這種癥狀并不少見，往往被忽視。

　　盡管儀式動(dòng)作是為了緩解焦慮或不安，但這種焦慮的減輕通常是短暫的。有的患者會(huì)認(rèn)為有必要重復(fù)這種儀式許多次。由于許多強(qiáng)迫癥患者有一種以上強(qiáng)迫思維和有關(guān)的儀式動(dòng)作，因此一天中很多時(shí)間都會(huì)被這些儀式動(dòng)作所占據(jù)。

　　另外，強(qiáng)迫癥會(huì)導(dǎo)致對一些事物或情境的回避(如污物，離開家以避免鎖門)，從而對生活造成了影響。強(qiáng)迫癥的癥狀對患者、家庭、朋友和同事是支配的、無益的和煩擾的。

　　(5)強(qiáng)迫性遲緩(compulsive slowness)可因儀式動(dòng)作而導(dǎo)致行動(dòng)緩慢;例如，出門時(shí)反復(fù)檢查電器、煤氣，使患者遲遲不能出門，甚至上了車還要返回家中檢查，致使經(jīng)常不能準(zhǔn)時(shí)上班。但也可能是原發(fā)的，例如，每當(dāng)患者看書時(shí)，目光常停頓在某一行某一個(gè)字，不能順利閱讀以下的內(nèi)容。這種現(xiàn)象，可能源于患者不能肯定自己是否已看清楚或看懂了這一行字，因而停滯不前。這類患者往往并不感到焦慮。

　　上述強(qiáng)迫癥狀往往使患者終日糾纏于一些毫無現(xiàn)實(shí)意義的觀念和行為，妨害了正常的工作和生活，使患者感到苦惱。

　　強(qiáng)迫障礙患者的病前人格，常具有強(qiáng)迫特點(diǎn)。這類人格特點(diǎn)將在人格障礙一章中描述。

　　本癥主要有兩種表現(xiàn)：其一，以強(qiáng)迫思想為主要臨床癥狀，包括強(qiáng)迫性觀念、強(qiáng)迫回憶、強(qiáng)迫表象、強(qiáng)迫懷疑、強(qiáng)迫性對立觀念、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫性害怕等。其二，以強(qiáng)迫動(dòng)作為主要臨床癥狀，如強(qiáng)迫洗滌、強(qiáng)迫核對檢查、強(qiáng)迫詢問、強(qiáng)迫性儀式化動(dòng)作等。

　　強(qiáng)迫癥狀的特點(diǎn)：其思維和動(dòng)作屬于自己;其強(qiáng)迫思維和動(dòng)作至少有一種仍被患者徒勞地抵制，同時(shí)由于抵制不成功而多伴有明顯焦慮;一再出現(xiàn)的想法、表象或沖動(dòng)令病人十分不愉快。這些癥狀會(huì)使病人終日糾纏于一些毫無意義的觀念和行為，妨礙正常的工作和生活，使患者頗感苦惱。強(qiáng)迫癥病人具有強(qiáng)迫特點(diǎn)的病前人格。

　　根據(jù)所存在的典型的強(qiáng)迫癥狀，患者認(rèn)識到強(qiáng)迫癥狀來源于自身，而不是別人強(qiáng)加或受外界影響的，反復(fù)出現(xiàn)，毫無意義，明知不對，又不能擺脫，干擾了自己的日常生活、學(xué)習(xí)和工作，甚為焦慮、苦惱，試圖加以排除或?qū)梗蚱惹幸笾委熣?，一般診斷并不困難。但慢性病例，患者在試圖擺脫強(qiáng)迫癥狀失敗之后，形成了適應(yīng)于其病態(tài)心理的行為方式，對其強(qiáng)迫癥狀不再感到苦惱，轉(zhuǎn)而堅(jiān)持保留其病態(tài)行為，不再要求治療。約5%的患者一起病就不認(rèn)為自己的觀念和行為不合理，也無治療要求，稱為自知力不良型強(qiáng)迫障礙。

　　根據(jù)ICD-10，強(qiáng)迫思維或行為(或兩者兼有)使患者感到痛苦，生活受到影響，是患者自己的思維或沖動(dòng)，同時(shí)，必須至少有一種思維或動(dòng)作不能被抵抗，想或做這些儀式動(dòng)作是不愉快的，不情愿地重復(fù)強(qiáng)迫思維或儀式動(dòng)作。且大多數(shù)時(shí)間存在，癥狀存在3個(gè)月以上，至少連續(xù)2周，可診斷為強(qiáng)迫癥。

強(qiáng)迫型人格障礙容易與哪些癥狀混淆？

　　強(qiáng)迫型人格障礙的鑒別診斷：

　　1.精神分裂癥 強(qiáng)迫癥的強(qiáng)迫思維有時(shí)會(huì)被誤認(rèn)為是精神分裂癥的妄想。然而，強(qiáng)迫癥患者常有自知力，并認(rèn)為這種強(qiáng)迫思維是不現(xiàn)實(shí)的，常因不能回避而深感痛苦焦慮;而精神分裂癥患者早期可有強(qiáng)迫癥狀，其強(qiáng)迫癥狀缺乏明顯的心理誘因，具有內(nèi)容離奇，形式多變與不可理解的特點(diǎn)。而且患者往往不為此感到苦惱，不伴有明顯的焦慮情緒，也無強(qiáng)烈的自我控制意向和求治愿望，自知力不全。而且精神分裂癥患者的強(qiáng)迫癥狀的出現(xiàn)。僅為分裂癥癥狀表現(xiàn)的一部分，還可伴有精神分裂癥的其他癥狀存在，以此可作為鑒別二者的依據(jù)。慢性強(qiáng)迫癥患者病情加劇時(shí)，可出現(xiàn)短暫的精神病性癥狀，但不久即可恢復(fù)，不可認(rèn)為此時(shí)已發(fā)展為精神分裂癥。少數(shù)病例精神分裂癥可與強(qiáng)迫癥同時(shí)存在，此時(shí)應(yīng)下兩種診斷。

　　2.抑郁癥 抑郁癥患者可有強(qiáng)迫癥狀，?？杀憩F(xiàn)為對特定的想法進(jìn)行過度的反復(fù)思考或思慮。然而，抑郁障礙的這些想法不像強(qiáng)迫癥那樣是無意義的，一般伴有強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥仍以情緒低落的情緒障礙為主。強(qiáng)迫癥患者也常合并抑郁情緒。應(yīng)從發(fā)病過程分析，分析主要臨床主要癥狀是強(qiáng)迫癥狀，還是抑郁情緒;區(qū)別強(qiáng)迫癥狀是原發(fā)的還是繼發(fā)于抑郁癥。抑郁癥患者的強(qiáng)迫癥狀可隨抑郁情緒的消失而消除;而強(qiáng)迫癥患者的抑郁情緒也可因強(qiáng)迫癥狀的減輕而好轉(zhuǎn)。兩類癥狀獨(dú)立存在者，應(yīng)下兩種診斷。

　　3.恐怖癥 恐懼癥的核心癥狀是對特殊環(huán)境或物體的恐懼，恐懼對象來源于客觀現(xiàn)實(shí)，有明顯的回避行為，不伴有強(qiáng)迫觀念;而強(qiáng)迫思維及行為是來源于患者的主觀體驗(yàn);其回避行為與強(qiáng)迫懷疑和強(qiáng)迫擔(dān)心有關(guān)。這兩種疾病也可同時(shí)存在。

　　4.腦器質(zhì)性疾病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，特別是基底節(jié)病變也可出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀。依據(jù)病史和體征進(jìn)行鑒別。

　　5.有內(nèi)在愉快感的過度重復(fù)行為，如賭博、飲酒或吸煙，不能認(rèn)為是強(qiáng)迫行為。強(qiáng)迫行為所進(jìn)行的行為是不愉快的重復(fù)。

　　6.強(qiáng)迫障礙除常與精神分裂癥和抑郁癥合病(comorbidity)外，還可與多動(dòng)穢語綜合征、抽動(dòng)障礙、驚恐障礙、單純恐怖癥和社交恐怖癥、進(jìn)食障礙、孤獨(dú)癥等同時(shí)存在。均應(yīng)按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別下診斷。

　　Yale-Brown強(qiáng)迫量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale，Y-BOCS)對充分了解癥狀特征，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，設(shè)計(jì)行為治療方案都有幫助，可供采用。

強(qiáng)迫型人格障礙應(yīng)該如何預(yù)防？

　　治療的若干個(gè)注意點(diǎn)：

　　1.仔細(xì)考慮對一切以往回避的情境進(jìn)行暴露。

　　2.對恐懼刺激和想法的暴露進(jìn)行指導(dǎo)。

　　3.儀式動(dòng)作和回避行為，即反應(yīng)預(yù)防。暴露的實(shí)施和反應(yīng)預(yù)防的細(xì)節(jié)都要考慮并和病人事先討論，示范，自我練習(xí)都可采用以促進(jìn)治療實(shí)施。

　　目前，許多精神疾病的病因未臻詳明。多年來，專業(yè)工作者根據(jù)在生活和工作實(shí)踐中，對許多精神疾病不斷地細(xì)致觀察，形成了一些樸素的觀念。認(rèn)識到許多精神疾病是人類個(gè)體與社會(huì)或自然環(huán)境互相作用產(chǎn)生的反常結(jié)果。在相當(dāng)不少的情況下，雖然外在條件相似，但疾病發(fā)生則可截然不同，提示個(gè)體特性在疾病發(fā)生中具有重要地位。因此，人們?yōu)榉乐拱l(fā)生這一類疾病中，倡導(dǎo)提高人的精神健康水平，使之能夠抵御外界有害因素的侵襲。這就是：①培育機(jī)體整體，包括腦功能的發(fā)育，并扶植其經(jīng)常處于健康狀態(tài)，使人的體魄健壯，精神飽滿;②培養(yǎng)個(gè)性健康發(fā)展并加強(qiáng)鍛煉，使之與社會(huì)環(huán)境相適應(yīng)、相統(tǒng)一。

　　由于本病通常在青少年發(fā)病，約1/3的病例首次起病于10～15歲，故重點(diǎn)闡述青少年年齡階段生理心理的主要特征與心理衛(wèi)生的基本內(nèi)容。

　　青少年期是從兒童到成人的過渡時(shí)期，以性成熟為其生理基礎(chǔ)，通常也被稱作青春期，但是，僅僅生理的成熟和生殖能力的具備并不能使一個(gè)人變成成年人。伴隨著生理的成熟，青春期還具備一系列心理的變化，如，性心理的變化、自我意識及自我同一性的產(chǎn)生、認(rèn)知的改變、社會(huì)化等。因此，所謂過渡時(shí)期，與其理解為身體的發(fā)育階段，不如理解為心理的發(fā)育階段，是由依賴的、被照顧的、按照成人確定的特殊規(guī)范生活的童年，向成年人獨(dú)立、而又負(fù)責(zé)任的生活的過渡過程。

　　青春期身體的發(fā)育與心理的發(fā)展一般來說是相互伴隨的，而身體的發(fā)育可能稍提前一些，隨著個(gè)體的素質(zhì)、家庭社會(huì)背景、教養(yǎng)方式、生活經(jīng)歷等不同而有所差異，一個(gè)看起來外表與成年人完全一樣的17歲少年可能還停留在對父母完全依賴階段。而一個(gè)剛開始發(fā)育的11歲少女可能已獨(dú)立照顧弟弟妹妹，參與處理自己及家庭日常中的問題。

　　1.青少年期的生理心理變化

　　(1)身體的變化及心理的反應(yīng)：在青春期到來時(shí)，青年人都要經(jīng)歷身體急劇的生長和變化，肌肉、骨骼等組織全面地急劇成長，身高體重快速增加，并且，伴隨生殖系統(tǒng)的成熟，第二性征逐漸呈現(xiàn)露出來，男孩出現(xiàn)胡須，喉結(jié)變大，聲音變粗，女孩乳房發(fā)育變化，身體脂肪增多，變得豐滿，胸圍、臀部增大。另外，兩性均長出陰毛。這些變化經(jīng)過約2年的時(shí)間，而達(dá)到青春盛期，并以女孩的月經(jīng)和男孩尿中出現(xiàn)活的精子細(xì)胞為標(biāo)志。

　　青春期到來的年齡在人與人之間有很大的差異，有些女孩可以早到11歲行經(jīng)，另一些女孩可能到17歲才行經(jīng)，平均年齡12歲零9個(gè)月。男孩在同樣的年齡范圍達(dá)到性成熟，但是平均說來男孩要比女孩晚2年進(jìn)入發(fā)育盛期和成熟階段。直到11歲之前，男孩和女孩的平均身高體重都相同;11歲時(shí)，女孩在身高和體重兩方面都突然超過男孩，女孩保持這一差距大約2年之外，然后男孩超過女孩，并且在以后一直保持領(lǐng)先。這種身體發(fā)育速度的差異在初中階段最顯著，?？砂l(fā)現(xiàn)發(fā)育相當(dāng)充分的“青年女子”坐在一群尚未發(fā)育的男孩旁邊。

　　隨著身體的發(fā)育，青年人必須適應(yīng)發(fā)展中的新自我，同時(shí)還必須適應(yīng)別人對于他的新形象所表現(xiàn)出的反應(yīng)，對發(fā)育中的少年來說，既不像成人，也不像兒童，他們的身體可能是細(xì)長的，各部分的比例也可能不相配，這會(huì)使有些年輕人感到很不舒服，而周圍人的一些不良反應(yīng)亦會(huì)加重他們的沮喪，如周圍人可能稱細(xì)長的少年為“麻稈”，稱胡須濃而密的少年為“大胡子”，而把身體發(fā)育快而頭發(fā)育慢的年輕人評論為“四肢發(fā)達(dá)、頭腦簡單”，或稱之為“小頭兒”等。

　　發(fā)育的快慢、遲早也給青年人造成壓力，如發(fā)育遲的男孩要面對一個(gè)特別困難的適應(yīng)局面，因?yàn)樵谒麄兺榈幕顒?dòng)中力量和勇猛非常重要。如果他們比同學(xué)矮小和瘦弱，他們可能在一些競技中失利，可能永遠(yuǎn)趕不上發(fā)育早、在體力活動(dòng)中占優(yōu)勢的男孩。研究指示，發(fā)育遲的男孩一般不如他們的同學(xué)合群，自我概念也較差，常從事一些較不成熟、尋找注意的行為。他們覺得自己被同伴擯棄并受到同伴的壓抑。另一方面，發(fā)育早的孩子往往更自信和獨(dú)立，發(fā)育早或遲導(dǎo)致的這些個(gè)性差異可能持續(xù)進(jìn)入成年期，發(fā)育速度對個(gè)性的影響對于女孩較不明顯。有些早熟的女孩可能處于不利的地位，因?yàn)樗齻冊谛W(xué)后期比同伴更像成年人，但是，在中學(xué)早期，早熟的孩子往往在同學(xué)中更有威信，在學(xué)校的活動(dòng)中居于領(lǐng)導(dǎo)地位，這個(gè)時(shí)期，晚熟的女孩像晚熟的男孩一樣，可能有不那么適當(dāng)?shù)淖晕乙庾R，和父母及同伴的關(guān)系也不那么密切。

　　伴隨性成熟而引起的身體上的變化既是自豪的資本也是困惑的原因，青年人對自己嶄新的體格和隨之而來的沖動(dòng)是否感到自在，在很大程度上取決于父母對待他們的性發(fā)育的態(tài)度。父母對于性的隱秘和禁忌態(tài)度會(huì)引起青年人的焦慮感，這種焦慮感又可能由于同伴具有比較實(shí)事求是的觀點(diǎn)而逐漸克服。

　　(2)實(shí)現(xiàn)同一性：隨著身體的迅速變化，以前對肉體存在和身體功能的信賴受到嚴(yán)重的懷疑，只有通過對自我進(jìn)行重新的評價(jià)才能得以重建。青年人努力尋求“我是什么人?”和“我往何處去?”的答案。

　　在身體的變化及性成熟的過程中，青年人有了一些新的體驗(yàn)，也感到周圍人對他們的新的反應(yīng)，他們將力求發(fā)現(xiàn)自己現(xiàn)在的真實(shí)情況以及將來自己會(huì)成為什么樣子。伙伴的來往、新的社會(huì)關(guān)系的產(chǎn)生，也使他們擴(kuò)大了自我活動(dòng)、自我探索的空間，他們也要弄清世界是什么樣子的?社會(huì)又是什么?我與他們的關(guān)系如何等。

　　青年人早期對自身特征的意識是從兒童的各種自居作用中發(fā)展起來的。年幼孩子的價(jià)值和道德標(biāo)準(zhǔn)主要來自父母，他們的自尊感基本上來自父母對他們的看法，當(dāng)年輕人來到中學(xué)這個(gè)較廣闊的世界以后，同伴群體的價(jià)值觀日益重要，老師和成年人的評價(jià)也是如此，他們對原先的道德標(biāo)準(zhǔn)及自己的價(jià)值和能力都要做重新的評價(jià)，并試圖把這些價(jià)值和評價(jià)綜合起來形成一個(gè)穩(wěn)定的體系。

　　當(dāng)父母的觀點(diǎn)和評價(jià)明顯地與同伴和其他重要人物的評價(jià)不同時(shí)，產(chǎn)生矛盾的可能性很大。青年人試圖扮演一個(gè)又一個(gè)角色，而把不同的角色綜合成一個(gè)單一的個(gè)性時(shí)就遇到了困難，即所謂“角色混亂”。

　　(3)依戀關(guān)系的變化：青春期與父母的感情聯(lián)系會(huì)減輕，他們希望獨(dú)立，傾向伙伴交往，他們過去主要是家庭成員，現(xiàn)在正成為青年，既是家庭中的成員，又是伙伴集體中的成員，與家庭在一起的時(shí)間縮短及交通手段、活動(dòng)范圍的擴(kuò)展，使依戀(attachment)和社會(huì)關(guān)系擴(kuò)大。他們與其他成人的感情聯(lián)系可能接近與父母的聯(lián)系，如與老師、領(lǐng)導(dǎo)、鄰居等關(guān)系。從小學(xué)到高中，形成大量的伙伴關(guān)系，性別的吸引也是同伴關(guān)系的重要原因。約會(huì)經(jīng)常開始于集體活動(dòng)。在伙伴關(guān)系中，同伴之間對共同問題的討論及反面的經(jīng)驗(yàn)可提供大量的解決問題的技術(shù)。

　　有些青年人被家庭疏遠(yuǎn)，部分原因是他們離家的時(shí)間增多。在青春期，有幾個(gè)交往模式可能在家庭中發(fā)生，其中有兩種關(guān)系疏遠(yuǎn)的模式，其一為“放出模式”(expelling mode)，這包含忽略或拒絕年輕人，父母放棄他們的照顧角色，不再看管年輕人，鼓勵(lì)孩子走出去?！胺懦瞿Ｊ健背１贿@樣的一些父母所采用，他們被自己的生活問題(如婚姻問題)所耗竭。沒有精力再管孩子，另一種為“替代模式”(delegating mode)，青少年被暗示采用這樣的一種行為方式，即給父母帶來替代性愉快的方式，做他們的父母想做而未能做的事，也包含表現(xiàn)父母的一些不良習(xí)性。

　　(4)認(rèn)知的改變：青春期由于形式運(yùn)算的出現(xiàn)而使思維完善，它擺脫了兒童時(shí)期的單一的具體運(yùn)算和簡單形象思維，進(jìn)入了抽象思維階段。在16～20歲的青少年中有53%能用抽象思維解決問題，21～30歲之間為65%，也有人終身缺乏，但智商并不單靠抽象思維，它受文化，經(jīng)歷的影響。能用抽象思維后，青年人發(fā)現(xiàn)他們可以任意地做各種假設(shè)，并學(xué)會(huì)對假設(shè)進(jìn)行檢驗(yàn)。他們學(xué)會(huì)自我批評，各個(gè)方面以成年人的標(biāo)準(zhǔn)來要求自己，也有能力聽取他人意見。他們可以將自身內(nèi)部主觀的經(jīng)驗(yàn)看做是真實(shí)的一部分，抽象思維還使青年人處理問題時(shí)能考慮更多的可能性，思維活動(dòng)的數(shù)量和質(zhì)量都有很大提高。但青年人不能區(qū)別他們所想的和別人所想的不同，因?yàn)樗饕顷P(guān)心自己，他相信別人所想所關(guān)心的也是他的外表與行為。皮亞杰理論主要解釋者愛爾金德(D.Elrind)稱這種現(xiàn)象為青春期自我中心主義，并指出兩種后果：假設(shè)的觀眾(imaginary audience)和個(gè)人神化(personal fable)，前者是指青年人將對自己的關(guān)注和興趣投射給他人，認(rèn)為自己的行為、外表及自我被他人關(guān)注，因而他們追求自我表現(xiàn)、追隨時(shí)裝及對傳統(tǒng)的反叛。由于認(rèn)為自己是他人關(guān)注的對象，青少年易產(chǎn)生這樣的觀點(diǎn)，認(rèn)為自己和自己的情感是獨(dú)一無二的，即“個(gè)人神化”，他們易產(chǎn)生一些宗教的信念，認(rèn)為自己受到神的指引和支持，期望自己不受自然法則的支配，如相信自己不會(huì)死去，未采取避孕措施與男友約會(huì)也不會(huì)懷孕等，當(dāng)與伙伴們分享他們的觀點(diǎn)、認(rèn)知和經(jīng)驗(yàn)后個(gè)人神化將會(huì)減退，他們會(huì)發(fā)現(xiàn)自己是一單個(gè)的人，而并非獨(dú)特。

　　2.影響青少年心理衛(wèi)生的常見社會(huì)心理因素

　　(1)文化背景：傳統(tǒng)文化對讀書的圖騰，“士大夫”思想，“萬般皆下品，唯有讀書高”的觀念，追求高學(xué)分、高錄取率的風(fēng)氣，以及家長對子女期望值過高、要求過嚴(yán)的現(xiàn)象，使青少年產(chǎn)生過大的心理壓力。另外，儒家思想對理性、理智、禮儀的弘揚(yáng)，在促進(jìn)青少年社會(huì)化的同時(shí)又造成了青少年個(gè)性上的壓抑、或逆反而成為對社會(huì)的反叛。

　　(2)獨(dú)生子女問題：“四二一”家庭模式自然使家庭的重心偏向孩子，一方面造成家長對孩子的過度保護(hù)，以使孩子除了學(xué)習(xí)以外其他的能力都不能正常地發(fā)展，形成所謂的“高分低能”。另一方面，家長對孩子的過分關(guān)注，將自己的愉快來源過多地依賴孩子，使得孩子承受著更多的精神負(fù)擔(dān)，容易形成青少年厭學(xué)、逃學(xué)、及焦慮抑郁。

　　(3)升學(xué)的壓力：傳統(tǒng)的“望子成龍的思想”、升學(xué)中過多看重成績的趨向使孩子經(jīng)受著過多的學(xué)習(xí)壓力，這種狀況可望在教育體制的改革及興起的減負(fù)浪潮中得到改善。

　　(4)家庭的因素：孩子的問題常常是家庭問題的一部分，家庭功能的紊亂對孩子的心理衛(wèi)生起著至關(guān)重要的作用。成長在不穩(wěn)定家庭的孩子通常容易產(chǎn)生情緒和行為障礙，父母的不和、離異、及代養(yǎng)等都導(dǎo)致孩子的不安全感，造成心理衛(wèi)生問題。

　　(5)自身個(gè)性因素：完美主義傾向、單一愉快來源使青少年認(rèn)為“我必須什么都比別人強(qiáng)”“我不能有缺點(diǎn)”“一定要考第一”“要得到所有人的好評”因而，他們經(jīng)受不了挫折，在自卑和自大之間來回?fù)u擺。社會(huì)化不足、自我中心，使青少年難于與人相處。