A型內(nèi)斜視(A-esotropia)：又稱內(nèi)斜A征(esotropia A sign)、內(nèi)斜A現(xiàn)象(esotropia Aphenomenon)、A-內(nèi)斜、集合性斜視A綜合征(convergent strabismus A syndrome)，即向正上看時內(nèi)斜度數(shù)增大，而向正下看時內(nèi)斜度數(shù)減少，甚至消失?？催h及看近時內(nèi)斜度幾乎相等，向內(nèi)下方轉(zhuǎn)眼時可有上斜肌功能過強，內(nèi)收眼位時眼球內(nèi)陷?；颊呖捎邢骂M上抬表現(xiàn)。

內(nèi)斜A征是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　A-V 征形成的原因很多，包括眼外肌本身的因素、解剖因素、神經(jīng)支配因素以及遺傳因素等。

　　(二)發(fā)病機制

　　形成A-V征的原因很多，歸納起來有如下8個方面：

　　1.水平肌肉的原因 Urist認為A-V征的形成與內(nèi)、外直肌在向上、下方注視時的強弱差異有關(guān)。在生理狀態(tài)下，當雙眼向上方注視時，分開作用有輕度增加(<15△)，向下方注視時，集合(輻輳)作用有輕度增加(<10△)，但都不超過正常限度。上述生理性差異是由于外直肌與內(nèi)直肌作用不同的結(jié)果，一般認為V現(xiàn)象是因生理差異過大，而A現(xiàn)象則是因生理差異過小所致。也就是說，V-外斜視是由于外直肌作用過強，V-內(nèi)斜視是由于內(nèi)直肌作用過強，A-外斜視是由于內(nèi)直肌力量不足，A-內(nèi)斜視是由于外直肌力量不足造成的。總之，V征是由于水平肌肉過強造成的，而A征是由于水平肌肉力量不足造成的。

　　2.斜肌的原因 Jampolsky認為上、下斜肌的強弱是形成A-V征的一個重要原因。由于斜肌的次要作用使眼球外轉(zhuǎn)，所以當下斜肌力量過強時，可致V現(xiàn)象;而下斜肌的力量不足時，則致A現(xiàn)象;上斜肌力量過強而致A現(xiàn)象;上斜肌力量不足則致V現(xiàn)象?？傊蛘戏阶⒁晻r水平斜度加大者，為下斜肌的原因所致，而向下方注視時水平斜度加大者，為上斜肌的原因所致。von Noorden認為斜肌功能異常是A-V綜合征較常見原因，有斜肌功能異常的A-V綜合征常引起旋轉(zhuǎn)性斜視。由斜肌功能異常的A-V綜合征產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)性斜視，以水平肌止端傾斜矯正后，其旋轉(zhuǎn)斜視不能矯正。而這種旋轉(zhuǎn)斜視用眼底照相檢查證實。

　　3.上、下直肌的原因 Brown認為上、下直肌的功能強弱是形成A-V征的一個原因，由于這兩條肌肉均有使眼球內(nèi)轉(zhuǎn)的次要作用，所以當上直肌力量過強時，可致A現(xiàn)象;而上直肌力量較弱時則致V現(xiàn)象;下直肌力量較強時，可致V現(xiàn)象;下直肌力量較弱致A現(xiàn)象?？傊?，向正上方注視時水平斜度差異大者，為上直肌的原因所致，而向正下方注視時水平斜度差異大者為下直肌的原因所致。

　　4.水平-垂直直肌的原因 持此種意見的人認為A-V征是由于水平和垂直作用的肌肉均有異常造成的，并非單獨由某一種肌肉的異常所致。一部分患者可能主要為水平肌肉的過強或過弱、導(dǎo)致垂直肌肉的繼發(fā)性改變所致;而另一些患者可能主要為垂直肌肉功能的過強或過弱，導(dǎo)致水平肌肉的繼發(fā)性改變，或水平和垂直肌肉功能均有改變始形成A-V征。

　　5.解剖方面的原因

　　(1)A-V征與面容形狀有關(guān)：如蒙古人樣面容(外眥部上移)可造成A-內(nèi)斜及V-外斜;而反蒙古人樣(高加索人)面容(外眥部無移位或稍下移)，可造成A-外斜及V-內(nèi)斜。

　　(2)筋膜異常：如Brown上斜肌鞘綜合征常合并V-外斜，此乃由于上斜肌鞘缺乏彈性，致使上轉(zhuǎn)時發(fā)生強制性外展。在Johnson粘連綜合征，亦可產(chǎn)生垂直轉(zhuǎn)動時的機械性集散現(xiàn)象。

　　(3)肌肉附著點異常：有人認為有些V現(xiàn)象患者的內(nèi)直肌腱的附著位比正常者高，外直肌腱的附著位則較正常為低。另外附著點的前移或后移，亦可造成A-V征。

　　6.神經(jīng)支配原因 臨床上A-V征單純由解剖因素所致者較少見，但由于麻痹因素所致則較多見。因為從A-V征的定義中可以看出，它是一種同時伴有垂直非共同性斜視的亞型水平性斜視，也就是說無論水平斜度或垂直斜度占主要，均合并有肌肉過強或過弱的不平衡現(xiàn)象。垂直直肌和斜肌哪種占主要尚無定論，水平肌和垂直肌均有作用，但二者誰最重要亦無法解釋清楚，垂直肌具有神經(jīng)沖動和機械兩方面的作用，而水平肌在肌肉過強或過弱時可能更為突出。

　　此外，還有生理性V現(xiàn)象，即在原眼位無斜視的情況下，向上注視時，可以產(chǎn)生外斜(可達17△之多)，向下注視時，可以產(chǎn)生A現(xiàn)象(可達5△之多)，這可能與神經(jīng)支配因素有關(guān)。

　　7.輻輳和融合功能異常的原因 當向下方注視，不能保持融合時，可以產(chǎn)生A現(xiàn)象;當向上方注視不能保持融合時，可以產(chǎn)生V現(xiàn)象，此種情況，在間歇性外斜常見。

　　8.遺傳因素 文獻中有關(guān)A-V征的遺傳因素報道較少，我國曾報道一家系5代11例V-外斜視的病例，為常染色體顯性遺傳。僅手術(shù)1例先證者，術(shù)中未見眼外肌附著異常。

　　總之，在上述諸多因素中，不能用一簡單病因解釋全部病例的發(fā)病機制，但主要是眼外肌方面的原因造成的。

內(nèi)斜A征應(yīng)該如何診斷？

　　無需特殊實驗室檢查。

　　1.一般情況檢查 檢查裸眼(及矯正)遠和近視力、外眼情況、屈光狀態(tài)、屈光間質(zhì)、注視性質(zhì)和眼底情況等。

　　2.眼肌檢查 除行角膜映光法、遮蓋法及各診斷眼位等常規(guī)眼肌檢查外，還應(yīng)作如下檢查：

　　(1)三棱鏡加遮蓋法檢查原眼位、正上方和正下方注視時的斜視度。

　　(2)視網(wǎng)膜對應(yīng)、融合功能、立體視功能檢查，以及AC/A比率的測定。

　　(3)雙眼固視野檢查，了解注視范圍，為選擇手術(shù)方法提供依據(jù)。

　　(4)Hess屏檢查眼外肌的功能狀態(tài)。

　　3.A-V綜合征檢查中的注意事項

　　(1)如有屈光不正，檢查時應(yīng)戴矯正眼鏡。

　　(2)看近時應(yīng)讓患者注視小視標，為了減少調(diào)節(jié)因素對眼位的影響，可戴 3D鏡片后檢查。

　　(3)分別測定33cm和6m注視時的水平斜度及上下注視位的斜度，有人主張重復(fù)檢查3次才可作為診斷依據(jù)。

　　(4)多以三棱鏡加遮蓋法檢查的斜度為準。向上或向下方轉(zhuǎn)25°角檢查內(nèi)外斜度，有人認為轉(zhuǎn)動15°角已夠(Duke-Elder)，因注視位置太向上或太向下容易引起假象。

　　(5)注意檢查斜肌功能和旋轉(zhuǎn)斜視

　?、偕闲奔」δ苓^強的判定，依據(jù)Parks分類方法分為4級，檢查雙眼下轉(zhuǎn)30°及左、右轉(zhuǎn)30°時垂直斜度，雙眼垂直斜度之差。A.1級：<10°者; B.2級：10°～19°者; C.3級：20°～30°者;D.4級：>30°者。

　?、谙滦奔」δ苓^強的判定，依據(jù)孟祥成分類法分為3級：A.1級(1度)：即內(nèi)轉(zhuǎn)時出現(xiàn)上斜者;B.2級(2度)：極度內(nèi)轉(zhuǎn)時才顯示出上斜者;C.3級(3度)：向內(nèi)上方轉(zhuǎn)時才出現(xiàn)上斜者。

　?、坌D(zhuǎn)斜視的判定采用眼底照相機照相檢查，依據(jù)孔令媛測量法，正常視盤-中心凹角平均值為7.381°，變化范圍為1.429°～13.333°。中心凹位于視盤幾何中心平面下0.343PD。

內(nèi)斜A征容易與哪些癥狀混淆？

　　1.臨床類型與表現(xiàn)

　　文獻中有關(guān)A-V征的分型很多，Urist將其分為V-內(nèi)斜、A-內(nèi)斜、V-外斜和A-外斜4型。Costenbader在Urist分型的基礎(chǔ)上又增加4種少見的現(xiàn)象，即X、Y、(倒Y)及◇(菱形)現(xiàn)象，此后又有人將X現(xiàn)象分為XA和XV現(xiàn)象。

　　(1)A型內(nèi)斜視(A-esotropia)：又稱內(nèi)斜A征(esotropia A sign)、內(nèi)斜A現(xiàn)象(esotropia Aphenomenon)、A-內(nèi)斜、集合性斜視A綜合征(convergent strabismus A syndrome)，即向正上看時內(nèi)斜度數(shù)增大，而向正下看時內(nèi)斜度數(shù)減少，甚至消失?？催h及看近時內(nèi)斜度幾乎相等，向內(nèi)下方轉(zhuǎn)眼時可有上斜肌功能過強，內(nèi)收眼位時眼球內(nèi)陷?；颊呖捎邢骂M上抬表現(xiàn)。

　　(2)V型內(nèi)斜視(V-esotropia)：又稱內(nèi)斜V征(esotropia V sign)、內(nèi)斜V現(xiàn)象(esotropia Vphenomenon)、V-內(nèi)斜、集合性斜視V綜合征(convergent strabismus V syndrome)，即向正下看時內(nèi)斜度數(shù)增大，而向正上看時內(nèi)斜度數(shù)變小，甚至消失。內(nèi)斜度看近大于看遠，常有下斜肌功能過強?；颊呖捎邢骂M內(nèi)收表現(xiàn)，雙眼固視野小，常有恐怖狀。

　　(3)A型外斜視(A-exotropia)：又稱外斜A征(exotropia A sign)、外斜A現(xiàn)象(exotropia Aphenomenon)、A-外斜、分開性斜視A綜合征(divergent strabismus A syndrome)，即向正上方看時外斜度數(shù)變小，甚至消失，而向正下方看時外斜度數(shù)增大?？催h看近外斜度數(shù)無變化，常有上斜肌功能過強，內(nèi)收眼位時眼球內(nèi)陷。患者可有下頜內(nèi)收表現(xiàn)、雙眼固視野小，常有恐怖狀。

　　(4)V型外斜視(V-exotropia)：又稱外斜V征(exotropia V sign)、外斜V現(xiàn)象(exotropia Vphenomenon)、V-外斜、分開性斜視V綜合征(divergent strabismus V syndrome)，即向正上方看時外斜度數(shù)增大，而向正下方看時外斜度數(shù)減少，甚至消失，外斜度看遠大于看近(分開過強)，常有下斜肌功能過強，患者可有下頜上抬現(xiàn)象。

　　(5)X-現(xiàn)象(X-phenomenon)：即在原眼位時正位或輕度外斜，向正上方或正下方看時外斜度均增大，呈“X”形。

　　(6)XA-現(xiàn)象(X and A phenomenon)：即原眼位時輕度外斜，向正上方注視時的外斜度數(shù)增大較向正下方注視時外斜度數(shù)增大得少。

　　(7)XV-現(xiàn)象(X and V phenomenon)：即原眼位時輕度外斜，向正上方注視時的外斜度數(shù)增大較向正下方注視時外斜度數(shù)增大得多。

　　(8)◇-現(xiàn)象(◇-phenomenon)：即原眼位時，內(nèi)斜度數(shù)較小或無內(nèi)斜，向正上和正下方注視時內(nèi)斜度數(shù)增加。

　　(9)Y-現(xiàn)象(Y-phenomenon)：即原眼位時和向正下方注視時外斜度數(shù)較小或無外斜，而向正上方注視時外斜度數(shù)明顯增大。實為V-外斜視的變異。

　　(10)　-現(xiàn)象(-phenomenon)：即原眼位和正上方注視時外斜度數(shù)較小或無外斜，而向正下方注視時外斜度數(shù)增大。亦為V-外斜視的變異或Y-現(xiàn)象的反向型。

　　2.診斷標準 中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)會全國兒童弱視斜視防治學(xué)組(1987)規(guī)定A-V征的診斷標準為：

　　(1)外斜V征：向上注視時的斜度比向下注視時大(≥15△，8°～9°)。

　　(2)內(nèi)斜V征：向上注視時的斜度比向下注視時小(≥15△，8°～9°)。

　　(3)外斜A征：向上注視時的斜度比向下注視時小(≥10△，5°～6°)。

　　(4)內(nèi)斜A征：向上注視時的斜度比向下注視時大(≥10△，5°～6°)。

　　1.根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及眼球檢查結(jié)果，可以明確診斷。

　　2.診斷標準 向上注視與向下注視時的斜視度之間的差異必須≥10△才能診斷A現(xiàn)象;二者之間的差異必須≥15△才能診斷為V現(xiàn)象，因為正常人在向下注視時也有輕度集合。為了進一步判斷引起A-V現(xiàn)象是單純水平肌肉因素還是有垂直肌肉因素，應(yīng)以三棱鏡加遮蓋法或同視機做各診斷眼位的斜視度測定。正常視網(wǎng)膜對應(yīng)者如用同視機檢查還可以發(fā)現(xiàn)A-V現(xiàn)象同時伴有旋轉(zhuǎn)性斜視(通過眼底照相也可證實)，這對制定手術(shù)治療方案很有幫助。

內(nèi)斜A征應(yīng)該如何預(yù)防？

　　內(nèi)斜A現(xiàn)象：在向遠、向上注視時斜視角為5°～10°，向下注視時眼位正常者，則只做1條外直肌截除10mm;如向近向下注視時斜視角5°～10°時，則需做2條外直肌截除10～12mm，或單眼內(nèi)直肌后退5mm與外直肌截除8mm。

　　1、驗光配鏡：應(yīng)用1%阿托品眼藥水或眼膏散大瞳孔，先檢查眼底有無病變，然后再做詳細的驗光，確定屈光不正的度數(shù)，有遠視或遠視散光者，應(yīng)給予配鏡矯正。不少斜視戴一段時間眼鏡后，眼睛不斜了，或斜視度數(shù)明顯減少了。對于這樣的孩子，要鼓勵他堅持戴鏡，看遠看近都要戴，不可間斷，一般堅持戴半年左右就可以看出效果來。戴鏡后應(yīng)每隔1年驗光1次，以便隨著年齡的增長，調(diào)整眼鏡度數(shù)。

　　2、遮蓋健眼：對雙眼屈光參差相差太大或單眼遠視且視力較差者，可采用遮蓋健眼法。目的是戴鏡后讓斜眼看東西，多受一些光刺激，促使視網(wǎng)膜發(fā)育。如經(jīng)遮蓋健眼治療后斜眼視力有所提高，需戴鏡檢查斜視度數(shù)，如斜視度數(shù)明顯減少，則需堅持遮蓋，每月查1次視力和斜視度。

　　3、同視機訓(xùn)練：有斜視的兒童，在有條件的情況下，最好到醫(yī)院行立體鏡或同視機訓(xùn)練。斜視的兒童戴眼鏡后視力得到了矯正，但雙眼視覺功能往往仍有障礙，這些訓(xùn)練不僅對斜視的位置矯正有很大幫助，而且對雙眼單視功能的恢復(fù)和立體知覺的建立起到了良好的作用。

　　4、手術(shù)治療：經(jīng)上述方法治療1～2年無效或仍有斜視的兒童，或斜視治療過晚者，則需在戴眼鏡的基礎(chǔ)上進行手術(shù)矯正。