胃、十二指腸潰瘍穿孔:如潰瘍侵蝕力較強(qiáng)，穿透漿膜層而達(dá)游離腹腔即可致急性穿孔。如潰瘍穿透與鄰近器官組織枯連，則稱(chēng)為穿透性潰瘍或潰瘍慢性穿孔。后壁穿孔或穿孔較小而只引起局限性腹膜炎時(shí)，稱(chēng)亞急性穿孔。急性穿孔是消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可因腹膜炎和敗血癥而死亡。癥見(jiàn)脘腹隱痛、冷痛或脹悶脹痛，刺痛固定不移，痛處拒按或有嘔血、黑便、眼周晦暗、舌紫，脈弦或遲澀。

潰瘍穿孔或出血是由什么原因引起的？

　　本病是在慢性胃脘痛基礎(chǔ)上，病邪阻滯的實(shí)痛、熱痛。病初起自脾胃，后波及肝及其它臟腑。然基礎(chǔ)之慢性胃脘痛，或由寒邪、食積阻滯;或肝氣犯胃;或脾胃虛寒;或瘀血凝滯所致各不相同。

　　胃潰瘍穿孔多發(fā)生在近幽門(mén)的胃前壁的小彎側(cè)，穿孔一般較十二指腸者略大，且胃內(nèi)容物多于十二指腸，故引起的急性腹膜炎癥常較重。 有長(zhǎng)期慢性潰瘍病史的急性穿孔，潰瘍部有明顯瘢痕，少數(shù)無(wú)潰瘍病史的急性穿孔，潰瘍局部胃和腸壁接近正常，無(wú)明顯增厚或炎癥。

　　潰瘍發(fā)生穿孔后，食物、胃酸、十二指腸液、膽汁、胰液等具有化學(xué)性刺激的胃內(nèi)容物流入游離腹腔，開(kāi)始引起化學(xué)性腹膜炎，產(chǎn)生劇烈疼痛及多量液體滲出。數(shù)小 時(shí)后，胃腸分泌受到抑制，漏出物減少，化學(xué)刺激物被滲液稀釋?zhuān)蛑固蹨p輕，隨著化學(xué)性轉(zhuǎn)向化膿性，感染癥象及腹疼又逐漸加重。癥狀的輕重與漏出物的量、 穿孔的大小與部位、空腹穿孔或飽餐后穿孔、穿孔與周?chē)M織的粘連情況等因素有關(guān)。因之病情輕重隨個(gè)體有較大差異。

潰瘍穿孔或出血應(yīng)該如何診斷？

　　本病起病急驟，變化迅速。常在病邪作用下，突然腹痛起自胃脘部，繼而延及全腹，病邪郁久化熱，表現(xiàn)各種實(shí)熱癥，經(jīng)過(guò)治療或日久亦可轉(zhuǎn)歸他證。因此，臨證抓住病程分期進(jìn)行辨證論治可獲良效。

　　1.氣滯血瘀期(閉孔期):起病急驟，劇疼難忍，發(fā)自胃脘，迅及全腹，腹肌硬緊，拒按拒動(dòng)。痛則不通，此為氣血瘀閉之象。食物不循常道，穿胃腸壁而出，郁積腹內(nèi)，氣血瘀閉，氣機(jī)窒壅而致腹疼。甚者出現(xiàn)面色蒼白，四肢厥冷，冷汗氣短，脈弦緊或細(xì)數(shù)之厥癥。本期持續(xù)1～2天。

　　2.毒熱熾盛期(瘀閉化熱期):起病三至五小時(shí)腹疼持續(xù)，由胃脘漸及臍周、有下腹、下腹、乃至全腹。發(fā)熱，腹緊如板，便秘或便閉，惡心嘔吐，尿短赤，苔黃，脈洪數(shù)，此乃病邪與食物互結(jié)于陽(yáng)明胃腑，郁閉化熱，毒陷臟腑之證(腸麻痹)，或熱邪熾盛的津?yàn)樘?，或熱聚成?化膿性腹膜炎);或濕熱下注，聚而成 形(右下腹或盆腔膿腫);或熱深致厥(中毒性休克)。熱邪耗津，傳導(dǎo)失司，故便秘，煩渴引飲。熱迫津液外溢故自汗出。便赤、苔黃、脈數(shù)均為實(shí)熱之象。

　　3.脘痛期(恢復(fù)期):熱毒熾盛期經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療，邪熱漸退，腹疼大減或消失，氣機(jī)復(fù)和，食欲增進(jìn)，大便通調(diào)，實(shí)熱平息即轉(zhuǎn)入恢復(fù)期。多數(shù)病人有氣血虧耗，脾胃虛弱的表現(xiàn)?；蝻@原來(lái)胃脘痛各型之證候。

　　(1)脾胃虛寒：癥見(jiàn)脘腹隱痛或冷痛，遇冷痛甚，得熱痛減?；蝠嚂r(shí)痛甚，餐后痛減。畏寒肢冷，舌淡苔薄白，脈濡緩或沉細(xì)無(wú)力。

　　(2)胃腑血瘀：脘腹脹悶或痛，刺痛固定不移。痛處拒按或有嘔血、黑便、眼周晦暗、舌紫，脈弦或遲澀。

　　(3)氣滯熱痛，癥見(jiàn)脘腹脹滿(mǎn)，攻竄不定，得暖氣脹減，郁怒則加劇，苔薄，脈弦，或見(jiàn)余熱未清，煩渴口干，腹脹滿(mǎn)不舒，腹疼拒按，苔黃，小便短赤等乃余熱未清，灼傷津液之征。

　　胃、十二指腸潰瘍穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn):

　　1.慢性潰瘍病史，多數(shù)人有潰瘍的癥狀或病史，且近期有潰瘍病活動(dòng)癥狀。

　　2.急性腹膜炎表現(xiàn)：

　　(1)急驟腹痛：狀如刀割或燒灼，持續(xù)性，或有陣發(fā)加重。起自中上腹或右上腹，迅及臍周、右下腹(漏出物沿系膜根蔓延)、盆腔以至全腹。由 于膈肌腹膜及腹后壁受到刺激，常引起肩或肩腫部牽涉痛。可有惡心感及反射性嘔吐。

　　(2)腹膜刺激癥：強(qiáng)迫體位，仰臥兩腿卷曲不敢移動(dòng)，腹肌緊張，明顯壓痛， 反跳痛。直腸指診可探及右側(cè)直腸陷凹觸痛。

　　(3)腹腔積液與繼發(fā)腸麻痹。腹脹，叩診腹部鼓音與移動(dòng)性濁音，肝濁音界消失，聽(tīng)診腸鳴音減弱或消失。

　　(4)腹腔有游離氣體：叩診肝濁音界不清或消失。

　　(5)感染表現(xiàn)：常繼發(fā)腹疼之后出現(xiàn)發(fā)熱,嚴(yán)重者呈感染休克表現(xiàn)。

　　胃、十二指腸急性穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　1.驟發(fā)上腹持續(xù)劇痛，可迅速擴(kuò)散至全腹，可伴惡心嘔吐，可合并休克。多有潰瘍病史，穿孔前潰瘍癥狀常有加重或有暴飲暴食的誘因。

　　2.出現(xiàn)顯著腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失，肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音。

　　3.X線(xiàn)檢查多可見(jiàn)膈下有半月形游離氣體影。

　　4.血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)均增多。

潰瘍穿孔或出血容易與哪些癥狀混淆？

　　1.急性胰腺炎：亦是化學(xué)刺激引起的急腹癥。臨床表現(xiàn)與潰瘍穿孔相似。但以下特點(diǎn)可以鑒別：①腹疼較突然，但不如潰瘍穿孔急驟，腹疼開(kāi)始有由輕而重的過(guò)程，部位局限于上腹偏左及背部，體征與劇烈腹疼相比相對(duì)較輕。②血清及腹腔滲液的淀粉酶含量在潰瘍穿孔時(shí)亦可以有所增高，但其增高的數(shù)值尚不足以診斷急性胰腺炎。

　　2.膽石癥、急性膽囊炎：膽絞痛發(fā)作以陣發(fā)性為主，壓痛較局限于右上腹，程度較輕，腹肌緊張亦不如穿孔者顯著。如血清膽紅素增高，B超檢查則可明確診斷。

　　3.急性闌尾炎：當(dāng)潰瘍穿孔的漏出物順升結(jié)腸右側(cè)溝或小腸系膜根部流至右下腹時(shí)，可引起右下腹的腹膜炎而類(lèi)似闌尾炎穿孔的癥狀與體征。但急性闌尾炎開(kāi)始時(shí)的上腹痛一般不十分劇烈，腹疼加重時(shí)不以上腹為主，腹膜炎的癥狀與體征右下腹較上腹明顯。

　　4.子宮外孕破裂與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：當(dāng)潰瘍穿孔的漏出物蔓延至盆腔，引起下腹的腹膜炎而與宮外孕破裂與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的癥狀與體征類(lèi)似。但后二者上腹部的表現(xiàn)不突出，病史中有妊娠的表現(xiàn)及下腹部包塊，后穹隆盆腔穿刺得血性液體，則診斷不難。

　　5.急性心肌梗塞：有少部分患者急起持續(xù)的疼痛位于上腹部并引起肌緊張與惡心嘔吐，與潰瘍穿孔的早期腹疼類(lèi)似。但心肌梗塞的腹疼表現(xiàn)不突出。用心電圖、血清酶測(cè)定有助于鑒別。

　　6.腸系膜血栓形成：起病急驟，劇烈的腹絞疼與潰瘍穿孔類(lèi)似，但其在早期腹疼重而體征輕，腹軟不脹，病人常有冠心病、心房纖顫、動(dòng)脈硬化的病史。腹疼以后變?yōu)槌掷m(xù)性，漸出現(xiàn)腹膜刺激征，常伴嘔吐或腹瀉暗紅色血液樣便等特點(diǎn)可資鑒別。

潰瘍穿孔或出血應(yīng)該如何預(yù)防？

　　為了預(yù)防胃、十二指腸穿孔，應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)：

　　1.生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，保持心情舒暢，避免過(guò)度勞累，精神緊張。季節(jié)轉(zhuǎn)換時(shí)注意保暖，戒煙戒酒.少吃或不吃刺激性的食物。

　　2.盡量不用或慎用對(duì)胃粘膜有刺激的藥物，如高血壓病人要盡量避免用利血平等降壓藥，如有關(guān)節(jié)炎等病變必需服用激素或消炎痛等非甾體抗炎藥時(shí). 應(yīng)同時(shí)服用胃粘膜保護(hù)劑或抑制胃酸分泌的藥物(H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑等)，如泰胃美，它屬于H2受體阻滯劑，是一種較常用的抑酸劑，它能適度地抑 制胃酸分泌，且副作用也比較小。

　　3.病人一旦出現(xiàn)上腹痛、腹脹、惡心等消化不良癥狀，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診，并進(jìn)行一些必要的檢查。一旦發(fā)現(xiàn)有消化性潰瘍，應(yīng)遵醫(yī)囑作正規(guī)治療并定期復(fù)查，直到潰瘍?nèi)坑蠟橹埂?