內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲等因素引起肝內(nèi)膽管結(jié)石、梗阻。

肝內(nèi)管梗阻是由什么原因引起的？

　　肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲等因素。

肝內(nèi)管梗阻應(yīng)該如何診斷？

　　肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷，除了在臨床上提高對本病的認(rèn)識外，確診主要依靠影像學(xué)的檢查發(fā)現(xiàn)。主要應(yīng)用的診斷方法主要有B超、膽道X線檢查、CT、PTCD、ERCP、膽道子母鏡、MRCP、膽道鏡等。

　　1、B超診斷

　　B超為無創(chuàng)性檢查，方便易行，是肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的首選方法，一般估計診斷準(zhǔn)確率為50%-70%。肝內(nèi)膽管結(jié)石的超聲圖象變化較多，一般要求在結(jié)石遠端的膽管有擴張才能作出肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷，因肝內(nèi)管道系統(tǒng)的鈣化也具有結(jié)石樣的影像表現(xiàn)。

　　肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷不受腸道氣體的干擾，診斷的準(zhǔn)確性優(yōu)于肝外膽管結(jié)石。診斷正確率70%～80%。但肝內(nèi)膽管分支較多，不仔細(xì)掃描易漏診，而且還要與肝內(nèi)鈣化點相鑒別。B超對肝內(nèi)鈣化點與肝內(nèi)膽管結(jié)石鑒別困難在于，如果肝內(nèi)點狀、團狀回聲，其后若有聲影，并不是典型的條索狀回聲，其后拽有聲影，那么單純依靠B超診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石比較困難。應(yīng)結(jié)合其它手段綜合判斷。

　　B超診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石典型的圖像是條索狀回聲，其后拽有聲影，其遠端膽管明顯擴張，可為結(jié)石引起的膽道梗阻及并發(fā)的膽管狹窄所致。有報道術(shù)中B超的應(yīng)用(術(shù)中于肝臟面、膈面全面超聲掃描)可提高肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷率達91%，殘石率降至9%。

　　2、CT診斷

　　因肝內(nèi)膽管結(jié)石主要是含膽紅素鈣的色素性結(jié)石，鈣的含量較高，故在CT照片能清楚地顯示出來，CT的診斷符合率為50%-60%。CT還能顯示出肝門的位置、膽管擴張及肝臟肥大、萎縮的變化，系統(tǒng)地觀察各個層面CT照片，可以了解結(jié)石在肝內(nèi)膽管分布的情況。

　　3、X線膽道造影

　　X線膽道造影(包括PTC、ERCP、TCG)是用于肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的經(jīng)典方法，一般均能作出正確的診斷，PTC、ERCP、TCG的診斷符合率為80%-90%、70%-80%、60%-70%。X線膽道造影應(yīng)滿足診斷和手術(shù)的需要，一個良好的膽道造影片應(yīng)能夠全面了解肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的解剖學(xué)變異和結(jié)石的分布范圍。膽道造影應(yīng)注意以下問題：

　　(1)應(yīng)有多方位X線攝片;

　　(2)某一肝段或肝葉膽管不顯影時，應(yīng)注意鑒別，結(jié)石梗阻只是其中的原因之一，應(yīng)作其它檢查進行鑒別;

　　(3)不要滿足某一處病變的診斷，因可能會造成漏診;

　　(4)在分析膽道造影片時，盡可能取得最近的造影片，因病情可能有進展。

　　4、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影(PTC、PTCD)

　　PTC、PTCD穿刺路徑有前路、后路、側(cè)路三種，以側(cè)路成功率高，并發(fā)癥少，操作方便，造影時影像清晰。對B超診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石者，PTC、PTCD有很好的鑒別診斷價值。尤其是B超引導(dǎo)下PTC，成功率較高。對于未做手術(shù)，而欲確定肝內(nèi)膽管結(jié)石者，可考慮選用。

　　5、選擇性逆行胰膽管造影(ERCP)、膽道子母鏡、膽道鏡的臨床應(yīng)用

　　ERCP可選擇性膽管造影，對肝內(nèi)膽管結(jié)石具有較高的診斷價值?？汕逦@示肝內(nèi)膽管結(jié)石，確定結(jié)石的部位、大小、數(shù)量，肝內(nèi)膽管的狹窄或遠端擴張。但應(yīng)注意以下幾點: (1)ERCP時，注入造影劑要充足，充分顯示肝內(nèi)膽管，才能明確診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石。

　　(2)在ERCP膽管顯影后，可頭低足高位、俯臥位，使肝內(nèi)膽管充分被造影劑灌注和顯影。

　　(3)可使用帶氣囊的導(dǎo)管，在ERCP膽管顯影后，把位于十二指腸乳頭部位的氣囊充氣或充水，堵住乳頭，使造影劑不會流入腸道，肝內(nèi)膽管充分顯示。對肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷價值較大。

　　最近，有學(xué)者報告：ERCP雙重造影可提高膽囊結(jié)石的診斷。方法是在ERCP膽管顯影后，注入適量的空氣。對肝內(nèi)膽管及其2級分支充盈良好，預(yù)計對肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)有較好的影像顯示。對未切除膽囊的患者，注入空氣約5～10ml，若膽囊已切除的患者，注入空氣約2～3ml。

　　膽道子母鏡是通過母鏡的活檢管道放入較細(xì)的子鏡。母鏡的活檢管道直徑5.5mm，子鏡的外徑4.5mm。只用母鏡行ERCP，然后對十二指腸乳頭做高頻電切(ECT)，一般是小切開0.5～1.0cm或?qū)κ改c乳頭行擴張，便于子鏡進入膽總管，可直接觀察膽總管、1～2級肝內(nèi)膽管?？膳袛喔蝺?nèi)膽管結(jié)石是否存在及大小、部位、數(shù)量，肝內(nèi)膽管是否有狹窄、擴張等。具有較大的診斷價值。但由于膽道子母鏡較貴重，易損耗，不易普及。

　　膽道鏡包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三種方式。術(shù)前膽道鏡是光做PTC，每周更換較粗的導(dǎo)管，5～6周后竇道形成。然后從竇道進鏡，直視肝內(nèi)膽管，可診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石，并行取石治療。術(shù)中膽道鏡是在手術(shù)中切開膽總管，從切口進鏡 觀察肝內(nèi)膽管結(jié)石并行取石治療。術(shù)后膽道鏡是經(jīng)手術(shù)后“T”形引流管形成的竇道進鏡(一般術(shù)后6周)，診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石并治療。膽道鏡檢查對肝內(nèi)膽管結(jié)石明確的診斷及治療價值。

　　6、核磁共振膽胰管造影(MRCP)

　　不同于ERCP的全新的檢查方法，屬無創(chuàng)性檢查，不需要做十二指腸鏡即可診斷肝內(nèi)、外膽管結(jié)石。但MRCP影像清晰度略遜于ERCP，有待于技術(shù)上的改進和提高。對肝內(nèi)膽管結(jié)石有較大診斷價值，但價格較貴，不易普及。總之，B超、ERCP、膽道鏡等方法診斷價值較大，簡便易行，是診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選方法。尤其是ERCP和膽道鏡，對肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的準(zhǔn)確性高于B超。在B超檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石后，應(yīng)常規(guī)進行上述方法的檢查，可排除B超的誤診，也可在膽道鏡直視下取出結(jié)石。

肝內(nèi)管梗阻容易與哪些癥狀混淆？

　　肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲等因素。

　　肝內(nèi)管梗阻需要做如下鑒別。

　　肝內(nèi)膽管結(jié)石：肝膽管結(jié)石(hepatic calculus)亦即肝內(nèi)膽管結(jié)石，是指肝管分叉部以上原發(fā)性膽管結(jié)石，絕大多數(shù)是以膽紅素鈣為主要成分的色素性結(jié)石。雖然肝內(nèi)膽管結(jié)石屬原發(fā)性膽管結(jié)石的一部分，但有其特殊性，若與肝外膽管結(jié)石并存，則常與肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)相似。由于肝內(nèi)膽管深藏于肝組織內(nèi)，其分支及解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，結(jié)石的位置、數(shù)量、大小不定，診斷和治療遠比單純肝外膽管結(jié)石困難，至今仍然是肝膽系統(tǒng)難以處理、療效不夠滿意的疾病。

　　膽管梗阻：膽管梗阻是指膽管排出道的任何一段因膽管腔內(nèi)病變、管壁自身疾病、管壁外浸潤壓迫等疾病，造成膽汁排泄不暢甚至完全堵塞的膽管機械性梗阻，其直接危害是，正常分泌的膽汁不能順利排泄到腸道而導(dǎo)致消化不良、膽汁淤積、黃疸，肝臟功能異常，繼而出現(xiàn)機體各種機能下降、多臟器功能衰竭等一系列病理生理改變，甚至可引起死亡。對該類疾病應(yīng)如何進行處理，我們就內(nèi)鏡治療及外科治療進行論述。

　　膽結(jié)石：膽結(jié)石病又稱膽系結(jié)石病或膽石癥，是膽道系統(tǒng)的常見病，是膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石(又分肝內(nèi)、肝外)的總稱。

　   肝內(nèi)管梗阻：多由肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲等因素引起肝內(nèi)膽管結(jié)石、梗阻。

肝內(nèi)管梗阻應(yīng)該如何預(yù)防？

　　在飲食方面要科學(xué)安排，應(yīng)做到“七要”與“五忌”。

　　七要：一要多吃含維生素A的食物，如綠色蔬菜、胡蘿卜、番茄、白菜等，平時應(yīng)多吃些香蕉、蘋果等水果。二要用植物油炒菜，所吃的菜以燉、燴、蒸為主。三要常吃些瘦肉、雞、魚、核桃、黑木耳、海帶、紫菜等、四要多吃些能促進膽汁分泌和松馳膽道后約肌、有利膽作用的食物如山楂、烏梅、玉米須(泡茶慢慢喝)。五要吃早餐，不可空腹的時間太長。六要經(jīng)常運動，防止便秘。七要減肥。

　　五忌：一忌膽固醇較高的食物，如動物心、肝、腦、腸以及蛋黃、松花蛋、魚子及巧克力等。二忌高脂肪食物，如肥肉、豬油、油炸食品，油多的糕點也不宜多吃，因為過多的脂肪引起膽囊收縮，導(dǎo)致疼痛。三忌節(jié)假日或親友聚會時大吃大喝。因為暴飲暴食會促使膽汁大量分泌，而膽囊強烈的收縮又會引起膽囊發(fā)炎、局部絞痛等。四忌食辛辣刺激的調(diào)味品，如辣椒、胡椒等。五忌煙、酒、咖啡等，這些帶有刺激性的食品會使胃酸過多，膽囊劇烈收繳而導(dǎo)致膽道口括約肌痙攣、膽汁排出困難，易誘發(fā)膽絞痛。