生理狀態(tài)下，腹內(nèi)壓平均為零(相當(dāng)于大氣壓)或接近零。任何腹腔內(nèi)容量增加均可引起腹內(nèi)壓升高，但在腹水、妊娠和腹腔巨大腫瘤等慢性狀態(tài)下，腹腔內(nèi)容量緩慢增加，腹壁漸被牽張，腹內(nèi)壓無(wú)急劇升高，因而無(wú)急性腹腔高壓出現(xiàn)，也就不致發(fā)生ACS。故ACS是發(fā)生急性腹腔內(nèi)高壓至一定程度才出現(xiàn)的綜合征。

腹內(nèi)壓升高是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　外科臨床上急性腹內(nèi)壓升高常見(jiàn)于急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性腸梗阻等重癥腹腔內(nèi)感染伴感染性休克，重癥腹部外傷、腹主動(dòng)脈瘤破裂、腹腔內(nèi)急性出血或腹膜后血腫、腹腔填塞止血術(shù)后失血性休克或肝背側(cè)大出血腹腔填塞止血術(shù)，經(jīng)足量液體復(fù)蘇后急性進(jìn)行性內(nèi)臟水腫，氣腹下腹腔鏡手術(shù)、充氣抗休克

　　應(yīng)用、肝移植術(shù)后、復(fù)雜的腹部血管手術(shù)和術(shù)后正壓機(jī)械通氣等。

　　1.失血性休克液體擴(kuò)容后

　　(1)腹部創(chuàng)傷：國(guó)外報(bào)道重癥腹部創(chuàng)傷為此病最多原因。Behrman(1998)報(bào)道失血性休克、腹腔內(nèi)大出血、胰腺損傷共222例，補(bǔ)液量5800～12000ml，輸血800～5000ml，發(fā)生ACS 3例。

　　(2)無(wú)腹部創(chuàng)傷：Ivy(1999)報(bào)道燒傷面積>70%繼發(fā)ACS 3例，補(bǔ)液量>20000ml。因此認(rèn)為：大面積燒傷經(jīng)大量液體輸入病例并發(fā)氣道高壓、出現(xiàn)少尿或無(wú)尿時(shí)應(yīng)警惕ACS。Maxwell(1999)報(bào)道1216例失血性休克，其中6例無(wú)腹部外傷史，約2/6繼發(fā)ACS，該組病例輸入液體量19000±5000ml，作者告誡：輸入晶體液10000ml以上警惕ACS。

　　重癥腹部外傷出血性休克或創(chuàng)傷性低血容量性休克經(jīng)液體擴(kuò)容出現(xiàn)全身性毛細(xì)血管通透性改變，腹膜和內(nèi)臟進(jìn)行性水腫，手術(shù)關(guān)腹之際腸管高度水腫、體積增大、腸曲明顯膨出切口平面之上、不能還納者，先考慮為ACS。出現(xiàn)上述情況，如強(qiáng)行關(guān)閉腹壁切口必致腹內(nèi)壓迅速升高，離開手術(shù)室后出現(xiàn)呼吸、循環(huán)惡

　　化，少尿至無(wú)尿，多數(shù)病例在術(shù)后10余小時(shí)內(nèi)死亡，此時(shí)往往誤診為多臟器功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。

　　2.感染性休克液體擴(kuò)容后 國(guó)外報(bào)道大多為重癥腹部外傷并失血性休克經(jīng)足量液體復(fù)蘇后導(dǎo)致ACS。不同的是，重癥胰腺炎并有急性化膿性膽管炎在西歐、北美少見(jiàn)，而在我國(guó)卻是發(fā)生ACS的常見(jiàn)疾病。此種病例因?yàn)橛懈腥拘匀硇匝装Y反應(yīng)(infective systemic inflammatory response，ISIR)存在，故治療困難，病死率遠(yuǎn)較失血性休克為高。

　　腹腔室隔綜合征常因多種腹內(nèi)壓急劇上升因素綜合作用而發(fā)生。臨床典型例子是腹腔嚴(yán)重感染或外傷本身使腹腔內(nèi)臟器水腫、體積劇增。此時(shí)常伴有低血容量癥，為此而實(shí)施的足量液體復(fù)蘇致腹膜和內(nèi)臟進(jìn)行性水腫;并因低血流灌注，內(nèi)臟缺血復(fù)蘇后再灌注損傷而致水腫加重;也可因敷料填塞止血、腸系膜靜脈阻塞或暫時(shí)性門靜脈阻斷而加重。創(chuàng)傷、休克、重癥胰腺炎、重癥腹膜炎或大手術(shù)時(shí)，機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重ISIR，結(jié)果大量細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)或組織間隙，出現(xiàn)第三間隙效應(yīng)或液體扣押，液體治療表現(xiàn)為顯著的正平衡，即輸入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)排出量。此時(shí)惟有足量輸入平衡液方能抵消正平衡、維持有效循環(huán)血容量、避免血液濃縮，否則將出現(xiàn)回心血量減少、心率加快而心排出量下降、HCT上升、低血壓。上述情況中腹膜和內(nèi)臟水腫及腹腔積液已為難免，從維持有效循環(huán)血量的角度出發(fā)，這時(shí)輸液量并非太多，而高度水腫僅僅只是ISIR作用的惡果，不能據(jù)此否定液體復(fù)蘇的必要性。此種循環(huán)內(nèi)液體外滲為暫時(shí)性，當(dāng)ISIR減輕、毛細(xì)血管通透性回復(fù)時(shí)，過(guò)多扣押的細(xì)胞外液回吸收，液體正平衡轉(zhuǎn)為負(fù)平衡，水腫迅速消退。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　腹膜和內(nèi)臟水腫、腹腔積液致腹內(nèi)壓急劇升高引起腹腔室隔綜合征時(shí)，可損害腹內(nèi)及全身器官生理功能，導(dǎo)致器官功能不全和循環(huán)衰竭。

　　1.腹壁張力增加 腹內(nèi)壓升高時(shí)，腔壁張力增加，嚴(yán)重時(shí)可致腹膨脹、腹壁緊張。此時(shí)多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹直肌鞘血流減弱，如開腹手術(shù)后強(qiáng)行關(guān)腹，其切口感染和切口裂開發(fā)生率高。腹腔dV/dP(容量/壓力)曲線不是呈直線型，有如氧離解曲線那樣陡然上升，至一定限度后腹腔內(nèi)容量即使有較小的增加就足以使腹內(nèi)壓大幅度升高;相反，部分減壓就可明顯降低腹腔高壓。

　　2.心動(dòng)過(guò)速，心排出量減少 腹內(nèi)壓升高后明顯降低每搏輸出量，心排出量也隨之下降。腹腔鏡手術(shù)時(shí)，低至1.33～2.00kPa(10～15mmHg)的腹內(nèi)壓即可產(chǎn)生不良反應(yīng)。心排出量(及每搏輸出量)下降原因有靜脈回流減少、胸腔壓力升高所致的左室充盈壓增加和心肌順應(yīng)性下降、全身血管阻力增加。靜脈回流減少主要由毛細(xì)血管后小靜脈壓與中心靜脈壓壓差梯度下降、下腔靜脈回流血減少、重癥肝背側(cè)大靜脈外傷填塞止血后膈肌處下腔靜脈功能性狹窄或機(jī)械性壓迫、胸腔壓力升高等所致。此時(shí)股靜脈壓、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓和右心房壓等與腹內(nèi)壓成比例升高。

　　心動(dòng)過(guò)速是腔內(nèi)壓升高最先出現(xiàn)的心血管反應(yīng)，以試圖代償每搏輸出量的降低而維持心排出量。顯然，心動(dòng)過(guò)速如不足以代償降低的每搏輸出量則心排出量急劇下降，循環(huán)衰竭將隨之發(fā)生。

　　3.胸腔壓力升高和肺順應(yīng)性下降 腹腔高壓使雙側(cè)膈肌抬高及運(yùn)動(dòng)幅度降低，胸腔容量和順應(yīng)性下降，胸腔壓力升高。胸腔壓力升高一方面限制肺膨脹，使肺順應(yīng)性下降，結(jié)果表現(xiàn)為機(jī)械通氣時(shí)氣道壓峰值增加，肺泡通氣量和功能殘氣量減少。另一方面，使肺血管阻力增加，引起通氣/血流比值異常，出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。用呼吸機(jī)支持通氣時(shí)，需要較高壓力方能輸入足夠潮氣量;如腹腔高壓不及時(shí)解除，機(jī)械通氣使胸腔壓力繼續(xù)升高，上述變化將進(jìn)一步惡化。

　　4.腎臟血流減少 腹內(nèi)壓升高最常見(jiàn)的表現(xiàn)是少尿。Doty(1999)報(bào)道：腹內(nèi)壓升至1.33kPa(10mmHg)尿量開始減少，2.00kPa(15mmHg)時(shí)尿量平均可以減少50%，2.67～3.33kPa(20～25mmHg)時(shí)顯著少尿，5.33kPa(40mmHg)時(shí)無(wú)尿，減壓lh尿量才恢復(fù)。腹內(nèi)壓升高時(shí)尿量減少也是多因素所致，包括腎表淺皮質(zhì)區(qū)灌注減少、腎血流減少、腎靜脈受壓致腎血管流出部分受阻、腎血管阻力增加、腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎素活性及醛固酮水平上升。上述因素均因腹腔高壓直接壓迫所致，但輸尿管受壓迫致腎后性梗阻的可能并不存在。

　　實(shí)驗(yàn)研究證明，腹內(nèi)壓升高至少尿后，腹腔高壓解除并未立即出現(xiàn)多尿，而是在約60min后少尿才開始逆轉(zhuǎn)，說(shuō)明腹腔高壓機(jī)械性壓迫并非是少尿的惟一原因。少尿與腹內(nèi)壓升高后醛固酮和ADH作用有關(guān)。

　　5.腹內(nèi)臟器血流灌注減少 腹內(nèi)壓升高時(shí)，肝動(dòng)脈、門靜脈及肝微循環(huán)血流進(jìn)行性減少，肝動(dòng)脈血流變化較門靜脈血流變化更早、更嚴(yán)重;腸系膜動(dòng)脈血流和腸黏膜血流，以及胃十二指腸、胰和脾動(dòng)脈灌注均減少?？傊?，除腎上腺外所有腹內(nèi)臟器血流灌注均減少。上述變化超過(guò)心排出量下降的結(jié)果，也可以出現(xiàn)在腹內(nèi)壓升高而心排出量和全身血管阻力仍屬正常時(shí)。

　　肝硬化腹水病人的腹腔高壓可引起肝靜脈壓升高，肝靜脈楔壓和奇靜脈血流(胃食管側(cè)支血流指數(shù))進(jìn)一步增加;腹內(nèi)壓下降則相反，但腹內(nèi)壓升高是否引起食管靜脈曲張破裂出血仍有爭(zhēng)論。

腹內(nèi)壓升高應(yīng)該如何診斷？

　　腹腔室隔綜合征臨床特征包括：

　　1.腹膨脹和腹壁緊張 是腹腔內(nèi)容量增加導(dǎo)致腹腔高壓的最直接表現(xiàn)。開腹減壓可見(jiàn)腸管高度水腫，涌出切口之外，術(shù)畢腸管不能還納。

　　2.吸氣壓峰值增加>8.34kPa(85cmH2O) 是橫膈上抬、胸腔壓力升高、肺順應(yīng)性下降結(jié)果。

　　3.少尿 由腎血流灌注不足，醛固酮和ADH增高引起。此時(shí)對(duì)液體復(fù)蘇，使用多巴胺及髓襻利尿劑[呋塞米(速尿)]均不會(huì)使尿量增加。

　　4.難治性低氧血癥和高碳酸血癥 因機(jī)械通氣不能提供足夠肺泡通氣量，而致動(dòng)脈血氧分壓降低，CO2潴留。

　　開腹減壓后，上述改變可迅速逆轉(zhuǎn)。

　　1.根據(jù)腹內(nèi)壓診斷的標(biāo)準(zhǔn) 腹內(nèi)壓升高到何程度才發(fā)生ACS尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，因腹內(nèi)壓急性增加時(shí)順應(yīng)性個(gè)體迥異。根據(jù)現(xiàn)有資料，可將腹內(nèi)壓升高分級(jí)如下：輕度升高1.33～2.67kPa(10～20mmHg)，當(dāng)時(shí)間較短、全身情況良好時(shí)能代償，無(wú)明顯臨床癥狀;中度升高2.67～5.33kPa(20～40mmHg)，機(jī)體已失代償;重度升高≥5.33kPa(40mmHg)，機(jī)體已發(fā)生嚴(yán)重生理紊亂。

　　1999年Mayberry信詢292位創(chuàng)傷外科醫(yī)師，7l%的醫(yī)師根據(jù)臨床特征做出診斷而做減壓，14%醫(yī)師根據(jù)膀胱壓力測(cè)定決定手術(shù)。因此，目前大多數(shù)外科醫(yī)師根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合分析診斷腹腔室隔綜合征。

　　2.根據(jù)臨床特征診斷的標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)病史：失血性、感染性休克，輸入液體量足夠(>12000ml)。

　　(2)腹部體征：腹部高度膨隆、腹壁高度緊張;術(shù)畢腸管高度水腫、膨脹不能還納，強(qiáng)行還納導(dǎo)致心、肺、腎功能不全;開腹減壓可見(jiàn)腸管高度水腫，涌出切口之外，心、肺、腎功能不全逆轉(zhuǎn)。

　　(3)器官功能：心率加快和(或)血壓下降;呼吸率上升，吸氣壓峰值上升>8.34kPa(85cmH20)，低氧血癥;少尿或無(wú)尿，伴利尿藥無(wú)效。

　　病史必備，腹部體征三者居其一，器官功能不全三者齊備，即可診斷為ACS。

腹內(nèi)壓升高容易與哪些癥狀混淆？

　　臨床因?qū)CS認(rèn)識(shí)不足，易誤診為早期模式MODF。兩者的區(qū)別在于：ACS是繼發(fā)于腹腔高壓的心、肺、腎功能不全，腹膨脹和腹壁緊張?jiān)谇?，器官功能不全在?且ACS的肺功能不全與ARDS不同，前者是肺膨脹通氣不足，致PaO2下降而PaCO2升高，而急性呼吸窘迫癥(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是以肺泡彌散障礙為特征，其PaO2和PaCO2皆下降。

腹內(nèi)壓升高應(yīng)該如何預(yù)防？

　　密切觀察腹部體征及全身變化是發(fā)現(xiàn)腹腔室隔綜合征的關(guān)鍵。若發(fā)生腹膨脹和腹壁緊張后，又出現(xiàn)器官功能不全，及時(shí)開腹減壓亦可降低腹腔室隔綜合征的病死率。