膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和來自膽囊的繼發(fā)性膽總管結(jié)石。膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)及病情的輕、重、危，完全取決于結(jié)石阻塞時的程度和有無膽道感染。發(fā)作時陣發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三者并存(夏科三聯(lián)征)，是結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。由于膽汁滯留，膽總管擴(kuò)張，加之膽囊的收縮，膽總管的蠕動，可使結(jié)石移位或排除。一旦梗阻解除，膽汁不流通癥狀得以緩解。

膽總管結(jié)石是由什么原因引起的？

　　1.繼發(fā)性膽總管結(jié)石 形狀、大小、性狀基本上與同存的膽囊結(jié)石相同或相似。數(shù)量多少不一，可為單發(fā)或多發(fā)，若膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石的直徑較小、并有膽囊管明顯擴(kuò)張者，結(jié)石可以大量進(jìn)入膽總管、肝總管或左右肝管。

　　2.原發(fā)性膽總管結(jié)石 是發(fā)生在膽總管的原發(fā)性膽管結(jié)石，病因和形成機(jī)制尚未完全明了。目前研究結(jié)果認(rèn)為這種結(jié)石的生成與膽道感染、膽汁淤滯、膽道寄生蟲病有密切關(guān)系。結(jié)石外觀多呈棕黑色、質(zhì)軟、易碎、形狀各異、大小及數(shù)目不一。有的狀如細(xì)沙或不成形的泥樣，故有“泥沙樣結(jié)石”之稱。這種結(jié)石的組成是以膽紅素鈣為主的色素性結(jié)石。經(jīng)分析其主要成分為膽紅素、膽綠素和少量膽固醇以及鈣、鈉、鉀、磷、鎂等礦物質(zhì)和多種微量元素。在礦物質(zhì)中以鈣離子的含量最高并易與膽紅素結(jié)合成膽紅素鈣。此外尚有多種蛋白質(zhì)及黏蛋白構(gòu)成網(wǎng)狀支架。有的在顯微鏡下可見寄生蟲的殼皮、蟲卵和細(xì)菌聚集等。

膽總管結(jié)石應(yīng)該如何診斷？

　　1.病史中具有反復(fù)發(fā)作性劍突下或右上腹絞痛，伴惡心嘔吐、發(fā)冷發(fā)熱和黃疸等癥狀，呈波動狀態(tài)。

　　2.有程度不同的皮膚、鞏膜黃染，多有劍突下或右上腹壓痛、肌緊張，可有膽囊腫大、肝腫大并有觸痛。

　　3.血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù)增高、核左移?？捎泄Ｗ栊渣S疸的檢驗表現(xiàn)，血膽紅素定量(尤其是直接反應(yīng)膽紅素)增高且常有波動;肝、腎功能有不同程度損害。病程長者有貧血、低蛋白血癥等。尿三膽中尿膽紅素升高。

　　4.靜脈膽道造影、PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù))、ERCP、CT等檢查，顯示膽管擴(kuò)張，有結(jié)石影?？捎心懣偣芟露尾糠止Ｗ琛⑴趴者t緩征象。

　　5.B超檢查提示膽總管擴(kuò)張、膽管內(nèi)有結(jié)石。

　　6.核素掃描可顯示膽管狹窄、擴(kuò)張及梗阻部位，有助診斷。

膽總管結(jié)石容易與哪些癥狀混淆？

　　下列疾患，凡可出現(xiàn)右上腹疼痛和黃疸者，鑒別診斷時均應(yīng)加以考慮：

　　①先天性疾患：如膽總管囊腫、溶血性黃疸。

　　②炎性疾患：如傳染性肝炎、慢性胰腺炎、急性膽囊炎。

　?、弁鈧圆∽儯喝缡中g(shù)后膽總管的狹窄。④寄生蟲?。喝缒懙阑紫x病、中華分支睪吸蟲病。⑤癌腫：如肝癌、胰頭癌、胃癌等。

　　上述疾患，以傳染性肝炎、膽道蛔蟲病、胰頭癌等比較常見，其鑒別要點略述如下。

　　1.傳染性肝炎 患者有傳染的接觸史。在出現(xiàn)腹痛和黃疸以前常有明顯的先驅(qū)癥狀如全身乏力、食欲不振等。其腹痛為肝區(qū)的鈍痛，多不放散。黃疸出現(xiàn)迅速而消退比較緩慢，程度深淺不定，范登白試驗呈雙相反應(yīng)。本癥患者起病初期即有體溫升高，但白細(xì)胞之增減不定，而淋巴細(xì)胞常有增加。肝功能試驗在病變初期即有明顯減退，頗為突出。

　　2.膽道蛔蟲病 患者年齡一般較輕。多在30歲以下。發(fā)病突然，絞痛劇烈，有陣發(fā)性加劇且有特殊鉆頂感。發(fā)作時常伴有惡心嘔吐，?？赏鲁龌紫x。黃疸一般多不明顯，除非至病程之晚期，通常亦無寒戰(zhàn)發(fā)熱。腹肌強(qiáng)直和腹壁壓痛也多不顯著。

　　3.胰頭癌 患者年齡一般較大，多在50歲以上。發(fā)病隱晦，往往先出現(xiàn)黃疸而后方伴有腹痛(以往無相似的腹痛黃疸史)。黃疸屬進(jìn)行性，可發(fā)展至甚深程度而無波動表現(xiàn)。其糞便因缺乏膽汁呈灰白色后，將始終為陶土狀;尿中尿膽素原也常為陰性，因阻塞往往是完全性。腹痛不常有，有腹痛者多為上腹部的持續(xù)性隱痛，往往向后背牽涉。即使病程已久，通常也多無感染的癥狀，體溫和白細(xì)胞將始終正常;但其病變?yōu)檫M(jìn)行性，至病程晚期常有消瘦和惡病質(zhì)表現(xiàn)。范登白試驗為直接強(qiáng)陽性反應(yīng)，其他肝功能試驗也符合阻塞性黃疸而無肝細(xì)胞之損害現(xiàn)象。

　　總之，對一個黃疸患者，應(yīng)首先確定黃疸的類型性質(zhì)，然后再根據(jù)各方面的檢查確定其病變部位及原因。一般而論，在病變初期結(jié)合病史和化驗檢查確定黃疸的類型應(yīng)無困難。如已確定為阻塞性黃疸，則病變在膽管內(nèi)者最常見的是結(jié)石或寄生蟲，有時可為血塊或黏液;病變在膽管壁者多是手術(shù)后的瘢痕狹窄，有時可為膽胰管括約肌之痙攣，或為硬化性膽管炎;病變在膽管外者主要是胰頭癌，有時可為慢性胰腺炎或因胃癌、肝癌之轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫所致。此類不同病變均可引起阻塞性黃疸，通常均有手術(shù)指征，確實的病因往往在剖腹探查時即可明確，術(shù)前鑒別并不太重要。

　　需要特別指出，膽道長期阻塞后可引起肝細(xì)胞損害，而肝細(xì)胞有病變時也可引起肝內(nèi)毛細(xì)膽管阻塞，因此范登白試驗二者均可呈雙相反應(yīng)，其他肝功能試驗也都表現(xiàn)有一定損害，致使肝細(xì)胞性黃疸與阻塞性黃疸之鑒別為難。上述兩種不同原因的黃疸，因治療原則根本不同，前者需要嚴(yán)格的內(nèi)科治療，后者必須及時手術(shù)，其鑒別診斷尤為重要。臨床上必須根據(jù)各方面資料全盤考慮，反復(fù)推敲，才能得出正確的結(jié)論。

膽總管結(jié)石應(yīng)該如何預(yù)防？

　　脂肪類飲食可促使膽汁分泌和膽汁排泄，引起膽囊收縮。如奧狄氏括約肌不及時開放，會致使膽汁存留，引起膽囊內(nèi)壓力增高，并產(chǎn)生不適感覺。

　　在急性發(fā)作期，患者發(fā)生膽道梗阻，表現(xiàn)為黃疸時，應(yīng)禁食，給予靜脈補充營養(yǎng)和抗炎治療。疼痛減輕時，應(yīng)食用低脂肪、低膽固醇，用高糖流質(zhì)飲食，如玉米湯、藕粉、豆?jié){、菜水、果子汁、蛋白水、棗泥湯、桂圓湯等。慢性期患者飲食選用低脂肪、低膽固醇食品，全日攝入脂肪量限制在20-30克(包括副食中的脂肪及烹調(diào)油)，并將脂肪分散在各餐中，不可集中一餐，避免造成脂肪過多，誘發(fā)膽絞痛、膽囊炎發(fā)作。膽管有阻塞時，患者可能伴有發(fā)燒、黃疸，每日膽固醇攝入量應(yīng)底于300毫克，為此可食魚、牛肉、瘦肉、雞，禁食膽固醇高的食物，如蛋黃、肝、腎心、肚、肺、腦、魚子、動物脂肪等。

　　蛋白質(zhì)攝入量每公斤體重給1克左右，全日給50-70克。選含有氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白，以減少蛋白的攝入量，又利于修復(fù)膽道中被修復(fù)的組織。過多的蛋白質(zhì)，會刺激膽汁分泌，可引起膽囊收縮加劇疼痛。飲食中之所以注意供給碳水化合物，是因為碳水化合物是熱量的主要來源，以消化，利用率高。