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銀屑病
銀屑病
就診指南
- 相關(guān)癥狀:
尋常型銀屑病
1.基本皮損為紅斑或紅斑上覆有多層銀白色鱗屑,有薄膜現(xiàn)象,點(diǎn)狀出血現(xiàn)象,進(jìn)行期可有同形反應(yīng);
2.好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè),對(duì)稱分布或泛發(fā);
3.部分有甲損害;
4.皮損形狀多種多樣,頭皮可見束狀發(fā);
5.自覺不同程度瘙癢;
6.病情慢性,易復(fù)發(fā);
7.特征性組織病理特征。
膿胞型銀屑病
1.紅斑上或正常皮膚上成批發(fā)生表淺性無(wú)菌性小膿胞,可形成膿湖,伴脫屑;
2.掌蹠發(fā)病或全身泛發(fā);
3.有甲病變或關(guān)節(jié)及全身癥狀。
關(guān)節(jié)病型銀屑病
1.非對(duì)稱性外周多關(guān)節(jié)炎;
2.常與膿胞型并發(fā),皮損呈急性廣泛分布,或呈蠣殼狀,關(guān)節(jié)癥狀與皮損平行;
3.X線見類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎改變,RF陰性。
紅皮病型銀屑病
1.多有急性進(jìn)行期尋常型銀屑病受刺激等處理不當(dāng)或膿胞型銀屑病歷史;
2.全身潮紅,大量脫屑;
3.可有發(fā)熱,畏寒等全身癥狀。
- 相關(guān)疾?。?/span>
此病常常并發(fā)肝,腎等系統(tǒng)損害,亦可因繼發(fā)感染,電解質(zhì)紊亂或衰竭而危及生命。
- 多發(fā)檢查:
皮膚活細(xì)胞檢查異常表現(xiàn):
1.皮突整齊延長(zhǎng)和下部增厚。
2.真皮乳頭延長(zhǎng)及水腫。
3.顆粒層消失。
4.角化不全。
5.MUNRO微膿腫。
- 治療方法:
局部治療
鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(calcineurin
inhibitors)迄今為止,沒有資料表明單用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑治療銀屑病有效。目前局部鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑還未被批準(zhǔn)用于銀屑病的治療,因此只能作為非處方
(over-the-counter)
用藥。但有研究證實(shí),鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑在激素敏感皮膚區(qū),如面部、皺褶摩擦部位和肛門生殖器部位治療有效。因此,吡美莫司和他克莫司局部用藥可作為特殊部位銀屑病治療的合理補(bǔ)充。吡美莫司軟膏與他克莫司軟膏起始劑量均為
1~2 次 /d,以后可根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整。他克莫司軟膏用于面部時(shí),開始可用 0.03% 濃度劑型,逐漸增加劑量至 0.1% 濃度,起效時(shí)間約為 2
周。妊娠期和哺乳期婦女、皮膚感染及使用免疫抑制劑的患者禁用。不良反應(yīng)有皮膚燒灼感和皮膚感染,不能與光療聯(lián)用,患者應(yīng)注意防曬。
糖皮質(zhì)激素
局部糖皮質(zhì)激素治療輕、中度銀屑病效果可靠,與水楊酸聯(lián)用可提高療效,與其它系統(tǒng)或局部治療藥物聯(lián)用也可提高皮損的清除率。最常用的聯(lián)合治療是與局部維生素
D3衍生物聯(lián)用。誘導(dǎo)治療期內(nèi)無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng),長(zhǎng)期使用特別是敏感區(qū)使用應(yīng)注意局部不良反應(yīng)的發(fā)生,如皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等。糖皮質(zhì)激素作為系統(tǒng)治療或其它局部治療的聯(lián)合治療手段之一,特別推薦用于輕、中度銀屑病。起始劑量為
1 ~ 2 次 /d,起效后可逐漸減量,起效時(shí)間為 1 ~ 2 周。皮膚感染、酒渣鼻、口周皮炎患者禁用。
焦油
焦油在臨床多與光療聯(lián)合使用。無(wú)論作為單一治療還是聯(lián)合治療銀屑病的手段,均未證實(shí)焦油有治療作用,且患者較難接受其顏色和氣味,故焦油目前已不推薦用于銀屑病治療。只有仔細(xì)分析效益
/ 風(fēng)險(xiǎn)比值后,可與 UVB 聯(lián)合用于一些特別頑固的銀屑病患者。局部使用 5% ~ 20% 的焦油軟膏,1 次 /d,使用不超過(guò) 4 周。起效時(shí)間一般為 4 ~
8 周,與 UV 聯(lián)用可提高療效。妊娠及哺乳期婦女禁用。
蒽林
蒽林作為一種最老的局部治療藥物仍然用于輕、中度的銀屑病,可作為門診患者的單一治療手段,也可作為中度銀屑病住院患者的聯(lián)合治療部分。治療安全,雖有皮膚刺激、灼熱感、紅斑和皮膚異色癥出現(xiàn),但無(wú)系統(tǒng)藥物不良反應(yīng)??捎?
0.5% 蒽林進(jìn)行長(zhǎng)期治療,或用 1% 蒽林短期治療,如果患者耐受可逐漸增加劑量,2 次 /d,起效時(shí)間為 2 ~ 3 周,4
周內(nèi)完成治療。急性紅斑型銀屑病、膿皰型銀屑病禁用。重度銀屑病可與光療或其它局部制劑(維生素 D3類似物)聯(lián)用以提高療效。不良反應(yīng)有局部灼熱感和皮膚發(fā)紅。
他扎羅汀
他扎羅汀與局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可獲得更好療效,并可減少皮膚刺激癥狀,無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng),但應(yīng)避免接觸正常皮膚以防止產(chǎn)生皮膚刺激癥狀。局部他扎羅汀推薦用于輕、中度銀屑病的治療。晚上用他扎羅汀,早上用糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療可提高療效并減少皮膚刺激癥狀。推薦起始劑量為
0.05% 他扎羅汀軟膏 1 次 / 晚,1 ~ 2 周,如果需要可用 0.1%他扎羅汀軟膏維持 1 ~ 2 周,起效時(shí)間為 1 ~ 2
周。妊娠期、哺乳期婦女禁用。不良反應(yīng)有瘙癢、燒灼感、紅斑和皮膚刺激癥狀。應(yīng)避免同時(shí)使用易使皮膚干燥或產(chǎn)生刺激的藥物。
維生素D3類似物 對(duì)鈣泊三醇的研究表明,輕、中度銀屑病患者經(jīng)過(guò)數(shù)周維生素 D3類似物的治療,30% ~ 50%
的患者皮損改善或清除顯著。在治療開始階段,若能與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用,則可提高療效和耐受性。重度銀屑病患者的治療,局部維生素 D3類似物與 UV 光療和環(huán)孢素 A
聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用。局部維生素 D3類似物對(duì)醫(yī)生和患者都普遍有較好的耐受性和實(shí)用性,但發(fā)生在面部和易摩擦部位的皮膚刺激癥狀會(huì)影響其使用。
推薦起始劑量 :鈣泊三醇 :1 ~ 2 次 /d,體表受累面積(body surface area,BSA)< 30% ;他卡西醇 :1 次
/d,BSA < 20% ;骨化三醇 :2 次 /d,BSA
75%。環(huán)孢素主要適用于誘導(dǎo)治療,長(zhǎng)期治療則要仔細(xì)和個(gè)體化衡量其風(fēng)險(xiǎn)/效益比值,不良反應(yīng)有腎毒性、血壓升高和增加惡性腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等。同時(shí)需考慮各種藥物反應(yīng),環(huán)孢素治療或與其他治療聯(lián)合使用療效較好,但也可能增加藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。
環(huán)孢素主要推薦用于中、重度成人銀屑病患者的誘導(dǎo)治療,也可以用于一些患者的長(zhǎng)期治療,但最長(zhǎng)不超過(guò) 2
年,因?yàn)闀?huì)增加毒性和減少療效。與局部藥物聯(lián)合治療,特別是與局部維生素 D3類似物或糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可減少環(huán)孢素用量但不降低療效。
甲氨蝶呤(MTX)起始劑量為 5 ~ 15mg/w,維持劑量可根據(jù)治療效果調(diào)整為 5 ~ 22.5mg/w,起效時(shí)間為 4 ~ 8
周。妊娠和哺乳期婦女、酗酒者、對(duì)甲氨蝶呤活性成分敏感者、骨髓功能異常、嚴(yán)重肝病、嚴(yán)重感染、免疫缺陷、活動(dòng)性消化性潰瘍、血液學(xué)改變(白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血)及腎衰竭患者禁用。不良反應(yīng)有肝纖維化
/ 肝硬化、肺炎 / 肺泡炎、骨髓抑制、可逆性脫發(fā)、惡心、嘔吐、疲倦、轉(zhuǎn)氨酶升高、感染、消化道潰瘍、腎毒性。
治療前應(yīng)對(duì)檢查患者皮膚有無(wú)慢性肝病表現(xiàn),若患者有肝炎病史或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)病理性改變,應(yīng)進(jìn)行肝臟超聲檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)檢測(cè)血清Ⅲ型膠原氨基多肽(P Ⅲ
NP)水平。治療期間不論男女患者都應(yīng)采取避孕措施,定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,當(dāng)長(zhǎng)期治療后累積劑量達(dá) 1.5g
以上或懷疑有肝損害時(shí),應(yīng)請(qǐng)肝病專家會(huì)診,以決定是否需要進(jìn)行肝臟活檢。當(dāng)有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難和發(fā)紺等主訴時(shí)應(yīng)行胸部 X 線檢查,警惕有無(wú) MTX
肺炎的發(fā)生。為了減小毒性,建議在不服用 MTX 的時(shí)候每天服用 5mg 葉酸。治療期間應(yīng)仔細(xì)記錄累積劑量。治療后需避孕 3 個(gè)月。
MTX 推薦用于中、重度銀屑病治療,但它的使用受到禁忌癥和治療期間需進(jìn)行較多檢查和監(jiān)測(cè)的限制。MTX
起效緩慢,故不推薦用于短期誘導(dǎo)治療,可用于長(zhǎng)期治療,且 MTX 是所有系統(tǒng)治療中價(jià)格最 便 宜 的 藥 物。16 周 MTX 治 療 后, 約 60% ~
75%的患者 PASI 評(píng)分減少可達(dá) 75%。臨床經(jīng)驗(yàn)也證明MTX 長(zhǎng)期治療其療效繼續(xù)增加,因此,MTX
成為長(zhǎng)期治療的首選藥物。但臨床應(yīng)用受到嚴(yán)重不良反應(yīng)的限制,特別是肝腎毒性、骨髓抑制、胃腸道潰瘍和罕見但非常嚴(yán)重的特殊反應(yīng)。
維A 酸類 起始劑量 0.3 ~ 0.5mg/(kg d),4 周后可改為0.5 ~ 0.8mg/(kg d),維持劑量因人而異,起效時(shí)間一般為 4
~ 8 周。有腎臟和肝臟損害者、妊娠/哺乳期婦女、酗酒者、糖尿病患者、佩戴隱形眼鏡者、胰腺炎病史者、高脂血癥患者均禁用。主要不良反應(yīng)有維生素 A
過(guò)多癥。與苯妥英鈉、四環(huán)素類抗生素、甲氨蝶呤不能同時(shí)使用。
妊娠和哺乳期婦女治療前,必須告知該治療有胎兒致畸的危險(xiǎn),需長(zhǎng)期和有效的避孕并簽署書面告知書。需詢問(wèn)患者有無(wú)骨痛和關(guān)節(jié)痛并進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。
長(zhǎng)期治療(約 1 ~ 2 年)后應(yīng)對(duì)脊柱和關(guān)節(jié)進(jìn)行放射學(xué)檢查,排除骨化作用。育齡期婦女在治療結(jié)束后 2
年內(nèi)需避孕及戒酒。中、重度銀屑病單一治療時(shí),劑量較低則療效不令人滿意,大劑量可增加療效,但也相應(yīng)增加皮膚黏膜藥物不良反應(yīng)發(fā)生幾率。阿維 A與 UV
聯(lián)合可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng),但這種治療的資料較少。
生物制劑治療
依那西普 起始劑量為 25mg,2次/w 或 50mg,2次/w,維持劑量為25mg 2次/w,一般4~8
周,最遲12周后起效。其治療前后和治療期間的一般注意事項(xiàng)與依法利珠一致。經(jīng)過(guò)25mg/次,2次/w 共12周的依那西普治療,35%
的患者可達(dá)到75%的PASI減少率;50mg/次,2次/周,50%的患者中可達(dá)到75%PASI 減少率。臨床經(jīng)驗(yàn)表明長(zhǎng)期治療達(dá)24周可維持臨床療效。
依那西普推薦用于中、重度銀屑病患者的誘導(dǎo)治療,尤其是其它治療效果不佳或不能耐受/禁忌其他治療者。若同時(shí)患有銀屑病和銀屑病性關(guān)節(jié)炎,則特別推薦使用
TNF-α抗體治療。
英夫利昔 推薦劑量分別于第 0、2、6 周注射 5mg/kg,此后每間隔 8 周注射一次 5mg/kg 作為維持治療。治療期間應(yīng)監(jiān)督注射過(guò)程并觀察 1
~ 2 小時(shí)。生育期婦女避孕應(yīng)維持到治療后 6 個(gè)月。
英夫利昔
是目前治療銀屑病最有效的藥物之一。研究表明,英夫利昔長(zhǎng)期療效較好。但要充分考慮多種安全因素,尤其是輸液反應(yīng)和嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn),故需要對(duì)適應(yīng)癥進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估,并對(duì)患者進(jìn)行健康教育和監(jiān)督。英夫利昔治療
10 周后,88% 的中、重度患者 PASI 可減少 75%。
英夫利昔推薦用于中、重度銀屑病患者的誘導(dǎo)治療,尤其是其它治療效果不佳或不能耐受或禁忌患者。若同時(shí)患有銀屑病和銀屑病性關(guān)節(jié)炎,則特別推薦使用
TNF-α抗體治療。
其他治療
氣候/水浴療法浴療和氣候療法成功治療銀屑病已有幾個(gè)世紀(jì),常和其它治療聯(lián)合使用,但不適用于急性期治療或短期治療。
社會(huì)心理療法不良反應(yīng)低是其優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)社會(huì)心理治療,可獲得皮膚癥狀改善的直接或間接效應(yīng)。
銀屑病病中醫(yī)治療方法
1. 中醫(yī)偏方:
1)進(jìn)行期銀屑病:生槐花、白茅根、生地、雞血藤各30克,紫草根、茜草根、丹參各15克,水煎服,每日一劑。
2)穩(wěn)定期銀屑病:
土茯苓30克,茵陳、雙花、連翹、野菊花、元參各15克,公英、地丁各20克,三棱、莪術(shù)、赤芍各10克,水煎服,每日一劑。
3)消退期銀屑?。菏斓?0克,白芍20克。當(dāng)歸、首烏、蜂房、天冬、麥冬、白鮮皮各15克。
4)膿皰性銀屑病:金銀花、連翹、生地各30克,公英、地丁、野菊花、黃芩各15克,黃連、黃柏各10克,甘草6克。
5)關(guān)節(jié)型銀屑?。航疸y花、防己、薏苡仁、滑石、靈仙、連翹各15克,蠶砂、赤小豆皮各10克。
- 是否傳染: 否
- 預(yù)防:
銀屑病的發(fā)生與復(fù)發(fā)受多種因素影響,有的病人是因上呼吸道感染而發(fā)病,有的病人是由于過(guò)度精神緊張而發(fā)病,而有的病人則為受潮著涼而發(fā)病,這就需要患者學(xué)會(huì)總結(jié),摸索發(fā)病規(guī)律。
一、預(yù)防感染:局部感染灶是誘發(fā)銀屑病的一個(gè)重要原因,尤其是感冒后,并發(fā)扁桃體炎,氣管炎,需要積極治療,盡量縮短病程,扁桃體反復(fù)發(fā)炎,與銀屑病發(fā)作有密切關(guān)系者,可考慮扁桃體切除術(shù),這一點(diǎn)對(duì)青少年患者尤為重要。
二、過(guò)敏因素:是銀屑病的重要誘發(fā)原因之一,由于飲食或服用藥物,或接觸某種物質(zhì)而過(guò)敏,??烧T發(fā)銀屑病的發(fā)生,患者每次復(fù)發(fā)后,需仔細(xì)回想近來(lái)曾服用了什么東西,或接觸了某種物質(zhì),從而使皮膚發(fā)癢,繼而出現(xiàn)紅斑,那么這種物質(zhì),今后應(yīng)盡量避免接觸,比如,某些海產(chǎn)品,牛羊肉,辛辣事物及其它物質(zhì)等。
三、受潮著涼:受風(fēng)寒侵襲而誘發(fā)銀屑病的為數(shù)較多,由于居住環(huán)境潮濕,天氣寒冷,可使本病發(fā)生或加重,因此患者應(yīng)盡量避免大冷大熱刺激皮膚,住室保持通風(fēng)干燥。
四、精神因素:日常生活由于工作壓力大,休息不好,精神過(guò)度緊張,造成情緒不穩(wěn)定,憂思郁怒,又不能合理的調(diào)整保養(yǎng)肌膚或長(zhǎng)期飲食沒有規(guī)律,暴飲暴食,多食腥發(fā)動(dòng)風(fēng)之物,酗酒飲茶過(guò)度,以及外界原因引起感冒,發(fā)熱,扁桃體發(fā)炎,免疫功能低下,缺乏抵抗力,從而導(dǎo)致銀屑病發(fā)病和復(fù)發(fā),過(guò)度的精神緊張,性情急燥,情緒抑郁等精神因素為誘因,占其它誘因之首,在我國(guó)約占銀屑病總發(fā)病率的
18.6%,精神過(guò)度緊張,可產(chǎn)生一系列心理或生理反應(yīng),促使神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂,損害機(jī)體免疫防御系統(tǒng),及某些酶的代謝紊亂,從而促進(jìn)了銀屑病的發(fā)生,因此在遇有不可抗拒的或無(wú)法預(yù)知的突發(fā)事情,患者應(yīng)盡量控制情緒,保持平靜心情,保證充足的睡眠時(shí)間,必要時(shí)可服用適量鎮(zhèn)靜劑。
五、慎用下列控制性藥物:首次選用什么樣的藥物來(lái)治療銀屑病,對(duì)其療效及愈后是否復(fù)發(fā)起關(guān)鍵作用,在一個(gè)時(shí)期內(nèi),醫(yī)學(xué)界在研究治療銀屑病的方向問(wèn)題上,相當(dāng)程度上走進(jìn)了誤區(qū),主要表現(xiàn)在:當(dāng)銀屑病患者身上剛開始出現(xiàn)丘疹性紅斑時(shí),此時(shí)說(shuō)明患者機(jī)體免疫能力降低,內(nèi)分泌功能紊亂,微循環(huán)失暢致使皮膚排泄功能障礙,使體內(nèi)應(yīng)排泄的內(nèi)毒素積聚于皮下,而所用的藥物不是用來(lái)提高免疫能力,恢復(fù)皮膚的正常代謝功能,排泄內(nèi)毒素,而是用激素,免疫抑制劑來(lái)抑制免疫,控制皮膚排泄功能,結(jié)果越治越重,最終造成病情更加頑固很難治,那么作為一個(gè)患者應(yīng)該對(duì)這類藥物有個(gè)基本的認(rèn)識(shí),目前常用于控制銀屑病的藥有皮質(zhì)激素類,抗腫瘤類等。
總之,銀屑病的誘發(fā)原因很多,只有患者在日常生活中多加注意,注意環(huán)境衛(wèi)生,積極消除誘發(fā)因素如忌酒,忌辛辣,魚蝦,海味,羊肉及腥發(fā)動(dòng)風(fēng)之物,慎防感冒,扁桃體發(fā)炎,患病要到正規(guī)醫(yī)療部門治療,慎用有些控制性藥物等等,才能減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)。
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